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Les atteintes capsulo-ligamentaires des doigts

Les interphalangiennes

Les interphalangiennes distales et proximales sont extrêmement congruentes avec une stabilité de base excellente.

Sur une luxation d’une IPP il y a forcément une atteinte associée des ligaments et d’une autre structure.

Donc une luxation dorsale de l’IPP est associée à une rupture d’un ou des deux ligaments collatéraux et une rupture de la plaque palmaire. 

Inversement une luxation palmaire de P2 est l’association de la rupture du/des ligaments collatéraux et de la bandelette médiane de l’extenseur.

C’est important car dans le protocole de rééducation cela change tout, une luxation dorsale ira souvent très bien, se soigne avec une simple syndactylie des deux doigts (attacher les deux doigts ensemble au niveau de P2 pour garder la mobilité des autres joints). 

Les luxations palmaires par contre, doivent être traitée de façon à ce qu’il n’y ait pas de cal tendineux qui s’allonge à cause de la rupture de l’extenseur. Cela créerait une déformation du doigt en boutonnière. Pour éviter un problème avec la bandelette médiane, l’idéal est de mettre une attelle d’extension de l’IPP pendant 15J / 3 semaines. Au bout de 3 semaines on passe sur la syndactylie. 

Concernant les ligaments collatéraux : on s’en fou un peu. L’articulation étant tellement stable ils ne sont pas essentiels. Le vrai problème c’est les tendons. Au niveau de l’IPD le problème est la perte de l’extension de P3 (Mallet-finger) qui se traitera avec une attelle si c’est que tendineux mais si c’est osseux avec plus d’un tiers de la surface articulaire atteinte (cf chapitre précédent), cela se traitera avec une chirurgie. 

Les métacarpo-phalangiennes

La MCP est une articulation très mobile qui peut se luxer dans tous les sens. Mobilité globale d’une 100ne de degré, beaucoup de muscles qui s’insèrent sur la base de P1 et donc une forte laxité possible suite à une entorse. Une laxité importante nécessite un traitement chirurgical rapide. 

Le doigt le plus souvent atteint est le 2ème doigt. En cas d’instabilité le patient ne peut plus attraper les choses ni forcer. Un des traitements possibles est la ligamentoplastie c’est-à-dire refaire le ligament du doit avec des tunnels transosseux pour remettre une bonne stabilité à cette articulation. 

En cas de doute si le patient présente une forte laxité du doigt, n’hésitez pas à l’adresser à un chirurgien de la main. 

La métacarpo-phalangienne du pouce [1]

L’entorse la plus commune : la dragonne au ski, le motard, le VTTiste, etc 

Il y a une rupture du ligament collatéral ulnaire qui crée une instabilité. Le problème est l’impossibilité de faire la pince (le pouce se luxant à chaque fois en latéral) et la mise en place d’un risque arthrosique important. 

L’effet Stener : lors de l’arrachement du ligament, il va passer au-dessus de l’extension aponévrotique de l’adducteur du pouce (structure proche et parfois assimilée à la dossière de l’extenseur). Les deux moignons du ligament étant alors séparé par la dossière ils ne peuvent pas cicatriser et donc le pouce devient laxe. C’est l’effet Stener. Dans le cadre de cette pathologie, la chirurgie est donc quasiment inévitable si on veut retrouver la congruence de l’articulation. 

Les équipes de Grenoble recommandent actuellement une opération systématique en cas de laxité importante de la MCP du pouce plutôt qu’un traitement orthopédique. En effet l’opération permet une rééducation immédiate sans immobilisation et au bout de 6 semaines on obtient de très bons résultats. À l’inverse un traitement orthopédique par immobilisation complète de 6 semaines a plus de risque d’échouer avec un ligament qui se rétracte et la nécessité à 6 semaines d’une ligamentoplastie et repartir pour 3 mois de kiné. 

L’examen clinique est simple, il convient de tester de façon symétrique et en cas de laxité importante, il faut adresser à un chirurgien rapidement. 

Remarque : en cas d’arrachement de base de P1, c’est à dire pas de rupture à proprement parlé du ligament, mais un arrachement osseux par le ligament. Par contre cela va souvent mal cicatriser, se pseudarthroser et donc le traitement chirurgical est préférable au traitement orthopédique qui risque un échec. 

La rééducation

La rééducation doit être active immédiate sans résistance pour toutes ces articulations. 

On a tendance à dire que les MCP sont un peu plus dangereuses, car comme elles sont moins congruentes on a plus de craintes par rapport à leur stabilisation. Il faut bien faire travailler le long extenseur, mais il faut faire très attention à rester dans l’axe de l’articulation ou du côté opéré pour faciliter la cicatrisation. 

Pour le pouce, le travail est simple, il ne faut pas faire de travail en varus ni en valgus, mais faire travailler le long extenseur du pouce qui va avoir tendance à fortement coller (la dossière, le tendon et le plan inférieur sont collés par l’opération et donc il faut le refaire bouger +++). Il faut également bien travailler la cicatrice pour retrouver une bonne flexion du pouce et un kapandji à 10 à 6 semaines. A 6 semaines généralement tout va bien, le patient peut reprendre le sport sauf les sports traumatiques pour le pouce (6 semaines supplémentaires sont nécessaires). 

On retient qu’il faut faire travailler la flexion et l’extension, car les reconstructions ligamentaires sont généralement faites en deux faisceaux, un qui se tend en flexion et un qui se tend en extension, donc il faut travailler ces deux faisceaux pour avoir un bon résultat. 

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