Qu’est-ce que l’effet placebo ? Comment l’utiliser à l’avantage du patient
L’effet placebo agit sur la production endogène d’opinoïdes qui sont des antidouleurs très puissants : la dopamine, les cannabinoïdes, la vasopressine et l’ocytocine qui est l’hormone de la confiance. Mais également sur l’empathie, la générosité et le sexe.
L’effet placebo augmente également l’activité de différentes zones cérébrales comme la zone dorso-latérale du cortex préfrontal, l’hypothalamus, l’amygdale, et diminue l’activité du thalamus, l’insula et du cortex somatosensoriel. De plus, l’effet placebo augmente les performances motrices via une augmentation de l’excitabilité cortico-spinale et réduit la fatigue.
On voit donc que l’effet placebo peut avoir un effet puissant chez le patient, et donc peut améliorer la qualité de sa prise en charge.
Au contraire, l’effet nocebo entraine une activation des clyco-oxygénases – prostaglandines et des cholécystokinines. Ces dernières entrainent de l’anxiété et inhibent l’effet des opinoïdes. Or, leurs récepteurs sont désactivés par l’effet nocebo.
Au niveau des zones activées pendant lors de l’effet nocebo, on retrouve les zones de la douleur affective et cognitive comme la partie antérieure du cortex cingulaire, le cortex préfrontal, l’insula et l’hippocampe. Au niveau moteur, l’effet nocebo diminue la force en influençant la voie cortico-spinale.
Alors comment induire cet effet placebo chez le patient pour lui en faire bénéficier ?
Les données suivantes proviennent de l’excellente Masterclass de Marco Testa et Giacomo Rossettini : Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes
Department of Neuroscience, Rehabilitation, Ophthalmology, Genetics, Maternal and Child Health, University of Genova, Campus of Savona, Italy
Nous avons classés les différents éléments permettant de créer l’effet placebo chez le patient à travers 3 sections :
1. Préjugés et apparences
L’effet placebo peut se mettre en place avant le contact avec le patient, par notre réputation, par exemple si un autre patient nous a recommandés, ou un médecin, que ce soit pour notre efficacité, ou pour notre professionnalisme, ou notre expertise. Déjà si le début des soins se fait sur une recommandation, le préjugé du patient sur nous est positif, ce qui facilite l’effet placebo.
Ensuite lors du premier contact avec le patient, les vêtements que nous portons ont leur importance. Il est préférable de porter une blouse blanche ou une chemise/polo afin d’améliorer la perception du patient. Il est évident que le jugement d’une personne en short et en tongs sera différent que celui de quelqu’un en blouse. Que ce soit justifié ou non, là on ne parle pas de qualité de travail, juste de perception.
Ensuite, le lieu des soins a lui aussi son importance sur l’effet placebo. Un lieu avec des lumières naturelles, de la musique calme et relaxante, sans bruit parasite comme ceux de la rue, des arômes agréables et une température adéquate sera propice à celui-ci. La décoration intérieure a elle aussi son importance, de la décoration avec des plantes, des fleurs, de l’eau a un effet calmant. Concernant les couleurs, elles ont un impact différent selon les individus, il faut s’assurer qu’elles conviennent à la population que l’on va accueillir. Il est également préférable que l’endroit soit propre et isolé pour l’entretien.
De plus, l’accessibilité du lieu via un parking et une signalisation claire favorise l’état d’esprit à l’arrivée de votre patient. Quand vous avez mis 15min à vous garer et 20min à trouver le bon bureau pour votre consultation, vous serez probablement de moins bonne humeur en arrivant !
2. L'attitude (se rapproche de ce que nous avons vu dans le chapitre précèdent sur la communication)
Être chaleureux, confiant, amicale, détendu, et ouvert durant la discussion, utiliser des mots empathiques, qui apportent un support émotionnel, et sympathique. Adopter toutes les techniques d’empathie, d’écoute active et de conversation tournée vers le patient que nous avons vu dans le chapitre précède. Demander l’opinion du patient et croire ce qu’il vous dit, encourager les questions, répondre à ses questions, rechercher ses préférences, et se renseigner sur ses expériences passées qui peuvent avoir un impact sur sa rééducation d’aujourd’hui. Par exemple si lors des dernières séances le patient a été traumatisé par les soins, car le kiné lui a fait extrêmement mal, il faudra travailler sur cette peur et le rassurer, pour commencer les soins dans de bonnes conditions. Mais bien sûr vous n’apprendrez que le patient est traumatisé que si vous l’encouragez à vous parler !
