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Les systèmes de verticalisation

Lorsque je commence une PEC avec un patient, je trouve essentiel d’établir avec lui quelques principes. En débutant leur PEC, les patients ont plein espoir en la kinésithérapie. Ils pensent souvent qu’en faisant 3h de kiné par jour et en y croyant vraiment, en se donnant à fond, souvent poussé par l’entourage « avec du travail tu vas y arriver ». Ils peuvent parfois se braquer ou se trouver dans une certaine incompréhension lorsqu’on leur propose de travailler les transferts avec les bras ou d’apprendre à mettre leurs chaussures d’une façon différente à avant, un peu comme si on proposait ça parce qu’on savait déjà qu’ils ne marcheraient plus, qu’ils auraient des séquelles, qu’on n’y croyait pas. C’est pour cela que je leur explique dès le début de la PEC que le parcours initial en cas de récupération, ou de non-récupération, est le même, que je ne connais pas l’issue de leur évolution et que donc on allait sur un chemin commun en espérant aller le plus loin possible dans les exercices. Par exemple, que pour pouvoir éventuellement marcher, il faut que leur corps soit capable de tolérer la position debout, ou que pour se mettre sur le fauteuil au début leurs jambes auront besoin d’aide avec les bras, ou que pour tenir des cannes anglaises il faudra une bonne force musculaire au niveau des bras. Pour résumer, je leur dis que le corps va proposer une récupération, il va cicatriser, évoluer, et que nous nous allons proposer les exercices en fonction de leur évolution, que nous suivrons de très prêt. « Votre corps propose, nous on dispose ».

Le premier lever

Le premier lever correspond au passage au fauteuil roulant pour la première fois. Il est en général réalisé après l’intervention chirurgical le cas échéant, et dès l’autorisation médicale.

            Suivant la hauteur de la lésion et le caractère complet et incomplet il faudra s’assurer que le patient est bien équipé :

– d’une ceinture abdominale, SANS BALEINE (qui pourrait le blesser en absence de sensibilité), si la lésion est en cervical ou en thoracique haute.

– de bas de contention, dans la majorité des cas, afin de diminuer la stase veineuse.

            En effet, l’interruption du baboréflexe dans les lésions supérieures à T6 est à l’origine de l’hypotension orthostatique d’autant plus importante que la lésion est haute. [1]

Une prise tensionnelle sera réalisée coucher afin d’avoir une valeur de référence. Puis elle sera surveillée les premiers temps (15-20 minutes) afin d’être sûr qu’elle ne diminue pas excessivement. On notera dans tous les cas une accélération de la fréquence cardiaque.

            L’installation au fauteuil sera faite au lève-malade, en cuillère (c’est à dire en portant le patient à 2 personnes), ou en cas d’atteinte incomplète par déplacement latéral du patient (transfert que l’on verra par la suite). En cas de perte de la sensibilité et de fragilité importante de la peau, l’utilisation d’un coussin à air est préférable au début des temps d’assise. En centre, un(e) ergothérapeute pourra également participer aux réglages du fauteuil (inclinaison de l’assise, réglage du dossier, hauteur des repose-pieds ect). Globalement la hauteur du dossier doit correspondre à la hauteur de la lésion, pour éviter tout risque de chute à cause d’un mauvais maintien du tronc et de déséquilibre. La capacité d’utilisation des Mss avisera le choix d’un fauteuil manuel ou électrique. 

            La durée au fauteuil peut être limitée en cas d’escarre, c’est le médecin qui donnera ces recommandations.

Bien évidemment, en cas de chute de tension importante ou de signes d’une intolérance (brouillard au niveau des yeux, oreilles bouchées, nausées/vomissements, tête qui tourne, pâleur…) le patient devra être recouché, ou au moins avoir les pieds surélevés. Si plusieurs tentatives infructueuses sur plusieurs jours se produisent, le médecin pourra être contacté pour discuter de l’intérêt de mettre en place un traitement médicamenteux qui pourrait aider le patient à stabiliser sa tension (exemple : Gutron = midodrine hypochloride). [2]

En cas de bonne tolérance et si le patient est laissé au fauteuil, il devra être informé des risques cutanés (en absence de sensibilité) et encouragé à réaliser des soulagements fessiers (push ups) régulièrement à l’aide des bras (pour les patients paraplégiques). Encore plus d’intérêt aux coussins à air pour les patients tétraplégiques qui ne peuvent pas soulager leurs ischions.

