Syndrome des loges chronique du membre inférieur (SLCMI) – Lower Leg Chronic Exertional Compartment Syndrome (CECS)
« Le syndrome de loge chronique correspond aux manifestations temporaires et réversibles liées à une augmentation de pression intramusculaire ».
Loge = compartiment
Les symptômes du syndrome des loges chronique des Membres inférieurs (SLCMI ou SLC ou syndrôme des loges à l’effort SLE ) se chevauchent avec d’autres affections de la partie inférieure de la jambe et de la colonne lombaire.
2. RAIKIN, Steven M., RAPURI, Venkat R., et VITANZO, Peter. Bilateral simultaneous fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome. Foot & ankle international, 2005, vol. 26, no 12, p. 1007-1011.
ANAT PHYSIO PATH
Le syndrome des loges chronique des membres inférieurs (SCLMI) est un diagnostic entraînant des conséquences négatives sur la participation ainsi que les performances sportives. Il est caractérisé par une augmentation anormale de la pression intramusculaire induisant des douleurs de différentes sévérités pendant l’exercice associé à une claudication intermittente d’effort.
Bien que la physiopathologie exacte menant à une augmentation de la pression des compartiments n’est pas bien comprise, sachant qu’il soit admis que la cause est probablement multifactorielle, plusieurs éléments peuvent jouer un rôle comme l’hypertrophie musculaire, la diminution du retour veineux, les microtraumatismes, la compliance des fascias…et autres.
Les symptômes du SLCMI sont l’expression clinique d’ un trouble vasculaire où nous retrouvons une augmentation de pression intra musculaire. Dans les cas les plus graves, les patients signalent des déficits neurologiques temporaires et réversible par augmentation de pression et ischémie nerveuse.
Parmi les symptômes reportés par les patients, nous retrouvons : des douleurs à l’effort menant à une claudication, de la fatigue musculaire, des sensations de tension dans la jambe (“dur comme du bois”), parfois des crampes ou des pertes de sensations dans la jambe ou le pied.
Bien que les symptômes puissent diminuer ou même disparaître avec le repos, cette affection peut souvent être ressentie comme étant très invalidante et affecter les performances sportives, le travail et d’autres activités physiques.
Le SLCMI est une des causes fréquentes de douleurs liées à l’activité et est le plus souvent décrit dans la jambe. Bien que le diagnostic différentiel des douleurs à la jambe dues à l’activité est large, le SCLMI est une des causes les plus fréquentes.
Il existe trois localisations différentes du SLMI de la jambe. Chez la plupart des individus, le syndrome affecte le compartiment musculaire antérieur du tibia (SCLMI antérieur). Ce type est le plus souvent isolé et bilatéral. Lorsque les individus présentent un syndrome du compartiment postérieur profond (fléchisseur) (SCLMI- profond), les symptômes sont le plus souvent unilatéraux. Enfin, un SCLMI peut se produire dans le compartiment latéral (SCLMI latéral), qui est fréquemment de concert avec un SCLMI antérieur. Dans la pratique quotidienne, on retrouve une majorité des patients atteints de SCLMI avec une combinaison incluant les trois types (par exemple, SCLMI antérieur et latéral), ou ces derniers peuvent développer différents types au fil du temps (par exemple, SCLMI profond suivi d’un SCLMI antérieur).
Anatomie de la jambe inférieure
La jambe inférieure est constituée de quatre compartiments musculaires qui sont limités par le fascia cruris, l’os tibial, l’os fibulaire, et une membrane interosseuse. Les muscles du compartiment antérieur (zone bleue dans la Fig. 1) induisent la dorsiflexion du pied et contribuent à l’éversion et à l’inversion. Les muscles du compartiment latéral (vert) entraînent l’éversion, tandis que la contraction du compartiment postérieur (rouge) entraîne la flexion plantaire et contribue à la flexion de l’articulation du genou. Le compartiment postérieur profond (violet) contient les muscles fléchisseurs profonds qui assurent la flexion plantaire du pied et contribuent à l’inversion. Les récentes imageries par résonance magnétique (IRM) confirment l’existence d’un cinquième compartiment contenant le muscle tibial postérieur ayant un fascia séparé.
The orthopaedic journal of Sports Medicine
PATIENTS ET CARACTERISTIQUES
Le patient typique présentant un SCLMI de la jambe inférieure est jeune et physiquement actif, souvent un coureur, et les diagnostics différentiels mentionnés sont souvent d’autres syndromes de surmenage.
Les changements physiologiques de la taille de la myofibrille pendant l’exercice pourrait augmenter le volume musculaire, entraînant une augmentation des pressions compartimentales, ce qui pourrait entraîner des modifications neurologiques et vasculaires. On estime que le SCLMI est à l’origine de plus d’un quart voir plus d‘un tiers des douleurs de jambe à l’effort et entraîne souvent une diminution de l’entraînement et de la compétition sportifs. Le SCLMI touche autant les hommes que les femmes, mais il est particulièrement fréquent chez les jeunes athlètes, notamment les coureurs de compétition, ainsi que chez les joueurs de football (soccer), de hockey sur gazon,de lacrosse, chez le personnel militaire, chez les skieurs de fond (ski nordique et variantes) ou encore les skateurs. Le SCLMI est observé dans les sports impliquant des courses d’endurance (moyenne et longue distance) ou intermittentes (en particulier football par exemple) ainsi que le patinage.
Lors de la présentation initiale, les patients atteints de SLCMI se plaignent généralement se plaignent d’une douleur qui peut se révéler sévère dans une zone spécifique pendant l’exercice.
Parfois, les patients ressentent des paresthésies, des engourdissements, et même une paralysie nerveuse transitoire, telle que le pied tombant.
Cette douleur s’aggrave de manière prévisible avec l’augmentation de l’intensité et la durée de l’exercice.
