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Le Syndrome Douloureux Régional Complexe ou Algodystrophie

Introduction

L’identification physiopathologique du SDRC est difficile.

Historiquement, on pensait qu’il s’agissait de réactions psychologiques, avec catastrophisme suite à un traumatisme.

Il est maintenant reconnu comme un trouble biologique, avec la découverte de mécanismes pathologiques de dégénérescence nerveuse locale et des niveaux élevés de médiateurs de l’inflammation dans le LCR et dans le membre affecté

Il  s’agit d’une pathologie complexe, pas toujours diagnostiquée, nécessitant une prise en charge précoce et  pluridisciplinaire : Médecins de la douleur, Rééducateurs et parfois Psychologues, coordonnés par le chirurgien.

Cette PEC en charge demande un investissement important du patient et du kiné dans sa rééducation.

Les kinés ont été longtemps considérés comme responsable de tous les maux, mais la rééducation est maintenant bien codifiée et nous pouvons agir sur toutes les perturbations de manière efficace.[7]

Description du SDRC

1/ Définition de la pathologie :

  1. Weir Mitchell a décrit pour la 1ère fois un syndrome de douleurs, allodyniques et chroniques = la causalgie, chez des soldats de guerre de sécession, avec des blessures aux nerfs périphériques = associés à sensations de brûlures cuisantes.

Sudeck en 1900, a décrit les mêmes symptômes après une simple fracture de membre sans lésion nerveuse.

C’est l’IASP : l’asso internationale de l’étude des douleurs, qui le nomme SDRC en 2015 : (anciennement algoneurodystrohie) , il différencie le SDRC de type 1 : sans lésions nerveuses, du type 2 : avec lésions nerveuses. [10]

SDRC correspond à un caractère disproportionné de la douleur par rapport à la lésion initiale (parfois difficile à diagnostiquer en post-op immédiat). [1]

Il s’agit d’une désorganisation de la commande du mouvement, d’une perturbation de la perception douloureuse, et d’un orage vasomoteur : la douleur est auto entretenue [7]

Les progrès en imagerie cérébrale mettent en évidence une réorganisation du cortex moteur et sensitif, expliquant, au niveau moteur :     -dystonie

                                                                                – tremblements

                                                                                – troubles de la coordination

                                                                                – diminution de force

 Et au niveau sensitif : – exclusion fonctionnelle

                                     – héminégligence

                                     – troubles sensitifs superficiels et proprioceptifs

                                     – douleur à distance.[1]

  • Quelle partie du corps ? Schéma de Spicher
  • D’après Spicher, voici la répartition du sdrc, avec une prédominance au niveau des extrémités.

Pour ma part je vais vous développer la rééducation du membre supérieur, étant spécialisée dans ce domaine.

–  Quelles seraient les causes du SDRC ?

Les hypothèses pathogéniques laisse supposer que l’apparition est multifactorielle, et variable d’un patient à un autre, et parfois variable chez un même patient.

Tout trauma des extrémités est susceptible d’induire une réaction pro inflammatoire, il semblerait que le SDRC soit une prolongation exagérée de cette réaction, avec une difficulté à moduler le cycle de douleur.

La lésion des fibres nerveuses de petits calibres et/ou un syndrome d’ischémie puis perfusion pourraient être à l’origine de cette réponse inadéquate.  [1]

Selon l’IASP, la cause pourrait être l’immobilisation. [10]

En effet, dans une étude ils ont pu constater que les symptômes d’altération de la représentation corporelle a débuté pendant l’immobilisation et avant l’apparition de douleur.[10] C’est pour cela que la prescription d’attelle doit être réellement justifiée et portée le moins longtemps possible [15]

– Qui est concerné et quels sont les FDR ?

+ : les femmes (3X plus), les fumeurs, parfois une prédisposition génétique.[1]

Les patients hémiplégiques déclenchent des SDRC dans 1 à 12% des cas.  [15]

– : il n’y a cependant pas de terrain psy, contrairement aux idées reçues, mais le vécu de la douleur est différent chez des patients à tendance dépressive ou anxieuse. [1]

Une étude de 435 cas a pu constater que les comportements psycho-pathologiques commencent à émerger dès que les patients souffrent de douleurs trop fortes en intensité, donc secondairement après avoir développé le SDRC.[3]

Suite à un trauma :

– Les fractures en règle générale sont la cause la plus courante de SDRC.  [15]

 

– Cependant, il n’y a pas de lien entre la gravité ou la qualité de la réduction de la fracture , ou du type de traitement : chirurgical ou non.[1]

De manière générale, il n’existe aucun parallèle entre le trauma déclenchant et la durée et la gravité du SDRC : il peut survenir avec une simple contusion, une brûlure superficielle, une gelure, un plâtre trop serré…[7] j’ai l’exemple de ma patiente, Mme P qui a développé un SDRC très sévère sur plusieurs années, avec des séquelles, suite à l’exérèse d’un kyste sur le poignet… Il n’y a même parfois aucune blessure pouvant expliquer l’apparition de ce syndrome.  [10]

Par exemple : la fracture de l’extrémité distale du radius est souvent la cause cette complication : l’incidence reste difficile à estimer, en raison de l’hétérogénéité des critères dans la littérature  mais on retient entre 0 et 60%  de SDRC[1]

2/ Critères de diagnostic :

  • cliniques : L’utilisation de critères de budapest a permis d’augmenter la spécificité du diagnostic, diminuant ainsi le taux de diagnostic positif de 50%. [1]

Sensibilité = 0,99

Spécificité = 0,79 (donc encore trop de faux positifs) [11]

Tous ces éléments de reconnaissance doivent être connu par le kiné, permettant le diagnostic précoce, et donc l’orientation rapide vers un spécialiste. [6]

Tableau

Selon l’article [9 bis], les symptômes de négligence devraient faire parti des critères supplémentaires dans le diagnostic du sdrc.

