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Le diagnostic différentiel de la tendinopathie d’Achille

Souvent le diagnostic différentiel est très complexe et est très difficile à assimiler. Nous avons travaillé à vous fournir le plus simplement possible une vision de celui de la tendinopathie d’Achille grâce notamment à l’infographie suivante qui classe les principaux diagnostics différentiels en 3 sections : 

Neuropathie du nerf sural

La neuropathie du nerf sural est décrite dans la littérature comme un diagnostic différentiel à considérer chez les patients présentant des douleurs du talon, des douleurs en postérieur de la cheville ou des douleurs en latéral du pied. [1]

Il est donc important lors de la palpation de palper en latéral du tendon d’Achille et de demander au patient si cela déclenche des douleurs similaires à ses douleurs de consultation (fourmillement, brûlures en latéral du pied). 

En 2015, l’équipe de Coppieters a étudié et proposé le test SLR Sural afin d’incriminer le nerf sural. [1]

Nous vous le présentons dans la vidéo ci-dessous.

Test SLR Sural :

Placer le patient en décubitus dorsal, amener passivement la cheville en flexion dorsale et inversion maximale. Et enfin fléchir passivement la hanche du patient en gardant le genou en extension. 

Le test est positif s’il reproduit la douleur connue du patient sur le trajet du nerf sural. 

Le traitement : orienter la prise en charge sur du travail neurodynamique. 

Rupture du tendon d'Achille

Le médecin peut passer à côté d’une rupture de tendon d’Achille et nous adresser le patient sans avoir su examiner le tendon. 

C’est arrivé à notre collègue dernièrement avec une personne obèse à domicile qui nous avait simplement été adressée pour massage du mollet.

Le test à réaliser en cas de suspicion de rupture est le Thompson squeeze test. Il s’agit simplement de pincer le mollet et d’observer la flexion plantaire réflexe qui est absente en cas de rupture (ce test a été décrit dès 1957 ! [2]). 

Le test est réalisé sur les deux jambes et idéalement en position de décubitus ventral.

La triade de Simmond : l’ensemble de ces 3 tests a prouvé une sensitivité à 100% et est plus sensible que l’IRM pour détecter les ruptures de tendon d’Achille ! [3,4] 

On recherche donc : 

-une diminution de la tension de la cheville au repos (le côté atteint présentera une dorsiflexion supérieure au repos par rapport à l’autre coté)

-une encoche dans le tendon (peut se révéler négative si le patient présente une forte douleur)

un Thompson test positif.

En cas de suspicion de rupture, la démarche à suivre sera donc d’appeler le médecin prescripteur et demander une échographie pour confirmer le diagnostic. 

Péritendinite

Un diagnostic différentiel important à considérer avant la prise en charge ou en cas d’échec de la rééducation est la péritendinite. Il s’agit de l’atteinte du paratenon qui présente alors une grosseur témoignant d’un œdème et d’une hyperémie locale avec l’infiltration de cellules inflammatoires. [5]

Si vous identifiez à la palpation une grosseur ou un épaississement localisé, il convient de réaliser l’arc test. 

Arc Test : En palpant la grosseur identifiée, demandez au patient de réaliser activement une flexion dorsale puis une flexion plantaire de la cheville. 

Le test est décrit comme positif si vous sentez ou visualisez un mouvement de la grosseur par rapport à la malléole durant le mouvement actif. Il témoigne alors d’une atteinte tendineuse. [6]

Le test négatif témoigne d’une atteinte péritendineuse : l’épaississement ne bougeant pas à la contraction, cela suppose une atteinte des tissus environnant le tendon. 

A cette notion nous pouvons ajouter la recherche d’un crépitement sous les doigts qui indique également l’atteinte du paratenon [5].

La prise en charge passe par une phase de repos et la prise d’AINS.

