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Physiopathologie et aperçu des différents niveaux de dégénérescence du tibial postérieur

Dans ce chapitre nous allons voir de manière simplifiée les 4 stades de dégénération du tibial postérieur et ses conséquences au niveau articulaire. On note que la rééducation avec succès est possible pendant les 2 premiers stades, ensuite les déformations sont fixées et ne permettent plus de lutter contre le pied plat (ce qui n’empêche pas de réaliser de la rééducation).

Stades et chirurgie

Voici les différents stades et des exemples de chirurgies à partir du stade II pour vous donner une notion des différents interventions qui sont réalisées sur cette pathologie.

Stade I : Inflammation du tendon, pas de changement de la forme du pied. Ci-contre une entésiopathie chez une femme de 63 ans présentant une douleur médiale du cou-de-pied, sans notion de traumatisme.

Image provenant de https://www.image-echographie.net

Stade II : Tendon allongé, déformation de pied plat acquise mais non fixée avec atteinte du ligament calcanéo-naviculaire ou talo-calcanéén avec apparition d’un pied plat.

Chirurgie stade II : 

L’image du haut correspond à un patient avant la chirurgie et celle du bas à un patient 5 ans après la chirurgie. Cette reconstruction inclus un « Cobb split » c’est à dire un transfert du tibial antérieur et un « Ros varus calcaneum osteotomy ».1

Les 2 premiers stades sont donc une atteinte des tissus mous, alors que dans les stades III et IV il y a une atteinte des tissus osseux et cartilagineux.

Stade III : Déformation fixée, changements dégénératifs au niveau de l’articulation sous-talaire.

Chirurgie stade III :

La photo du haut correspond au patient avant la chirurgie et celle du bas après la chirurgie en triple arthrodèse.

Avant l’opération on voit le talus descendu, les flèches montrent la tête du talus tout en bas. On voit bien sur la radio, l’arche est complétement affaissée. Après l’opération on observe la  reconstitution de l’arche par l’athrodèse.1

Stade IV : Déformation fixée, changements dégénératifs au niveau de l’articulation sous-talaire et de l’articulation de la cheville (tibio-talaire). 

Imagerie stade IV : 

a. La flèche montre une arthrose sévère de la zone postérieure de l’articulation sous-talaire.

b. Radio prise en postérieur du pied, on observe un important valgus avec un tilt du talus et de l’arthrose tibio-talaire (flèche noire).

Le triangle indique l’articulation talo-naviculaire découverte.

L’étoile blanche met en évidence un conflit en latéral du pied dû au contact anormal ente la fibula et la partie latérale du talus à cause de la déformation.

Enfin la flèche blanche en haut à droite de l’image indique une petite protubérance qui est compatible avec une tendinopathie du tibial postérieur.2

Visualisation d'un cas clinique [4]

A : Pied gauche avec effondrement de l'arche médiale / B : Radio latérale montrant l'effondrement de l'arche médiale et une diminution de l'angle tarsométatarsien / C : Visualisation du découvrement du naviculaire par le talus
En vue postérieure d'un pied droit, on observe le valgus de l'arrière pied avec pour conséquence une abduction de l'avant pied, ce qui donne la possibilité de voir les orteils depuis la vue postérieure. Cette scène lui vaut le nom de "too many toes sign" (le signe des orteils trop nombreux).
On voit lors de la flexion plantaire le valgus de l'arrière pied du côté droit

Grâce à ces photos on comprend bien pourquoi la première prise en charge de la chirurgie est de bloquer le calcanéus afin d’éviter qu’il parte en valgus.

Autres aspects pathologiques (réalisé à partir de l'article sur le sujet du Pr. Borderie)

Ténosynoviopathie exsudative

Lors de présence d’une forte transpiration locale, on parle de ténosynoviopathie exsudative. Elle peut être d’origine microtraumatique, mais doit évoquer une étiologie inflammatoire en lien avec un rhumatisme inflammatoire ou parfois à une infection. [5,6]

Dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoïde l’atteinte du TTP joue un rôle déterminant dans la constitution du valgus talonnier, parfois en association avec l’arthropathie du couple de torsion (articulation sous-talienne et talonaviculaire). La détection et la correction du valgus calcanéen sont essentielles afin d’éviter la souffrance du TTP et un retentissement sur l’avant-pied. L’atteinte du TTP est plus rare au cours des spondylarthrites.

