• Votre panier est vide.

Les lésions médullaires et leur classification

La survenue de la lésion médullaire constitue une urgence chirurgicale absolue. En concertation immédiate avec les réanimateurs, les chirurgiens du rachis (neurochirurgiens ou orthopédistes) interviennent dans les 6 à 8 heures pour réduire les lésions rachidiennes, décomprimer la moelle et stabiliser le rachis, en fonction des résultats du scanner. Les patients bénéficient le plus souvent d’une arthrodèse avec laminectomie ( intervention chirurgicale consistant à supprimer une ou plusieurs lames vertébrales).

            On parle de -plégie pour une lésion complète, donc tétraplégie ou paraplégie. Lorsque l’atteinte motrice est partielle on parle de -parésie, soit tétraparésie, soit paraparésie. Ces dernières peuvent être prédominantes, paraparésie prédominant à droite par exemple, si le MI droit est le plus déficitaire des deux.

            Dès son admission, le patient porteur d’une lésion médullaire et son entourage sont accompagnés dans le respect du Code de la santé publique (L.1110-4 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades), et, s’il s’agit d’un blessé médullaire, dans le respect de la Charte d’accueil des familles de victimes de la violence routière. Le diagnostic est rendu par le médecin référent. Un soutien peut être apporté par un psychiatre ou un psychologue de l’équipe pluridisciplinaire. Le pronostic doit être abordé avec prudence et en fonction des données cliniques et d’imagerie.

Le syndrome complet

Il est défini par l’absence de tout passage sensitif et moteur dans le territoire sacré. Il se caractérise par une anesthésie complète, un déficit moteur complet et une disparition de tout contrôle supralésionnel sur l’automatisme sous-lésionnel.

La première phase est définie par un choc spinal. Il peut durer plusieurs semaines et se caractérise par :

· Une interruption des voies de conduction sensitives et motrices = plus aucun message ne passe, ni ascendant ni descendant

· Une sidération des centres médullaires (substance grise de la moelle) = absence totale d’activité automatique et/ou réflexe de la moelle en dessous de la lésion. A ce stade là plus rien ne fonctionne, plus de motricité automatique ni réflexe. Il y a également abolition des réflexes ostéo-tendineux et cutanés.

· Atteinte des fonctions végétatives  (gérées par l’hypothalamus) = déséquilibre entre les régulations des deux systèmes (normalement il y a un équilibre pour maintenir l’homéostasie) :

o Abolition de l’activité orthosympathique

o Hyperactivité parasympathique relative.

Il est difficile à cette phase de déterminer précisément le niveau lésionnel et sous-lésionnel. 

Après la levée de sidération, le blessé médullaire peut rester flasque en cas de destruction médullaire complète et/ou d’atteinte des racines nerveuses, ou devenir spastique : si la moelle épinière est intacte en sous lésionnel, il y aura réapparition des réflexes ostéo-tendineux et apparition de la spasticité. 

On aura donc le tableau clinique suivant :

· L’anesthésie reste complète, à tous les modes et à limite supérieure nette. La paralysie de la motricité volontaire reste complète.

· Des signes « d’irritation pyramidale » apparaissent progressivement :

o Exagération des réflexes ostéo-tendineux  (vifs, diffusés, polycinétique)

o Inversion du réflexe cutané plantaire = signe de Babinski pour les MI, signe de Hoffman pour les MS.

o Troubles du tonus : spasticité, spasmes (contractures), clonus

· Tendance à : bradycardie, hypotension, constipation, troubles de la régulation thermique (poïkilotherme).

Les syndromes incomplets

La clinique de blessés médullaires incomplets associe à des degrés variables et non systématisables des troubles moteurs, sensitifs et de la réflectivité.

Le syndrome de Brown-Sequard


Il correspond à une lésion d’une hémi-moelle. Du côté de la lésion :

· Déficit moteur de type central (paralysie avec hypertonie spastique à la deuxième phase, ROT vifs et signe de Babinski)

· Abolition de la sensibilité au toucher léger (tact) et de la sensibilité proprioceptive

· Abolition de la sensibilité thermo-algique.

