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Les fractures de phalanges et des métacarpiens

Les fractures de phalanges

La 3ème phalange

Le principal problème est la fracture de l’ongle : type doigt de porte, en écrasement. Ce sont généralement des fractures ouvertes, donc risque infectieux. Et risque de dystrophie unguéale avec la matrice de l’ongle qui ne repousse pas bien ou ne cicatrise pas bien. Le chirurgien doit donc réparer cette fracture et le lit unguéal. 

 Les fractures très distales, c’est à dire les fractures de la houppe de P3, peuvent rester en pseudarthrose c’est à dire ne jamais cicatriser. Ce n’est pas gênant pour les patients tant que cela reste indolore. 

Par contre si un fragment libre est présent et est douloureux il convient de le retirer chirurgicalement. 

Si l’articulation est touchée : risque d’arthrose ! 

Les articulations sont très mobiles et donc elles vont mal toléré un enraidissement dû à l’arthrose. 

Pour les fractures de l’interphalangienne distale, elles sont assez rare et correspondent à un arrachement de la base de P3 au niveau de son tendon extenseur. Le traitement est orthopédique, c’est à dire, une simple attelle pendant 2 à 3 mois pour une bonne récupération. Sauf si la surface articulaire qui est déplacée correspond à plus d’1/3 de la surface articulaire. Car dans ce cas le risque d’arthrose est trop important, il convient donc d’opéré le patient (plaque ou vis) pour avoir un bon résultat et retrouver une bonne mobilité. 

La 2ème phalange

Les fractures de la deuxième phalanges sont : 

– des fractures diaphysaires bien nettes, assez simples à réparer : il faut passer à côté du tendon extenseur (abord latéral) ou à travers celui-ci (abord dorsal). Le chirurgien s’adapte à la fracture et à ses techniques habituelles. S’il passe à travers le tendon extenseur en mettant une plaque sous celui-ci, cela créé plus d’adhérences et plus de gêne. Cependant il n’y a pas de risque de rupture. 

Sur une fracture diaphysaire de P2 : la réparation est simple, la solidité est bonne, la rééducation doit être immédiate. 

– des fractures de la base de P2. Il s’agit d’une fracture classique qui touche l’articulation interphalangienne proximale. On parle d’une fracture « écrasement » c’est à dire un puzzle en pleins de petits morceaux avec une base de la P2 qui se luxe en avant ou en arrière de P1. Attention elles sont parfois étiquetées comme des entorses ! 

Le principe est de recréer une base articulaire comme on peut. La méthode classique est celle du « shot gun » c’est à dire que le chirurgien retourne le doigt et tente de remonter les pavés en faisant une ostéosynthèse : abord palmaire.

 Une autre technique est le « ligamentotaxor » c’est à dire un fixateur externe mobile. La fracture est donc distractée et on espère que les ligaments collatéraux vont tracter les fragments et en parallèle de la mobilisation chez le kiné, que les fragments se remettent bien comme il faut. Donc ça marche bien si on fait bien bouger. Or cela est douloureux car la fracture est sans cesse sous tension et nous avons comme objectif une flexion à 90° pour retrouver la meilleure congruence possible. C’est un très bon remède mais la réussite dépend en grande partie de la volonté du patient pour que ça marche.

– Particularité : la fracture-arrachement de la base de P2 palmaire. C’est souvent lié à la luxation articulaire dorsale et il y a donc un arrachement de la plaque palmaire. On peut directement rééduquer les luxations dorsales même avec un petit bout d’os car ce ne sont jamais les fléchisseurs superficiels qui sont touchés car ils s’insèrent bien plus en distalité. Comme nous avons vu dans le cas de P3 un vissage est envisagé seulement si le fragment d’os arraché est important, ce qui est très rare dans le cadre de P2. 

La 1ère phalange

Comme pour les fractures des autres phalanges, tant que la fracture est diaphysaire c’est relativement simple : soit abord latéral soit passage transtendineux pour une ostéosynthèse qui tient bien. 

Les fractures de base de P1 sont des grands classiques. Ce sont soit

– des petits pavés articulaires qu’il est important de réparer avec des petits vissages car elles correspondent toujours à des arrachements ligamentaires du ligament collatéral. 

– une fracture horizontale de la base de P1 souvent traitée de façon orthopédique avec une simple attelle en position intrinsèque. Le but est de mettre en tension maximale les ligaments collatéraux de la MCP : cela maintient la mobilité des doigts en flexion / extensions des IP et donne de très bons résultats de consolidation sans opération. 

Cette fracture peut également être traitée de façon chirurgicale via une broche qui passe en trans-articulaire et fixe la fracture. 

La fracture des métacarpiens

La fracture du col du 5ème métacarpien : le « crochet énervé dans le mur », le 5ème MC se casse en étant plié. Le traitement s’adapte au patient : au delà de 30° de flexion du métacarpien l’ouverture de la main est limitée, il y a une descente du 5ème MC et donc une diminution de force (notamment de la poigne) et donc une gène. Ces fractures seront donc le plus souvent opérées via une plaque et des vis (réduction parfaite mais risque d’adhérences) ou embrochage centro-médullaire (réduction via un cal osseux et attelle de protection en position intrinsèque). Attention cette technique demande à ce que le patient mette bien son attelle et soit calme avec sa main car il s’agit simplement de deux petites broches qui tiennent le MC. 

