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Le travail de la marche avec le BM

La perte ou la réduction de la capacité de marche représente le handicap fonctionnel le plus fréquent après une lésion médullaire. L’objectif premier est l’acquisition faite par le patient d’une marche fonctionnelle, sécurisée, performante et endurante, d’une autonomie à la marche. On définit par marche fonctionnelle une déambulation possible sur un périmètre d’au moins 100 mètres sans tierce personne, les longues distances étant parcourues en fauteuil roulant manuel. Les techniques utilisées ont pour but d’améliorer la force musculaire, l’équilibre, la proprioception et l’endurance, tout en stimulant un réapprentissage des schémas moteurs. 

Pour prendre en charge les troubles de la marche chez un blessé médullaire incomplet, il est primordial d’avoir cibler les paramètres déficitaires lors du bilan: 

– Est-ce un trouble proprioceptif? 

– Est-ce un déficit musculaire? Est il prédominant majoritairement sur un des 2 MIs? Sur un groupe musculaire précis? 

– La spasticité est elle tellement importante que le groupe musculaire antagoniste est géné? 

– Y a-t-il un élargissement ou une diminution du polygone de sustentation?  

– La dissociation des ceintures est elle effective? 

– Ect…   

C’est cette première analyse qui va permettre de cibler les besoins du patient.  

De cette analyse pourra découler la mise en place d’orthèses et d’aides techniques éventuelles.  

 

Les aides techniques peuvent être diverses, allant de la canne simple au déambulateur.

Pour les patients ayant des troubles de la préhension, il existe des cannes anglaises avec des poignées ergonomiques.

 (photo ci-contre)

En ce qui concerne les orthèses, les principales utilisées sont les releveurs du pied. Ils peuvent être soit thermoformés, soit avec un rappel élastique type “Boxia” ou “Liberty”, soit sur mesure et en carbone par exemple.

Pour rappel, une des contre-indications à l’utilisation des orthèses releveurs est une trop importante spasticité du triceps sural.  

Releveur thermoformé
Releveur avec rappel élastique

Il existe également des orthèses d’électrostimulation, qui vont venir stimuler le muscle pour relever le pied.

Ces systèmes sont évidemment beaucoup plus chers et manquent pour l’instant de preuve scientifique en comparaison aux méthodes plus traditionnelles.  

Lorsqu’il y a un trouble proprioceptif, il est primordial de faire travailler le patient en biofeedback. En effet, il sera impossible pour lui de marcher sans savoir dans quelle position est sa jambe. Différentes techniques existent, comme le travail devant un miroir, la stimulation visuelle ou créer un rappel sensitif comme avec un élastique au niveau du genou par exemple. Malheureusement, si aucune récupération n’apparait, le patient n’aura pas d’autre choix que de constamment visualiser ses MIs pour s’assurer de leur bon positionnement et ainsi éviter tout risque de chute.  

La rééducation proprioceptive pourra également être analytique, en travaillant sur table la localisation des membres du patient. Par exemple, venir travailler en DV la position du pied en faisant varier la flexion du genou. Ou alors le patient assis, le pied sur un skate, il devra alors s’arrêter à différents cônes de couleurs placés sur le côté du skate, les yeux fermés. On pourra bien sûr, dans un premier temps, travailler avec le patient les yeux ouverts, afin qu’il intègre ses nouvelles sensations. Ainsi, on multiplie les stimulations des afférences sensitives du patient. Les afférences proprioceptives orientent la réorganisation par neuroplasticité et le réapprentissage du schéma moteur.  

Le travail de l’équilibre statique unipodal, et bipodal, yeux ouverts, et yeux fermés, sera primordial, comme déjà évoqué dans un autre sous chapitre. Ainsi, nous permettons au patient d’appréhender la globalité de son nouveau corps et de ses possibilités motrices. Toutes les positions de la séquence de redressement sont à exercer, que ce soit par des stimulations intrinsèques ou extrinsèques. On peut ainsi travailler à genoux dressés, en chevalier servant, avec des ballons, des plateaux de freeman, des mousses, le passage d’obstacles…  

Les exercices proposés vont par conséquent faire varier les amplitudes, les vitesses, les arrêts et départs, mais doivent au maximum limiter les compensations. Le kinésithérapeute fera alors le choix des mouvements à réaliser, qui pourront être globaux ou ciblés sur le MI, avec parfois de façon précise sur une seule articulation afin de reproduire les phases de la marche. Par exemple, on pourra travailler allonger le mouvement de flexion/extension du genou à la phase oscillante avec l’utilisation d’un ballon de Klein.  

Il a été démontré que l’entraînement locomoteur, utilisant la marche au sol ou sur un tapis roulant, avec une assistance manuelle ou robotique, avec une variété d’intensités d’entraînement et de programmes d’entraînement, provoque des améliorations de la fonction locomotrice chez les personnes blessées médullaires incomplètes. Cependant, Toutes les approches montrent un certain potentiel d’amélioration de la fonction de déambulation mais sans supériorité d’une approche sur une autre.   

Le travail de la marche doit être systématiquement accompagné d’un réentrainement à l’effort. En effet, le patient blessé médullaire reste fatigable, et cette fatigabilité peut entraver l’évolution de la marche.  

Il existe actuellement sur le marché un appareil de la société Lokomat, appelé Andago, qui permet de travailler la marche avec un soulagement de poids du corps. Le patient ainsi délesté de son poids peut marcher plus facilement et en toute sécurité. En effet, la reprise de la marche peut dans un premier temps présenter un risque de chute important. Or, avec cet appareil, le patient est sanglé et s’il chute la machine se mettra en mode sécurité et suspendra le patient, comme sur une balançoire. Le délestage peut être symétrique sur les 2 MIs, ou asymétrique, en délestant plus un MI que l’autre. L’étude menée sur cet appareil conclue que c’est un outil puissant mais qu’il doit être couplé à une PEC conventionnelle. Elle conclue également que l’âge n’est finalement pas un facteur prédictif mais plutôt le niveau (les niveaux thoraco-lombaires et lombaires auraient une moins bonne réponse que les niveaux cervicaux et thoraciques) et le stade de la pathologie (moins de 6 moins = meilleurs résultats). Les bénéfices les plus nets concernent la vitesse de marche, l’endurance et la diminution des aides techniques. 

Pour finir, il paraît de plus en plus recommandé et intéressant d’utiliser la réalité virtuelle. En effet, la réalité virtuelle, en complément d’une thérapie conventionnelle, serait efficace pour améliorer la fonction du MI, le contrôle postural et les activités fonctionnelles. Il faut considérer également l’activité comme ludique et stimulante pour le patient.  

 

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