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Les mobilisations

Les mobilisations passives

          Primordiales dans un premier temps, elles permettent dans l’attente d’une amélioration motrice de maintenir les amplitudes articulaires et de limiter les enraidissements. Bien que pendant la phase de choc spinale, la paralysie soit flaque, elle peut devenir spastique une fois ce choc levé. En cas de spasticité importante, les mobilisations seront d’autant plus importantes. En effet, des attitudes vicieuses peuvent être prises par les patients, ce qui gène les soins d’hygiène ou l’installation au fauteuil. Sans parler par exemple en cas de récupération motrice, de difficultés à la marche par exemple en cas d’équin de cheville. Une amplitude optimale doit être recherchée, et si possible obtenue.

            Les mobilisations doivent être douces et les étirements seront à privilégier. En effet, les mobilisations par répétition pourraient inciter la constitution de POAN.

           Les étirements et les mouvements passifs doivent être administrés à fortes doses et sur de longues périodes. En effet ils doivent faire partie des régimes quotidiens des personnes blessées médullaires. Autrement dit, les mouvements passifs doivent être auto-administrés dans la mesure du possible, d’où une éducation importante à faire auprès des patients. [1]

Les auto mobilisations

            On pourra apprendre au patient à s’auto mobiliser les MIs en cas de paraplégie. En effet, pour compléter les mobilisations du kinésithérapeute, le patient devra apprendre à s’assouplir de façon autonome. Ces gestes seront essentiels pour la réaliser des actes de la vie quotidienne, s’habiller par exemple, et rentreront progressivement dans sa routine. L’étirement de la chaîne postérieure et des triceps suraux sont les deux principaux objectifs. En effet, l’objectif de ses 2 étirements est de lutter contre les rétractions pouvant gêner la vie quotidienne, et éviter l’apparition d’équin au niveau des chevilles. 

             Afin qu’un patient s’auto mobilise ses Mis pour par exemple arriver à mettre ses chaussures, il faut qu’il attrape son mollet avec la main controlatérale. La main homolatérale lui servant d’appui et de stabilisation du tronc. Cette mobilisation permet de ramener la cheville sur sa cuisse opposée, ce qui libère le pied afin de faciliter le passage de la chaussure. Attention au moment du passage au dessus de la patella, de ne pas accrocher celle ci mais de soulever un peu plus son pied. Cet exercice est difficile au début, car il faut gérer l’équilibre du tronc, la souplesse, la consigne…. Mais au bout de quelques essais, les patients y arrivent généralement très bien. En libéral, il est rare que les patients arrivent sans savoir faire cela, étant donné que ce sont des exercices et des mises en situation qu’il aura pratiqué dans le centre de rééducation où il aura été hospitalisé. En revanche, ça vaudra quand même “le coup” de vérifier qu’il maitrise la technique, et de le revoir chez des sujets agés qui auraient perdu en souplesse.

            Pour les patients avec des lésions incomplètes, des séances d’étirements pourront également être réalisées. Ces auto mobilisations et étirements ne diffèrent en rien aux techniques habituelles, en s’adaptant à l’équilibre du tronc.

            Le plat ventre est primordial, et fait partie d’une des auto-mobilisations du patient. En effet, les patients étant toujours assis, on observe une rétraction du psoas. Ce psoas va provoquer une rétroversion du bassin et donc un changement des points d’appuis au fauteuil. Il y a un risque augmenté d’escarre au sacrum. Pratiquer régulièrement du plat ventre limite les rétractions du psoas. Lors de plat ventre durant les séances, les quadriceps pourront également être étirés. Il ne faut pas hésiter à stimuler le patient à réaliser la position également chez lui si les retournements sont acquis et à le sensibiliser sur l’importance de cette posture. Il est possible également de faire pratiquer durant les séances des exercices de renforcement sur le ventre (gainage, renforcement du haut du corps), rendant plus ludique la pratique de cette position. 

Lutte contre la spasticité

           Si la spasticité limite de plus en plus les amplitudes, un contact pourra être pris avec le médecin pour discuter d’une prescription médicamenteuse, de baclofène par exemple.

            Intéressant à connaître, il existe une prise inhibitrice de la spasticité. Elle se réalise en créant une flexion plantaire de l’hallux. Cette prise a tendance à inhiber le spasme. En revanche, faire une prise avec un appui sur la voûte plantaire risque d’augmenter la spasticité.

