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Le renforcement et la prévention des MS

Le renforcement

Le renforcement sus lésionnel et le réentrainement à l’effort

         Pas de précautions particulières ici en termes de renforcement musculaire sus lésionnel, ce sont des prises en charge classique des patients. Les seules contraintes dans les exercices résident dans la position des exercices, qui sont parfois difficiles par le manque d’équilibre du tronc.

            On travaillera également les abdominaux et les muscles du dos s’ils sont sus lésionnels, par un début d’hypopressif pour commencer un réveil abdominal, ou des exercices sur le ventre pour les exercices du dos, importants pour la position au fauteuil.

Il ressort qu’un réentraînement effectué sur un ergomètre pour fauteuil roulant est profitable puisqu’il permet une meilleure maîtrise et utilisation du fauteuil, ainsi qu’une adaptation des réglages de manière individualisée. Les exercices continus ou en créneaux entraînent tous deux des améliorations sur l’adaptation à l’effort. Cependant, les exercices en créneaux paraissent plus bénéfiques car ils reproduisent la nature intermittente des activités de la vie quotidienne et sont mieux tolérés par les sujets. Ainsi, les résultats observés dans les études répertoriées, nous permettent d’énoncer qu’un réentraînement à une intensité d’au moins 70 % de la FCmax, au cours d’une séance de 30 minutes, trois jours par semaine, pendant huit semaines, peut être la base d’un programme de réentraînement en endurance optimale chez le blessé médullaire.

Des effets positifs ont été observés dans les exercices d’aérobie, de résistance et combinés, et dans certaines études avec entraînement à la marche. Dans le domaine des activités et de la participation, des effets positifs ont été observés dans les études avec entraînement à la marche, entraînement à l’équilibre et interventions combinées.

Cependant, les blessés médullaires pouvant présenter des troubles de la thermorégulation et du SNA plus globalement, avec une fragilité osseuse augmentée, il faudra toujours adapter les exercices aux capacités du patient. L’âge étant également un facteur à prendre en compte. Au-dessus de T4, les patients présentent généralement une accélération cardiaque considérablement diminuée avec des fréquences cardiaques maximales inférieures à 130 battements / min. La capacité de travail de ces personnes sera limitée par des réductions du débit cardiaque et de la circulation vers la musculature en exercice.

D’autres articles suggèrent que, chez les blessés médullaires, l’entraînement ergométrique avec / sans interventions thérapeutiques supplémentaires (20 min, intensité modérée à vigoureuse, deux fois par semaine pendant 6 semaines) peut améliorer la capacité aérobie; de même, l’entraînement en résistance avec / sans interventions thérapeutiques supplémentaires (trois séries de 8 à 10 répétitions, intensité modérée à vigoureuse, deux fois par semaine pendant 6 semaines) peut améliorer la force musculaire.

Pour finir, pour les muscles totalement paralysés, l’électrostimulation n’a aucun intérêt. De plus cela peut créer une difficulté psychologique pour le patient, qui voit dans la contraction du muscle un espoir, là où il n’y en a pas (pour le moment, ou plus du tout si la lésion est ancienne).

Le réentraînement à l’effort permet une augmentation de V.O2max, une réduction des variables sous-maximales, une diminution du problème de retour veineux, certaines adaptations cardiaques et nerveuses, et offre des effets favorables sur la production de catécholamines ou l’agrégation de plaquettes. Selon certaines études, il permettrait une amélioration du profil lipidique du patient et une réduction des risques cardiovasculaires. [7]

Beaucoup d’articles tentent d’évaluer l’efficacité du renforcement musculaire chez les blessés médullaires mais la plupart en conclue que les études actuelles sont trop restreintes pour en conclure définitivement.

Le renforcement sous lésionnel

            En cas de lésion incomplète, il faudra stimuler les muscles présentant un réveil neurologique.

            Dans un premier temps cela pourra être par des exercices actifs-aidés, où on accompagnera le patient dans ses mouvements. Attention, un réveil musculaire ne veut pas dire que le muscle ira jusqu’à une contraction maximale. Parfois le réveil peut être partiel, et la contraction ne deviendra pas efficace ni fonctionnelle. Méfiance donc dans le discours apporté au patient, pas trop d’emballement, être content sans lui faire espérer que demain il marchera…. Il y a également une fatigabilité importante des muscles qui récupèrent. Le patient pourra peut être faire 10 contractions mais pas 11. C’est normal. Il ne faut pas hésiter à faire des pauses.

            Plus la contraction est efficace et forte, plus on pourra faire évoluer les exercices. Contre résistance, excentrique, TRX…

            Certains groupes musculaires peuvent récupérer, et pas d’autres, il faudra alors trouver des solutions pour que le patient puisse être le plus autonome possible et compenser la perte de ce groupe musculaire.

