Les délais de cicatrisation
Tissus osseux :
Les épiphyses : il est commun de dire 6 semaines afin d’acquérir une bonne solidité.
Les diaphyses : délais de cicatrisation plus long : 3 mois.
Le scaphoïde : os complexe qui consolide lentement, 3 à 6 mois sont nécessaires avant d’avoir une consolidation.
Remarque : une consolidation osseuse peut prendre le double de temps sans que cela soit pathologique. Quand le délais du double de temps est dépassé on parle alors de pseudarthrose. La pseudarthrose exprime le retard de consolidation observé, mais ne signifie pas forcément qu’il faut y faire quelque chose.
Tissus mous :
Les tendons : bonne solidité au bout de 6 semaines. La vraie consolidation sans risque dee re rupture est d’environ 3 mois.
Les nerfs : 3 à 4 semaines, mais la récupération nerveuse dépend de la longueur du nerf restant à la hauteur d’1mm par jour.
Les artères : 24 heures. Le plus important est qu’elle ne se rebouche pas. Surveiller les 5 premiers jours et prise d’anti-agrégants pendant 1 mois pour éviter une nouvelle thrombose.
Les ligaments : entorse complète (rupture complète du ligament) 6 semaines, entorse bénigne (rupture partielle du ligament) 15 jours.
La section des tendons fléchisseurs
C’est assez complexe car ils permettent la motricité fine de la main, c’est à dire que nous savons adapter la puissance de ces muscles pour manipuler les objets, et en même temps ce sont des muscles très puissants qui peuvent soulever plusieurs centaines de Newton. Il est donc très important que la suture soit très solide.
On différencie des zones dans la main et dans le poignet pour parler des tendons fléchisseurs.
Zone 1 : en distalité des premières poulies
Zone 2 : l’ensemble des poulies de la zone digitale
Zone 3 : entre les gaines digitales et le canal carpien
Zone 4 : le canal carpien
Zone 5 : en amont du canal carpien
Les zones 2 et 4 sont les zones les plus compliquées car très sensibles aux adhérences. Le fléchisseur est en contact très étroit avec les gaines et la suture doit donc être parfaite.
Les zones 1, 3, 5 : bons résultats en kinésithérapie car le tendon fléchisseur présente moins d’attache et donc moins d’adhérence.
La suture du tendon fléchisseur doit être à la fois résistante et lisse pour que le tendon s’adapte à sa poulie sans problème. Il y a environ 15 façons de suturer un fléchisseurs mais le plus important est qu’il faut toujours une suture 4 brins (c’est à dire 4 passage dans le tendon) + surjet autour du tendon pour avoir une suture parfaitement lisse.
Le problème c’est que la cicatrisation tendineuse ne se passe pas toujours aussi bien qu’on le souhaiterait et le tendon a tendance parfois à se délaminer malgré la suture parfaite. Se délaminer = petit morceau de tendon qui se décroche et va s’accrocher à la gaine ou poulie environnante. Cela bloque donc le déplacement du tendon. Dans ce cas où la mobilité complète de flexion n’est pas retrouvée il convient d’opérer de nouveau le patient via une ténolyse c’est à dire en coupant les adhérences.
Les conséquences pour la rééducation :
En zone 1 : très bons résultats grâce à une réinsertion du tendon fléchisseur à travers l’os ou à côté de l’os en prenant appui sur l’ongle ce qui permet de ne pas créer d’adhérences futures.
En zone 2 / 4 : il faut rééduquer tout de suite et de façon très assidue pour espérer avoir un bon résultat.
En zone 3 : le problème est parfois cicatriciel cutané à côté du tendon mais en général les résultats sont bons.
En zone 5 : bons résultats.
Les buts de la rééducation :
– obtenir la différentiation entre fléchisseurs superficiels et fléchisseurs profonds. C’est à dire d’éviter qu’il y ait des des adhérences au niveau de la décussation. Le patient doit pouvoir utiliser les deux types de fléchisseurs de façon indépendante.
– mobiliser le plus tôt possible pour retrouver le contact pulpo-palmaire. Le problème dans cette mobilisation précoce est que l’inflammation va faire une sorte de digestion de la suture tendineuse pour reconstruire le tendon. Cette inflammation va être maximale au bout de 6 semaines pour obtenir un cal tendineux efficace et pour obtenir un tendon parfait normal, il faut attendre au moins 3 mois.
Il faut garder à l’esprit le risque de rupture : il faut un juste équilibre entre la force exercée pour éviter les adhérences et en même temps ne pas faire trop forcer le patient au risque que la suture fragilisée par l’inflammation casse.
Il convient de se fier à l’indication du chirurgien par rapport à l’état d’esprit du patient : lui expliquer la nécessité de mobiliser tout en protégeant la suture.
La plupart du temps, on protège la suture en mettant une attelle dorsale type Duran (empêche l’extension du poignet et des doigts pour éviter de mettre de la tension sur la suture).
Interdiction de port de charge pendant 6 semaines.
Au bout de 6 semaines : retrait de l’attelle (parfois maintient progressif jusqu’à 3 mois).
Rééducation assidue.
On retient : on ne force pas donc un travail à l’élastique suffit en rééducation précoce.
Travail cutané important notamment si cicatrice en zone 3.
Le traitement en pratique :
Les grands principes du traitement chez un patient avec une chirurgie récente (<6 semaines) :
1. Travail en mobilisation globale en enroulement.
2. Travail en mobilisation spécifique : travail de la MP, mobilisation de l’IPP, mobilisation de l’IPD. Pour chaque mobilisation minimum 10 allers-retours, on peut s’aider avec les vibrations sur le tendon extenseur qui ont un effet antalgique.
3. Pour aider à la flexion IPD/IPP : bandage en griffe jusqu’à la position de flexion maximale que le patient supporte. Le patient conserve le bandage pendant environ 5 minutes.
4. Travail de la posture en griffe sur le plateau canadien pour faciliter les mobilisations actives. Le poignet est environ à 30° d’extension, cela n’est pas délétère. Il faut le bloquer puis amener les doigts en flexion en position maximale supportée.
5. Travail de l’effet ténodèse : amener le poignet en flexion ce qui créé une extension automatique des doigts, puis amener le poignet en extension (environ 45°) avec les doigts en flexion. 15 répétitions.
6. Une fois que la résistance à la flexion est diminuée = la main est bien échauffée, les tendons extenseurs résistent moins. On va pouvoir travailler en « placer – tenu ». Attention ne pas aller jusqu’à la fin d’amplitude. Comme son nom l’indique on amène passivement les doigts en flexion et on demande à la patiente de tenir la position 5 secondes. 10 répétitions.
Attention en fonction du doigt atteint à ce que le patient ne triche pas avec les autres doigts 😉
Pour aider au recrutement des fléchisseurs on peut proposer une position en extension de poignet, maximum 30° (petit coussin sous l’avant bras, main en léger débord).
7. Temps de repos de 5 minutes
8. Travail des enroulements en actif par le patient. Bloquer l’extension. 10 répétitions.
9. On aide la personne à remettre son attelle et on lui montre un exercice de travail en extension contre son attelle pour éviter le flessum de l’IPP. Maintient 5 secondes, 10 répétitions.