• Votre panier est vide.

Déchirure de la coiffe des rotateurs

Etant donné la faible corrélation entre la présence d’une déchirure de la coiffe et la douleur, lorsque le patient se présente avec comme symptôme principale la douleur, il n’est pas judicieux d’affirmer la corrélation entre la douleur et la déchirure. [4]

Cependant, si le patient présente également, une perte de force, de la douleur à la mise en tension de la coiffe etc…. là c’est différent, la déchirure est alors à considérer.

 

Kiné vs Chirurgie sur une déchirure traumatique, qui est le plus efficace ? [1, 12]

✅ Les critères d’inclusion de cette publication de 2020 était une déchirure de toute l’épaisseur du tendon mais n’excédent pas les 2 cadrans supérieurs de l’épaule (voir schéma ci-contre), les déchirures massives ont donc été exclues. 

➡ La rupture devait également être traumatique (chute, choc, étirement violent etc…), et aucun symptôme ne devaient être présent avant l’accident. Les symptômes incluent étaient douleur et déficit à la flexion du bras et devaient être apparu juste après l’accident pour être à peu prêt sûr que la lésion et la douleur soit bien lié à l’accident.

Un groupe a suivi uniquement de la kiné et un autre groupe a été opéré puis a suivi un protocole de rééducation post-opératoire.

Voici les résultats :

▶ On peut voir que sur le score de constant et le WORC on a un léger mieux sur le groupe opéré, mais cette différence est considérée comme statistiquement nulle par les auteurs de l’étude.

v Cette étude a été réalisé sur un groupe où uniquement les petites déchirures ont été incluses, mais qu’en est-il lorsque les déchirures “moyennes” sont inclues ?

 

▶ Une étude de 2019 ayant intégré également les déchirures traumatiques “moyennes” a montré également une efficacité similaire sur 2 ans, mais un avantage à la chirurgie sur 10 ans. Dans cette étude, les patients n’étant pas satisfait de la kiné ont pu également pu réaliser une chirurgie secondaire mais étaient quand même compté dans le groupe kiné, ce qui complexifie la lecture des résultats.

Timing de la chirurgie dans le cas de lésion partielle de la coiffe

Une question qu’on pourrait se poser dans le cas d’un patient avec une rupture partielle de la coiffe est “Est-ce que je peux être délétère à mon patient si au bout de 6 mois de traitement j’ai échoué et on doit finalement essayer la chirurgie ?”

▶ Une étude de 2018 a comparé 2 populations de patients atteints de rupture partielle de la coiffe (rupture supérieure à 50% de la largeur du tendon mais incomplète), une opéré immédiatement après le diagnostic, et une après 6 mois de kiné. Les 2 groupes ont suivi le même protocole post-opératoire. A 6 mois post-opératoire les 2 groupes ont eu une très bonne amélioration, mais supérieur dans le groupe avec la chirurgie retardé, ce qui indique qu’il n’y a aucune urgence à réaliser une opération chirurgicale lors de déchirure partielle de la coiffe.[5]

❓ Une question que le patient va pouvoir vous poser est : “Si cette déchirure n’est pas opérée, va t-elle s’agrandir ?”

▶ Une étude récente à également montré que sur un suivi de 18 mois, il n’y avait pas d’augmentation de la déchirure tendineuse dans 89%. [6] En réalité c’est très dur à prédire compte tenu des nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques pouvant agir sur l’histoire de la lésion.

▶ Dans une seconde, qui a observé des patients avec déchirure traumatique suivant une rééducation, il a été observé à 1 an une augmentation de la taille de la déchirure “mais de manière faible et sans infiltration de gras significative” [1]

▶ Cette étude [11] est extrêmement intéressante car le suivi a duré 10 ans, ce qui nous donne un aperçu de l’incidence de la prise en charge immédiate sur le long terme. Elle est d’autant plus intéressante qu’elle montre une tendance différentes des autres études plus courtes.

