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Examination de l’épaule

Nous avons créer se chapitre pour qu’il soit le plus simple possible. On ne va pas vous présenter tous les tests qui existent, seulement ceux qui aurant un impact sur la prise en charge de votre patient.

Orientation compte tenu de la description du patient

http://www.dryneedlingcourse.com.au/wp-content/uploads/2015/04/Pain-Mapping-for-Common-Shoulder-Disorders.pdf

https://academic.oup.com/painmedicine/article/18/7/1382/3041110?login=true

1. Evaluation rapide de la raideur et de la capacité à effectuer les mouvements

vidéo : examen de la force et amplitude de la coiffe : https://1drv.ms/v/s!AjnmQsbpUStZg_VrvWtJcPOM_aV9oA?e=2SYIOM

Votre patient présente un déficit de mobilité, d'où provient ce déficit ?

La raideur peut être d’origine musculaire, articulaire, ou même psychologique, si votre patient vous empêche d’accéder à un secteur par kinésiophobie par exemple.

Au niveau articulaire, Joe Gibson divise la gléno-humérale en 4 cadrans :

Lors d’une restriction Postéro-inférieure on aura un déficit en rotation interne en position R2. On en retrouve notamment chez les sportifs de sport de lancé. On appelle ces épaules Gleno-humeral Internal Rotation Deficit, des épaules avec un déficit de rotation interne et une augmentation de rotation latérale, pour une amplitude totale non changée. Nous verrons plus en détail ce type d’épaule dans le chapitre GRID.

Lors d’une restriction antéro-inférieure, on aura un déficit en rotation latérale en R2

Lors d’une restriction antéro-supérieure, avec une rétraction du ligament coraco-acomiale et de la capsule articulaire antéro-supérieure par exemple, on aura une restriction de la rotation latérale en position R1.

Comment reconnaître une épaule gelée ?

Lors de la présence d’une épaule gelée, on retrouve principalement [3] :

– Douleur survenant insidieusement dans la région deltoïdienne avec une raideur croissante de l’épaule

– La fin d’amplitude en rotation latérale est douloureuse, et la rotation est diminuer en active et passif (même en R1)

– Pas de crépitement pendant le mouvement

Si une radio est effectuée, elle doit montrer un aspect normale de l’articulation gléno-humérale.

Cet aspect est très important pour le diagnostic différentiel car l’ensemble des autres pathologies qui pourrait y ressemblait présentent une radio anormale comme :

–  de l’arthrose avancée (mais on aurait une histoire de la pathologie différente et souvent un âge avancé)

 – Une nécrose avasculaire de l’épaule (en général on retrouve un traitement aux stéroïdes sur le long terme, une dépense à l’alcool chronique ou un antécédent de fracture)

 

Epaule arthrosique, image de https://www.cliniquedusport-bx.fr/
Nécrose avasculaire, image de https://www.orthobullets.com/

– Luxation postérieur de l’épaule (moins de 4% des luxations) peuvent entrainer un blocage mécanique en rotation latérale même en position R1 (voir image ci-contre), l’histoire de la maladie montre une électrocution, une épilepsie ou un traumatisme violent comme une chute en avant avec réception coude tendu avec les mains (voir image ci-contre). On note que 50% des luxation postérieur sont ratées au diagnostic [7]. 

A la radio, on voit la rotation de la tête humérale, mais pour être sûr du diagnostic, il est parfois nécessaire d’avoir 2 angles de vue (image ci-dessous)

blocage en rotation R1, image provenant de https://thoracotomie.com/
traumatisme et luxation postérieure image provenant de [7]
image provenant de https://chirurgie-main-épaule.eu
luxation postérieure, image provenant de https://thoracotomie.com/
A gauche une incidence frontale pouvant porter à confusion et à droite une incidence latérale montrant clairement le décalage de la tête de l'humérus par rapport à la glène Image provenant de [7]

-Les métastases cancéreuses, donc dès qu’on a une histoire de cancer chez le patient on doit le demander une imagerie pour le prendre correctement en charge et ne pas retarder le diagnostic

– la tuberculose

A l’IRM on retrouvera par contre, dans l’ordre, en commençant par les aspect visibles avec la plus haute probabilité [4] :

– Un épaississement du CHL (ligament coraco-huméral)

– Un épaississement de la capsule articulaire au niveau de l’intervalle des rotateurs et du creux axillaire

– Un épaississement de la membrane synoviale dans le creux axillaire et de l’intervalle des rotateurs

– Une oblitération partielle ou complète du triangle graisseux sous-coracoïdien

– épaississement de l’intervalle des rotateurs

– Une distension liquidienne de la bourse entre la coracoïde et le bord supérieur du tendon du sous-scapulaire 

– Des anomalies de la synovie autour de la long portion du biceps

Une étude réalisée en 2020 [8] a montré que dans les cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, la présence d’oedème de la capsule articulaire et un épaississement du creux axillaire étaient prédictifs de l’apparition d’épaule raide post-opératoire chez ces patients.

