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Les fractures : des os du carpe (scaphoïde), du radius, de l’ulna

La fracture du poignet

La fracture du poignet est la plus commune des fractures en consultation de la main. 

Il s’agit d’une fracture du radius, plus ou moins associée à une fracture de l’ulna. Il faut que le radius soit normalement un poil plus long que l’ulna, une pente à 22°, une articulation congruente radio-ulnaire sur la face, et sur le profil l’orientation de la glène vers le carpe doit être d’environ 11° vers l’avant (tolérée vers 0 voir -5° vers l’arrière). 

En chirurgie il convient donc de reconstituer ces fragments via un abord antérieur : passe à côté du fléchisseur radial du carpe, coupe le carré pronateur (ne le répare pas forcément), et ensuite pose la plaque. Il n’est pas forcément facile de remettre les fragments aux bons endroits avec une glène bien en place. Sur la radio il convient donc de vérifier ce qu’à pu obtenir le chirurgien. Sur le long terme, une “mauvaise réparation” peut provoquer des problèmes de rééducation. 

Exemple : si le radius a une translation sur le côté, qu’il s’éloigne de l’ulna, il y a une possibilité d’instabilité ou de blocage entre les deux. 

Exemple 2 : si la glène n’est pas bien orientée, on va avoir du mal à mobiliser les fléchisseurs du poignet et à bien bouger les doigts. 

Les risques inhérents à la fracture : rupture du long extenseur du pouce (la main à plat, le patient ne peut pas relever le pouce, à adresser rapidement au chirurgien) ; frottement du long fléchisseur du pouce sur la plaque qui peut se rompre. Une douleur de pouce en cours de rééducation n’est jamais anodine, il faut l’adresser au chirurgien pour qu’il voit. 

La rééducation : faire bouger le poignet dans tous les sens et sans résistance : pas de limite à la mobilité (tant que le chirurgien ne donne pas de contre-indication). Dans cette chirurgie on retrouve 80 à 90% de la fonction du poignet à 3 mois = rééducation longue. 

La fracture de la styloïde ulnaire : les gros pavés de styloïde ulnaire sont réparés, car il y a une insertion du TFCC dessus donc on ne veut pas qu’il ballotte. Tout ce qui est petit fragment de styloïde au-dessus, on laisse en pseudarthrose. Ce n’est pas grave, les patients vont avoir mal à la styloïde pendant quelque mois mais cela n’a pas de conséquences, le TFCC cicatrise bien. 

Les fractures des os du carpe

Les fractures des os du carpe : la plupart des os du carpe se cassent peu. Si on retrouve des fractures, ce sont souvent des fractures articulaires. Fractures du capitatum et hamatum pour les luxations carpométacarpiennes, on a tendance à les réparer pour retrouver une bonne congruence articulaire et éviter de l’arthrose. Le lunatum aura tendance à se luxer = luxation périulnaire avec des problèmes ligamentaires associés. 

La fracture du scaphoïde : très particulière, car la consolidation est deux fois plus longue que la normale à cause de ses problèmes vasculaires et de sa grande mobilité (dynamique de se coucher et de s’allonger en continu).  On est de l’ordre de 8 à quasiment 10% de patients présentant des fractures non consolidées du scaphoïde chez des patients pris en charge. 

La fracture peut être prise en charge chirurgicalement via une vis de compression pour comprimer les fragments l’un dans l’autre et une mobilité autorisée à un mois (versus 3 sur un traitement orthopédique). À partir du moment où la fracture est déplacée la chirurgie est inévitable. 

Le problème du scaphoïde est aussi la durée de non-consolidation : il y a un nombre important de patients qui présentent des scaphoïdes cassés depuis des années, or plus on attend, moins les résultats de revascularisation vont être bons. Au delà de deux ans, échecs thérapeutiques assez fréquents. 

La rééducation pour les fractures des os du carpe : faire des mobilisations sans résistance pendant 6 semaines, mais on doit obtenir le plus de mobilité possible. Au bout de 3 mois, reprise de l’activité sportive autorisée. Pas de contre-indication franche, mais vigilance accrue chez les patients ostéoporotiques bien sûr. 

Cas clinique pour une fracture de poignet

Fracture de l’extrémité distale du radius traitée par plaque – fin de rééducation. 

1. Chaud pour bien détendre la main de la patiente

2. Exercices d’auto-échauffement : flexion extension de poignet ; inclinaison ; marionnettes pour la prono-supination. 

3. Etirement des épicondyliens : les fléchisseurs des doigts, étirer le bord ulnaire en attrapant le 4eme et 5eme doigt, puis le bord radial avec le 2eme et 3eme doigt ; étirer ensuite les extenseurs en flexion de poignet en ajoutant dans un 2ème temps l’enroulement des doigts 

4. Bandage pour travailler la raideur que la patiente présente sur l’extenseur commun des doigts

5. Travail avec le plateau canadien : échauffement avec l’exercice de l’essui-glace (attention à bien penser à bloquer le coude et le poignet). Travail de l’extension active et de la flexion active du poignet. 

6. Posture en extension de poignet.

7. Posture en flexion de poignet : bâtonnets sur la base de P1. 

8. Travail des inclinaisons actives : essui-glace avec la main bien à plat. 

9. Travail de la cicatrice en manuel et en vacuothérapie. 

10. Au bout de 2 mois post-opératoire on peut travailler les appuis, coude tendu. Différentes positions à travailler en fonction de ce que peut faire le patient. 

La fiche est téléchargeable à la fin de la formation.

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