A première vue, sur les 2 premières années, l’efficacité de la chirurgie et de la kiné est similaire, ce qui se conforte aux autres études et ce que vous verrez dans la plupart des formations que vous réaliserez sur le sujet.

 

Cependant sur 10 ans, on a une baisse de l’ensemble des scores sur le groupe traité par kiné ou par chirurgie tardive. A quoi est du cette régression ?



❗Sur les épaules non opérées de cette étude, 41% des lésions ont augmenté de plus de 1cm sur 10 ans, et ce groupe semble avoir eu un impact important sur la diminution du score global du groupe de kiné et pourrait donc avoir une relation direct avec la dégradation du patient. ❗

Il est donc cruciale de mieux comprendre les causes de l’augmentation de la taille des déchirures afin d’améliorer la prise en charge et la prévention kiné ou de les diriger en chirurgie en première intention, ce qui permettrait d’éviter les dégradations dans le groupe de prise en charge kiné.

On note que cette étude a été réalisé sur des patients jeunes et actifs.

Rupture massive de la coiffe des rotateurs

Tout d’abord comment définissons nous une rupture massive de la coiffe des rotateurs ? On considère une rupture massive, une rupture antéro-supérieure de plus de 5cm ou plus de 2 tendons atteints. La réparabilité chirurgicale d’une rupture n’est pas défini aisément, c’est très dépendant du chirurgien, de la qualité des tissus du patient, de la taille de la déchirure et de sa chronicité.

On distingue les ruptures traumatique, principalement chez les jeunes patients et les ruptures chronique chez les patients agés. En générale ces ruptures massives sont soit antéro-supérieure soit postéro-supérieurs. [17]

Le succès des chirurgies de réparation de la coiffe est très variable, avec des taux d’échecs entre 25% et 90%. Une étude de 2018 a révélé que quelque soit la technique chirurgicale utilisée, à 12 mois, 40% des réparations échouaient [20].

Une autre du Dr Galatz a démontré un taux de rerupture de 94% sur les chirurgie de rupture massive ! Cependant dans cette étude, les patients étaient très satisfaits, la plupart pouvait réaliser leurs activités au dessus de la tête et 2/3 des patients avait un score ASES supérieur à 80 !

Image de rerupture après une réparation chirurgicale, Sugaya

D’ailleurs un chirurgien sur Lyon me disait récemment qu’après contrôle IRM post-opératoire, les taux de rerupture ou d’atrophie combiné d’infiltration graisseuse étaient énorme, il se posait donc la question de l’utilité de la chirurgie dans certains cas. Les ruptures massives de la coiffe ont un taux de non guérison ou de rerupture très élevé et sont même parfois irréparable chirurgicalement. Le Dr Levy indique  qu’on programme de renforcement et de “ré éducation” du deltoïde est le traitement le plus approprié pour ce type de déchirure, et en particulier chez les personnes âgées. [12]

Comment font certains patients pour réussir à lever le bras au dessus de 90° avec une rupture massive de la coiffe des rotateurs ?

En réalité l’épaule travail en synergie entre la partie antérieur et la partie postérieur afin de réussir à s’élever. Lorsqu’un patient réussit à lever le bras au dessus de 90° malgré une rupture complète, c’est que les couples de forces entre l’avant et l’arrière de l’épaule est respecté, ce qui permet au deltoïde d’élever l’épaule.

On divise les forces en 2 :

– Les forces dans le plan coronal : exercer par un équilibre entre le deltoïde et la partie inférieure de la coiffe des rotateurs, qui compriment la tête humérale dans la glénoïde durant l’abduction [18]

– Les forces axiales : en équilibre entre le couple sous-scapulaire en antérieur et sous-épineux / petit rond en postérieur, fournissant un pivot pour l’action du deltoïde et du sus-épineux.

D = deltoïde , o = centre de rotation , RC = coiffe des rotateurs, S = sous-scapulaire, I = infra-épineux

Cependant si ce  couple de force n’est pas respecté, l’épaule va migrer en supérieur sans réussir à créer la flexion, il y a alors translation pathologique.