  • radiologiques (scintigraphie osseuse) : Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour le diagnostic positif, mais certains peuvent être utiles pour éliminer un diagnostic différentiel : la scintigraphie osseuse n’a une sensibilité que de 31 à 50%, conduisant à beaucoup de faux négatifs : ce qui peut être faussement interprétée par les organismes financeurs ou les médecins non spécialisés. Mais la scintigraphie peut être utile pour décider du moment de la programmation d’une chirurgie secondaire chez un patient avec des séquelles de SDRC . [1] Les troubles pseudo-inflammatoires présents à l’examen pourraient déclencher une ischémie tissulaire, étant à l’origine de la déminéralisation osseuse visible à la scintigraphie.[7]

2’/ Diagnostic différentiel :

La douleur, l’œdème, l’hypertrichose et l’impotence fonctionnelle sont fréquemment rencontrés après des fractures de l’EDR, pouvant être la conséquence d’une simple immobilisation (attention aux faux positifs) = c’est la notion d’interval libre entre le trauma et l’apparition nouvelle de douleurs qui doit éveiller les soupçons.[1]Il peut durer jusqu’à 3 mois.[15]

Ainsi que d’autres symptômes comme une intensité de la douleur disproportionnée ou une localisation à distance (doigts ou épaules).

L’absence de douleurs digitales à une semaine est un facteur prédictif de ne pas déclencher de SDRC.

Donc on effectue un diagnostic d’élimination : éliminer les douleurs :

  • d’origine ischémique : pression ou douleur sous plâtre ou pansement, syndrome des loges
  • infectieuse
  • neurologique, par irritation ou compression (syndrome de CC associé)
  • conflit mécanique avec le matériel d’ostéosynthèse ou distraction excessive par un fixateur externe, ou une posture articulaire extrême provoquant une douleur afférente capsulaire. [1]

– ulcérations

  • hématomes inexpliqués [15]

3/ Symptômes :

4 symptômes majeurs : Douleur, œdème, instabilité vasomotrice, impotence fonctionnelle.

Évoluant en 3 phases : 1/ Chaude/inflamm = quelques semaines

                                    2/ Froide/dystrophique = quelques mois

                                    3/ Atrophique

Mais la durée et la séquence de ces phases restent très variables. [1]

      a/ Douleurs = elle est profonde, diffuse, souvent insomniante pouvant amener à l’exclusion fonctionnelle.

Il peut s’agir de douleurs avec une sensation de brûlure cuisante dans l’articulation [2], et des sensations électriques.

Elle peut être augmentée par le froid, l’émotion et/ou le mouvement, et se diffuser et atteindre d’autres régions anatomiques, comme l’épaule, la face…

Elle est souvent décrite comme une douleur en gant, et peut être accompagnée d’une allodynie = sensation douloureuse produite par un stimuli normalement non douloureux, ainsi qu’une hyperalgésie = réponse exagérée à une stimulation nociceptive. [1]

      b/ Œdème= au début localisé, il est chaud et prend le godet. Puis il s’étend dans un 2ème temps, et devient froid et induré avec disparition des plis cutanés, au point de gêner mécaniquement l’amplitude articulaire.

Au stade final, il fait place à une fibrose en regard des articulations des doigts ou de la paume, créant des nodules de fibromatose palmaire. [1]

Cet œdème est différent des œdèmes post traumatiques classiques, il va engendrer une rétraction aponévrotique en griffe, difficilement réductible. [7]

      c/Instabilité vasomotrice= modification de la température et couleur de la peau, de la pilosité, de la sudation, et croissance unguéale, avec des variations selon les stades de la maladie. [1] Le membre deviendrait chaud et en sueur par diminution du tonus sympathique.  [10]

      d/ Impotence fonctionnelle=dû initialement à la douleur et à l’immobilisation, elle est ensuite dûe aux raideurs mécaniques, par épaississement des tissus conjonctifs = surtout sur les articulations digitales, mais elle peut aussi atteindre le poignet et l’épaule, épargnant généralement le coude.

      e/ Signes moteurs= peuvent être présents, à type de retard de l’initialisation du mouvement, une augmentation du tonus musculaire avec dystonie, des spasmes, et des tremblements.

La diminution de force de serrage est quasi constante et parfois définitive. [1]

      f/ Troubles de la représentation corporelle : ils sont intrigants car ils ne sont pas dus à une maladie primaire du tissu cérébral. Les sensations douloureuses et étranges, comme les douleurs de membre fantôme peuvent résulter de la perte d’afférences au niveau du cerveau. 

Dans cette pathologie,le cerveau a une telle réorganisation corticale que la douleur peut être augmentée en regardant un objet s’approcher du membre affecté.

On a également pu constater que la douleur induite par le mouvement augmente par visualisation des lentilles qui grossissent le membre, et au contraire diminuée avec des lentilles qui diminuent la taille du membre. [10]  Ce phénomène peut également être constaté dans les douleurs chroniques des mains [13]

La douleur pourrait être la conséquence et non la cause d’une perturbation de la représentation corporelle qui provoque ce syndrome :  il semblerait que ce soit l’immobilisation qui provoque cette réorganisation des circuits somato moteurs[9]

      g/ Négligence hémispatiale : Il s’agit de troubles cognitifs consécutifs à des lésions dans un hémisphère cortical, comme on peut le voir suite à un AVC :

Les patients auront une incapacité à orienter, explorer et les signaler les événements sensitifs du côté de l’espace controlatéral à l’hémisphère endommagé.

Elle pourrait être le résultat d’une réorganisation corticale induites par des stratégies comportementales pour éviter de déclencher la douleur.[16]

Cette  négligence est aussi motrice, et crée une pénurie de mouvements spontanés du membre, le patient a du mal bouger ses doigts sans les regarder par exemple.[10]

4/ Évolution de la maladie :

                           Le pronostic dépend de la rapidité à poser le diagnostic.[20]

Évolution peut être incidieuse, en dent de scie, avec une amélioration dans la majorité des cas. Elle se fait sur 2 ans. Parfois, des signes mineurs persistent, notamment la baisse de force.[1]

Les patients qui ont déjà récupérés dans un délai d’un an ont peu de séquelles, mais quand le diagnostic est fait en phase froide, c’est l’inverse.

Selon Schasffort et al en 2004, 50% des cas de SDRC évoluent vers un syndrome chronique de douleur et d’invalidité.  [10]

Le risque de récidive est faible, et paraît indépendant d’une nouvelle chirurgie. [1]

Le traitement médical

L’amélioration spontanée étant la règle, le bon sens est de rigueur : il ne faut pas être trop agressif dans la thérapie.

