On va introduire ce chapitre par le nom d’un article sortie en 2020 : Le diagnostic de la tendinopathie d’Achille c’est comme une carbonara délicieuse : Le secret est dans les ingrédients clefs, mais tous les chefs n’utilisent pas la même recette.
(Titre officiel : Diagnosing Achilles tendinopathy is like delicious spaghetti carbonara: it is all about key ingredients, but not all chefs use the same recipe) [7]
Je vous avoue qu’à force de lire des articles très sérieux j’ai été agréablement surpris par celui-ci très sympa !
Nous allons voir les 3 critères cliniques les plus utilisés par les experts. Le premier se trouve dans l’histoire du patient, la douleur s’aggrave à la mise en charge. [8] Les 2 suivants sont retrouvés lors de l’examen clinique, le praticien doit pouvoir trouver une zone épaissie et sensible à la palpation. Ces 3 critères sont simples et fiables, c’est pour cette raison qu’ils sont les plus utilisés. [9,10]
Qu’en disent les chefs ?
Lorsque les 3 critères sont présents, le diagnostic est évident, c’est une carbonara. Mais qu’en est-il quand il manque un des critères ? Quand est-il quand il y a les spaghettis, les oeufs et le bacon mais pas le parmesan, est-ce que c’est toujours une carbonara ? A ce moment il y a des variations dans la recette et tous les chefs ne sont pas d’accord.
Est-ce que l’imagerie devrait faire partie de la recette ?
La majorité des experts (74%) pensent que l’imagerie n’est pas essentielle, mais 55% des études randomisées analysées dans l’étude de la carbonara ont utilisé l’imagerie dans le diagnostic. L’auteur indique donc que tous les chefs ne semblent pas d’accord ! (en réalité la différence semble résider dans le besoin d’un gold standard pour justifier la fiabilité lors de la réalisation des études, ce qui n’est pas forcément nécessaire en pratique).
Et quand l’imagerie est négative ?
L’échographie traditionnelle et l’IRM ne peuvent pas détecter les stades très précoces des tendinopathies réactives. Mais lorsque la sensibilité à la palpation est quand même présente, malgré l’imagerie négative, on pourrait classer la tendinopathie de « réactive précoce ». L’auteur se demande s’il ne faudrait pas créer une sous-classification des tendinopathies d’Achille en fonction des résultats du diagnostic.
Une nouvelle classification pourrait permettre une meilleure spécificité des traitements au patient.
Décrivons maintenant plus précisément les différents éléments diagnostiques.
Symptômes
La douleur et la réduction de la fonction sont les symptômes primaires de la tendinopathie d’Achille. [13]
Les patients décrivent souvent un panel de symptômes incluant :
- Une raideur matinale ou une raideur après être resté longtemps assis
- De la douleur à la palpation
- De la douleur à l'activité (course ou sauts, parfois marche selon la sévérité de la tendinopathie)
- Un déficit de force ou performance
Parfois le patient ressent un symptôme précoce, par exemple quand il a mal en tout début d’activité mais que la douleur disparait rapidement. [14] Si le sportif ignore ses symptômes lorsqu’ils sont mineurs, très souvent la tendinopathie progresse et entraine par la suite des symptômes plus handicapants qui ne disparaissent pas pendant l’effort et entraineront un arrêt de l’activité ou une diminution des performances. [15,16]
On note également que très souvent les patients ne ressentent pas de douleur en absence de mise en charge. [17]
Signes et tests Diagnostic de la tendinopathie d'Achille
Palpation : La palpation a lieu debout et couché sur le ventre, on recherche la sensibilité, la chaleur, l’épaississement, un nodule et des crépitations.
La sensibilité est à 0,583 et la spécificité à 0,8451
Zone douloureuse : Ceci nous permet de différencier les pathologies tendineuses aux pathologies para-tendineuses. Dans les para-tendinopathies, la zone d’épaississement et de douleur maximale reste fixe par rapport à la malléole sur toute l’amplitude de la flexion plantaire, de l’hyper flexion plantaire à l’hyper flexion dorsale. Quand la problématique concerne le tendon, il y a une variation de la douleur qui diminue généralement lorsque le tendon est mis sous tension, et on sent très souvent un petit nodule.
La sensibilité est à 0,525 et la spécificité à 0,8331
Royal London Hospital test : Le praticien trouve la zone douloureuse en palpant le tendon en position neutre de la cheville ou en légère flexion plantaire. Puis la cheville est placée en dorsi-flexion et la palpation devient moins douloureuse voir totalement indolore.
La sensibilité est à 0,542 et la spécificité à 0,9121
Arc sign : On commence par localiser l’épaississement du tendon, s’il est présent, on pince légérement la zone pendant que le patient réalise une dorsiflexion et une flexion plantaire. Le test est positif si le nodule bouge.