On appelle épaule pseudoparalytique lorsque le patient est incapable de monter l’épaule de plus de 90° en actif mais que c’est possible en passif, et que cette incapacité n’est pas simplement dû à la douleur. Les facteurs de risque d’obtenir une épaule pseudoparalytique sont une rupture totale du sous-scapulaire (disparition du couple axial antérieur) ou une rupture des 3 muscles de la coiffe postérieure (disparition du couple axial postérieur). Lorsque la rupture entraine un déplacement du point de compte de la tête huméral en supérieur de la glène ce qui entraine à terme un développement d’arthrose important.

Pour mieux comprendre la relation entre épaule pseudoparalytique et les lésions, le Dr Collins et ses collègues ont étudié 100 patients avec des déchirures massive de la coiffe des rotateurs, ils ont retrouvé 5 patterns de déchirure, chacun associé à un pourcentage d’épaule pseudoparalytique, les voici :

déchirure supra-épineux + partie supérieure du sous-scapulaire, associé à 0% d’épaule pseudoparalytique

déchirure supra-épineux + totalité du sous-scapulaire, associé à 80% d’épaule pseudoparalytique

Déchirure du sus-épineux, de la partie supérieure du sous-scapulaire et de sous-épineux, associé à 45,5% d’épaule pseudoparalytique

Déchirure du sus-épineux et du sous-épineux, associé à 2,9% d’épaule pseudoparalytique

Déchirure du sus-épineux, du sous-épineux et du petit rond, associé à 33,3% d’épaule pseudoparalytique

On voit clairement au niveau des statistiques que les déchirures du sous-scapulaire, notamment ceux dont la portion inférieure est atteinte, sont les pires dans le développement d’épaule pseudoparalytique.

Le Dr Hansen et ses collègues ont démontré sur un cadavre qu’une abduction stable de la gléno-humérale est possible sans translation supérieure excessive, même avec une déchirure massive de la coiffe, mais que celle-ci avait besoin d’une très grosse génération de force au niveau du deltoïde et de la portion intact restante de la coiffe des rotateurs. 💪 [13]

Dans ces cas on a une augmentation de la force généré par le sous-scapulaire de 30 à 85% en fonction de la taille de la déchirure, couplé à un deltoïde ré-éduqué qui va entrainer via sa une compression dynamique de la tête humérale dans la glène en limitant la translation supérieure, malgré sa tendance habituelle à créer cette translation ! [14, 15] Dans ces cas on voit une abduction active de l’épaule avec une bonne fonction même chez des patients avec des déchirures massive ayant compromis le sous-épineux et le petit rond. [13]

Zone critique

Faut-il opéré et rééduquer ou uniquement rééduquer ?

Tout dépendra du patient. Par exemple chez un patient jeune qui va avoir d’une épaule forte et  notamment récupérer sa rotation latérale, on essayera toujours la chirurgie. 

De même le programme de réentrainement du deltoïde sera contre indiqué chez un patient avec un échappement antéro supérieur de la gléno-humérale avec une arthrite d’épaule. 

Par contre chez un patient âgé dont l’opération a une forte probabilité d’être inefficace ou qui est simplement inopérable on partira directement sur la rééducation.

Dans le cas d’un patient qui est plutôt asymptomatique, avec un niveau de douleur acceptable et notamment une absence de douleur la nuit, et un niveau fonctionnel acceptable, on déconseillera également l’opération.

Maintenant que nous savons ça, nous allons rentrer dans la pratique en commençant par le protocole de rééducation du Dr Lévy, chirurgien spécialiste expert de l’épaule aux nombreuses publications.

 

Protocole de rééducation “ré éduquer le deltoïde” proposé par l’équipe du Dr Levy [14] :

Le côté innovant de ce protocole est la rééducation de la partie antérieure du deltoïde dans le but de créer une force de compression. Son efficacité a été démontré (p<0.005)

💥 Pour que le protocole soit effectué dans de bonnes conditions,  la douleur doit être contrôlée. En cas de douleurs importantes, on peut conseiller au patient des anti-inflammatoires, une infiltration sous acromiale (anesthésique ou corticoïde), utiliser des outils de physio (tens etc…) voir conseiller un bloc du nerf supra-scapulaire.