Les symptômes sont généralement soulagés dans les minutes ou les heures qui suivent l’arrêt de l’activité aggravante. En général, les patients ne font pas état d’antécédents de traumatisme ou de blessure directe. Les patients signalent généralement la réapparition de symptômes peu de temps après la reprise de l’activité.
Tout compartiment peut être affecté en combinaison ou isolément. Selon certaines cohortes et données:
- – Environ 60% des personnes touchées par le SCLMI ont plus d’un compartiment touché
- – Tandis que près de 40 % n’ont qu’un seul compartiment touché lorsqu’une analyse systématique est menée.
Le compartiment antérieur est décrit comme étant le plus commun, (42,5%) comparé au compartiment latéral (35,5%) et au compartiment postérieur (profond et superficiel) (18.9%). La douleur de la jambe inférieure provenant du compartiment latéral se produit généralement en combinaison avec le compartiment antérieur et parfois avec le compartiment postérieur profond, mais il est rare que le compartiment latéral montre une augmentation de pression de manière indépendante.
De Brujin et al ont décrit une population hétérogène de patients avec un seul critère de sélection : tous les individus étaient suspectés d’un SLCMI de la jambe inférieure par leur médecin traitant. La moitié de ces personnes ont effectivement reçu un diagnostic de SLCMI de la jambe inférieure, déterminé par une histoire clinique suspecte et des pressions musculaires intracompartimentales élevées. L’âge, le sexe, les antécédents de pathologies de la jambe bilatéraux et un compartiment douloureux/tendu ont été identifiés comme comme prédicteurs de SCLMI.
Les preuves indiquent que le SLCMI se produirait principalement dans les populations qui pratiquent des activités sportives et le service militaire. Cela est tout à fait normal et cohérent car les troubles vasculaires s’expriment majoritairement lors d’une demande énergétique importante (donc pour que ce soit cohérent la plainte peut se faire plus importante en lien avec la demande énergétique ou apport sanguin – Nos tests cliniques doivent donc aller en ce sens). Néanmoins, les personnes moins actives ou les diabétiques peuvent également en souffrir. Voici l’étude de De Brujin et al qui vient illustrer ce propos : Dans la population actuelle, 1 patient sur 7 diagnostiqué avec un CECS de la jambe inférieure était âgé de 50 ans ou plus. Ces personnes étaient moins actives et présentaient plus de comorbidités que les patients de moins de 50 ans. Les individus plus âgés ont principalement un SCLMI. Les cliniciens doivent prendre en compte le SLCMI chez les personnes âgées présentant une douleur à la jambe inférieure induite par l’exercice, en particulier si elle est unilatérale. Deux études menées chez des patients plus âgés atteints ont également signalé une atteinte prédominante du compartiment compartiment antérieur. Cependant, le CECS des fléchisseurs profonds est commun comme l’ont reconnu des rapports récents. Dans la présente population, 82 % de tous les patients âgés avaient un compartiment antérieur, alors que ce pourcentage était limité à un peu plus de la moitié des patients plus jeunes. Inversement, seulement 1 patient âgé sur 4 présentait une atteinte du compartiment fléchisseur profond, contre plus de la moitié des patients plus jeunes.
Nous avons constaté une prévalence plus élevée de plaintes unilatérales chez les patients âgés (45 %) que chez les patients plus jeunes (22 %). Le taux de plaintes unilatérales au sein de notre population plus âgée est remarquablement plus élevé que dans d’autres études. Nous suspectons que ce taux plus élevé de SLCMI unilatéral puisse être lié à un taux plus élevé de comorbidités principalement unilatérales chez nos patients âgés atteints de SLCMI. Malheureusement, l’ensemble de données actuel est trop limité pour explorer cette relation potentielle.
La majorité des études sur le SLCMI portent sur des cohortes d’individus très actifs, dont la plupart participent à des activités sportives de compétition. Le présent rapport démontre que le SLCMI peut également se produire chez des patients plus âgés qui ne sont pas nécessairement engagés dans des sports de compétition. La plupart des patients présentaient des plaintes pendant les activités quotidiennes ou pendant une randonnée ou marche. Bien que ces patients ne participent pas à des sports de compétition, ils sont relativement actifs. Nous émettons l’hypothèse que ces personnes âgées ont augmenté leurs activités physiques au fur et à mesure qu’ils disposaient de plus de temps libre.
La plupart des études ont montré que les patients atteints n’ont aucune comorbidité pertinente ni aucun antécédent ou d’anomalie de la jambe.
Diabétiques :
Les diabétiques par exemple sont un sous groupe bien documenté de patients plus sujets à avoir des syndromes des loges chroniques. Nous laissons les sources et graphiques pour les plus téméraires d’entre vous.
Au sein d’une étude, Edmundsson et al ont mis en évidence que 16 des 17 patients ont été diagnostiqués comme souffrant de SLCMI. Les pressions intramusculaires dans les compartiments de la jambe étaient statistiquement plus élevées chez les diabétiques que chez les non-diabétiques physiquement actifs souffrant de SLCMI. 15 des 16 diabétiques atteints de SLCMI ont été traités par fasciotomie. Au moment de l’opération, le fascia était blanchâtre, épaissi et avait une consistance caoutchouteuse. Après un an, 9 patients ont estimés leurs résultats excellents ou bons dans 15 des 18 compartiments traités. Le temps de marche jusqu’à l’arrêt pour cause de douleur à la jambe (claudication intermittente) a augmenté après l’opération, passant de moins de 10 minutes à un temps illimité chez 8 des 9 patients qui ont fait l’objet d’un suivi.
Leur travaux s’étendant sur deux décennies mettent en avant qu’il faudrait envisager comme diagnostic le SLCMI chez les patients diabétiques présentant une claudication intermittente avec une plainte du segment jambier distal.
/EXAMEN CLINIQUE ou EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Les patients souffrant depuis longtemps peuvent présenter une neuropathie et une atrophie du compartiment affecté. De plus, une hernie musculaire peut être évidente lors de l’inspection du membre, en particulier lors de la contraction des groupes musculaires touchés
Hernie musculaire à ne pas confondre avec un syndrome de Morel Lavallée qui est le résultat d’un traumatisme direct.