[5] L’image IRM sagittale pondérée en T2 montre le tissu adipeux normal dans l’intervalle des rotateurs (astérisque). L’épaisseur du CHL (flèche) a été mesurée à 5,2 mm. A indique l’acromion; C, coracoïde ; Cl, clavicule distale ; H, tête humérale

[5] Les images IRM sagittales pondérées en T2 montrent une infiltration des tissus mous non graisseux dans la graisse de l’intervalle des rotateurs dans différents
patients, légers dans la zone sous-coracoïde (A), modérés au-dessus du muscle sous-scapulaire et autour du tendon du biceps (B, long
et flèches courtes, respectivement) et marqué (C) dans les 3 régions. A, indique l’acromion ; b, long chef du tendon du biceps ; C, coracoïde ;
Cl, clavicule distale ; H, tête humérale

[6] Sur l’image au dessus on voit l’épaississdement du ligament coraco-humérale et sur l’image de droite on voit la disparition complète du tissus graisseux autour du CHL

Vous pouvez également utiliser ce test avec une sensibilité de X et une spécificité de X

Une étude réalisée en 2019 a chercher à déterminer s’il était nécessaire de faire passer un examen de routine à tous les patients diagnostiqué ayant une épaule gelée pour écarter toute pathologie grave. Sur les 350 patients, ils ont retrouvé 2 red flag :

– Une fracture de la grande tubérosité, ce patient avait eu un diagnostic d’épaule gelée alors qu’il avait l’épaule gonflée et douloureuse en permanence suite à une chute sur l’épaule

– L’autre patient avait une forte restriction des mouvement de l’épaule mais avait un antécédent de cancer du poumon du côté homolatérale, la radio était donc indiqué

L’étude en conclut que l’imagerie est nécessaire uniquement lorsque l’histoire de la pathologie laisse plané un doute, il est donc primordiale de réaliser un interrogatoire sérieux 👍

2. Procédure de modification des symptômes

https://1drv.ms/u/s!AjnmQsbpUStZg_Zrxl-OMWzHZwQNVA?e=vnJGf0


https://1drv.ms/v/s!AjnmQsbpUStZg_Z-g0OHZG6_zfr6QA?e=xR6FR8



Le test SAT est extrêmement intéressant car les patients qui sont positifs  sur lesquels ont change les symptômes en effectuant le test lors du premier rendez-vous ont entre 80 et 85% de chance d’aller beaucoup mieux avec de la rééducation.

Panagiotopoulos AC, Crowther IM. Scapular Dyskinesia, the forgotten culprit of shoulder pain and how to rehabilitate. SICOT J. 2019;5:29. doi:10.1051/sicotj/2019029

Application modification de symptômes pour le rachis

3. Application de la théorie de la chaine cinétique dans l'examen de l'épaule chez le sportif de lancé [1 ?]

Dernière partie de modification des symptômes et celle avec test de la chaine cinétique 3 vidéos de Joe Gibson :

https://1drv.ms/v/s!AjnmQsbpUStZg_dVKr1CkLlJ_R_kZA?e=hgjXPU

https://1drv.ms/v/s!AjnmQsbpUStZg_dXi0r5UA3DMxvhzg?e=kIVEjj

https://1drv.ms/u/s!AjnmQsbpUStZg_dZ4kZ2sCy-PSaIPQ?e=Wg7z2T

Tests spéciaux [2]

On connait tous les tests de l’épaule, comme le test de Jobe, le palm up test, le Hawkins, etc…. en réalité il y en a plus de 70 !

https://sci-hub.st/10.2519/jospt.2020.0606

 

Tous les tests spéciaux ne sont pas à jeter à la poubelle pour autant !