Et enfin, garder le contact visuel et sourire.
On note qu’un thérapeute trop sûr de lui ou arrogant aura un effet négatif sur la perception du patient.
3. Les caractéristiques du traitement
Tout d’abord être optimiste pendant la consultation et notamment concernant la pathologie.
Ensuite, poser un diagnostic clair :
Imaginez que je sois votre kiné, vous venez me consulter pour une douleur au tendon d’Achille.
J’examine votre tendon et je vous dis : « bon ça ne m’a pas l’air très net, je ne suis pas certain si c’est une tendinopathie ou une irritation, mais on va essayer un protocole qui marche bien pour les tendinopathies. »
Bon franchement vous comprenez bien que ce n’est pas très rassurant pour le patient.
À l’inverse, j’examine votre pied et je vous dis : « Alors vous avez une tendinopathie, vous voyez au milieu du tendon la zone douloureuse ? C’est ici que votre tendon a eu du mal à s’adapter. La bonne nouvelle c’est qu’on va pouvoir le traiter grâce à un protocole qui va permettre d’augmenter ses performances. »
Dans ce cas, j’ai posé un diagnostic clair, ce qui est beaucoup plus rassurant, et a donc un effet placebo sur le patient.
Ensuite on doit pouvoir donner un pronostic et des explications claires au patient. C’est justement à ce moment précis que le patient va juger si on est professionnel et expert dans notre domaine.
Ensuite pour le traitement on doit prendre en considération la condition du patient, son sexe, et son âge.
Concernant le traitement en lui-même, lorsque vous faites votre traitement, montrez et dites au patient que vous appliquez un traitement.
Je vais vous donner un exemple :
Chez un patient qui a mal à l’épaule et qui pense que son épaule est déplacée, si vous faites de la thérapie manuelle, dites-lui que vous libérez son épaule. Si vous voulez, vous pouvez même lui dire que vous la « replacez ». Personnellement, je ne le fais pas pour ne pas véhiculer de fausses croyances, mais en réalité l’important n’est pas de dire la vérité ou pas, mais de lui redonner confiance en son épaule et d’avoir un effet antalgique grâce notamment à l’effet placebo. Une fois que le patient pense que son épaule est en place, vous pouvez plus facilement l’engager dans un protocole de renforcement pour optimiser les effets de la manipulation.
De même lorsque vous massez une structure, n’hésitez pas à informer votre patient que vous détendez la zone et qu’il aura beaucoup moins mal après ça.
Ensuite, on sait qu’un patient qui parle à un autre patient qui a suivi la même rééducation et qui va mieux crée un effet placebo chez lui. De même s’il visionne une vidéo d’un patient qui explique qu’il va mieux grâce à cette technique. Donc, n’hésitez pas à mettre les patients avec les mêmes pathologies sur des créneaux identiques pour qu’ils puissent échanger. (Seulement si le patient le plus avancé dans la rééducation va mieux bien sûr ! ;)) )
Ensuite le traitement doit être centré sur le patient en personnalisant le traitement pour lui et il est conseillé qu’il soit fait par le même kiné, avec un bon suivi, et une ponctualité au rendez-vous.
Aujourd’hui, la tendance va vers la prise en charge EBP, qui très souvent entraine des prises en charge active du patient comme première intention.
Cependant, cela ne veut pas dire que vous ne devez plus toucher vos patients ! Le toucher est un outil très puissant, qui a démontré son effet !
Je lui ai donc proposé de regarder sa sacro-iliaque, réalisée quelques manipulation notamment de contracté relâché pour lui montrer qu'elle pouvait bien forcer dessus, et je lui ai redonné les mêmes exercices.
Devinez quoi, elle les a fait tous les jours et en une semaine la douleur avait drastiquement diminuée et complétement disparue en 2 semaines !
Quelle leçon en retenir ?
Même une professionnelles formée, avec une bonne connaissance de tous ces mécanismes, a eu besoin d'être rassurée, touchée, pour améliorer son adhérence, et je suis sûr que ce n'est pas un cas isolé ! C'est amusant, et ça rappelle à quelle point la relation et le touché est important dans nos soins.
2. Hebb A.L. Poulin J.F. Roach S.P. Zacharko R.M. Drolet G. Cholecystokinin and endogenous opioid peptides: interactive influence on pain, cognition, and emotion. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005 ; 29 (8) : 1225-38.