Le TENS semble avoir des effets inhibiteurs de la spasticité, pour des programmes de 30 minutes. Les effets seraient efficaces pendant 4 heures.  

La stimulation électrique neuromusculaire a permis de réduire la spasticité de 45 à 60 % avec une diminution de l’activité électromyographique et une augmentation de l’amplitude des mouvements après une lésion de la moelle épinière. Les paramètres de stimulation identifiés étaient une fréquence de 20 à 30 Hz, une durée d’impulsion de 300 à 350 µs et une amplitude du courant supérieure à 100 mA.  

Un autre article propose ces résultats : 

 – preuves « modérées » pour : 

         -> la stimulation électro-neuromusculaire  

     -> l’acupuncture en tant que thérapie d’appoint aux soins de routine conventionnels (patients AVC essentiellement) 

– preuves de qualité « faible » pour les programmes de réadaptation ciblant la spasticité : 

         ->Thérapie par le mouvement induit 

         ->Les étirements 

         ->Thérapie par ondes de choc extracorporelles (dans les lésions cérébrales); 

         ->Stimulation nerveuse électrique transcutanée  

         ->Thérapie par vibrations pour les blessés médullaires principalement.  

 – Pour les autres interventions, les preuves n’étaient pas concluantes.  

Plusieurs articles concluent au manque d’efficacité reconnue des PEC de la spasticité. En effet, il n’existe aucune preuve de haute qualité indiquant que les interventions de physiothérapie diminuent la spasticité, mais on peut également s’interroger sur le manque de recherche sur le sujet. 

Les étirements n’auraient pas de répercussion sur les amplitudes articulaires des patients sujets aux contractures (ou appelés également spasmes). Il semblerait également que l’utilisation de glace diminuerait la spasticité, mais aucune preuve n’a été démontrée, notamment chez les blessés médullaires (certaines concluent chez les personnes post-AVC).  

De récentes études apportent des conclusions plutôt positives sur l’utilisation des ondes de choc dans la lutte contre la spasticité. Elles auraient un rôle dans le relâchement, et feraient donc diminuer le score sur l’échelle d’Ashworth modifiée. En raison de l’hétérogénéité des protocoles, il n’existe pas de protocole optimal pour leur application. Beaucoup d’études ont plutôt analysé ces protocoles sur la spasticité post-AVC.  

Concernant les dry needlings, une méta-analyse de 10 études a été réalisée entre 2007 et 2019.  Cette revue systématique suggère que l’aiguilletage à sec est une modalité d’agent physique efficace pour réduire la spasticité et augmenter l’amplitude des mouvements, les deux étant potentiellement bénéfiques pour les résultats fonctionnels (10). Une autre étude sur les DryNeedlings (11) a évalué une diminution significative de la spasticité dans une population d’AVC. Elle avait diminué pour la plupart des muscles évalués, bien que la certitude des preuves soit faible. Les effets n’ont été évalués qu’à court terme dans toutes les études incluses et la taille de l’échantillon était petite, ne permettant pas de conclure. L’étude de Valencia et al. (12) en arrivent aux mêmes conclusions: La prise en charge des adultes après un AVC avec l’aiguilletage à sec profond peut avoir un impact positif sur la spasticité, la douleur et l’amplitude des mouvements. Cependant, il y avait une hétérogénéité significative entre les essais en termes de taille d’échantillon, de groupes témoins, de muscles traités et de mesures de résultats, et une méta-analyse n’était pas réalisable.

 

Le kinésiotapping aurait également la factulté de réduire la spasticité. C’est en tous cas ce que retrouve l’étude de Tamburella et al. et 2014 (13) chez des sujets blessés médullaires incomplets. Le tap avait été posé comme suit: 2 bandes en Y ont été appliquées sur les muscles soléaire et gastrocnémien avec le sujet en décubitus ventral, le genou en extension et la cheville en dorsiflexion passive à 90° et un étirement de 0%. Il en résultat un score d’Ashworth diminué avec une amélioration de la qualité du schéma de marche. Des résultats similaires ont été retrouvés chez les patients AVC et SEP. Il existe cependant un manque de littérature sur l’évaluation du tap chez les blessés médullaires. 

En pratique il s’agira donc de trouver avec le patient la solution qui lui convienne le mieux parmi ces différentes possibilités. 

FICHE BILAN

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