Il n’existe pas de traitement médicamenteux curatif.

La PEC est pluridisciplinaire et prend en compte la qualité de vie du patient.  [1]

1/ Vitamine C 

En préventif : 500mg / jour pendant 50 jours diminuerait le risque.  [1] en s’opposant à l’action des radicaux libres sur les interneurones de la corne dorsale.[15]

2/ Traitement antalgique :

Un traitement insuffisant de la douleur peut compromettre le résultat fonctionnel. [7]

Le patient peut être amené à consulter un médecin de la douleur:qui prescrit des antalgiques classiques.

– : Les morphiniques sont souvent inefficaces et dangereux en raison du risque de dépendance.

La calcitonine n’a pas démontré son efficacité [15]

+ : Les opioïdes faibles et le paracetamol  peuvent être utilisés avec prudence pour faciliter la rééducation. [15]

 La kétamine semble efficace car c’est un anesthésiant qui agit en diminuant la sensibilisation centrale au niveau de la corne dorsale, attention, l’utilisation doit être prudente.[1]

Les antiepileptiques et les antidépresseurs peuvent être utiles sur les douleurs neuropathiques et autres comorbidités : la dépression le trouble du sommeil, pour faciliter la prise en charge rééducative.[15]

Les patchs anesthésiques locaux peuvent être utilisés en complément.  [1] Notamment sur la zone déterminée de l’allodynie.[15]

3/ Anti-inflammatoires :

– :Les AINS sont peu efficaces.

+ : Les corticoïdes =  oui à fortes doses, dans les formes précoces, car luttent contre le volet inflammatoire et le versant immunitaire du SDRC : Prednisolone 30mg/jour en cure courte, dégressive sur 15 à 21 jours.  [1]

Ils soulageraient les patients dans 85% des cas.  [10]

4/ Blocs sympathiques :

L’efficacité est discutée mais il semblerait qu’ils améliorent le confort. Ils sont recommandés en seconde attention :

Il s’agit de blocs anesthésiques, avec ou sans mise en place d’un cathéter périnerveux, effectués en ambulatoire.  [1]

Cela varie selon les patients, certains n’en ressentent aucun effet.  [10]

5/ Stimulations médullaires :

Elle peut être utilisée uniquement dans les cas chroniques et en dernier recours, donc au delà d’un an, et si les symptômes sont résistants à tous les autres traitements conventionnels.. [15]

6/ Chirurgies :

Elle conserve une place en phase aigüe pour lever les épines irritatives (ex : irritation par matériel d’ostéosynthèse, compression nerveuse, défaut de réduction anatomiques intra ou extra articulaire, fracture pas suffisamment stabilisée…).

Elle peut s’adresser à d’éventuelles séquelles, mais cela reste discuté, elle s’adresse à des patients très motivés = la ténoarthrolyse, le résultat est incomplet ou aléatoire, mais peut améliorer la qualité de vie du patient.  [1]

Selon le professeur Moutet, l’ambition limitée du chirurgien et les participations actives du patient sont les atouts d’un bon résultat. [7]

Il n’y a pas de littérature sur la présence  de SDRC  après une nouvelle chirurgie  : les antécédents ou persistance de ce syndrome ne justifie pas de retarder ou d’annuler un geste nécessaire, mais on doit rester plus attentifs à la pec antalgique et réadaptative du patient. [15]

Les rôles du kiné

       Il est au centre du traitement.

Sans le kiné et sans le contrôle de la douleur, le membre peut devenir paralysé et adopter des postures dystoniques, le rendant définitivement inutile. [10]

La douleur doit être supportable lors des séances de kiné, il ne faut pas hésiter à dire aux patients de prendre des antalgiques avant la séance.

A noter qu’une recommandation de grade B indique qu’une augmentation temporaire de la douleur suite aux mobilisations et aux exercices est acceptable. En effet, la règle de la non douleur n’est plus d’actualité : la douleur peut donc être provoquée ou augmentée par la rééducation, mais elle doit rester supportable et ne doit pas durer au delà de plusieurs heures.

Si les douleurs se modifient, il faut en parler aux médecins pour réévaluer le traitement antalgique [15]

La rééducation est permanente et longue. C’est le seul traitement à avoir montré son efficacité.[7]

 

                    1/ Prévention :

 

Tout au long de la rééducation de nos patients, nous devons :

 

  • Surveiller l’immobilisation si on les voit à ce moment là : vérifier le plâtre ou l’attelle : y a t’il de l’oedème ? De la douleur ? Et vérifier que les articulations à mobiliser sont bien laissées libres : par exemple, les MP doivent être libres dans les fractures de l’EDR
  • Donner des conseils au patient : éviter de garder la main en bas, bien bouger ses doigts.[7]
  • S’assurer qu’il prend bien sa vitamines C et ses anti douleurs [1]

                    2/ Objectifs : Le but est de maintenir ou restaurer l’utilisation la plus normale possible du membre dans tous les domaines de la vie quotidienne, pour cela, nous utiliserons :

 

  • Les mobilisations précoces pour lutter contre l’exclusion fonctionnelle : si la mobilisation précoce n’est pas douloureuse, elle réduit le risque de SDRC et d’enraidissement.[7]
  • L’antalgie et la désensibilisation (TENS, physio)
  • Les techniques de lutte contre l’œdème
  • Le gain d’amplitudes articulaires
  • Et le travail de réorganisation corticale (VTC, thérapie miroir…) [1]

                    3/ BDK :

 

Voici ma fiche de BDK.

 

-BDK  douleurs :

Le patient doit apprivoiser sa douleur à l’aide du kiné, pour cela, nous devons effectuer un état des lieux précis :

On effectue un EVA, en interrogeant sur les critères de la douleur : nocturne, permanente ou à la mobilisation, est-ce qu’il existe une allodynie? Est-ce qu’il existe des facteurs aggravants comme le stress ou certains mouvements douloureux? Quelles sont les répercussions au quotidien ?

Il faut bien expliquer au patient, tout en restant vigilent sur le risque de sous utilisation.

Cette évaluation doit être faite régulièrement de manière à faire progresser le traitement. [7]

 

-BDK allodynie selon Spicher :

 

On diagnostique le terrain douloureux avec le monofilament à 15g, et on effectue un rainbow pain scale.