Les autres métacarpiens : même principe, fractures plus rares au niveau du col. 

Les fractures diaphysaires sont plus courantes, surtout en spiroïde. En fonction du raccourcissement du doigt ou du glissement des deux fragments, il y a un risque de mauvaise consolidation et donc il s’agit de remettre les grandes spires face à face et permettre une bonne consolidation. La réparation avec ces quelques vis ne gêne pas et elles sont généralement jamais retirées. 

Les fractures de la base des MC : fractures articulaires. 

La moins grave est celle du 3ème MC car il ne bouge quasiment pas. Plus on se déplace vers le 4eme et le 5ème MC plus il va falloir une réduction parfaite et sans arthrose car si la douleur s’installe le patient perd en force et en poigne. 

La fracture de la base du 5ème MC est souvent un coup de poing dans le mur or il y a à cet endroit l’insertion de l’extenseur ulnaire du carpe : cela déplace donc le pavé articulaire. Il faudra donc tracter le 5eme MC dans l’axe, placer deux broches temporaires entre le 4ème et le 5ème MC. Au bout d’un mois et demi, on retire les broches et on fait la rééducation et généralement tout se passe bien. 

Les fractures carpo-métacarpiennes

Les fractures carpo-métacarpiennes des 2 / 3 / 4 sont souvent des subluxations c’est à dire qu’il y a une fracture de la base du MC et un arrachement ligamentaire associé. On retrouve également souvent un arrachement de l’hamatum ou de la base du capitatum. 

 

Le pouce

Particularité : la fracture de la base du MC : articulation en double selle qui est extrêmement importante pour la pince. 

Deux techniques : 

– si gros fragments : plaques et vis et rééducation rapide pour ne pas que le pouce s’enraidisse, notamment de la MCP car la chirurgie est proche du long extenseur et on veut éviter les adhérences. 

– soit broches en s’appuyant sur le 2ème MC pour tracter et ouvrir la commissure. Dans ce cas pas de mobilisation de la MCP du pouce mais le IP oui et de toutes les autres articulations des doigts oui. 

En rééducation on retient

L’objectif principal est de bien bouger pour éviter les adhérences, en évitant toute résistance pour ne pas démolir le travail du chirurgien. 

Pas de rééducation contre résistance tant que l’os n’est pas consolidé. Résistance progressive à partir de 6 semaines.

Pas de sport traumatique avant 3 mois. 

Travail des extenseurs ensemble (souvent abord dorsal) et travail global de la main. 

En cas d’abord palmaire bien faire une dissociation des fléchisseurs superficiels et profonds pour bien faire coulisser les tendons et éviter les adhérences au maximum. 

Exemple de rééducation dans le cadre d'une fracture de phalange

Cette patiente présente une fracture ouverte de P1 de M5 et une section des tendons extenseurs. 

1. Balnéothérapie et posture en flexion dans l’eau.

2. Vibrations et travail de la flexion du doigt

3. Travail de la cicatrice, souvent très adhérente dans le cadre d’une fracture ouverte. Travail avec « l’aspirateur » sur la face postérieure de P1. On veut redonner de la longueur à la peau dans le sens de la flexion. Suivi d’un massage avec une crème hydratante. 

4. Travail de la flexion : avec le bandage en griffe. Bien passé en diagonale sur le 5ème doigt pour amener en flexion maximale supportable. Psture d’étirement en extension du poignet. 5 minutes. 

5. Travail de la flexion sur le plateau canadien : bloquer le petit doigt en flexion et les autres vers l’extension. 5 minutes.

6. Travail de la flexion active du doigt à l’aide de l’électrostimulation. On bloque le poignet afin que ce soit uniquement le petit doigt qui travaille. 

Exemple de rééducation dans le cadre d'une fracture de métacarpien

Fracture de M5 traitée par plaque suite à une complication : la broche initialement posée ayant bougé il a du être réopéré pour mettre une plaque. 

1. Poche de chaud en position de flexion pour assouplir.

2. Travail de l’enroulement actif des doigts phalanges après phalanges et bien venir fermer en flexion de MP. 

3. Bandage en flexion pour faire une flexion de MP pour vraiment venir fléchir le petit doigt, le bandage doit bien l’encadrer et faire un étirement de l’extenseur commun des doigts et le patient complète par la mise en tension volontaire en ramenant la main vers lui. 

4. Posture sur le plateau canadien en flexion de MP. On bloque bien le poignet pour ne pas qu’il recule lorsqu’on amène les doigts en flexion. 5 minutes.

5. Travail en actif de la MCP donc travail des interosseux : bloquer la main et les MC en antérieur et postérieur et on demande au patient de plier et de tendre les doigts en laissant bien les phalanges en extension. Aller chercher le plus loin possible dans un sens et dans l’autre, positionner des repères à venir toucher permet de faciliter l’exercice. 

6. Posture en extension de MP : contre-appui dorsal (attention pas trop distal), et contre appui palmaire. Si la personne est souple on amène que le petit doigt vers l’arrière, sinon positionnement de tous les doigts vers l’extension. 

7. Electrothérapie sur l’extenseur commun des doigts pour faire coulisser le tendon. On repère le muscle en demandant au patient de pianoter et on se place en externe du muscle car petit doigt ici. Pour avoir un mouvement le plus précis possible, on neutralise les articulations proximales sur le plateau canadien. 

8. Travail de la cicatrice : pétrissage, palper-rouler et vacuothérapie.

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