Les points triggers
Les points triggers myofasciaux, PtrM, sont des zones douloureuses que l’on peut retrouver chez nos patients. Les PtrM sont associés à une douleur répandue et/ou à des restrictions fonctionnelles importantes.[8] Ils touchent autant les muscles « myo » que les fascias. Ce sont des nodules durs, palpables et discrets situés dans une bande musculaire. La palpation de ce point hypersensible et très algique peut provoquer des douleurs référées et/ou des phénomènes neuro-végétatifs locaux.
Deux types de PtrM sont principalement décrits :
– PtrM actif : est cliniquement associé avec une douleur spontanée dans le tissus environnant et/ou distant selon un pattern de douleur référée spécifique. Des points de pression digitaux sur le point trigger actif exacerbent la douleur spontanée du patient et miment son expérience de douleur familière. Ils peuvent irradier avec une faiblesse musculaire associée et/ou des paresthésies possibles. [9,10]
– PtrM passif ou latent : n’est pas physiquement présent et donc non associé avec une douleur spontanée. Cependant, la pression sur le point latent déclenche la douleur localisée sur le site du nodule. Il peut exister pendant des années, est prédisposé à des crises aigues. Ils peuvent devenir actifs secondairement à une lésion pathologiques.
Les triggers actifs et passifs peuvent être associés à une dysfonction musculaire, une faiblesse musculaire et une diminution de l’amplitude du mouvement.
Ils sont parmi les causes les plus fréquentes des douleurs chroniques de l’appareil locomoteur sous le nom global de Syndrome Douloureux Myofascial (ou Myofascial Pain Syndrome en anglais). Les points trigger sont étroitement lié au syndrome douloureux myofascial et ils sont décrits ensemble dans la littérature. [1]
La douleur myofasciale est un problème clinique et est une cause très fréquente de visite en première intention pour les soins douloureux chez les cliniciens, d’absentéisme et de handicap [2,3,12]. Très peu de personnes vivront sans avoir jamais ressenti de douleurs musculaires à la suite d’un traumatisme, une blessure, une surstimulation ou un étirement. Sa prévalence est de 85% dans la population générale [12]. Ce type de douleur est très fréquemment résolue sans l’utilisation de traitement médical en quelques semaines. Cependant dans certains cas, la douleur musculaire persiste bien après que la blessure soit guérie. Cette douleur peut également avoir lieu dans d’autre partie du corps, en continuité ou autour de la zone. Cela annonce un état de sensibilisation qui est l’un des troubles caractéristiques de la douleur chronique, dans laquelle la douleur est la pathologie qui nécessite une intervention médicale pour sa résolution. Le syndrome douloureux myofascial est le diagnostic principal pour 85% des patients présentant des douleurs chroniques examinés en centre spécifique pour la douleur [13].
Pour plusieurs cliniciens le diagnostic de la douleur myofasciale passe par l’identification de un ou plusieurs trigger points. Ce diagnostic est uniquement clinique. Les symptômes du patient vont permettre de localiser le territoire de la douleur référée puis de sélectionner les muscles potentiellement en cause. [11] La palpation reste à ce jour la méthode de recherche et de diagnostic la plus fiable via la recherche d’un cordon musculaire palpable de diamètre variable plus ou moins profond dans le corps musculaire. [10]
La douleur du MPS est associée avec, mais ne doit pas être causée par, un point trigger actif. [1]
Représentation schématique d’un point trigger. De nombreux noeuds de contraction (« contraction knots ») forment un cordon musculaire palpable (« taut band »), dans lesquels les points triggers peuvent se trouver.
(Source de l’image : David G. Simons, MD, Janet G. Travell, MD & Lois Statham Simons, « Myofascial Pain & Dysfunction – The Trigger Point Manual », Volume 1, 1999)
La cause la plus probable de l’apparition d’un point trigger est une surcharge ou un faux mouvement au niveau du muscle. Dans le point trigger, l’approvisionnement en oxygène et en substances nutritives est perturbé, ce qui amène à une contraction constante difficile à relâcher par soi-même.