On y associe un QDSA, le questionnaire de Saint Antoine, avec 35 questions sur le ressenti sensitif, et 23 sur l’affectif.

Ces tests sont à effectuer toutes les 4 semaines. [3]

 

Le DN4 a aussi tout son intérêt pour évaluer les douleurs neuropathiques, souvent présentes de le SDRC (froid, brûlures, décharges, éclairs, lancée…) : 1/3 des patients allodyniques sont concernés par ces douleurs.[4]

 

                    4/ Traitements : Différents outils :

 

  1. a) Rééducation conventionnelle :
  • TENS qui lutte contre la douleur, en agissant sur les fibres de gros diamètre : les courants basse fréquence permettent une stimulation de la sensibilité et bloquent la douleur.[7] Ils sont parfois prescrits en location  par le médecin de la douleur pour une utilisation à domicile, en effet, c’est un traitement simple, inoffensif et peu coûteux. [15]bLa douleur intervient directement sur l’altération du schéma corporel et sur le phénomène d’exclusion : la faire diminuer est obligatoire, puisqu’on sait qu’il existe un rapport étroit entre douleur et exclusion.
  • Massage doit être doux et indolore, il habitue au contact, l’automassage régulier permet de stimuler les zones non douloureuses (si pas d’allodynie ou en dehors.)[7]
  • Thermothérapie : Pour lutter contre la douleur, on utilise le froid en phase chaude, et le chaud modéré en phase froide, avec prudence car l’excès peut être nociceptif.[7]

Il n’existe pas d’études sur les bains écossais, mais ils peuvent être utilisés pour leur effet placebo [15]

 

  • La balnéothérapie : Je n’ai pas trouvé de biblio là dessus, mais si vous en avez une, je trouve que c’est un super échauffement avant d’attaquer les exercices de gain d’amplitudes, j’ai de bons retours de la part des patients sur l’effet antalgiques et la facilité à se mouvoir dans l’eau.
  • Mob actives / passives / electrostim / postures :

La raideur est le symptôme le plus gênant qui résulte : des troubles vasomoteurs,

de la douleur, et de la désorganisation de la commande du mouvement, la peau peut également être un frein à cette mobilité, puisqu’elle devient plus épaisse, brillante, et tendue, avec la disparition des plis cutanés : c’est ce crédit de peau qui nous permet d’avoir une si grande amplitude articulaire, notamment en flexion.

 

Tous ces symptômes  engendrent une impotence fonctionnelle et une apparition de griffe car, comme nous l’avons vu précédemment, les intrinsèques sont fortement atteints dans cette pathologie.[7]

 

La mobilisation est nécessaire, car la sous utilisation du membre conduit à un cercle vicieux : perte de mobilité = perte de représentation corticale. Baïada avait constaté que lorsque les patients gardaient une attitude en extension permanente, ils avaient l’impression qu’il s’agissait d’une main étrangère.

 

Les priorités pour le kiné sont de récupérer l’extension du poignet, la flexion des MP, et l’extension et surtout l’enroulement des doigts.

 

Les séances doivent être courtes et répétées, il faut alterner les mouvements analytiques et globaux, privilégier les mobilisations actives car elles sont plus physiologiques.Les mobilisations passives doivent être effectuées avec prudence car elles créent un pincement articulaire dommageable pour les articulations.[7]

 

L’electrostimulation : permet le travail actif, mais ont aussi un effet antalgique : il faut neutraliser les articulations proximales sur plateau canadien : par exemple, pour travailler les IP spécifiquement, on va neutraliser le poignet et les MP. [7]

 

Le bandage en flexion complète le travail actif et permet la récupération de l’enroulement, il peut être effectué en séances mais aussi plusieurs fois par jour par le patient à son domicile, qu’il gardera entre 3 et 5 minutes (vidéo en direct)

Je fais aussi faire à mes patients les étirements des épicondyliens, que j’associe au bandage, et aussi les étirements en griffe des interosseux pour limiter leur rétraction

 

  • DLM et la déclive nous permettront de lutter contre les troubles vaso-moteurs qui participent à la douleur locale et à l’enraidissement : la PEC doit être douce et efficace.

La déclive doit se faire dès le début de l’immobilisation ou juste après l’intervention : il ne faut pas laisser pendre la main.

 

Le DLM peut avoir un intérêt en phase chaude, si on l’applique de manière douce, à démarrer 10 cm au dessus du siège de  l’œdème, les manœuvres seront lentes et modulées en fonction de la dureté de l’oedème.

L’oedème est un symptôme, pas une maladie, qu’il est urgent de faire diminuer. [7]

 

  • Orthèses : de repos / gain d’amplitudes et bandage/ gant compressifs :

Orthèses de repos ont de l’intérêt en phase chaude inflammatoire : Elles ont un but antalgique et préviennent de attitudes vicieuses : le positionnement idéal est :

                                      poignet ext =30°

                                      mcp fle= 70°

                                      IP fle = 15°

Cette position permet un équilibre entre le muscle extrin et intrinsèques.

 

En phase séquellaire, on pourra utiliser les orthèses statiques progressives de récupération d’amplitude : à port diurne et de courte durée. Attention, si elles sont mal utilisées ou mal faites, elles peuvent être dangereuses (points d’appuis etc..) [7]

 

Le gant compressif doux sur mesure peut se porter la nuit, il agit sur l’œdème et la douleur, et peut être associé, lors de la phase très douloureuse, à une orthèse de repos statique.  [1] Le port diurne est possible mais doit être limité dans le temps pour ne pas entraver la mobilité. [7]

 

  1. b) Rééducation spécifique au SDRC :

Il existe donc une rééducation spécifique au SDRC, pour traiter l’allodynie et la désorganisation corticale .

 

– Rééducation sensitive selon Spicher :

 

Les troubles sensitifs traduisent un dysfonctionnement du cortex : la présence d’afférences nociceptives chroniques modifieraient , par le biais de la plasticité cérébrale, les structures corticales, amenant à l’exclusion du membre [7]

 

Ici on s’intéresse tout particulièrement à l’allodynie, à laquelle s’associe paradoxalement une hypoesthésie.[4]

 

Elle peut être considérée comme une épine irritative dans le SDRC, cela crée donc un cercle vicieux nociceptif : c’est pour ça qu’elle doit être traitée.[5]

 

On a pu constater que l’évolution était de mauvais pronostic quand les patients avaient :

-des sensations de brûlures et de l’allodynie

-des symptômes moteurs

-et une raideur persistante.