Ce test est réalisable uniquement en présence d’un épaississement, cependant lorsque l’épaississement est présent, il est extrêmement spécifique !
La sensibilité est de 25% et la spécificité est de 100%
Lorsque le diagnostic de tendinopathie d’Achille est posé, on passe au bilan fonctionnel du patient :
Le suivi du patient par ses symptômes est un bon indicateur, mais est-il suffisant ? Ce haut taux de récidive peut nous indiquer que probablement pas, qu'une disparition des symptômes n'est pas forcément égale à une récupération parfaite de la fonction. [20]
Nous avons donc la nécessité de trouver d'autres outils de suivi qui couvrent l'intégralité des domaines autour de la santé du tendon.
En 2020, Silbernagel et al. les énumères au nombre de 4 : Les symptômes, la structure, la fonction et les facteurs psychologiques.
PROMs = Patient-Reported Outcome Measures (mesures reportées par le patient)
Le schéma ci-dessus représente tous les domaines entourant la santé du tendon d’après Silbernagel et al. 2020.
A partir de ceux-ci, nous allons décrire les différents moyens d’évaluer ces domaines.
Bilan fonctionnel et suivi du patient
Pour le bilan fonctionnel et le suivi du patient, le questionnaire le plus utilisé est le VISA-A. Il a été développé comme un outil pour évaluer la sévérité de la tendinopathie d’Achille et permettre le suivi du patient au cours de sa rééducation.
Selon les études, une récupération complète est assimilée à un score supérieur à 90 ou 96 sur 100 et une amélioration significative du traitement est considérée lorsque le score augmente de 12 à 20 points à la fin de la rééducation.
On note que durant les études ayant utilisé le VISA-A, les patients qui commençaient avec un VISA-A faible avaient autant de chance de guérir que les patients qui commençaient avec une VISA-A plus haut.3
Voici le VISA-A-F (VISA-A en français) :
Le téléchargement est disponible directement dans le chapitre de « téléchargement des fichiers de la formation », en fin de formation.
Imagerie du tendon d'Achille
Echographie classique : Sur l’image de droite on voit au niveau des flèches blanches un épaississement du tendon d’Achille.1
Sur l’image en dessous, on voit une désorganisation des fibrilles qui correspondent à la zone du tendon rouge sur l’image UTC plus bas.5
Ultrasound Tissus Charaterization5 : On voit en rouge la zone de désorganisation des fibrilles.
Echographie doppler : l’image de droite représente la présence de vascularisation dans le tendon, qui n’apparait pas habituellement dans un tendon sain.6
Elastographie :
Avant rééducation : Image A et B
– Image A : Elastogrpahie du tendon d’Achille d’un patient symptomatique de 35 ans présentant un score de 48 au VISA-A. La couleur bleu correspond à une diminution de la dureté du tendon de 48 kPa.
-Image B : Image du tendon en doppler qui ne montre pas de changement malgré la présence de symptômes.
Après rééducation : Image C et D
Image C : on voit qu’après 6 mois rééducation, le tendon a significativement gagné en dureté avec une augmentation de 151 kPa. Le score VISA-A est alors de 92 sur 100 !4
On voit donc que dans ce cas l’élastographie est un très bon outil qui permet de mettre en évidence un déficit de la structure du tendon. C’est aussi un très bon outil de suivi du patient qui peut être très motivant durant la rééducation.
IRM : On retrouve ce même épaississement que la première image avec les flèches blanche à l’IRM.1
Diagnostic différentiel [11,12]
Le muscle soléaire accessoire, connu depuis longtemps des anatomistes, n’est reconnu que depuis peu comme parfois responsable d’une symptomatologie douloureuse. Nous rapportons une série de 21 observations dont 10 cas traités chirurgicalement. L’âge moyen était de 25 ans. Il existait une nette prédominance masculine (2/3), à forte activité sportive (17 sur 21), sans latéralisation préférentielle.
La symptomatologie se limitait à une douleur survenant à l’effort et cédant au repos. L’examen clinique se résumait à la palpation d’une tuméfaction latéro-achilléenne dont l’imagerie en résonance magnétique affirmait la nature musculaire normale, éliminant le seul véritable diagnostic différentiel : une tumeur des parties molles. Il s’agit d’une anomalie de différenciation du muscle soléaire dont il partage l’innervation. Cinq types anatomiques ont été décrits selon l’insertion distale. L’hypothèse physiopathologique la plus communément admise pour expliquer les troubles est un syndrome de loge localisé, à l’origine de la douleur d’effort. Après avoir formellement éliminé toute autre cause de douleurs postérieures de la jambe et de la cheville, 10 patients (11 cas) qui s’estimaient peu gênés ont été traités fonctionnellement. Les 10 autres ont été opérés : 2 par une simple fasciotomie et 8 par exérèse du muscle surnuméraire. Après 10 ans, tous les cas opérés ont obtenu de très bons résultats (absence de douleurs, amplitudes articulaires normales, force musculaire symétrique, reprise du sport), pour l’auteur, l’exérèse est donc la solution à recommander.