Un examen physique complet doit être effectué avant et après la réalisation de l’activité physique incriminée.Un examen complet comprend l’observation de l’individu dans des mouvements statiques et dynamiques (par exemple, debout et accroupi).
La technique sportive et la course doit être observée. Les hernies musculaires doivent être évaluées lors de mouvements. L’amplitude des mouvements actifs et passifs ainsi que l’évaluation de la force des membres inférieurs par la fatigabilité, doivent être effectuées.
Pour les personnes présentant un SLCMI antérieur/latéral, il est important de palper les compartiments des jambes après l’exercice, car de nombreuses personnes ne ressentent pas de douleur à la palpation au repos. La dureté musculaire dans la région du compartiment affectée suggère un SLCMI antérieur et latéral.
Concernant la palpation douloureuse, à mi-chemin du mollet en postérieur, cela pourrait suggérer un SLCMI postérieur profond. Les pouls doivent également être évalués au repos et après l’effort.
Le test d’exercice devrait être individualisé et vise à provoquer la douleur que le patient ressent pendant l’exercice physique pour lequel il se plaint.
Test de pression de compartiment:
ou mesure de la pression intramusculaire (PIM) reste la norme actuelle pour diagnostiquer le SLCMI en utilisant la méthode de Pedowitz et les critères de Pedowitz.
Les compartiments de la jambe inférieure de la personne sont testés à l’aide d’un moniteur de pression de compartiment, alors que la personne est en position couchée. Il s’exerce ensuite jusqu’à ce que les jambes deviennent symptomatiques ou que la personne soit épuisée.
La mesure de PIM est répétée dans les mêmes compartiments de la jambe inférieure alors que la personne est allongée dans la position initiale de test en décubitus dorsal à intervalles d’une minute et de cinq minutes après l’exercice. Les critères de Pedowitz sont positifs lorsqu’un ou plusieurs des critères suivants sont remplis :
1) la PIM au repos est de _15 mm Hg,
2) la PIM 1 minute après l’exercice est de _30 mm Hg. 1 minute après l’exercice est de _30 mm Hg, et/ou
3) la PIM après 5 minutes d’exercice est de 20 mm Hg. Le nombre de compartiments testés est basé sur les symptômes du patient
Ceci est donc en faveur d’une évaluation systématique de toutes les loges.
D’autres subtilités apparaissent concernant la population cible et le genre du patient car il pourrait exister des différences nécessitant une réévaluation des critères de positivité du test de PIM.
A notre connaissance, il s’agit de la plus grande étude portant sur les différences entre les sexes. Les valeurs non ajustées de la PIM à 1 min post-exercice montre des valeurs significativement plus faibles chez les femmes atteintes que chez les hommes atteints, et ce dans les quatre compartiments de la jambe.
L’un des défis du diagnostic du SLCMI est de prendre en compte les différences anatomiques dans les quatre compartiments musculaires de la jambe. Nos connaissances actuelles sur les valeurs de PIM après l’exercice, principalement basées sur des mesures post-exercice, sont du compartiment antérieur. Les études, sur les valeurs de la PIM des 4 loges, dans des cohortes plus importantes de patients souffrant de douleurs à l’effort dans la jambe sont limitées.
Lindorsson et al ont pu analyser une cohorte de 864 patients (486 femmes et 378 hommes) qui ont été adressés au département d’orthopédie entre mai 2009 et décembre 2018 pour une évaluation de la douleur à l’effort dans la jambe. Les patients ont subi des mesures de PIM dans le cadre de la consultation. L’âge médian de l’ensemble de la cohorte de patients était de 26,3 ans (plage 11-82) et l’IMC médian était de 24,2 (fourchette 16,6-41,3).
Le diagnostic de SLCMI a été soit confirmé, soit écarté sur la base des antécédents du patient, de l’examen clinique et de la mesure invasive de PIM après un test d’effort. Les critères de diagnostic utilisés pour le SLCMI comprenaient (1) douleur de la jambe induite par l’exercice et une possible altération de la fonction musculaire avec réversibilité des symptômes au repos ; (2) gonflement et/ou tension et/ou sensibilité à la palpation sur le compartiment affecté immédiatement après l’exercice ; (3) PIM ≥ 30 mmHg à 1 min post-exercice et/ou IMP ≥ 20 mmHg à 5 min après l’exercice. Les trois critères étaient requis pour le diagnostic de SLCMI dans les compartiments antérieur, latéral ainsi que le compartiment postérieur superficiel. Le compartiment postérieur profond n’était pas accessible pour l’évaluation du 2nd critère et plus difficile d’accès pour l’évaluation de la sensibilité à la palpation.
Ils observent des différences dans la PIM 1 minute après l’exercice dans les quatre compartiments de la jambe. Au sein de cette étude ils retrouvent 442 patients ayant reçu un diagnostic de SLCMI (CECS = chronic exertional compartment syndrom), et 422 patients sans SLCMI (non-CECS). Les valeurs de PIM pour les compartiments antérieurs, latéraux, postérieurs superficiels et postérieurs profonds ont été obtenus par des mesures invasives avec un système de perfusion microcapillaire.
La principale conclusion de cette étude de cohorte de patients avec un SLCMI était que les valeurs médianes de PIM dans les compartiments postérieurs et latéraux affectés étaient significativement plus faibles que celles des compartiments antérieurs affectés.
Que comprendre : les valeurs médianes de PIM chez les patients n’ayant pas de SLCMI présentaient une variation similaire de la distribution des quatre compartiments par rapport à celle observée dans le compartiment antérieur. Ces résultats suggèrent un ajustement de la valeur seuil de PIM 1 min après l’exercice pour diagnostiquer le SLCMI dans les loges postérieures et latérales.