 

Spicher a fait une étude sur 48 cas avec SDRC en 2017, il considère que les patients sont allodyniques quand ils ont une douleur déclenchée par une pression aux monofilaments de 15 g, il y avait 70% de femmes, et le traitement dure un peu moins de 3 mois. [3]

 

Une fois qu’il a repéré la zone allodynique avec le rainbow pain scale comme on l’a vu précédemment ; le traitement consiste en :

 

  • l’application de vibrations thérapeutiques à distance de la zone allodynique : 8X/jour, <1min, ces vibrations doivent être confortables, comme un touché léger et elles ne doivent pas être appliquées sur la zone allodynique, mais sur une zone de peau avec une sensation normale, qui est anatmiquement reliée à la branche sensitive cutanée du territoire allodynique (image)

Ex : branche palmaire cutanée du nerf médian : on va vibrer en latéral et proximal sur l’avant bras.

  • Les patients doivent éviter de toucher cette zone le reste du temps
  • C’est une activité de la vie quotidienne, en collaboration avec une identification des sources de la douleur : la stratégie est d’éviter la stimulation ou les tâches provoquant la douleur, avant la résolution de l’allodynie.

La théorie de ce mécanisme = c’est la réduction de la sensibilité centrale par le traitement de la signalisation périphérique. Les cibles sont la peau et les nerfs cutanés.

 

Cette technique cherche donc à appliquer une stimulation sensitive confortable à une branche cutanée du nerf anatomiquement relié à la lésion périphérique, où les neurotransmetteurs générés depuis cette stimulation confortable permet de réduire cette signalisation aberrante de douleur.

 

Puis une fois que l’allodynie sera atténuée, elle laissera place à une hypoesthésie résiduelle, qui nécessitera une rééducation sensitive, la dénervation cutanée était masquée par l’allodynie[4]

 

Cette technique marche sur l’allodynie, mais n’a cependant pas d’effet sur la raideur, la douleur, et l’intolérance au froid, il faut donc y associer d’autres traitements : l’imagerie motrice.[3]

 

  • Imagerie motrice : Thérapie miroir et VTC :

Selon certains auteurs, la limitation du mouvement volontaire ne serait pas dû à la douleur ou à la faiblesse, mais à un dérangement de la représentation corporelle qui rend inaccessible certaines postures du répertoire des mouvements de la main. [9]

 

La fonction sensorielle est essentielle pour la récupération fonctionnelle et le contrôle du mouvement de base des mains, comme la préhension. La réalité virtuelle comme la thérapie miroir est cliniquement prouvée, car la fonction de la main repose sur de nombreuses perceptions.

 

Le but de la réalité virtuelle est d’induire des changements neuroplastiques conduisant à une amélioration de la fonction de la main. On a déjà pu constater que c’était efficace chez des patients ayant fait des AVC [17]

 

Pour comprendre le mécanisme, je dois vous parler un petit peu de la plasticité cérébrale :

 

Les progrès en neurosciences ont permis de grandes avancées dans la connaissance de ce mécanisme, lors d’un trauma du MS : les informations sensitives et motrices sont perturbées = il y a donc un remodelage de la représentation corticale du MS.

 

Ce phénomène de plasticité cérébrale qui va dans le sens de la péjoration est réversible.

 

Le cerveau est un système dynamique en perpétuelle reconfiguration, de nouveaux neurones sont en formation à partir de cellules souches.

 

Les phénomènes de bourgeonnement, permettent la formation de nouvelles synapses et dentrites, + le cerveau est stimulé par des informations afférentes et efférentes, + la formation de neurones et d’interconnections est importante.

 

Penfield a cartographié la représentation des différentes régions du corps au niveau du cortex sensori moteur Primaire : la zone de la main est très étendue, mais cette cartographie est adaptable selon les besoins : par exemple, chez un patient amputé des 2 mains, qui subit ensuite une allogreffe bilatérale, on constate des phénomènes de réorganisation corticale aussi bien dans le sens de la péjoration que de l’amélioration.

 

L’attention portée sur une action augmente l’efficacité des connexions entre le cortex préfrontal et le cortex pré moteur, alors que l’absence d’attention la diminue.

 

Les neurones miroirs sont des neurones activés lors de l’observation d’une action réalisée chez d’autres personnes : chez l’observateur : on note une augmentation de l’excitabilité des structures nerveuses impliquées dans la réalisation de cette action : par exemple, le bâillement contagieux, cela existe aussi pour le toucher et la douleur : observer une personne qui a une stimulation douloureuse active les mêmes circuits douloureux chez l’observateur : nous exploitons ces propriétés dans la thérapie miroir.

 

Ici, nous traitons le SDRC du haut vers le bas, en comparaison aux stratégies classiques qui vont du bas vers le haut.

 

La douleur, la sensibilité discriminative et la réorganisation corticale sont interdépendants, pour la récupération, l’amélioration de la représentation corticale somatosensorielle, entraînera parallèlement une amélioration de la sensibilité discriminative et une diminution des douleurs.

 

La réorganisation corticale est la cause et/ou la conséquence des perturbations sensori motrices, proportionnelle à ces perturbations :

 

+ la douleur est importante,+ les changements corticaux le sont, cela peut déclencher le phénomène d’allodynie.

 

Les symptômes qui en découlent sont : la sensation de membre fantôme, la négligence : motrice (perte de mouvement spontané, le patient doit porter attention à son membre pour le mouvoir) et une négligence cognitive : le membre paraît étranger, paralysé, voire absent : par exemple : le patient peut avoir l’impression que sa main vogue autour de son bras.

 

Quand la négligence est importante : on a une augmentation de la douleur, une difficulté à imaginer les mouvements, une perturbation des mouvements bilatéraux synchrones, et une difficulté à la reconnaissance de latéralité.

 

Le schéma corporel est tellement perturbé que le patient a des difficultés à identifier le doigt touché par exemple.