Son protocole est extrémement simple, mais lui a permis d’obtenir de très bon résultat, comme quoi on est pas obligé de faire compliqué pour soigner.

Quel résultat pouvons nous attendre de ce protocole ? 

Par exemple ci-dessous voici les photos d’une patiente du Dr Lévy ayant suivi ce protocole. Cette patiente était atteinte d’un sévère migration supérieure de la tête humérale dû à une rupture massive, une oblitération complète de l’espace sous-acromiale et une érosion de la surface inférieure de l’acromion. (voir radio ci-contre)

Avant :

Après :

Ce protocole d’auto-rééducation prend environ 10min à expliquer au patient, ensuite il peut le réaliser facilement à la maison, nous vous fournirons à la fin de la formation les fiches éducatives de rééducation.

La rééducation est divisée en 2 parties :

– 1ère partie : récupération des amplitudes

– 2nd partie : Réentrainement du deltoïde

Partie 1 :

 

Partie 2 :

❗Lors des rendez-vous au cabinet, il est très important de revoir l’exercice de mobilisation allongé afin d’essayer de l’aider à augmenter son arc de mobilisation en lui donnant des objectifs et en lui donnant des astuces pour y arriver. Par exemple si l’exercice est trop difficile on peut d’abord lui proposer de fléchir le coude pour diminuer la charge durant l’exercice. Ensuite on peut utiliser des repères visuels (comme la main du kiné ou autre) pour le motiver à augmenter son amplitude de travail.

Lors des rendez-vous au cabinet, en plus de l’éducation du patient, il est très intéressant d’y associer un programme de renforcement des muscles scapulaires

🏊‍♂ Pour ceux qui possède une balnéo, le Dr Liotard [16] la conseille vivement afin de travailler dans un environnement aquatique qui permet une inhibition de la douleur, ceux qui permet d’avoir de très bon résultats (mais ce n’est pas nécessaire, personnellement je ne l’utilise pas).

Efficacité de ce protocole d’auto-rééducation :

Cette étude a été réalisée sur 17 patients avec une rupture massive chronique de la coiffe des rotateurs validée par imagerie. Ils ont été suivi pendant 9 mois minimum après 12 semaines de rééducation (avec le programme ci-dessus).

Voici les résultats :

– Score de constant : initialement de 8 à 41 avec une moyenne à 26, il est passé à 63 de moyenne avec des score de 43 à 77

– La flexion active de l’épaule est passé de 40° en moyenne (entre 30° et 60°) à 160° de moyenne (entre 150° et 180°)

82% des patients (14 sur 17) ont eu disparition de leur pseudoparalysie  ✅🎉

– 3 patients n’ont pas eu d’amélioration suffisante et ont continuer à prendre des médicaments. Parmis ces 3 patients 2 ont tenter une nouvelle approche, dont 1 a obtenu une amélioration par décompression sous-acromial chirurgicale, et l’autre par la mise en place d’une prothèse inversée.

Il semblerait que la mauvaise efficacité chez les 3 patients soit dû à la présence d’une déchirure complète supéro-antérieur incluant une déchirure du sous-scapulaire… 

Comment perfectionner ce protocole ?

Certains experts comme le Dr Collin, pensent que le travail isolé du deltoïde antérieur pourrait entrainer un décentrage antérieur de l’humérus, et il en pense de même des protocoles isolés de renforcements excentriques des abaisseurs de l’épaule (grand pectoral et grand dorsal). 

C’est pour cette raison qu’il est intéressant de rajouter du travail de la scapula, de contrôle volontaire des mouvements de la tête de l’humérus et de proprioception et du travail de renforcement de la coiffe des rotateurs.

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

physio-learning©. Tous droits réservés. Cliquez ici pour voir les conditions d'utilisations