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La PEC des BM – introduction

La prise en charge précoce

La rééducation et la réadaptation occupent une place essentielle dans la prise en charge. La prescription appropriée des aides techniques ainsi que leur surveillance en constituent un volet important. Une attention particulière doit être portée à la pertinence du choix du fauteuil roulant et à la qualité de l’assise, la plupart du temps gérée par les ergothérapeutes. L’objectif principale est d’aider à la récupération et à compenser les limitations d’activité (incapacités) ainsi que les restrictions de participation (handicap) par des programmes de soin, de rééducation et de réadaptation. 

            L’éducation thérapeutique du patient et de son entourage est essentielle pour prévenir les complications, apprendre les gestes liés aux soins et développer une autonomie dans la vie quotidienne, en fonction des capacités restantes.

            La prise en charge s’inscrit dans un continuum partant du jour du traumatisme pour se poursuivre tout au long de leur vie. La qualité et la précocité de la prise en charge initiale conditionnent le pronostic ultérieur, l’enjeu étant la prévention des multiples complications potentielles. L’organisation de centres régionaux spécifiques de prise en charge multidisciplinaire a permis d’obtenir un taux de survie à la phase aiguë de l’ordre de 94 %. Lorsque la lésion est considérée comme stabilisée, la prévention et le traitement des comorbidités par un suivi régulier permanent conditionnent le pronostic ultérieur. Ainsi, l’espérance de vie pour les lésions les moins graves approche celle de la population générale.  (recommandations HAS)

 

            Dans les phases précoces, les patients sont le plus souvent hospitalisés. Pour les kinésithérapeutes, les objectifs principaux sont donc la prévention des comorbidités :

–  prévention de l’encombre et désencombrement bronchique si nécessaire, entretien respiratoire

– éviter l’apparition des escarres et la limitation des amplitudes articulaires

– verticalisation précoce pour lutter contre les troubles orthostatiques.

Troubles respiratoires (tétraplégiques et paraplégiques hauts) : 

Il convient d’assurer une liberté des voies aériennes et de limiter les complications à type de pneumopathies et d’atélectasies (38 %).  Lorsqu’un sevrage de la trachéotomie est possible, il doit s’accompagner d’une kinésithérapie intensive avec drainage, aide au désencombrement et travail de ventilation dirigée. Travailler avec un poids au niveau du ventre permet de faire travailler le diaphragme contre résistance dans un premier temps. Le bocal de plainte (bouteille d’eau où il faut souffler pour faire des bulles) aider à décoller les sécrétions par les vibrations et créer une résistance à l’expiration. Ainsi on utilisera des techniques de désencombrement, des techniques visant à maintenir une ampliation thoracique maximale et des techniques de renforcement moteur des muscles non paralysés et des muscles accessoires.

 

Troubles articulaires :

Dus aux déséquilibres agonistes-antagonistes, à une spasticité ou à une paraostéoarthropathie neurogène (POAN) doivent être prévenues par des mobilisations passives biquotidiennes et par une installation correcte. Un des principes de précaution afin d’éviter les POAN est de favoriser les postures d’étirement plutôt que de mobiliser en faisant des aller-retours ce qui pourrait provoquer une inflammation articulaire et donc à moyen terme une POAN. Ces mobilisations peuvent également prévenir le risque d’escarre.

 

Verticalisation précoce :

Premier lever au fauteuil dès que possible, attention à la survenue d’hypotension artérielle, cette dernière doit être surveillée. Ne pas hésiter à utiliser tout moyen permettant de faire se stabiliser la tension : ceinture abdominale, bas de contention, traitement médicaux si persistance d’hypotension après plusieurs tentatives.  

 

            L’éducation thérapeutique :

            Cette éducation thérapeutique doit s’assurer de l’implication active du patient et de son entourage. Elle commence dès l’annonce du diagnostic et tient compte de l’état psychologique, des projets et de l’environnement du patient.