 

Le programme d’imagerie motrice donnent de bons résultats sur les douleurs neuropathiques, l’oedème et la reconnaissance de latéralité. [20]

 

L’avantage de l’imagerie motrice est la stimulation des régions cérébrales, sans activation douloureuse musculaire.[7]

 

1/ Programme d’imagerie motrice avec thérapie miroir :

 

L’imagerie motrice est une représentation mentale d’une séquence motrice sans mouvement corporel associé = c’est le résultat de l’accès conscient au contenu de l’intention du mouvement, qui est normalement réalisé de manière inconsciente pendant la phase préparatoire du mouvement.

 

Le programme de Moseley s’effectue en 3 phases, dont il est important de respecter l’ordre pour obtenir l’activation séquentielle des réseaux corticaux moteurs :

 

1/ Reconnaissance de latéralité : active le cortex pré moteur

2/ Mouvements imaginés active le cortex pré moteur et le cortex moteur et sensitif primaire

3/ La thérapie miroir active surtout le cortex moteur primaire.

 

Il s’agit d’un programme à domicile pour réentrainer le cerveau : le patient doit être disponible et motivé +++, la régularité et la fréquence permettront l’efficacité du traitement : il faudra effectuer 5 séances par jour de 10 minutes.

 

1/ Reconnaissance de latéralité :

 

On constitue une base d’images, avec un nombre importants de photos de mains dans des positions différentes : 1 photo peut constituer 8 images retournées, puis retournées horizontalement pour l’effet droite/ gauche, le choix doit être aléatoire et varié pour limiter l’habituation et la lassitude du patient.

Il doit regarder 40 images par séance,  et doit reconnaître la latéralité de la main, le but étant la justesse et la rapidité.

Il ne doit pas faire de mouvement de la main ni de la tête pour s’aider.

La reconnaissance est plus longue lorsqu’il s’agit du même coté que la main algique, avec une diminution de l’exactitude des réponses.

On donne donc un kit au patient avec : les photos, la fiche explicative et une feuille de suivie sur lequel il notera l’heure, la fréquence, et ses observations et sensations lors des séances à domicile.

 

2/ Mouvements imaginés :

 

La pratique mentale à base de répétitions de mouvements imaginés est connue chez les sportifs et les musiciens : il existe une relation entre l’augmentation de l’activité du cortex en imagerie motrice et l’amélioration des performances.

 

La pratique mentale enclenche des changements cérébraux fonctionnels similaire à ceux observés après la pratique physique du même mouvement.

 

Une étude montre une augmentation de force (111) de 35% de l’ABD de D5 obtenue uniquement par la pratique de mouvements imaginés par rapport à un groupe contrôle sans exercices. : cette augmentation de force est due à un renforcement de l’activité des circuits corticaux grâce à un meilleur recrutement des unités motrices, mais il n’y aura pas d’hypertrophie musculaire.

 

Un autre exemple avec l’activation du système neurovégétatif chez les nageurs = si on imagine nager un 100 mètres papillon, il y aura une activation du système autonome avec une augmentation du rythme cardiaque et de la fréquence respiratoire, proportionnelle au degré d’efforts imaginé, alors qu’il n’y a pas d’augmentation du besoin en O2, cette augmentation de ventilation peut même aller au delà de la demande métabolique requise pour l’activité elle-même.

 

Concrètement pour l’image motrice : il faut utiliser des images dans un contexte ayant une signification pour le patient : par exemple, la prise d’objets : les expériences antérieures facilitent l’exercice.

 

Le patient doit avoir l’impression de se voir effectuer le mouvement et le sentir. Pour évaluer l’efficacité, on effectue une chronométrie du temps de réalisation.

 

Il doit être dans un endroit calme, propice à la concentration, avec la main placée en position de repos, confortable et indolore : il regarde une vingtaine d’images, et imagine prendre la position, puis revenir à la position de repos.

 

S’il n’a pas les photos tout le temps avec lui, il peut simplement s’imaginer des mouvements connus comme la préhension par exemple. (attraper une pomme etc..)

Le but est de réentrainer le cerveau, tous les moyens sont bons pour augmenter le nombre de séances.

 

3/ Thérapie miroir :

 

Le miroir va tromper le cerveau. Le reflet du membre sain redonne au patient des afférences visuelles normales de son membre lésé : le patient doit avoir l’impression de regarder sa main à travers le miroir, comme s’il était transparent.

 

Il agit sur le système de contrôle moteur et informe le cerveau que le membre lésé bouge normalement : il y a donc un feedback visuel de la commande motrice.

Cette tromperie visuelle du cerveau favorise la réorganisation corticale dans le bon sens, grâce à ça : on obtient une diminution des douleurs de repos, d’activité, et selon certains auteurs, de l’allodynie mécanique.

 

Cela permet une diminution de la mémoire de la douleur, en montrant des mouvements non douloureux, on brise le cercle vicieux de la phobie du mouvement. On facilite les mouvements en activant les neurones miroir du cortex prémoteur.

 

Il est facile de tromper le cerveau car le feedback visuel prédomine sur le feedback proprioceptif.

Le patient a l’impression que le membre caché est dans la position du membre réfléchi.

 

Ex vidéo main en caoutchouc : pinceau puis c’est comme si la main en caoutchouc était devenue la sienne, alors qu’il sait pertinemment qu’il regarde une fausse main.

 

En pratique : la boite miroir permet un isolement complet et évite toutes afférences visuelles externes.

 

Le patient doit être concentré et dans un environnement calme, les séances sont fréquentes mais courtes.

Nous devons d’abord vérifier si le patient arrive à faire des mouvements synchrones des 2 mains, même si la mobilité du membre atteint est incomplète à cause de sa pathologie.

 

1/ il observe le reflet de sa main saine sans réaliser de mouvements

2/ le patient exerce les mouvements synchrones

3/ on peut ajouter à ça des mouvements imaginés peut augmenter l’activation corticale.

4/ si la sensibilité est ok, on peut ajouter la manipulation d’objets, donnant une signification au mouvement.

 

Attention si le programme est mal effectué : il y a un risque d’effets négatifs comme l’augmentation de douleurs, de la désorientation, la perte de confiance et le rejet de toute thérapie.

 

Il faut bien expliquer le programme et lui dire qu’il y a un remaniement cortical, mais en aucun cas qu’il est fou ou que c’est dans sa tête. Le praticien doit bien interroger le patient sur ses sensations.