Dans la cohorte actuelle, le SLCMI isolé dans le compartiment antérieur était le diagnostic le plus fréquent (64%) comme l’a été rapporté dans des études antérieures. Dans la présente étude, les valeurs de PIM mesurées les plus élevées ont été obtenues dans les loges antérieures. La valeur moyenne de PIM 1 min post-exercice plus 2 écart types, enregistrée dans 280 compartiments antérieurs chez des patients avec SLCMI, était de 31 mmHg. La valeur actuellement utilisée est de 30 mmHg pour le SLCMI, cela semble bien correspondre aux courbes de distribution des mesures de la PIM pour les compartiments antérieurs.
On constate une variation des valeurs médianes de la PIM entre les différents compartiments de la jambe inférieure, à la fois pour les compartiments affectés chez les patients atteints de SLCMI et pour les compartiments chez les patients ne présentant pas de SLCMI, peut s’expliquer par des différences anatomiques.
Le diagnostic du SLCMI est généralement sur l’histoire du patient et sur les critères de diagnostic de Pedowitz dans lesquels le seuil de valeurs PIM de ≥ 30 mmHg à 1 min post-exercice ou ≥ 20 mmHg à 5 min post-exercice pour le SLCMI, ont été suggérées comme étant les mêmes pour les quatre compartiments musculaires de la jambe inférieure. La valeur seuil suggérée était basée sur la valeur moyenne totale de la PIM pour les quatre compartiments plus 2 écarts types chez les patients sans SLCMI, soit un total de 210 compartiments.
Dans la présente étude, les valeurs de la PIM enregistrées dans 182 compartiments postérieurs superficiels et 187 compartiments postérieurs profonds chez les patients atteints ont montré une PIM moyenne 1 min après l’exercice plus 2 écart type( IC à 95 %) de 25 mmHg et 24 mmHg. Sur la base de ces résultats, la valeur seuil de la PIM la plus couramment utilisée 1 minute après l’exercice de 30 mmHg semble être trop élevée pour le compartiment postérieur et des valeurs seuils plus basses pourraient être envisagées.
La moyenne de PIM 1 min post-exercice plus 2 écart type était de 26 mmHg sur la base des enregistrements de la PIM dans 119 compartiments latéraux de patients sans SLCMI. Cette valeur est également inférieure à la valeur seuil de PIM actuellement recommandée. Les différences de PIM entre les quatre compartiments à la fois pour les patients avec et sans SLCMI suggèrent une personnalisation des valeurs seuils pour les mesures de la PIM. Les auteurs proposent d’abaisser la valeur seuil de PIM 1 minute après l’exercice pour diagnostiquer le SLCMI dans les deux compartiments postérieurs et le compartiment latéral. L’utilisation d’une valeur seuil plus basse peut améliorer la possibilité de poser un diagnostic correct et donc améliorer le traitement des patients
Cependant, l’effet clinique d’un tel ajustement du seuil diagnostique de la PIM doit être examiné de manière plus approfondie dans les études évaluant les résultats de la fasciotomie pour les cas de SLCMI.
Les limites de cette études : les valeurs de PIM ont été mesurées uniquement dans les compartiments symptomatiques, en raison du risque de complications associées aux mesures invasives.
« un ajustements des valeurs limites / seuil de la PIM pourraient améliorer la possibilité d’identifier les patients souffrant de SLCMI dans les compartiments postérieurs et/ou le compartiment latéral de la jambe inférieure et pourraient ainsi améliorer la stratégie de traitement de ces patients »
Prise de mesure de la PIM :
En utilisant une mesure PIM dynamique continue, avec un cathéter à équipé d’un transducteur, cela permet d’éviter de multiple entrées s’est avérée bien tolérée, avec une saisie de données fiables, complètes et non sujettes aux artefacts et aux problèmes techniques que ceux associés aux dispositifs remplis de fluide dans une situation dynamique. Les auteurs observent qu’une plus grande validité diagnostique a été obtenue pendant les phases d’exercice du protocole (tableau 3) et non pas après les exercices.
Ces données suggèrent que le diagnostic de SLCMI pourrait être effectué par une mesure dynamique de la PIM à l’aide d’un système de cathéter. L’exercice doit être poursuivi au-delà de 5 minutes et, idéalement, jusqu’à ce que les symptômes maximaux tolérables soient provoqués. Ceci révèle la plus grande certitude diagnostique et correspond à la PIM mesurée la plus élevée. Lorsque la PIM dynamique est utilisée de cette manière, les auteurs observent une valeur seuil de diagnostic de 105 mm Hg. Sur la base de cette approche, les données démontrent un rapport de vraisemblance positive RV+ de 12,5, ce qui peut être considéré comme un diagnostic concluant.
Voici le détail de l’étude:
Un total de 40 hommes âgés de 21 à 40 ans ont été inclus dans l’étude : 20 présentant des symptômes de SLCMI du compartiment antérieur et 20 témoins asymptomatiques. Les diagnostics autres que le SLCMI ont été exclus grâce à des critères d’inclusion rigoureux et à l’imagerie par résonance magnétique.
La PIM a été mesuré en continu avant, pendant et après que les participants se soient exercés sur un tapis roulant, en portant des chaussures identiques et en transportant un poids de 15 kg.
Résultats : La douleur ressentie par les sujets de l’étude a augmenté progressivement au fur et à mesure de l’étude. Les niveaux de douleur ressentis par le groupe de cas pendant chaque phase de l’exercice étaient significativement différents. Les sujets avaient une PIM plus élevée immédiatement après l’exercice, au repos allongé, par rapport aux témoins (23,8 mm Hg [témoins] contre 35,5 mm Hg [sujets] ). Cette relation a persisté tout au long du protocole d’exercice, la plus grande différence correspondant à la période de douleur maximale tolérable (68,7 mm Hg [témoins] contre 114 mm Hg [sujets])
La sensibilité et la spécificité étaient systématiquement plus élevées que les critères existants, avec une valeur diagnostique améliorée. La sensibilité et la spécificité étaient systématiquement supérieures aux critères existants, avec une valeur diagnostique améliorée (sensibilité = 63 %, spécificité = 95 % ; rapport de vraisemblance = 12,5 [IC 95 %, 3,2-49]).