Différencier une inhibition musculaire à une vraie faiblesse (dû à une rupture par exemple)

https://1drv.ms/v/s!AjnmQsbpUStZg_lS5L3aUMgKfGXH-A?e=AhbY3p

https://1drv.ms/v/s!AjnmQsbpUStZg_lW-iK8dKgTxUXs_w?e=KQ3R7f

On note que le plus important est l’histoire de la pathologie, si le patient a eu un accident, une chute, un choc, un étirement violent sur l’épaule, et que la douleur est apparue juste après et sa dysfonction aussi, il y a de forte chance qu’il y ait une lésion traumatique de l’épaule. A ce moment un examen peut être intéressant beaucoup plus que si on avait à faire à une épaule dégénérative, qui au final l’état de structure n’est pas rééllement en corrélation avec la douleur et la fonction. D’ailleurs chez ces patients une imagerie pourrait même être délétère car pourrait compromettre leur engagement dans la rééducation s’ils ont une forte croyance en la chirurgie comme seule moyen de réparer la structure.

 

Diagnostique différentiel avec une radiculopathie d'origine cervicale

Dans la plupart des cas, l’histoire de la pathologie permet de distinguer si la cause est cervicale ou pas. S’il y a eu un traumatisme, le type de douleur etc… Cependant dans certains cas, l’histoire ne le permet pas.

Il existe 4 tests qui permettent d’exclure ou inclure une radiculopathie :

Test de provocation : Le Spurling’s test

3 études ont étudiées la précision du test de Spurling avec différentes variantes, nous allons vous présentez celle qui a montré la meilleure sensibilité et spécificité.

Le docteur Shabat [9] et ses collègues ont utilisé l’extension cervicale combinée à une rotation homolatérale, ce test lorsqu’il est positif, peut entrainer 2 types de symptômes :

– De vrais symptômes radiculaire avec une radiation dans le membre supérieur en suivant des dermatomes bien spécifique, on a alors une spécificité de 0.98 et une sensibilité de 0.89

– Des symptômes non spécifiques à une douleur radiculaire, qui irradie dans la scapula ou dans la région occipitale, on a alors une sensibilité de 0.99 et une spécificité de 0.85

Il semblerait que cette douleur péri-scapulaire soit une des mention de douleur les plus spécifiques durant la présentation de l’histoire de la maladie par le patient.

 

Upper Limb Neural Tension Test (ULNT) [10]

Il existe 3 ULNT test, le ULNT1 pour le nerf médial, le ULNT2a et 2b pour le nerf radial et le ULNT3 pour le nerf ulnaire.

Ces tests sont considérés comme positif si :

– On a une reproduction d’une douleur neurogène (brulure, décharge électrique, sensation de picotement sur un dermatome) dans le bras ou le cou

– une augmentation ou une diminution des symptômes lors d’une différenciation de structure (mouvement cervicaux de mise en tension ou réduction de tension)

– une différence de radiation douloureuse entre la droite et la gauche

La combinaison des 3 tests donne une sensibilité de 0.97 et une spécificité de 0.69

Shoulder abduction relief test [11]

Ce test consiste à demander au patient de poser la main sur la tête, si la douleur radiculaire disparaît ou diminuer, le test est positif. Ce test donne une sensibilité de 0.47 et une spécificité de 0.85. Il a l’avantage d’être très simple à réaliser.

 

 

Arm Squeeze test [12]

Lors d’une problématique nerveuse cervicale, un ou plusieurs nerf du bras sont douloureux, et il semblerait qu’une pression modérée du biceps brachiale et du triceps soient plus douloureuse que les autres parties du bras. L’auteur de cette étude indique que le résultat est positif lorsque le score douloureux sur une échelle de 0 à 10 est 3 points ou plus supérieur sur le tiers moyen du bras par rapport au tiers inférieur et supérieur.

Ce test aurait une sensibilité de 0.97 et une spécificité de 0.97, ce qui est énorme.

En plus de ces tests, on peut se référer aux localisations de la douleur, certaines localisation sont typiques de douleur d’épaule et d’autres typiques de douleurs cervicales. [12, 13]

Zones communes de douleurs de l'épaule
Zones communes de douleurs radiculaires. En bleu C5, en vert C6, en rouge C7, en jaune C8

Certaines douleurs péri scapulaire peuvent également avec une origine vertébrale :

Les procédures de modification de symptômes sont très intéressant, on peut utiliser les mouvements cervicaux pour déterminer s’il y a amélioration des symptômes ou pas.

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