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Les instabilités ligamentaires : la RUD, le carpe

Le ligament triangulaire fibrocartilagineux ou TFCC

Le TFCC : le ligament triangulaire fibrocartilagineux. Pour faire simple, c’est un ménisque. Il joue un rôle d’amortisseur dans le poignet entre les forces transmisses entre le triquetrum, le lunatum et l’ulna. Et en plus dans la chondrocalcinose articulaire on voit une calcification des ménisques du genou et du TFCC, ce qui est intéressant. 

Exactement comme dans le genou, si le TFCC présente des perforations, des ruptures de ses insertions, des fissures, des instabilités, les patients présentent des douleurs. En cas d’instabilité, une opération sous arthroscopie avec une réinsertion de ces insertions suivit d’une immobilisation pendant quelques semaines. Certains préconisaient pendant un temps de ne faire aucune prono-supination pendant un mois et demi pendant le temps de cicatrisation du TFCC. Aujourd’hui on se rend compte qu’on peut commencer à mobiliser plus rapidement les patients : au bout de 3 semaines chez les patients excités, chez les patients qui font attention on peut autoriser tous les mouvements dès le début.  Le chirurgien s’adapte au patient. Les consignes en rééducation seront souvent 30/30° pendant les 3 premières semaines et on augmente de 30° ensuite dans le but de retrouver une mobilité quasiment normale à 6 semaines de la chirurgie. 

Concernant les perforations du TFCC sur une hyper-pression de l’ulna : il s’agit d’un ulna long qui comprime le TFCC sur le carpe et qui du coup crée la perforation à la longue. C’est très classique. On parle de raccourcissement ulnaire pour permettre la cicatrisation du TFCC. Plusieurs techniques : résection arthroscopique du dôme distal de l’ulna (opération de Watson) ou bien résection métaphysaire ou diaphysaire de l’ulna. La plupart du temps il s’agit d’une plaque diaphysaire de raccourcissement qui permet une rééducation immédiate de la prono-supination. On évite par contre les appuis contrariés ou les actions contre résistance qui mettrait un conflit en supination et en extension pour éviter les gros conflits entre le carpe et l’ulna qui reste pour laisser cicatriser le TFCC. 

Le scapholunaire et ses conséquences SNAC ou SLAC

Qu’est-ce qu’il se passe dans le scapholunaire ? Lorsqu’on prend appui sur le poignet, il y a une transmission des forces entre le capitatum, le lunatum et le scaphoïde. Donc le capitatum transmet les forces aux deux os au-dessus de lui, mais en retour le scaphoïde transmet ses forces à nouveau au lunatum via le ligament scapholunaire. Et ensuite ces os transmettent leurs forces à la styloïde radiale puis à l’ensemble du radius. Il y a donc une grosse partie des forces qui va passer entre le lunatum et le radius et une partie des forces qui passe entre la styloïde radiale et la courbe du radius au-dessus du scaphoïde. 

Ces forces dont on vient de parler sont transmises entre la flexion et l’extension à chaque fois or si le scaphoïde est instable les forces ne sont pas bien transmises et donc abiment les structures environnantes. 

Les SLAC ou SNAC sont dûes au scaphoïde ou une partie du scaphoïde en tout cas qui n’arrive plus à transmettre les forces comme il devrait au lunatum et qui va avoir la partie distale (ou le scaphoïde entièrement) qui va bouger anarchiquement. Cela créer alors de l’arthrose. 

Le SNAC : scaphoïde non-union en anglais : arthrose du carpe liée à la pseudarthrose du scaphoïde. 

Le SLAC : c’est la rupture du scapholunaire qui crée l’arthrose du carpe. 

Au final c’est la même chose dans les deux cas, c’est un problème de transmission des forces qui se répartissent mal. Donc le scaphoïde transmet les forces de façon exagérée au départ à la styloïde ulnaire = SLAC1 ou SNAC1. Ensuite cela continue à abimer le cartilage en regard du scaphoïde : atteinte de l’articulation radio-scaphoïdienne = SLAC2 ou SNAC2. Puis quand le scaphoïde sera en train de rebondir os contre os sur le radius, il va rebondir sur le radius et taper sur le capitatum et détruire son cartilage = SLAC3 ou SNAC3. 

Dans le cadre du SLAC/SNAC1 : traitement conservateur, on répare le ligament et résection de la styloïde ulnaire abimée. Dans le cadre d’un SNAC on va également réparer le scaphoïde. 

 

Une des techniques illustrées ci-contre est la capsuloplastie dorsale sous arthroscopie. Dans le cadre d’un stade 1 on veut faire coller la capsule avec le ligament postérieur pour engager une bonne cicatrisation. 

 

Les techniques pour réparer le ligament scapholunaire il y en a autant que de chirurgien donc on adapte la rééducation aux indications du chirurgien. La plupart du temps l’abord de la chirurgie est dorsal donc ils touchent à la capsule dorsale donc le plus dur sera de récupérer la flexion. Attention à bien respecter cela pour éviter d’arracher les ligaments radio-carpiens dorsaux. 

Dans le cadre des SLAC/SNAC2 : traitement palliatif. On peut parler avec le patient de faire soit une résection de la première rangée du carpe, soit une résection du scaphoïde avec une arthrodèse 4 os, soit une prothèse de poignet avec implant en pyrocarbone en retirant le pôle proximal du scaphoïde. 

Dans le cadre de la SLAC/SNAC3 : l’arthrose est très évoluée. La résection de 1ère rangée n’est plus vraiment possible, car le capitatum est abimé donc il faudrait y associer une prothèse en pyrocarbone. Par contre l’articulation radio-lunaire est toujours bonne donc on peut toujours faire une arthrodèse 4 os. 

Les rééducations comme toujours, sont en fonction du protocole fourni par le chirurgien. Ce qu’il faut comprendre c’est qu’à partir du moment où il y a une résection osseuse ou une arthrodèse, on perd au moins la moitié de mobilité dans le carpe. L’objectif sera donc 40° de flexion et 40° d’extension. Il est d’autant plus important que la chirurgie soit réalisée le plus tôt possible pour éviter une évolution en SNC/SLAC avancé et donc des extrêmes si sévères en perte de mobilité du poignet. 

Arthroscopie d'une arthrose de poignet

Exemple de rééducation d'une lésion du ligament scapholunaire

Les fiches sont téléchargeables à la fin de la formation.

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