L’IRM comme outil diagnostic
L’imagerie est acquise sur un scanner IRM Telsa 1.5 avec des séquences d’imagerie standard T1, T2, et T2 pondérées en écho de spin avec des coupes de 4 mm d’épaisseur.
Pendant ce protocole les pieds et les chevilles du patient sont fixés en position neutre sur un cadre en plexiglas à l’aide de bandes Velcro. Le patient est ensuite guidé par un examinateur expérimenté dans la séquence suivante: repos, dorsiflexion isométrique maximale de la cheville contre résistance, et repos. Chaque séquence dure 2 minutes, et une séquence d’écho de spin pondérée en T2 est obtenue pendant chaque séquence.
COMMENT ?
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut capturer la teneur en eau dans le tissu musculaire qui se produit après un effort physique. En général, la teneur en eau se dissipe après l’effort chez les personnes sans SLCMI, mais chez celles qui en sont atteintes la teneur en eau reste plus longtemps dans les tissus. Ringler et al. ont capturé des images séquentielles pondérées en T2 de la jambe inférieure
tout en demandant au patient d’effectuer des mouvements actifs au niveau de la cheville jusqu’à l’apparition des symptômes. Les images ont été obtenues à la ligne de base, pendant la dorsiflexion active de la cheville, une période de récupération, une flexion plantaire active de la cheville et une période de récupération finale. Ils ont observé une sensibilité (96 %) et une spécificité élevée (87 %) en utilisant l’évaluation clinique et les tests de mesure de la PIM comme critères de diagnostic.
Le seuil du rapport d’intensité pondéré en T2 a été établi et bien que l’IRM semble être un outil prometteur dans le diagnostic du SLCMI, il n’est pas toujours pratique car les établissements ne sont pas toujours en mesure d’effectuer la procédure requise. Pourtant cela semble être une option viable et une alternative aux actes parfois invasifs (PIM et angioscanner ou angio IRM).
/TRAITEMENT
Il existe de nombreuses séries de cas/rapports publiés sur le traitement non chirurgical du SLCMI. La physiothérapie/ kinésithérapie comportant: les massages, le changement de pattern de course, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les orthèses plantaires sont les traitements non chirurgicaux typiques et sont essayés pendant 3 à 6 mois.
Diebal a publié une série de cas de 10 patients qui ont participé à une thérapie de 6 semaines, trois fois par semaine, visant à modifier leur technique de course avec pour but de promouvoir un schéma de course vers « l’avant-pied », jouant sur la longueur des foulées et l’augmentation de la cadence. Leur article suggère que cela pourrait être une alternative intéressante pour les patients.
Ces facteurs, associés aux forces de réaction au sol et à la charge verticale, peuvent être liés au développement d’un stress accru au niveau des extrémités inférieures.
Une étude militaire néerlandaise publiée, Zimmermann et al., a examiné un traitement conservateur plus détaillé pour la prise en charge du SLCMI antérieur.
Le traitement conservateur commençait par une évaluation des chaussures de course et des orthèses plantaires (semelles), du renforcement des membres inférieurs, des étirements, des massages, du Dry needling. De nouvelles chaussures de course étaient recommandées chaque année, ou si les chaussures avaient plus de 500 milles au compteur, le remplacement des chaussures était fortement encouragé. Les semelles étaient suggérées si la personne présentait une sur-pronation de >0,5 cm sur le test de chute naviculaire ou si la sur-pronation a été observée sur une vidéo au ralenti lors d’une course pieds nus sur un tapis roulant.
Les membres du service étaient également encouragés à maintenir leur forme physique en utilisant des exercices à faible impact (rester < 3/10 sur sur une échelle numérique d’évaluation de la douleur). Une fois la douleur réduite au repos, un programme de course progressif de 6 semaines avec modification de la technique de course.
Le réentraînement à la course à pied est utilisé isolément ou en combinaison avec les efforts mentionnés ci-dessus afin. Les objectifs visent à réduire les forces verticales de réaction au sol (vGRF), à réduire l’activité musculaire du compartiment musculaire symptomatique, à réduire la longueur de la foulée et à réduire le déplacement vertical pendant la course.
En donnant la priorité aux éléments suivants, on peut réduire le vGRF, l’activité des groupes musculaires et la longueur de la foulée:
1) modifier l’attaque du pied au sol (passer d’une attaque de l’arrière-pied à une attaque de l’avant-pied).
2) augmenter la cadence à 180 pas par minute pour réduire la longueur de la foulée du coureur (incréments lents de 5% à 10%).
3) maintien d’une posture droite (tableau). La modification de ces trois variables pendant la course
sont des techniques simples de réentraînement de la démarche à donner aux personnes pour réduire leurs douleurs aux jambes liées à l’exercice.
Cela confirme les résultats trouvés par Breen et al 2015, Diebal et al 2012, Helmhout et al 201-2017, Meuleukamp 2016, concernant l’approche par modification du schéma de course.
Il semble donc pertinent de pouvoir offrir un traitement proche de ce qui a été proposé dans l’étude de Zimmermann avant d’envisager un acte chirurgical.
Opinion personnelle : cela dépend également des objectifs du patient, des échéances et du périmètre de course avant que la douleur ne se déclenche. J’ai pu réorienté un patient rapidement vers l’opération car il avait déjà tenté de suivre des programmes de remise en contrainte progressive sans amélioration et son périmètre de course avant douleur ne dépassait pas 5 minutes ( – 1km ).
Toxine Botulique :
La série de cas d’Isner-Horobeti et al. offre une nouvelle option pour les patients présentant un SLCMI. Cependant, l’absence de suivi à long terme ne permet pas de déterminer si la Toxine Botulique A apporte une amélioration permanente ou transitoire des symptômes des patients atteints de SLCMI, mais il a été noté que la plupart des patients avaient une résolution complète des symptômes dans les 5 mois du traitement. En outre, son utilisation chez les patients présentant un SLCMI antérieur ou antérolatéral doit être envisagée après qu’ils aient essayé de la kinésithérapie bien menée comme décrit plus tôt.