Prévention des épaules

L’éducation aux troubles des épaules chez le blessé médullaire est un axe majeur de sa prise en charge. En effet, pour les patients en fauteuil, c’est leur seul outil garantissant leur autonomie. Leur apprendre des gestes de prévention et d’économie est très important.

            Il s’agit de leur apprendre les étirements des Mss. Pas de techniques particulières, ce sont des étirements classiques. J’explique toujours à mes patients que s’ils n’arrivent pas à s’y tenir, qu’ils n’en fassent qu’un, c’est celui en ouverture total du MS. La main en appui sur un mur, à hauteur d’épaule, le coude tendu. C’est la position opposée à celle qu’ils ont toute la journée en propulsant leur fauteuil.

Pour les autres étirements, ils peuvent cibler le deltoïde, le trapèze supérieur, le triceps brachial, les pectoraux…. Comme pour beaucoup d’exercice, les positions à adopter seront fonction de leur équilibre du tronc.

            La position prise lors de la propulsion doit être corrigée s’ils ont tendance à propulser les épaules levées. Il est nécessaire de leur apprendre à relâcher les épaules, sinon des tensions pourraient survenir au niveau des trapèzes et des cervicales.

            Ils peuvent également pratiquer le pendulaire, pour relâcher fréquemment leurs épaules. Cet avis n’est pas unanime.

            Le travail des abaisseurs et des fixateurs (en particulier l’infra épineux [1] est à poursuivre.

81,8 % des participants (de l’étude de Sinnott et al. (2000)) avec lésion haute sont diagnostiqués avec un problème de coiffe des rotateurs, contre 40 % pour les sujets avec lésion basse.

Dans l’étude de Kemp et al. (2011) un groupe a suivi un programme d’exercices à domicile sur 12 semaines. Ce programme comprenait 3 exercices d’étirements, 4 exercices de renforcements contre résistance et des recommandations d’hygiène posturale pour certaines activités spécifiques. Il en résultat un score du WUSPI diminué.

Il est important de rapporter la prévalence de ces douleurs du membre supérieur, qui sont proportionnelles à l’ancienneté de la paraplégie, avec une prévalence variant de 12 % lorsque la lésion médullaire date de moins de 5 ans, à 20 % lorsqu’elle date de 15 à 20 ans, et jusqu’à 100 % quand elle date de plus de 25 ans. Des lésions de coiffe sont observées en IRM dans 63 % des cas chez le blessé médullaire, contre seulement 15 % dans une population témoin.

Le traitement est le plus fréquemment conservateur et médical. 

Il associe un traitement antalgique médicamenteux, un traitement local (physiothérapie, massages), une kinésithérapie adaptée aux lésions articulaires et musculaires (étirement, maintien de la mobilité passive), une éducation fonctionnelle (kinésithérapie et ergothérapie pour des techniques de transfert, de propulsion), l’usage d’aides techniques (adaptation du fauteuil roulant, du siège et du positionnement des roues, aides à la propulsion) et la pratique éventuelle de sports ou d’activités physiques adaptées. Le traitement chirurgical reste encore assez rarement proposé, mais les recommandations actuelles vont vers un bilan plus précoce – à la recherche de lésions (instabilité) et de facteurs anatomiques péjoratifs – et, le cas échéant, la proposition de traitements chirurgicaux précoces, peu invasifs, permettant de préserver le capital ostéoarticulaire.

Prise en charge des douleurs

On connait l’impact des douleurs chez les blessés médullaires. C’est pourquoi il est important de les prendre en charge.

L’acupuncture, le massage et l’hypnose ont une certaine efficacité sur la diminution à court terme de la douleur chronique. A long terme, l’utilisation de ces thérapies pour le soulagement de la douleur est efficace à certaines conditions. Finalement, ces approches non-pharmacologiques peuvent avoir des effets bénéfiques sur les symptômes fréquemment associés à la douleur et exerçant une influence sur la qualité de vie. De plus, le soulagement de la douleur chronique chez le blessé médullaire nécessite une prise en charge multimodale. L’infirmière a une place centrale dans cette prise en charge. Cependant, l’implantation des thérapies alternatives semble encore peu développée dans les milieux de soins. 

Il y a peu d’études à grande ampleur de prise en charge efficace des douleurs chez les blessés médullaires.

Le TENS semble efficace, même en absence de sensibilité superficielle. Une consultation aux centres anti-douleurs pourrait être évoquée avec le patient. Légalement, seuls ces centres ou des médecins habilités en gestion de la douleur peuvent prescrire les TENS.

Il a aussi été démontré une efficacité modérée de la stimulation médullaire à court terme, faible à long terme. En ce qui concerne la stimulation cérébrale profonde, l’efficacité est faible à court et moyen terme.

 

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