 

Si cela déclenche des douleurs ou des troubles divers, il faut diminuer le temps des séances, ou mettre des images plus faciles, ou carrément repasser à de l’observation simple.

 

Le patient doit se laisser tromper sans réfléchir, sans essayer de décortiquer le mécanisme de tromperie.

 

Cette thérapie est continuée tant qu’il y a des bénéfices.

 

S’il s’agit d’un SDRC aiguë (<8 semaines) et que le patient a une bonne reconnaissance de latéralité et des mouvements imaginés, on peut directement passer à la thérapie miroir. [20]

 

Dans une étude, ils démontrent que la thérapie miroir est plus efficace dans les douleurs récentes :

Diminution des douleurs en 6 semaines de traitement

Améliore la raideur après 8 semaines.

Amélioration de la réponse motrice[7]

 

Il a aussi été démontré dans une autre étude qu’il y avait une meilleure fonction distale et une meilleure sensibilité par rapport au groupe témoin sans miroir, après 6 mois de traitement miroir + rééduc conventionnelle . [17]

 

2/ Les vibrations transcutanées :

 

L’utilisation des VTC permettent de réactiver certaines séquences sensitivo motrice corticales, agissant sur le système de contrôle moteur : cela permet de corriger la discordance entre les afférences sensorielles et motrices : il s’agit donc d’un feedback proprioceptif.

 

Elles ont été découvertes en 70, quand on fait vibrer le tendon d’un muscle statique dans une fréquence de vibrations de 50 à 100 Hz = on obtient une illusion d’un mouvement correspondant à une contraction du muscle antagoniste, (image) [17] comme si le muscle vibré était allongé. [18] permettant de créer des mouvements virtuels.

 

Dans le sdrc, il faut se concentrer sur les mouvements les plus importants :

Pour obtenir une extension de poignet : on fait vibrer les tendons fléchisseurs

Pour la flexion de MP : on fait vibrer les interosseux

Pour la flexion des doigts : on fait vibrer les extenseurs sur le dos de la main.[7]

 

La meilleure fréquence pour créer l’illusion est dans la gamme de 70 à 80Hz, elle peut être associée à une légère mobilisation du membre de 0,5 à 3 mm pour augmenter les effets de l’illusion.

Le patient ne doit pas regarder son bras pour éviter la rupture de l’illusion. [18]

 

Cette technique permet d’augmenter la mobilité articulaire, et diminuer les douleurs chroniques.[7]

 

  • Crossing-arm :

Il a été constaté qu’il existe des difficultés cognitives affectant la capacité des patients à se représenter mentalement, à percevoir et utiliser leur membre affecté, la nature de ces déficits fait débat.

 

Dans cet article [16], ils ont cherché à démontrer que cette difficulté cognitive pouvait aussi concerner l’espace : en effet, les déficits visuo spatials s’ajoutent à la longue liste des symptômes du SDRC, ce qui leur a permis de développer des techniques de réadaptation modifiant les capacités visuospatiales pour traiter la douleur chronique :

 

Moseley a démontré que certains déficits de perception tactiles peuvent être attribués à des déficits neurocognitifs affectant la perception spatiale :

 

Il a fait une étude avec deux stimulis tactiles dans chaque main, qui démontrent que la perception du stimuli est moins bonne sur la main affectée, mais cela est observé uniquement quand la main est dans une position normale, c’est à dire non croisée : quand le patient croise les mains sur la ligne médiane du corps : c’est la main saine qui perçoit moins bien les stimulis, comme si les performances du patient ne reposaient pas sur la stimulation réelle du membre affecté, mais plutôt sur le côté de l’espace dans lequel le membre pathologique réside normalement.

 

En fait, un état de douleur chronique comme le SDRC peut avoir un impact sur la façon dont les patients perçoivent leur environnement.[16]

 

Il peut donc être intéressant de croiser les mains sur la ligne médiane du corps.

 

Dans l’étude de Moseley et Gallace :le crossing arm modulerait l’intensité de la douleur provoquée par :

  • des sensations douloureuses provoquées par un laser
  • des sensations non douloureuses provoquées électriquement

→ les douleurs diminuent quand les bras étaient croisés [17]

 

Le bras affecté doit être posé sur le bras non affecté pour diminuer la sensation de douleur. [16]

 

Il a également pu être constater un différence de la température mesurée de la main patho après 9 minutes de crossing arm : cela a engendré une augmentation de température de la main affectée. [14]

 

Tous ces éléments nous indiquent qu’il est intéressant d’effectuer des exercices et des mobilisations actives du membre affecté dans l’hémiespace sain.

 

  • Lunettes prismatiques :

Les mécanismes supra spinaux dans le SDRC peuvent contribuer à un décalage sur le côté de l’attention visuospatiale: par exemple, pour un SDRC du membre droit, l’attention sera décalée vers la gauche , car la représentation est altérée : la représentation subjective de la ligne médiane du corps est également décalée, ce décalage est proportionnel à la déformation de la perception corporelle. [8] En effet, l’espace affecté est surpresénté.[10] entraînant une altération de la fonction motrice.[8]

 

En effet, il existe paradoxalement une négligence motrice du côté affecté alors que le cadre de référence visuel est dévié vers la douleur, ce qui crée une négligence du côté sain. [8bis]

 

En rééducation, les lunettes primastiques vont déplacer l’attention vers le côté sain, ce qui permet :

  • une amélioration de la négligence
  • une amélioration de la perception de la ligne médiane
  • une amélioration de la sensation tactile
  • et une amélioration de la sensation de la position des doigts

Les exercices s’effectuent avec des lunettes dont l’angle décale la vision de 17° vers le côté sain : le patient effectue 50 mouvements de pointage sur cibles situées à bout de bras à hauteur d’épaule, le plus vite possible avec l’index, en revenant à chaque fois à sa position de repos, pendant 3 semaines.

 

Les résultats sont :

  • une diminution progressive de la douleur, de l’oedème et de la différence de température (au bout de 9 jours, les patients n’avaient plus besoin de prendre d’antalgiques car la douleur était devenu mineure
  • une augmentation de l’amplitude des mouvements
  • Une diminution de la perception pathologique de la ligne médiane, donc décalée à gauche si le membre atteint est à droite[10]

– Education thérapeutique spécifique au SDRC :

 

L’éducation thérapeutique permet d’aider le patient à se rapprocher de son entourage, de promouvoir l’auto gestion des symptômes et de favoriser les mobilisations précoces.  