 

Les moyens de verticalisation

La reprise de la verticalisation commence dès le début de la prise en charge (sauf contre-indication médicale). (Recommandation HAS)

            Dans un premier temps, elle sera réalisée sur des plans inclinés. Ce sont des tables qui permettent de se mettre debout progressivement, avec un système permettant de suivre le degré d’inclinaison. Ainsi, on aura une adaptation à l’orthostatisme, avec une mise en jeu de mécanismes compensateurs humoraux (sécrétion d’ADH). (Académie Nationale de médecine, Communication scientifique, La rééducation et la réhabilitation des blessés médullaires) Un suivi tensionnel sera réalisé les premières fois. A titre d’idée, si un patient tolère 30° pendant 30 minutes la première fois, c’est un champion !

            La verticalisation doit être la plus précoce possible. Elle comporte plusieurs bienfaits :

– stimulation cardio-vasculaire

– changement des points d’appui durant la journée (12h au fauteuil….)

– stimulation du transit

– moral et estime de soi

– stimulation osseuse et diminution des risques d’ostéoporose et donc de fractures spontanées

 

 

            Lorsque le patient tolère suffisamment longtemps et à un degré assez élevé (la table pouvant aller jusqu’à 90°, ce qui est rarement atteint du fait d’un désagréable sensation de chute vers l’avant), on pourra passer à des verticalisations plus actives, mais qui sollicitent également davantage le système tensionnel, car moins progressif.

 

Le fauteuil de verticalisation :

Il permet grâce à un système électrique de passer de assis à quasiment debout. C’est le système principalement choisi à la sortie de centre par les patients. Il faut d’ailleurs les solliciter à continuer une fois rentrés chez eux, pour tous les bénéfices cités plus hauts.

Ainsi, le patient pourra se déplacer à son domicile debout et accéder à des choses en hauteur (placard par exemple).

Le standing :

Très peu utilisé hors centre de rééducation. Il permet de passer d’assis à debout directement. Il est surtout utilisé pour des patients en phase de récupération et potentiellement marchant, afin de préparer au mieux leur système tensionnel  les premiers temps à la reprise de la marche.

Un autre moyen de verticalisation est l’utilisation d’orthèses de verticalisation. Leur nom officiel étant orthèses cruro-pédieuses. C’est un autre procédé qui justifie l’utilisation du standing préalablement. Ces orthèses sont conditionnées par la hauteur de la lésion du patient, il doit avoir l’ensemble des abdominaux et si possible la racine L1 qui permettrait une ébauche de flexion de hanche. Il ne doit avoir également aucun trouble au niveau des Mss, un force musculaire optimale car la force nécessaire pour se lever est titanesque !!!

 

Dans un premier temps, on utilise des releveurs thermo formés et des attelles de verrouillage en extension de genoux. Il faut s’assurer que le patient tolère très bien le passage assis à debout, en cas contraire il y a un risque de chute. On apprend alors au patient à se lever dans les barres parallèles, beaucoup plus stables que des cannes anglaises. Ce sera alors la deuxième étape.

Afin de se lever, il faudra apprendre au patient à :

– élancer le mouvement par un enroulement de la tête

– une synchronisation de la poussée au niveau des bras et de l’extension du tronc en regardant cette fois le plafond, la poussée doit absolument symétrique, sinon une fois debout le patient ne pourra pas verrouiller son bassin.

– une fois debout, venir verrouiller son bassin puis passer les bras vers l’avant afin de trouver son point d’équilibre. Si la poussée a été suffisante, les talons auront suffisamment reculer pour venir toucher les reposes pieds du fauteuil.

Un gros travail de recherche du centre d’équilibre sera à réaliser, seul moyen pour le patient de relâcher ses Mss. Il pourra être accompagné d’exercices de manipulation d’objets, avec un appui sur le bassin.

Certains patients utilisent ce genre d’orthèses pour se déplacer. Ils doivent être informés du risque à long terme pour leurs épaules…

Pour se rasseoir, le patient devra d’abord mettre ses embouts de cannes anglaises au niveau des petites roues, puis se plier en deux tout en reculant ses fesses au maximum, et en freinant le plus possibles sur ses bras (travail excentrique des triceps +++++).

 

Ce moyen est souvent abandonné à moyen terme du fait de coup énergétique que cela implique et du risque pour les épaules. Il faut bien cerner le patient avant de lui proposer cette technique, car elle est également très onéreuse, environ 6000 euros la paire. Elle est faite sur mesure et en carbone. Ce serait dommage une telle dépense pour la sécurité sociale….

Tous les autres moyens classiques de verticalisation sont possibles, espalier, barres parallèles, ect. Tout dépend du niveau d’atteinte du patient, une fois que son système tensionnel sera opérationnel. Nous sommes conscients que ces techniques ne sont pas applicables pour la plupart en libéral, car le matériel a un coup, mais ce chapitre a pour objectif de vous faire connaître ces différents moyens, et de savoir de quoi parle un patient qui sort d’un centre de rééducation, et par quelles étapes il est passé.

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