Du côté opposé à la lésion :  Abolition de la sensibilité thermo-algique.

Il y a une préservation de la sensibilité proprioceptive.

Syndrome de l’artère spinale antérieure 

     Il est caractérisé par un déficit moteur complet et un déficit sensitif thermo-algique avec persistance de la sensibilité profonde et du tact. Il s’explique par un trouble de la vascularisation de la moelle épinière. On retrouve donc : 

· Déficit moteur de type central : paralysie flasque puis ensuite spastique

· Anesthésie thermo-algique (atteinte des faisceaux spino-thalamiques)

· Respect de la sensibilité au toucher léger et de la sensibilité proprioceptive (pas d’atteinte des cordons postérieurs car voie lemniscale non touchée)

        Syndrome cordonal postérieur 

Très rare, mais complications de la syphilis par exemple. · Abolition de la sensibilité au toucher léger et de la sensibilité profonde

· Respect de la sensibilité thermo-algique

· Parfois déficit moteur transitoire  (car œdème)

Syndrome du cone terminale (rupture en L5/S1)

· Déficit moteur de type périphérique en L5-S1 (paralysie flasque et hypotonique avec amyotrophie)
· Déficit moteur de type central de S2 à S5 (paralysie avec hypertonie spastique)
· Réflexes rotuliens conservés (L4), réflexes achilléens abolis (L5) cutané plantaire aboli
(S1) ; reflexe bulbo carveneux anal vif (S3), reflexe clitorido anal vif (S3), reflexe à la piqure anale vif.
· En dessous de L5/S1 la moelle n’est pas lésée donc fonctionnellement réflexe automatique.

Syndrome de la queue de cheval

Ensemble des racines de L2 à S5.
En cas d’atteinte totale de la queue de cheval, atteinte de toutes les racines :

· Déficit moteur de type périphérique de L2 à S5 (paralysie flasque et hypotonique avec amyotrophie, réflexes rotuliens et achilléens abolis, Reflexe cutanée plantaire indifférents)

· Réflexes du cône abolis

· Déficit sensitif à tous les modes de L2 à S5, on observe une anesthésie en selle, c’est à dire sur le même trajet que lorsqu’on est assis sur un cheval (fesses, arrière des cuisses et des mollets).

· Vessie neurogène périphérique (rétention d’urine)

Les douleurs aux MI sont également courantes. 

Classification : le score ASIA

Le score ASIA ou AIS, est évalué par le médecin mais il est également simple pour nous à utiliser :

– il se compose du dernier métamère qui a une fonction motrice et une fonction sensitive totalement normales, sans atteinte.
– puis d’une lettre qui reflète le degré d’atteinte sensitif et moteur :
• A : le patient n’a absolument aucune motricité ni aucune sensibilité en sous lésionnel, notamment sur le territoire S5 (marge anale)
• B : le patient présente une sensibilité normale en sous lésionnel
• C : au moins 50 % des muscles sous lésionnels présentent une cotation sur l’échelle de Daniels < 3/5
• D : au moins 50 % des muscles sous lésionnels présentent une cotation > 3/5.
• E : pas de déficit.

On évalue alors la motricité et la sensibilité du patient.

Par exemple, un patient C5 ASIA A, n’aura aucune sensibilité ni aucune motricité en sous lésionnel.

Un patient T12 ASIA D aura une sensibilité sous lésionelle préservée et une motricité d’au moins 50% des muscles à plus de 3/5 sur l’échelle de Daniels.

Un patient T6 ASIA B aura une sensibilité préservée mais aucune sensibilité sous lésionnelle.

On peut voir sur certains comptes rendus médicaux l’abréviation AIS mais qui correspond à la même chose que ASIA. 

physio-learning©. Tous droits réservés. Cliquez ici pour voir les conditions d'utilisations