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Les douleurs liées à la coiffe des rotateurs

Les douleurs de l’épaules sont souvent appelées tendinopathie de la coiffe des rotateurs, ce qui incrimine le tendon comme source de la douleur. Au vue actuel de la science, le terme de douleur liée à la coiffe des rotateurs (en anglais RCRSP pour Rotator Cuff Related Shoulder Pain Lewis 2016)  serait plus approprié car moins sélectif d’une seule structure.

Les challenges actuels reposent sur la compréhension des causes des RCRSP, le mécanisme responsable de la sensation de douleur, le rôle de l’inflammation et la relation entre symptôme et structure.

Le Dr Neer a indiqué en 1972 que 95% de toutes les pathologies de la coiffe des rotateurs apparaissent suite à une irritation de la bourse sous-acromiale et de la coiffe des rotateurs contre la face inférieur de l’acromion. Cette hypothèse a largement été adopté par la plupart des kinés et physiothérapeutes tous pays confondus.

Cette théorie a entrainée une augmentation massive des opérations de décompression de l’espace sous-acromial par acromioplastie. Cette opération est devenue la plus commune des opérations musculo-squelettiques réaliser aux USA une augmentation de 746% de ce type d’opération en Angleterre de 2001 à 2010 (Judge et al. 2014)

Pourtant la relation entre l’acromion et l’apparition de symptômes de la coiffe des rotateurs est toujours incertain. En fait, la théorie que l’acromion entraine une irritation de la coiffe des rotateurs n’est pas soutenue par les études observationnelles.

Le Dr Payne et ses collègues (1997) ont reporté que 91% des ruptures de la coiffe des rotateurs apparaissent sur la partie inférieure du tendon alors que l’acromion est placé au-dessus. Le Dr Fukada et ses collègues (1987) ont eux reporté que 82% de rupture du côté de l’articulation ou intra-tendineuse et 28% du côté de la bourse, de même Ellman (1990) et ses collègues on retrouvé 76% du côté articulaire, 14% du côté de la bourse et 10% des 2.

On remarque donc que l’ensemble des études ne retrouve pas une majorité de rupture du côté de la bourse, ce qui ne supporte absolument pas la théorie de l’irritation contre l’acromion.

En 1986 le Dr Bigliani et ses collègues (1986) ont décrit 3 types différents d’acromion, le plat, l’incurvé et le crochu. 

On a tous eu un patient convaincu que son acromion crochu irriterait ses tendons tant qu’il n’était pas opéré. Pourtant, il semblerait qu’il y ait une faible corrélation entre la forme de l’acromion et les symptômes (Gill et coll. 2002, Snow et coll. 2009, Worland et coll. 2003).

On note qu’au niveau du ligament coraco-acromial, des ostéophytes peuvent être observés du côté de l’acromion mais on n’en observe pas du côté de la coracoïde. (Edelson and Traitz, 1992). Ce développement de ces épines ostéophytiques pourrait être secondaire d’après le Dr Chambler (2003a) et l’acromion crochu serait un fait un acromion incurvé avec des ostéophytes le rendant crochu (Lewis 2016)

Alors pourquoi les ostéophytes apparaitrait plus du côté acromial ?

Le ligament coraco-acromial est moins large du côté acromial que du côté de la coracoïde, ce qui augmente les tension par rapport à la surface du côté de l’acromion. Les patients atteints de tendinopathie de la coiffe ont des volumes tendineux statistiquement plus élevés que les patients sains (Mc Creesh et al. 2014) et un échec de stabilisation de la tête humérale entraine une élévation supérieure de la tête humérale durant la flexion d’épaule (Mura et coll. 2003), ces 2 facteurs combiné entrainerait plus de contraintes sur le ligament coracoacromial.

Ce ligament coraco acromial serait d’ailleurs une source potentiel de symptômes chez les personnes avec un diagnostic de RCRSP car chez ces patients on retrouve à ce niveau une augmentation significative des fibres nociceptives.

De plus il semblerait qu’une acromioplastie dans ces cas n’apporte pas de bénéfices supplémentaire par rapport à un programme de renforcement supervisé par une kiné (Ketolar et coll. 2013), et une étude indique retrouvé des déchirure tendineuse sur des patients malgré une acromioplastie (Hyvonen et coll. 1998). Une étude réalisé par le DR Henkus (2009) a d’ailleurs montré que sur un suivi de 2 ans et demi d’un groupe de patient avec boursectomie + une acromioplastie et un autre groupe avec uniquement une boursectomie, n’a montré aucune différence, ce qui supporte une dégénérescence intrinsèque plutôt qu’une cause extrinsèque de frottement sur l’acromion.

