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Diagnostic différentiel avec les neuropathies

Plusieurs pathologies peuvent entrainer des douleurs talo-plantaires comme :

– Les fasciites (diagnostic vu dans la formation)

– Les fractures calcanéennes

– Les atrophies du coussin graisseux du talon

– Les douleurs neurogènes qui sont extrêmement fréquentes

Diagnostic différentielle par la zone sensible à la palpation

 

Le schéma ci-contre représente les zones les plus sensibles en fonction des pathologies [7] :

(1) : Fasciite plantaire [13,14,15]

(2) : Compression de la première branche du nerf plantaire latéral (nerf de Baxter) [15,16]

(3) : Vraie, fasciite plantaire isolée [15,16]

(4) : Atrophie du coussin adipeux du talon [15]

Voici également une seconde image provenant d’un article écrit par le Dr Craig R et ses collègues [17]. Le Dr Craig propose une deuxième charte de palpation permettant d’initier le diagnostic par la palpation et la zone la plus sensible au touché :

1 : Atrophie du coussin graisseux

2: Fasciite plantaire

3. Compression du nerf de baxter

4. Fracture de stress du calcanéus

5. Syndrome de tunel tarsien

Pour bien comprendre les risques neurogènes, nous allons revoir rapidement l’anatomie locale.

Anatomie et Imagerie de la région1

Le nerf tibial est le plus gros nerf issu des 2 divisions majeures du nerf sciatique. Le nerf tibial se divise ensuite en 3 branches :

-Le nerf calcanéen médial

-Le nerf plantaire médial

-Le nerf plantaire latéral, qui se divise lui même avec notamment la première branche du nerf plantaire latéral, aussi appelé le nerf de Baxter.

Visualisation de l’espace anatomique :

(A1) : Centre de la malléole médiale

(A2) : Extrémité de la malléole médiale

(B) : Centre du calcanéus

(C) : Tubérosité du naviculaire

Ligne verte : Ligne malléo-calcanéaire de Dellon-McKinon 

Triangle noir : Triangle de Heimkes

Lors de la dissection, on voit clairement la branche médiale calcanéenne (mcn) qui remonte en surface en passant dans le rétinaculum des fléchisseurs (flèche rouge) formé par l’extension du ligament lacinate (ll).

tn = Nerf tibial

 

Voici la superposition des différents points avec la vue de dissection pour bien se rendre compte de l’anatomie locale.

 

mpn = Nerf plantaire médial

lpm = Nerf plantaire latéral

ms = septum intermusculaire médial

bn =  Nerf de Baxter

Ci-dessous une vue échographique de la zone :

Dans 80% des cas voici comment se fait la division des branches nerveuses (ci-contre).

mpn = Nerf plantaire médial

lpm = Nerf plantaire latéral

ms = septum intermusculaire médial

bn =  Nerf de Baxter

 

Les pathologies liés à ces nerfs peuvent avoir 2 origines : soit par compression, soit par neuropathie dûe à une pathologie systémique comme le diabète.

Voici le territoire cutané de la face plantaire du pied [7] :

LPN : nerf plantaire latéral

MPN : Nerf plantaire médial

MCN : Nerf calcanéen médial

SN : Nerf saphène

Nerf plantaire médial

Les cas de compression du nerf plantaire médial sont extrêmement rare. [7]

Le diagnostic palpatoire se fait lorsque la sensibilité se situe au niveau médial de l’arche, autour de la tubérosité du naviculaire. [11]

Nerf calcanéen médial

Le nerf calcanéen médial se divise généralement en une branche antérieure et une postérieure. Il innerve la plupart du tissus graisseux du coussin du talon et les tissus superficiels du calcanéus.

Le nerf calcanéen médial est le second nerf le plus responsable de douleur talo-plantaire d’origine neurogène. Pour ce nerf la compression est extrêmement rare, parfois les problèmes surviennent lorsque le nerf est traumatisé ou irrité après une atrophie des coussins graisseux du talon, mais le plus souvent, il s’agit de pathologie neurogène secondaire d’un diabète. [7]

Diagnostic palpatoire :

1) la sensibilité au niveau de la partie antéro-médiale du coussin graisseux du talon et de l’abducteur de l’hallux

2) la pression sur le nerf irradie en distal

3) Très faible sensibilité au niveau proximal du fascia plantaire

Neuropathie de Baxter

Le nerf de Baxter, par ses branches motrices, innerve le court fléchisseur des orteils, le carré plantaire et l’abducteur du petit orteil.