Selon les cas, l’échographie met en évidence un épanchement dans la gaine, un épaississement du tendon et/ou une hyperhémie Doppler.

Ténosynoviopathie sténosante

Elle est la conséquence d’un conflit entre la gaine du tendon et son environnement, rattachable à une fracture ancienne de la malléole médiale ou du sustentaculum tali, à une ostéophytose sous-­malléolaire médiale ou à des corps étrangers.

Elle fait parfois suite à une tendinopathie ancienne et à l’apparition d’un nodule fibreux, d’un kyste intratendineux ou d’une calcification. [6]

Rupture aiguë

Beaucoup plus rare que la rupture chronique, ­survenant chez le sujet jeune, dans un contexte sportif et traumatique, la rupture aiguë fait suite à un accident en flexion dorsale et éversion forcée, avec contraction musculaire brutale. Elle est souvent identifiée à tort comme une entorse collatérale médiale. La rupture aiguë survient sur un tendon « sain », mais on retrouve souvent un contexte microtraumatique, voire une téno­synoviopathie évoquant une fragilisation antérieure [7].

L’échographie met en évidence un aspect de gaine vide, anéchogène ; elle évalue l’importance de la rétraction tendineuse et recherche une atteinte associée du spring ligament (le ligament calcanéo-naviculaire).

L’arrachement du tubercule naviculaire, parfois avec déplacement, est l’équivalent fonctionnel de la rupture tendineuse.

Luxation et instabilité

La luxation du TTP, en avant de la malléole médiale, est beaucoup plus rare que celle des tendons fibulaires. Elle se rencontre chez le jeune sportif après un traumatisme violent, en varus – flexion dorsale de la cheville, ou au décours de microtraumatismes répétés lors de la flexion dorsale forcée avec supination de l’arrière-pied. Elle est souvent associée à une déchirure du rétinaculum des fléchisseurs, à une avulsion osseuse ou à un décollement corticopériosté antérieur [5, 8].

Cliniquement, le diagnostic d’instabilité est rarement posé à un stade précoce, et plus souvent à un stade tardif sous forme d’épisodes successifs de subluxation et d’accrochage du tendon sur le relief malléolaire médial.

Une avulsion osseuse ou un décollement cortico­périosté sont détectés par la radiographie et l’échographie ; la lésion ou la rupture du rétinaculum, la malposition du tendon en avant de la malléole sont également précisées en échographie. En cas d’instabilité sans luxation permanente, la manœuvre dynamique d’inversion contrariée (et de flexion plantaire ou dorsale) prend toute sa signification. Dans cette pathologie, l’échographie apparaît plus intéressante que l’IRM, de par son approche dynamique. L’utilisation du doppler est utile pour les lésions récentes du rétinaculum.

Le scanner précise le décollement périosté et les rapports entre tendon et os.

L’IRM met en évidence les lésions associées du rétinaculum, l’œdème osseux de la malléole médiale, un arrachement corticopériosté, et permet un ­diagnostic différentiel des lésions du ligament collatéral médial ou des lésions ostéochondrales médiales de la cheville.

Pathologie de l’enthèse et os naviculaire accessoire

L’enthésopathie du TTP est à l’origine d’un point spécifiquement douloureux à la palpation sur la tubérosité naviculaire, le plus souvent d’origine mécanique ; elle est favorisée par un conflit entre le pied et la chaussure. Plus rarement, elle peut s’intégrer au cours d’un rhumatisme inflammatoire.

L’échographie recherche une hétérogénéité du tendon terminal, une douleur provoquée à la pression de la sonde, une hyperhémie Doppler, un os naviculaire accessoire.

Ce dernier est un os surnuméraire du tarse, localisé à l’arrière de la tubérosité postéromédiale de l’os naviculaire, apparaissant à l’adolescence, présent chez 5 à 20 % de la population générale, bilatéral dans plus de la moitié des cas. Le rôle mécanique de renforcement de l’arche médiale par le TTP est affaibli par l’ossicule accessoire, ce qui favorise un pied plat douloureux. Selon les données des examens morphologiques, on distingue 3 formes d’os naviculaire accessoire : os inclus dans le tendon ; ­synchondrose ; os naviculaire cornu [9].

L’IRM est l’examen le plus fiable de l’enthèse, et a une excellente résolution spatiale ; elle permet de différencier les atteintes purement tendineuses des pathologies osseuses (œdème osseux ou stress chronique par traction essentiellement ; contusion ; fracture).

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