La causalité entre la forme de l’acromion et l’irritation de la coiffe n’ayant pas été démontré, on ne devrait plus indiquer au patient que c’est son acromion qui lui cause les symptômes et le terme de conflit devrait être éviter pour ne pas créer de fausses croyances kinésiophobes au patient.

Incertitudes liées à la chirurgie

La procédure la plus commune lors de douleurs liées à la coiffe des rotateurs est la Sub Acromial Decompression, en français, la décompression sous-acromiale.

Suite à cette opération, il a été reporté des résultats bons à excellents dans 70 à 90% des cas. (Ellman and kay 1991, Spangehi et coll. 2002).

C’est donc une opération qui semble efficace, mais pourquoi doutons nous alors de son efficacité ?

Les protocoles post-opératoire impose un repos relatif et une remise en charge progressive, ce qui est également conseillé lors de rééducation de tendinopathie.

D’après le Dr Lewis (2011, 2015), l’amélioration serait en réalité dû au protocole de rééducation et non à l’opération en elle-même !

De plus l’éducation du patient autour de la chirurgie et l’effet placebo procuré par l’opération qui permet de « libérer son espace sous-acromial et de réparer les tissus lésés » participe à la guérison.

Le Dr Dunn et ses collègues (2014) évoque également dans un article que l’évolution de la pathologie suite à une opération serait principalement dû au nombre de comorbidités et au niveau d’éducation plutôt que sur des facteurs structurels tendineux.

Au niveau du genou, deux opérations réputées pour soulager les douleurs arthrosiques et les lésions du ménisque interne, ont été comparé à des intervention chirurgicale placebo et n’ont montré aucune différence significatives malgré une amélioration dans les 2 cas. 

Justement, une étude de 2018 réalisée par le Dr Beard et ses collègues, publiée dans la prestigieuse revue Lancet [1] réalisée sur 32 hôpitaux et 51 chirurgiens a recherché à étudier la SAD contre placebo. Les participants étaient des patients ayant des douleurs sous-acromial depuis plus de 3 mois avec une coiffe des rotateurs intact. Ils avaient tous réalisé précédemment  un programme d’exercices et au moins une injection de stéroïdes. 

Ces patients ont été divisé en 3 groupes, un groupe qui subissait réellement l’opération de décompression sous acromiale (par ablation de l’épine osseuse et des tissus mous comprimants), un groupe d’arthroscopie seule (qui servait d’opération placebo) et un groupe sur liste d’attente (ces patients avaient alors un rendez-vous avec un spécialiste 3 mois après le début de l’étude). Les patients des 2 groupes opérés ne savaient pas quelle opération ils subissaient, et le groupe sur liste d’attente ne savait pas qu’il n’allait pas être opéré.

Même conclusion pour une étude de 2017 réalisée par Dr Ketola et ses collègues [4], qui indique que le principale effet de cette chirurgie est dû à la force croyance du patient qu’il va guérir grâce à celle ci.

 

En 2018 également, une étude de haute qualité n’a également pas trouvé de différence significative entre l’arthroscopie uniquement diagnostic et l’arthroscopie avec SAD. [3]

On peut voir dans cette vidéo très bien faite l’ensemble du protocole réalisé et la conclusion de l’équipe qui déconseille donc cette procédure opératoire :

https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2860.full

Le graphique d’en haut montre l’évolution de la douleur au fil des mois. En rouge on a l’opération placebo et en bleu la vrai opération.

Qu'en est-il de la rééducation par rapport à la chirurgie ?

Une méta-analyse réalisée en 2013 [2] a étudiée toutes les études contrôlées randomisées et a conclut qu’il n’y avait pas différence significative entre la chirurgie et le traitement conservatif.

 

Dans l’étude Paavola citée précédemment, une partie des patients à suivi un protocole de rééducation. Il a donc pu être comparé l’efficacité de la rééducation avec la procédure chirurgicale SAD.

Il n’y a pas eu de différence significative entre les 2 groupes, le protocole d’exercice a été très efficace, d’ailleurs nous l’étudierons par la suite dans la formation.