Il peut être considéré comme une alternative à la chirurgie chez les patients présentant un superficiels ou profonds, bien que le clinicien et le patient doivent être conscients que l’étude n’ait porté que sur les SLCMI des compartiments antérieur et antérolatéral.
L’utilisation d’injections de toxine botulique A (Botox) a été proposée comme un nouveau traitement du SLCMI.
Isner-Horobeti et al ont injecté du Botox à un total de 16 patients et ont montré une diminution significative des pressions intra-compartimentales intra-compartimentale jusqu’à 9 mois ; cependant, 69% des patients ont connu une certaine perte de force musculaire.
Malgré le succès rapporté, il y a rarement eu d’autres études testant l’efficacité du Botox. Plus récemment, Hutto et al ont publié un rapport de cas dans lequel un membre du service militaire a été traité par des injections de Botox pour un SLCMI bilatéral et n’a ressenti aucune douleur 11 mois post traitement.
Baria et al ont également documenté la résolution des symptômes du SLCMI chez un patient après l’injection de de Botox à 14 mois de suivi. Bien que les injections de Botox puissent avoir un potentiel dans le traitement du SLCMI, les données disponibles sont une fois de plus limitées à des séries de cas. Comme celle de Jensen et al qui montre une disparition des symptômes sans altération de la performance sportive sur un suivi de 3 ans.
Subtilité importante : il a été retrouvé que si la toxine ne permet pas une abolition des symptômes rapidement, les chances de récurrences de douleurs sont très élevées. (ou que le diagnostic’est pas le bon ou que plusieurs loges doivent êtres libérées ou que la toxine que chez ceux avec un SLCMI moins sévère)
/TRAITEMENT CHIRURGICAL
Un consensus clinique uniforme sur la prise en charge des SLCMI fait toujours défaut. En cas d’échec du traitement conservateur, une fasciotomie (ouverture de la fine couche enveloppant le muscle appelé aussi aponévrotomie) est considérée comme la méthode chirurgicale de choix. En 1956, les premiers cas chirurgicaux ont été décrits par Mavor. Cependant, le nombre de compartiments libérés simultanément (1-4) peut varier et devrait dépendre de la PIM mesurée lors de l’évaluation du patient
(voir EXAMEN CLINIQUE ET ÉVALUATION). Une fasciotomie à 4 compartiments (4-CF) implique l’ouverture de tous les compartiments d’une jambe en une seule intervention chirurgicale, tandis qu’une libération de 2 compartiment (2-CF) indique une incision du fascia de 2 compartiments, principalement – mais pas toujours – le compartiment antérieur et latéral. Bien que la chirurgie puisse donner lieu à des taux élevés de » retour à l’activité » et de satisfaction (48%-94%), par rapport aux méthodes non chirurgicales (<50%), les résultats restent insuffisants. Il est probable qu’un diagnostic incomplet, l’expertise du chirurgien, la variabilité des techniques et le manque de mesures standardisées des résultats, contribuent à ces résultats très diversifiés.
Les différentes techniques de fasciotomie pour la jambe varient et comprennent : une fasciotomie ouverte traditionnelle (incision de 10 cm sur la partie antéro-externe de la jambe), une technique à incision unique ou multiple, une technique mini-invasive utilisant la libération du compartiment assistée par endoscopie et l’utilisation d’un guidage US pendant l’aponévrotomie. Pour une fasciotomie du compartiment postérieur, Lavery et al. utilisent une fasciotomie ouverte avec une incision de 8 à 10 centimètres pour une visualisation optimale du faisceau saphène neurovasculaire. Ils libèrent d’abord le compartiment superficiel et ensuite le compartiment postérieur profond, en prenant soin de l’artère tibiale postérieure et le faisceau de nerfs tibiaux.
Des fasciotomies à compartiments multiples peuvent également être nécessaires. Leur technique de libération à quatre compartiments avec une incision distale de 8 cm et une incision proximale de 3 à 4 cm pour accéder aux compartiments antérieur et latéral, et une incision de 8 cm sur la face interne de la jambe pour libérer les compartiments postérieurs superficiels et profonds.
A QUOI S’ATTENDRE EN POST- OP ?
Tout va dépendre du type d’opération et des complications … Globalement on peut s’attendre à un retour aux activités de la vie quotidienne à 1 mois et un retour au sport à 3 mois. Aucune contre-indication existe cependant il est important de faire de la surveillance de la fonction neurologique et de l’état de cicatrisation des tissus. Nous développerons pourquoi.
Ils discutent en mettant en avant le fait que la fasciotomie bilatérale peut également réduire les coûts de santé en réduisant la nécessité d’une seconde intervention chirurgicale.
Certains résultats démontrent également que les patients qui ont subi une fasciotomie à une jambe étaient les moins satisfaits du résultat de l’intervention. La raison potentielle de cette situation est la présence d’un SLCMI dans le membre controlatéral, non diagnostiqué avant la chirurgie. Parce que le SLCMI se produit de manière bilatérale dans 70 à 80 % de la population, les chirurgiens doivent envisager une mesure de la PIM sur le membre controlatéral. Il a été suggéré que les personnes présentant une PIM plus élevée du côté asymptomatique peuvent envisager une libération bilatérale. Lorsque l’on compare les résultats de libération à 4 compartiments par rapport à libération à 2 compartiments,
les patients qui ont subi des fasciotomies à 4 compartiments ont rapporté une meilleure satisfaction et un retour plus rapide aux activités que les patients ayant subi une fasciotomie à 2 compartiments d’après Maher et al 2018.
