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La maladie de Dupuytren

La maladie de Dupuytren est une maladie génétique qui vient de la mer baltique (la maladie provient des Vikings qui l’ont éparpillée à travers les territoires qu’ils ont conquis, on n’en retrouve donc pas en Afrique ni en Asie). 

Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren : on peut expliquer au patient que l’on a un grand filet qui part de la base de la main et qui arrive à la moitié des P2. Ce filet c’est l’aponévrose palmaire et il faut imaginer que dans la maladie certaines mailles du filet se resserrent entre elles (création du nodule) et ensuite évoluent vers une corde qui tracte le doigt et le ramène au fur et à mesure. 

Est-ce qu’il faut opérer : tant que le patient peut mettre la main à plat sur la table, il ne faut pas l’opérer. Le rapport entre le bénéfice de la chirurgie et le risque qu’elle comporte n’est pas bon donc on n’opère pas. 

À partir du moment où la main ne peut plus être disposée à plat sur la table : plus on les opère tôt, mieux c’est : il ne manquera pas de peau ni de nerf donc la récupération sera plus rapide et meilleure. Il existe différentes techniques : par lambeaux, en passant par les plis de la main pour retirer la corde en n’abimant aucune structure. 

Une fois la corde enlevée il peut manquer de la structure donc les lambeaux ont cet avantage de recouvrir la zone abimée, sinon on peut aussi avoir recours à une greffe de peau ou encore une technique en cicatrisation dirigée avec le pli palmaire distal laissé ouvert et qui se cicatrise petit à petit et ferme la plaie (le temps de cicatrisation est donc bien entendu plus long). 

Deux techniques principales pour opérer la maladie de Dupuytren : 

– l’aponévrotomie : on prend une aiguille et on coupe à l’aveugle la corde et on obtient une extension du doigt. D’autant plus vrai qu’il y a une corde qu’au niveau de la paume de la main. Cette technique est séduisante, mais le souci c’est que comme on coupe à l’aveugle on risque de couper un peu un tendon en dessous et deuxièmement quand la corde va se retrouver avec ses deux bouts coupés face à face à nouveau elle va se reconstituer beaucoup plus vite. En moyenne, l’aponévrotomie dure un à deux ans. 

– l’aponévrectomie : on retire entièrement la corde, dans la paume de la main et surtout dans le doigt où elle s’enroule autour du nerf et de l’artère. La cicatrisation dans le cadre d’une opération de Dupuytren est longue notamment pour les pédicules collatéraux : le nerf et l’artère de chaque doigt. En effet la corde créée s’enroule autour de ces deux structures de moins d’1mm et donc il y a un risque de lésion lors de la chirurgie. Même si les structures ne sont pas abimées, les rayons du nerf et de l’artère étant moins importants en flexion qu’en extension, lorsqu’on va obtenir à nouveau l’extension il peut y avoir des paresthésies dans le bout du doigt pendant quelques semaines après la chirurgie. 

Cette opération donne des résultats très satisfaisants pendant des 10nes d’années. Néanmoins il faut bien prévenir le patient que l’on ne traite pas la maladie, mais seulement son symptôme. C’est une maladie génétique qui peut revenir et qui peut atteindre tous les doigts. 

La rééducation : faire bouger le doigt et la main sans forcer. Le flair syndrome = c’est une sorte de mini-algo de la main qui n’existe que pour la maladie de Dupuytren. C’est-à-dire qu’on force trop sur la main et cela fait l’effet inverse escompté : hyperinflammation de toute la main opérée, qui va avoir tendance à s’enraidir et faire très mal au patient. 

Donc ne jamais jamais jamais faire forcer le patient ni passer le seuil douloureux dans le cadre de cette prise en charge. La mobilisation est douce, la reprise de l’actif est réalisée par le patient et sans résistance ni en extension ni en flexion. L’extension se travaille la nuit avec une attelle palmaire qui permet de maintenir l’extension obtenue grâce à la chirurgie. Le travail de la flexion est un accompagnement à ne pas forcer. Rééducation la plus douce possible en accompagnant les mouvements. 

Exemple de deux chirurgies par aponévrectomie

Voie d’abord centrée sur les plis de flexion de la paume et en créneaux antérieurs sur le 4ème rayon.

Dissection prudente sous grossissement optique.

Aponevrectomie de l’ensemble de la bride de la paume de la main à P2 du 4ème rayon. Il existe des brides spirales au niveau de l’IPP disséquées prudemment en respectant l’intégrité des pédicules vasculo-nerveux collatéraux.

Lâcher de garrot, hémostase.
L’extension est complète sans tension cutanée.
La vascularisation est vérifiée.

Fermeture : Lavage abondant.
Cutané : points séparés Vicryl rapid 4.0

Type de pansement : sec
Attelle palmaire en extension totale des doigts longs (nocturne)

Exemple de rééducation

La fiche est téléchargeable à la fin de la formation.

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