            Elle s’accompagne d’un apprentissage des savoir-faire spécifiques par le patient et, le cas échéant, les aidants qu’il désigne (article 9 de la loi du 11 février 2005) : développer l’autonomie en fonction des capacités restantes, apprentissage des techniques de vidange vésicale (autosondage…) et rectale, apprentissage de la gestion du risque cutané et autosurveillance, des techniques de rééducation intestinale, des techniques de rééducation respiratoire, gestion des manifestations de dysréflexie, apprentissage des techniques d’autorééducation et d’entretien orthopédique, musculaire, etc.  L’éducation thérapeutique comporte un apprentissage des gestes techniques liés à la suppléance ventilatoire, pour les patients tétraplégiques hauts et leur entourage.

 

 

La prise en charge à moyen et long terme

Elle fait appel à des techniques traditionnelles de kinésithérapie : mobilisations passives, travail actif de la motricité… Des techniques émergentes de rééducation (tapis de marche, orthèses robotisées de rééducation, pédaliers de réadaptation…) sont en cours de validation.

 

Recommandation HAS :

La prise en charge rééducative d’un patient paraplégique comprend : 

– programmes de verticalisation progressive (réadaptation cardio-respiratoire à l’orthostatisme)

– athlétisation des membres supérieurs et du tronc en fonction du niveau

– sollicitation de la motricité sous-lésionnelle préservée

– maintien d’un état orthopédique correct

– travail de l’équilibre du tronc

– travail des transferts et de l’ensemble des techniques nécessaires à l’autonomie dans tous les actes de la vie quotidienne (alimentation, toilette, habillage, transferts…)

– apprentissage du maniement du fauteuil

– réentraînement cardiorespiratoire à l’effort.

 

Spécificités du patient tétraplégique : 

Place déterminante de la prévention des complications neuroorthopédiques (techniques manuelles éventuellement aidées par le port d’orthèses) : raideur des épaules, flexum de coude et raideur des articulations métacarpo-phalangiennes. 

Travail de renforcement des muscles sus-lésionnels et lésionnels dans la mesure où le premier métamère atteint est susceptible de récupérer pendant les premiers mois.

 

En cas d’atteinte incomplète :

La rééducation à la marche est essentielle chez le patient porteur d’une lésion médullaire incomplète et vise à restaurer une motricité dissociée, efficace et fonctionnelle.

 

En cas de paraplégie complète : bénéfice de la marche appareillée malgré un coût énergétique élevé et un caractère peu fonctionnel qui peut conduire à l’abandon du dispositif, sauf dans les niveaux bas. Il est recommandé d’avoir au moins une possibilité motrice du métamère L1 (soit innervation du psoas) afin d’utiliser avec le moins de contraintes possibles des orthèses de verticalisation.

 

La réadaptation cherche à compenser les déficiences et les limitations d’activités (incapacités) qui persistent malgré la rééducation, dans le but de permettre la meilleure intégration possible de la personne dans son environnement. 

Ce processus fait appel à :

– des aides matérielles : dispositifs médicaux et aides techniques, orthèses et aides à la rééducation ; – des aides humaines ;

– des adaptations de l’environnement dans le domaine privé ou public.

On peut classer les champs d’action de la réadaptation et l’utilisation des dispositifs médicaux et aides techniques en fonction des différents troubles des fonctions organiques et limitations d’activité.

 

Liste non exhaustive de matériel, recommandation HAS : (Les éléments inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) bénéficient d’un remboursement au taux prévu par l’assurance maladie obligatoire.)

– Vie quotidienne :

Lit médicalisé (LPP), barres latérales (LPP), potences (LPP).  Matelas à air (prévention des escarres) ou mousse mémoire

Fauteuils de douche, planches de baignoire, baignoires adaptées, sièges élévateurs de bain, aides techniques pour la toilette et l’habillage comme la brosse à long manche (LPP). 

Aides techniques pour l’habillage.

– Transferts et déplacements :

Dispositif de transfert (lève-malade, rails, planches et disques de transfert…) (LPP).

Fauteuil roulant manuel (LPP) ou à propulsion par moteur électrique (LPP), validé par une équipe spécialisée en fonction du niveau neurologique et des caractéristiques morphologiques. 

Dispositifs de verticalisation (LPP). 

Aides techniques à la marche : cannes, déambulateurs (LPP), petit et grand appareillage de marche (releveurs, orthèses…) (LPP). 

Adaptations du véhicule.

– Préhension :

Aides techniques et orthèses de manipulation (LPP). 

Dispositif de stimulation fonctionnelle externe du membre supérieur pour les tétraplégiques.

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