La revue de Weiss et al incorporant cette même étude semble dire que ce n’est pas statistiquement significatif ( mais elle incorpore également des données datant de 1983 où les techniques opératoires sont peut – être différentes et où les consignes post opératoires et la prescription de kiné n’est pas systématique ).
Cependant ils semblent observer un taux de réopération plus élevé pour les cohortes ayant seulement 2 compartiments libérés comparativement aux cohortes avec 4 loges libérées.
Il y a une dernière chose concernant les opérations dont je dois vous parler. Les complications liées à ces opérations ne sont pas rares et même élevées comparativement à de nombreuses autres opérations. La revue de Vogels et al regroupant 72 études analysant les fasciotomies du membre inférieur suite à des SLCMI. La plupart des données sont des études rétrospectives avec un ratio globale de 7 hommes pour 4 femmes.
La population générale contient des humains de 20 – 30 ans. L’opération semble effectivement diminué la PIM et le taux de satisfaction est autour de 85% pour un retour au sport supérieur à 50% avec des performance au moins aussi bonnes voir meilleures que la période avec des symptômes.
Concernant les complications ou réopérations on tourne autour de 8% ( +/- 5,3% ) les complications principales sont liées à la plaie, les infections, les hématomes, les lésions nerveuses.
Pour ce qui est uniquement des récurrences le taux de réopération est autour de 7% ( +/- 10,8% ) d’où la necessité de réfléchir à se faire opérer des 4 loges ou d’une seule ou des deux jambes mais surtout de toutes les tester.
Il semblerait que les complications soient plus observées lors d’études sur le personnel militaire que chez des civils —15,1% (+/- 4,5%) vs 7,1% (+/- 4,6%)—
Même constat pour les récurrences — 24,4% (+/-29,2%) vs 5,6%(+/-7,7%)– ou pour les réopérations — 21,4%(+/-32,6%) vs 5,2%(4,8%)—
Il semblerait même qu’un traitement isolé du compartiment postérieur profond ait donné des résultats sous-optimaux, avec des taux d’échec allant jusqu’à 60 %, où est le problème ? Peut être ailleurs.
TRANSITION VERS LE SYNDROME DE L’ARTÈRE POPLITEE
Le SLCMI et le syndrome de compression de l’artère poplitée sont des causes courantes de douleurs aux jambes à l’effort chez les athlètes. Ces deux affections se chevauchent et se manifestent dans des populations similaires. Cependant, la relation exacte entre ces deux états pathologiques est inconnue. Il existe des rapports de cas documentant le diagnostic erroné d’une entité pour l’autre ou la présence simultanée des deux. De plus, un groupe a démontré qu’une grande proportion des personnes diagnostiquées avec le syndrome de l’artère poplitée étaient soit également diagnostiquées avec le SLCMI ou avaient déjà été traitées pour un SLCMI. La prise en charge de ces deux diffère et une compréhension inadéquate de leur relation peut entraîner des diagnostics manqués, un traitement insuffisant, des résultats insatisfaisants, des interventions répétées et coûteuses et un retour au sport plus lent.
Johnson et al en 2022 se sont donc intéressés à la prévalence radiologique du piégeage de l’artère poplitée chez les sujets atteints du syndrome du compartiment antérieur de la jambe (SLCMI antérieur).
Sur 71 patients chez qui nous avons diagnostiqué un SLC du compartiment antérieur de la jambe à l’aide d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) basée sur l’exercice physique, 64 ont également réalisé une imagerie Fast Imaging Employing Steady-State Acquisition (FIESTA). Les dossiers de santé électroniques des patients diagnostiqués avec un SLCMI du compartiment antérieur de la jambe en utilisant une IRM basée sur l’exercice dans le scanner entre 2009 et 2018 ont été examinés.
Résultats : L’imagerie par résonance magnétique était positive pour le syndrome de l’artère poplitée piégée dans 33 des 64 cas (51,6 %). Une évaluation vasculaire a été réalisée chez 30 des 33 cas (90.9%).
Sur ces 30 cas, l’index de pression systolique (ABPI) avec manœuvres de reproduction ont été réalisés chez 29 (96,7%) et positifs chez 25 (86,2%).
Des ABPI avant et après l’exercice ont été réalisés chez 29 (96,7%) et anormaux chez 20 (69,0%). 13 échographies duplex artérielles ont été réalisées ; 10 étaient compatibles avec un syndrome de l’artère poplitée piégée (76,9 %). Une angiographie par résonance magnétique a été réalisée dans 8 cas (26,7 %) et était compatible avec un syndrome de l’artère poplitée piégée.
Une angiographie par tomodensitométrie (3,3 %) a été réalisée et s’est avérée normale. Dans l’ensemble, un ou plusieurs examens ont été positifs pour ce syndrome chez les 30 patients ayant subi une évaluation vasculaire.
Conclusions : La prévalence radiologique du syndrome de l’artère poplitée et du SLCMI antérieur était de 51,6 % ( nettement plus que dans une population saine classique). Tous les sujets avec des études vasculaires (90,9%) avaient un ou plusieurs tests confirmant le syndrome artère poplitée radiologique. Ces résultats suggèrent que la coexistence entre ces deux entités est fréquente.
L’équipe de McGinley s’est intéressé à la possible étiologie du SLCMI ainsi qu’à ce que cela impliquerait d’un point de vue interventionnel. Ils partent du constat que le taux de retour au sport pour une intervention chirurgicale du SLCMI n’est pas assez élevé et que le taux de complication n’est pas acceptable ainsi que de ré opération. Ils émettent l’hypothèse que la pathophysiologie du SLCMI résulterait d’une obstruction fonctionnelle du flux veineux, causé par des compressions musculaires dynamiques. Avec l’exercice, l’intensité de ce dernier est suivie d’une augmentation du flux artériel, sauf que l’hypertrophie réactionnel comprime les veines drainant le compartiment jambier. De ce fait, si cette inégalité de flux persiste nous pourrions observer des œdèmes musculaires et une augmentation de pression des compartiments affectés.