Par ses branches sensitives il innerve le périoste du calcanéus (ce qui peut se rapprocher d’une douleur talo-plantaire) et le long ligament plantaire. [2]

Son trajet est variable, voici ci dessous un schéma qui représente 2 types de trajets :

On retrouve une association avec les tendinopathies d’Achille, la présence d’épine calcanéenne et la présence d’une fasciite plantaire. [4,5] La compression peut également provenir de la configuration anatomique des pieds creux ou pieds plats ou des ostéophytes du calcanéus.

Sa tendance a être impliqué dans des pathologies est probablement dûe à sa course où il peut se retrouver piéger dans 2 zones : 

1) En antérieur de la tubérosité calcanéenne, notamment s’il y a la présence d’une épine calcanéenne ou une fasciite plantaire [8, 9]

2) Entre le  fascia profond de l’abducteur de l’hallux (AH) et la partie médiale de la tête du carré plantaire (QP) : “Entrapment site” sur le schéma ci-contre (zone de compression possible).

Voici un autre schéma qui représente les différents points de compression du nerf de baxter [17] :

1. En rouge au niveau du versant profond de l’abducteur de l’hallux

2. En bleu au niveau où le nerf passe en antérieur de la tubérosité médiale du calcalnéus.

Palpation :

A la palpation on doit retrouver une sensibilité autour de la zone du nerf. Si ce n’est pas le cas il y a peu de chance qu’il y ait une pathologie à ce niveau. On retrouve également souvent une sensibilité au niveau de tout le talon et en proximal du fascia plantaire. [9,10] 

Le diagnostic différentiel se pose généralement par IRM.  Le neuropathie de Baxter est mise en évidence par  une atrophie isolée de l’abducteur du petit orteil. On voit souvent un œdème du muscle, visualisé par un signal T1 diminué ou normal et un signal T2 augmenté. Sur le long terme on observe une atrophie avec un remplacement par du tissu adipeux. 

Syndrome du tunel tarsien [17]

Le syndrome du tunnel tarsien est une compression du nerf tibial dans le tunnel tarsien.

Le pied plat est la cause la plus commune de syndrome du tunnel tarsien car le valgus de l’arrière pied et l’abduction de l’avant pied entraine une tension dans le nerf tibial. Les autres causes sont les fractures, les lésions dans cette zone, les ténosynovites, un abducteur de l’hallux accessoire. On note également qu’une arthropathie systémique inflammatoire, les diabètes, les arthrites rhumatoïdes peut également jouer un rôle dans l’apparition d’un syndrome du tunnel tarsien.

La douleur et les paresthésies sont classiquement localisées en postéro médial de la cheville et du talon et peuvent irradier dans la voute plantaire. Les symptômes sont souvent exacerbés par la position debout et les exercices. Les tests les plus connu pour le mettre en évidence sont le test de Tinel et le test de dorsiflexion + éversion que nous allons voir maintenant.

Tests cliniques

Test de Tinel : 

Le test de tinel est très efficace pour déterminer un trouble du nerf tibial.

 

Cependant le test de Tinel n’est positif que dans 17% des cas lors d’une compression du nerf de Baxter.[17]

On note que la prévalence du compression du nerf tibial chez les patients diabétiques est bien plus élevée (44,9%) que chez les patients sains (20,3%)

Dorsiflexion – éversion test

Le test de dorsiflexion + éversion  a permis dans une étude de reproduire ou aggraver les symptômes de 36 patients sur 44 atteint de syndrome du tunnel tarsien, et n’a eu aucun effet sur le groupe sain. Il semblerait donc que ce soit un bon test pour déterminer une atteinte du nerf tibial. Une étude sur les cadavre a d’ailleurs montré une forte mise en tension du nerf au niveau du tunnel tarsien lors de cette manœuvre, cependant une augmentation de la tension du fascia plantaire a également lieu. Pour différencié les 2 structures, il est donc conseillé de mettre de la flexion de hanche et de l’extension du genou pour accentuer la tension dans le nerf tibial mais pas dans le fascia plantaire.

Test de la flexion plnataire + inversion

La flexion plantaire + inversion passive  de la cheville entraine une augmentation de la pression du nerf tibial dans le tunnel tarsien. Le Dr Hendrix a également observé durant une chirurgie que cette manoeuvre entraine une compression du nerf plantaire latéral, du nerf de Baxter et du nerf plantaire médial.

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