Conflit postérieur de cheville

Nous allons rechercher un conflit postérieur de cheville dans le cadre d’une douleur présente chez un athlète qui surutilise chroniquement sa cheville en flexion plantaire (typiquement danseur de ballet, footballeur, gymnaste). [7]

Le test dit « Impingement test » ou test de conflit de cheville se réalise en décubitus ventral et consiste à comprimer activement et de manière ferme le calcanéus sur le tibia pour reproduire les symptômes [8].

Un test positif nécessite plus d’investigation pour confirmer le diagnostic qui peut avoir différentes causes : soit les tissus mous, soit un conflit osseux.

Au niveau des tissus mous, on retrouve la ténosynovite et/ou la tendinopathie du muscle fléchisseur de l’hallux. Et l’os le plus souvent en cause est le talus par son processus latéral (s’il est non fusionné, il porte le nom d’os trigone).

Exceptionnellement, si on retrouve à l’interrogatoire une histoire de traumatisme violent en hyperflexion plantaire, un conflit postérieur de cheville peut être dû à la fracture du processus latéral du talus. Il se coince de façon violente entre le tibia et l’os du talon.

L’image ci-contre montre une radio et une TDM d’une fracture de la queue du talus de >1 an associée à une pseudarthrose. [9]

Visualisation de l’os trigone (asymptomatique) sur une radio et un IRM. [9]

En cas d’atteinte des tissus mous, dans un article de 2015, Rio et Cook recommandent une prise en charge comprenant des étirements du muscle du mollet, des exercices de montée sur le talon en unipodal en respectant la douleur et des techniques manuelles de distraction du joint subtalaire. [8]

Tendinopathie d'Achille insertionnelle

Il s’agit tout simplement de palper la douleur au niveau de l’insertion du tendon sur le calcanéus. Lorsqu’on demande au patient de pointer sa douleur, il pointe directement au niveau de l’insertion du tendon. 

Nous traiterons la différence de prise en charge entre tendinopathie de la partie moyenne du tendon et la tendinopathie d’Achille insertionnelle dans le chapitre suivant mais globalement il s’agira d’éviter l’hyper-flexion dorsale (donc la compression).

Tendinopathie d'un muscle accessoire

Enfin la tendinopathie détectée peut être la tendinopathie d’un muscle accessoire. 

Le muscle soléaire accessoire : Il s’agit d’un faisceau musculaire surnuméraire développé à partir du muscle soléaire, situé en avant du tendon calcanéen et se terminant soit sur ce dernier, soit sur le calcanéus [10]. Il est présent chez <10% de la population. Bien que connu depuis longtemps des anatomistes, il n’est reconnu que depuis peu comme responsable d’une symptomatologie douloureuse. 

La symptomatologie est similaire à celle de la tendinopathie du tendon d’Achille, la tuméfaction palpée étant généralement en  latéral du tendon d’Achille. Le traitement de cette tendinopathie est non chirurgical (kinésithérapie). Il peut être chirurgical si la gêne fonctionnelle est trop importante, trouble lié à un syndrome des loges (exérèse du muscle) [10]. 

Le muscle plantaire (grêle) : Plus fréquent que le précédent (absent chez 6 à 20% de la population [11]) c’est un muscle fin et long qui s’insère au-dessus et en dedans du chef latéral du gastrocnémien sur la partie postérosupérieure du condyle latéral du fémur et descend en médial pour venir se terminer sur la face postérieure du calcanéus ou sur le bord interne du tendon d’Achille. 

Sa tuméfaction sera donc médiale sur le tendon et son traitement est identique à celui de la tendinopathie du tendon d’Achille. [12]

Localisation du muscle soléaire dans le triangle graisseux de Kager. [9]

Palpation du muscle plantaire dans le creux poplité [12]. Le patient est en décubitus ventral, il fléchit son genou à environ 90°. La main distale maintient le talon du patient et l’avant-bras est posé sur la plante du pied. Il est demandé au patient une flexion plantaire et une flexion du genou à laquelle le kinésithérapeute applique une résistance. Il visualise alors la contraction du muscle plantaire s’il est présent.  

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