 

Qu'en est-il des tendinopathies calcifiante ?

On retrouve souvent chez les patients des calcifications tendineuses. Ces patients viennent d’ailleurs souvent nous consulter avec une ordonnance d’ondes de choc.

Cependant de nombreux patients présente une calcification sans ressentir de douleur, faut-il donc la traitée ?

Chianca V, Albano D, Messina C, et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Biomed. 2018;89(1-S):186-196. Published 2018 Jan 19. doi:10.23750/abm.v89i1-S.7022

La tendinopathie calcifiante de l’épaule est très commune, notamment chez les femmes et les personnes agées de 40 à 60 ans. Elle est caractérisée par un dépôt de calcium sur un ou des tendons de l’épaule. Le tendon le plus touché est le sus-épineux avec 80% des calcifications suivi par l’infra-épineux avec 15% des calcifications.

Chez certains patient, on retrouve des symptômes très sévères, chez d’autres il n’y a aucun symptômes, et actuellement aucune donnée scientifique ne nous permet de déterminer pourquoi…. D’ailleurs les symptômes ne semblent pas corrélées à la taille de la calcification.

On retrouve ces calcifications chez 7,8 à 13,6% [8,9] de patients asymptomatique et chez 33,3 à 42,5% de patients avec symptômes. [9,10]

 

Chianca V, Albano D, Messina C, et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment. Acta Biomed. 2018;89(1-S):186-196. Published 2018 Jan 19. doi:10.23750/abm.v89i1-S.7022
Suzuki, K., Potts, A., Anakwenze, O., & Singh, A. (2014). Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(11), 707–717. doi:10.5435/jaaos-22-11-707

A quoi sont dues les calcifications ?

Il faut différentier les calcifications d’insertions et les tendinopathies calcifiantes. Les calcifications d’insertions sont en générale dû à un processus dégénératif, par exemple dû à une sursollicitassions du tendon.

Dans le cas de tendinopathie calcifiante (non insertionnelle), la calcification qui peut prendre quasiment tout le tendon comme on peut voir sur la radio ci-dessus, serait dû à une processus découlant d’un environnement biologique beaucoup plus dépendant de facteurs génétiques et hormonaux. Cependant un événement traumatique ou de sursollicitassions pourrait également la déclencher.

Plusieurs théories sont soulevé concernant la cause des calcifications. Certains auteurs suggèrent que c’est dû à une mauvaise différenciation des cellules souches en cellules osseuses, d’autres indiquent que se serait une diminution de la concentration d’oxygène intra tendineuse qui entrainerait une différenciation en fibrocartilage et en nécrose, suivi ensuite par un dépôt calcique.

Les symptômes habituels sont :

– Une sensibilité au niveau de la grande tubérosité

– un inconfort nocturne

– une diminution de l’amplitude articulaire

Habituellement, on décrit 3 phases de la pathologie, 

1. une phase pré-calcification : transformation du tendon en fibrocartilage qui sert de support pour les dépôts de calcium

2. une phase de calcification : d’abord caractérisé par le dépôt de cristaux ce calcium, puis par une phase de résorption avec vascularisation permettant l’apport de macrophages pour phagocyter les dépôts de calcium. Cette seconde partie de la phase est souvent la plus douloureuse.

3. une phase post-calcification :: qui consiste au remodelage du tendon par les fibroblastes [11]

Suzuki, K., Potts, A., Anakwenze, O., & Singh, A. (2014). Calcific Tendinitis of the Rotator Cuff. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 22(11), 707–717. doi:10.5435/jaaos-22-11-707

Concernant les autres traitements, une étude de 2020 [12] a étudié les différentes méthodologies de traitement conservateur. Ils ont trouvé des résultats très hétérogènes avec peut être une supériorité des ondes de chocs à forte intensité, mais n’ont rien trouvé de vraiment concluant. Sur d’autres études de faible qualité, il semblerait que les ondes de chocs même de faible intensité soient efficaces pour aider à la résorption des calcifications.

Si les ondes de chocs ne sont pas efficaces et les symptômes perdurent (plus de 3 à 6 mois), il peut être réalisé une intervention sous échographie avec une aiguille pour laver et aspirer les calcifications, voir par certains chirurgiens pour casser la calcification.

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