C’est dans les années 1950 que le terme point trigger myofascial est adopté et décrit par le Dr Janet Travell grâce aux données selon lesquels les nodules peuvent être présents et référés la douleur à la fois du muscle et du fascia sous jacent. En 1983, un livre co écrit entre les docteurs Travell et David Simons résume les années d’observations et d’études des douleurs myofasciales : « , Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual ». Ce libre fut une percée dans le monde de la rhumatologie, de l’orthopédie et de la physiothérapie et modifia la compréhension et l’approche du traitement de la douleur chronique.
Il permit notamment de décrire les caractéristiques des points triggers et les relations avec le MPS. Ils proposèrent également une évaluation clinique, le traitement et les mesures des résultats. Aujourd’hui, les données actuelles de la science complètent leurs connaissances selon le tableau ci-dessous.
Pour conclure, les points triggers peuvent être vus dans le cadre de blessure sportive dues à des déséquilibres musculaires, posturaux ou secondaires à un autre processus pathologiques sous-jacent. On peut retrouver par exemple des points triggers dans le carré des lombes en association avec une discopathie lombaire, ou des points triggers dans les fessiers en association avec une douleur dans la hanche. Les maux de tête chez les employés de bureau peuvent être reproduits par pression sur les trigger points du trapèze dû à sa contraction musculaire prolongée (postural) ou à une raideur de la colonne thoracique.
Il est important d’évaluer et des traiter les points trigger en fonction de chaque patient.
Le diagnostic du point trigger
A la palpation du muscle, le point trigger est reconnu comme un point sensible, dans une cordon musculaire palpable. Si le point trigger est actif, le patient reconnaitra les symptomes produits lorsqu’une pression y est appliquée. Si le point trigger est latent, celui-ci sera douloureux à la palpation mais les sensations ne seront pas reconnaissables par le patient.
Une réponse de contraction locale est décrite en réponse à la palpation par claquement du cordon musculaire et/ou à l’introduction d’une aiguille de dry needling (11). La palpation par claquement est décrite comme « similaire à la gratte d’une corde de guitare ». Les doigts sont placés sur le point trigger, se replient rapidement sur le muscle en angle droit par rapport à la direction des fibres musculaires.
En résumé, le diagnostic des points triggers repose donc sur le fait de trouver un point sensible local dans une bande musculaire tendue, avec une reproduction des symptômes reconnaissables et une contraction locale en réponse à la palpation par claquement ou à l’insertion d’une aiguille (9).
On note cependant que les nombreuses études effectuées sur le diagnostic des points triggers montrent des fiabilités inter et intra-utilisateurs très faibles voir médiocres (9).
2.Skootsky S, Jaeger B, Oye R. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med. 1989 Aug;151(2):157–160.
3.Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001 Oct;5(5):412–420.
4.Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985 Dec; 60(6):615-23.
5.Error analysis of ultrasonic tissue doppler velocity estimation techniques for quantification of velocity and strain. Bennett MJ, McLaughlin S, Anderson T, McDicken WN Ultrasound Med Biol. 2007 Jan; 33(1):74-81.
6. Melzack R, Stillwell DM, Fox E. Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain. 1977;3:3–23. 7.Stockman R. The cause, pathology, and treatment of chronic rheumatism. Edinburgh Med J. 1904;15:107–116.
8.HANTEN W.P., OLSON S.L., BUTTS N.L. and NOWICKI A.L.: Effectiveness of a home program of ischemic pressure followed by sustained stretch for treatment of myofascial trigger points. Physical Therapy, 80 (10): 997-1003, 2000.
9. Huguenin L. Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport. 2004;5:2–12.
10. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol. 2004 Feb;14(1):95–107.
11.Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction : the trigger point manual. 2nd ed. Williams & Wilkins; Baltimore: 1999.
12.Fleckenstein J, Zaps D, Ruger LJ, et al. Discrepancy between prevalence and perceived effectiveness of treatment methods in myofascial pain syndrome: Results of a cross-sectional, nationwide survey. BMC Musculoskelet Disord 2010;11(1):32