284 patient avec un âge moyen de 27,3+/- 1,3 (95% CI) entre 16 et 77 ans.
187 femmes 97 hommes venant avec une plainte de SLCMI. Le diagnostic est confirmé grâce à l’historique, l’examen physique ainsi que l’IRM avant et après effort ( donc pas de PIM mais on a vu plus haut qu’on pourrait sans doute s’en passer ) les diagnostics alternatifs comme les fractures de stress, “ medial tibial stress syndrom”, lésions musculaires, myopathies, hernies musculaires. Le syndrome de l’artère poplitée n’est PAS un diagnostic excluant et vous comprendrez pourquoi à la fin.
Après confirmation du diagnostic, chaque patient a dû passer un examen complémentaire : un CTA (computed tomography angiography) ou angiographie par tomodensitométrie in French ou angioscanner en français. L’examen était particulier car nécessitait une préparation où le patient devait simuler la phase de poussée durant la marche (push off phase). Le protocole est bien décrit et détaillé pour les médecins qui voudraient reproduire l’étude ou la manœuvre d’examen. La patient se servait des sangles du MVP Flex afin de mettre de la pression sur ses pieds qui sont calés sur un plateau à capteurs de pression. La force exercée par les pieds du patient devait correspondre à une norme établie au sein d’autres études sur les forces de réaction subies par le corps durant la marche. Le patient réalisait une flexion plantaire et devait maintenir la pression durant 60 secondes. Pour les autres détails liés à la méthode je laisse l’article en lien. L’angiographie a capturé des images du système artério-veineux et une reconstruction 3D a été faite des artères fémorales aux pieds des patients pendant deux phases ; au repos et pendant l’effort de flexion “chargé”
Les images au repos ont été aussi utilisées afin d’exclure d’autres affections (kyste, lipomes, lésion autres …)
Le SLCMI est confirmé par IRM chez 263 patients. Chez 260 on observe effectivement une obstruction fonctionnelle veineuse. Parmis ceux là 131 ont effectués une PIM et 121 montrent une PIM positive. 21 montrent une compression de l’artère poplitée ou de la veine sans variation anatomique, l’IRM est nickel. 265 ont des symptômes bilatéraux et 19 unilatéraux. 91 avaient déjà subi des fasciotomies pour un SLCMI sans amélioration de leurs symptômes, 8 patients avaient déjà subi des opérations visant à libérer l’artère poplitée sans changement sur leurs symptômes. (Autant vous dire qu’on leur envoie les cas bien complexes). Certains ont des compressions veineuses fémorales, au niveau des adducteurs, des occlusions de la veine poplitée au repos, quelques hernies musculaires dynamiques des gastrocnémiens.
Cependant 230 patients montrent bien une compression dynamique fonctionnelle de l’artère poplitée. Chez 223 patients cela est dû aux muscles gastrocnémiens avec au moins 60 une compression par le soléaire ou le muscle poplité. 3 patients ont une compression de l’artère fémorale au sein du canal des adducteurs. Là on n’a parlé que des artères mêmes pas des veines …
Figure 3. La localisation de la compression veineuse varie selon les patients. A, les images angulaires axiales au niveau de l’aine montrent une compression de la veine fémorale par le muscle pectiné (flèche). B, les images angulaires axiales au niveau du fémur moyen à distal montrent une compression de la veine fémorale dans le canal de l’adducteur par le muscle adducteur long bilatéralement (flèche) avec une légère compression de l’artère fémorale à gauche. C, les images angulaires axiales au niveau de la fosse poplitée montrent une compression complète de l’artère et de la veine poplitées par les chefs médial et latéral du muscle gastrocnémien (cercle). Angioscanner.
Résultats : Chez 277 Patients on a observé des obstructions de flux fonctionnelles dû aux contractions musculaires : 1 la veine fémorale par le muscle pectiné – 6 la veine fémorale dans le canal des adducteurs par le long adducteur – 2 veine tibiale postérieure – 265 une compression de la veine poplitée par les gastrocnémiens avec 141 démontrant un certain degré de compression par le poplité ou le soléaire.
UNE SEULE injection de toxine botulique guidée par imagerie a été administrée à ces patients au site de compression musculaire observée plus tôt.
4 semaines après le traitement on observe 227 patients sur 284 qui décrivent une résolution ou une réduction de leurs symptômes 79,9% +/- 4,7%(95% CI). 20 semaines après traitement on n’observe quasi plus d’obstruction de flux artériel ou veineux chez ces derniers
22 perdus de vue et 35 ayant des symptômes persistants mais leur imagerie montre une réduction incomplète de l’obstruction de flux veineux ou une nouvelle zone d’obstruction.
Cette étude montre une potentielle cause du SLCMI par un protocole diagnostic simple afin d’évaluer ces patients. Elle montre également qu’une injection ciblée a pu aider ces patients.
Mon avis : ça reviendrait moins cher en intervention, moins cher en évaluation, moins de risque ou d’effets indésirables liés à l’acte chirurgical. Peut être la solution du futur attendons de nouvelles données car nous n’avons pas de données concernant les obstructions de flux vasculaire au sein d’une population saine asymptomatique sportive, nous permettant d’avoir une idée des faux positifs à cette technique d’imagerie.
Peut-être que le SLCMI et le SAP ne sont que les traductions cliniques d’obstruction de flux artério-veineux. Ces conditions peuvent certainement faire partie d’un continuum de cette atteinte, basé sur la sévérité et la localisation de la compression fonctionnelle.
CONCLUSION
Le syndrome des loges chroniques des membres inférieurs est une entité facile à identifier grâce à la claudication intermittente qui accompagne son expression clinique. Cependant, plusieurs loges pouvant être touchées et le syndrome de l’artère poplité pouvant être concomitant, il est essentiel de savoir analyser les situations afin de rediriger les patients vers le traitement les plus adéquats mais surtout l’examen permettant de ne pas passer à côté de troubles nécessitant une prise en charge plus spécifique.
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