 

L’information du patient sur sa pathologie fait partie intégrante de la prise en charge = une meilleure compréhension de sa pathologie permet une meilleure adhérence au traitement : il faut le rassurer et favoriser l’auto gestion des symptômes et des mobilisations précoces.

 

Voici un exemple de définition que vous pouvez donner au patient :

«   Le SDRC est une pathologie non grave d’évolution favorable dont la durée est difficile à prévoir

Cette pathologie est liée à un dysfonctionnement du système de la douleur (système amplificateur) sans lien direct avec le geste chirurgical ou la prise en charge du traumatisme initial

Plusieurs symptômes peuvent potentiellement être présents. La douleur et la réduction de la mobilité articulaire sont fréquentes.

D’autres symptômes peuvent y être associés : gonflements, température anormale de la zone douloureuse, sudation…

Ces symptômes peuvent entraîner des répercussions sur le sommeil, l’humeur, la concentration…

L’intensité des symptômes peut nécessiter une prise en charge médicale, paramédicale et psychologique

L’immobilisation est à proscrire, c’est un facteur aggravant de la pathologie. Il est important de continuer à mobiliser l’articulation atteinte afin de stimuler le drainage et d’entretenir la mobilité.

Concernant l’imagerie et les examens complémentaires : ils ne sont pas toujours nécessaires, et sont à discuter avec votre médecin.

Concernant la prise en charge :

  • La douleur peut être provoquée ou augmentée par les soins de mobilisations. Elle doit rester supportable et ne pas durer au‐delà de quelques heures après le travail articulaire. Cette douleur doit être prise en charge.
  • En même temps que la douleur est prise en charge, il est important de poursuivre les mobilisations et la kinésithérapie.
  • Si les douleurs se modifient, il faut en parler avec les soignants afin que le traitement soit réévalué
  • La prise en charge médicamenteuse comprend des médicaments antalgiques « classiques » et/ou des médicaments habituellement prescrits dans d’autres pathologies, mais ayant aussi une action antalgique (par exemple : antidépresseurs)
  • La prise en charge non médicamenteuse est indispensable. Plusieurs techniques peuvent être proposées : kinésithérapie, techniques psychocorporelles, neurostimulation transcutanée…»[15]

Entre les séances, le patient doit utiliser son membre de la manière la plus naturelle possible, mais avec bon sens, sans travail de force. [1]

 

L’auto rééducation aura un rôle primordial dans cette prise en charge : en effet, la remise en charge doit être progressive, le patient doit avoir un rôle actif : il faut définir avec lui des objectifs à court terme, et voir l’ensemble des mouvements possibles qui sont infra douloureux. Ils doivent être effectués de manière pluri quotidienne, sans oublier les mouvements imaginés en plus. : il faut envisager une variété des exercices : ni trop durs, ni trop simples, avec une progression douce. [7]

 

Il conviendra également de l’aider à trouver des stratégies de gestion de la douleur et des activités : par exemple la relaxation ou le fractionnement des activités.  

 

Un reconditionnement physique global peut aussi aider ces patients déconditionnés [15]

 

Nous devons aider le patient à améliorer les difficultés qu’il peut rencontrer dans son quotidien (maison, travail…) et lui trouver des solutions adaptées, c’est important car c’est une pathologie qui peut durer longtemps….[7]

 

  • Accompagnement du patient :

Le patient souffre, nous devons être attentifs et à l’écoute, c’est d’autant plus compliqué pour le patient car la main est un organe hautement symbolique.

 

Le patient a un ressenti négatif de son membre ; de l’agacement, du rejet, un membre ressenti comme étranger : il existe une distorsion de la représentation mentale du membre : il a des difficultés à décrire la forme et la position. [7]

 

Il faut porter une attention particulière à sa plainte corporelle subjective : il faut l’encourager à en parler, l’interroger sur ses douleurs et le sortir de l’illusion du soulagement total et immédiat de la douleur avec les traitements.[15]

 

C’est un syndrome angoissant, avec des enraidissements fluctuants, ce sont également des douleurs épuisantes, il faut rassurer le patient, et lui indiquer qu’il peut augmenter le nombre d’heures de sommeil avec des siestes. [2]

 

Il existe également des angoisses de morcellement, l’intensité de l’angoisse est liée au pronostic : bien lui indiquer que c’est temporaire et que cette pathologie se soigne.

 

Dans l’étude sur l’allodynie  de Spicher, : 2,1% des patients présentaient un stress post traumatique, et 8,4% présentaient de l’anxiété et de la dépression [3]

 

Il ne faut pas hésiter à le rediriger vers un psy car : si le diagnostic est précoce, on peut mettre un nom sur les troubles ressentis,et lutter contre l’incompréhension familiale et professionnelles, le but est de lutter contre l’effet de marginalisation.

 

Les lignes de conduite actuelle sont de privilégier les thérapies permettant l’acceptation des symptômes : par exemple, l’hypnose. [1]

 

Certains signes nous indiqueront qu’il est recommandé que le patient voit un psy :

– s’il existe une phobie du contact

– si l’état thymique est défavorable : troubles de l’humeur (dont les syndromes dépressifs), l’anxiété, la détresse…

– s’il est en état de stress post traumatique

– si sa pathologie a un retentissement majeur sur la qualité de vie entraînant une désocialisation

– et bien sûr, s’il le patient a des propos ou des comportements suicidaires [15]

Conclusion

De nombreux progrès restent à accomplir dans la compréhension de la pathogénie du SDRC pour en améliorer la prise en charge thérapeutique. [1]

On sait que la précocité du traitement limite les séquelles.

En pratique, cela demande beaucoup de temps et d’investissement du kiné, pour une faible rémunération, il faut donc privilégier l’auto rééducation.

Cette prise en charge est parfois décourageante pour nous, car l’évolution peut être très lente, il faut rester motivé et motiver le patient.

Exemple de prise en charge

Vous pouvez télécharger la fiche sur le SDRC à la fin de la formation.

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