2. Bah, I., Kwak, S. T., Chimenti, R. L., Richards, M. S., P. Ketz, J., Samuel Flemister, A., & Buckley, M. R. (2016). Mechanical changes in the Achilles tendon due to insertional Achilles tendinopathy.
3. Iversen JV, Bartels EM, Langberg H. The victorian institute of sports assessment - achilles questionnaire (visa-a) - a reliable tool for measuring achilles tendinopathy. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(1):76-84.
4. Dirrichs, T., Quack, V., Gatz, M., Tingart, M., Rath, B., Betsch, M., … Schrading, S. (2018). Shear Wave Elastography (SWE) for Monitoring of Treatment of Tendinopathies. Academic Radiology, 25(3), 265–272. doi:10.1016/j.acra.2017.09.011
5. Washburn, N., Onishi, K., & Wang, J. H.-C. (2018). Ultrasound elastography and ultrasound tissue characterisation for tendon evaluation. Journal of Orthopaedic Translation, 15, 9–20. doi:10.1016/j.jot.2018.06.003
6. Santamato, A., Beatrice, R., Micello, M. F., Fortunato, F., Panza, F., Bristogiannis, C., … Ranieri, M. (2019). Power Doppler Ultrasound Findings before and after Focused Extracorporeal Shock Wave Therapy for Achilles Tendinopathy: A Pilot Study on Pain Reduction and Neovascularization Effect. Ultrasound in Medicine & Biology. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2018.12.009
7. de Vos R, van der Vlist AC, Winters M, et alDiagnosing Achilles tendinopathy is like delicious spaghetti carbonara: it is all about key ingredients, but not all chefs use the same recipeBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 14 October 2020. doi: 10.1136/bjsports-2020-102863
8. Scott A, Squier K, Alfredson H, et al. Icon 2019: international scientific tendinopathy symposium consensus: clinical terminology. Br J Sports Med 2020;54:260–2.doi:10.1136/bjsports-2019-100885pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31399426
9. Hutchison A-M, Evans R, Bodger O, et al. What is the best clinical test for Achilles tendinopathy? Foot Ankle Surg 2013;19:112–7.doi:10.1016/j.fas.2012.12.006pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23548453
10. van der Vlist AC, Winters M, Weir A, et al. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med 2020. doi:doi:10.1136/bjsports-2019-101872. [Epub ahead of print: 10 Jun 2020].pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32522732
11. Coppieters MW, Crooke JL, Lawrenson PR, Khoo SJ, Skulstad T, Bet-Or Y. A modified straight leg raise test to differentiate between sural nerve pathology and Achilles tendinopathy. A cross-sectional cadaver study. Man Ther. 2015 Aug;20(4):587-91. doi: 10.1016/j.math.2015.01.013. Epub 2015 Jan 31. PMID: 25680573.
12. Kouvalchouk JF, Lecocq J, Parier J, Fischer M. Le muscle soléaire accessoire: à propos de 21 observations et revue de la littérature [The accessory soleus muscle: a report of 21 cases and a review of the literature]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005 May;91(3):232-8. French. doi: 10.1016/s0035-1040(05)84309-0. PMID: 15976667.
13. Maffulli N, Kenward MG, Testa V, Capasso G, Regine R, King JB. Clinical diagnosis of Achilles tendinopathy with tendinosis. Clin J Sport Med. 2003;13(1):11–15.
14. Janssen I, van der Worp H, Hensing S, Zwerver J. Investigating Achilles and patellar tendinopathy prevalence in elite athletics. Res Sports Med. 2018;26(1):1–12.
15. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41(4):276–280.
16. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med. 1992;11(3):533–578.
17. Scott A, Squier K, Alfredson H, et al. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium consensus: clinical terminology [published online August 9, 2019]. Br J Sports Med.
18. Gajhede-Knudsen M, Ekstrand J, Magnusson H, Maffulli N. Recurrence of Achilles tendon injuries in elite male football players is more common after early return to play: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med. 2013;47(12):763–768.
19. Hagglund M, Walden M, Ekstrand J. Lower reinjury rate with a coach-controlled rehabilitation program in amateur male soccer: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2007;35(9):1433–1442.
20. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Full symptomatic recovery does not ensure full recovery of muscle-tendon function in patients with Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41(4):276–280.