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Prévention des troubles des épaules et prise en charge des douleurs d’épaules

Prévalence des douleurs d’épaules et impacts fonctionnels

L’éducation aux troubles des épaules chez le blessé médullaire est un axe majeur de sa prise en charge. En effet, pour les patients en fauteuil, c’est leur seul outil garantissant leur autonomie. Leur apprendre des gestes de prévention et d’économie est très important. L’usure prématurée des épaules des blessés médullaires est un paramètre essentiel à prendre en charge. Il en résultera donc une prise en charge adaptée et spécifique afin de retarder au maximum l’apparition de ces lésions et douleurs.

Il est important de rapporter la prévalence de ces douleurs du membre supérieur, qui sont proportionnelles à l’ancienneté de la paraplégie, avec une prévalence variant de 12 % lorsque la lésion médullaire date de moins de 5 ans, à 20 % lorsqu’elle date de 15 à 20 ans, et jusqu’à 100 % quand elle date de plus de 25 ans. Des lésions de coiffe sont observées en IRM dans 63 % des cas chez le blessé médullaire, contre seulement 15 % dans une population témoin (1).

En effet, l’épaule du paraplégique, du fait des activités de la vie quotidienne qui demandent plus d’effort au niveau du haut du corps, est exposée à un haut risque de surutilisation et donc à un risque de blessures et de douleurs (2). Mulroy en 2020 ajoute que la douleur liée à la coiffe des rotateurs est la plus courante et est généralement la conséquence d’une surutilisation combinée à un conflit sous-acromial plutôt qu’à un traumatisme aigu (3), comme le retrouve l’étude de Bertrand et Codine en 1997 (4). Les douleurs qui affectent l’épaule du paraplégique sont la conséquence d’un surmenage. Il en résultera que les personnes avec des douleurs réalisent moins de transfert et propulsent moins rapidement le FRM. (5)

Atteintes et lésions caractéristiques

L’étude d’Arnet en 2021 (6) révèle que les lésions les plus observées en IRM chez les utilisateurs de fauteuil roulant étaient les déchirures tendineuses du sus-épineux (présentes dans 84 %), du sous-scapulaire (69 %) et du biceps (67 %) et l’arthrose de l’articulation acromio-claviculaire (80 %). Ses conclusions rejoignent l’étude de Mulroy (3) : « Les diagnostics courants incluent la tendinite de la coiffe des rotateurs, la tendinite du sus-épineux, la tendinite bicipitale, la bursite sous-acromiale et le syndrome de conflit. Comme il est souvent difficile d’établir de manière fiable quelle structure de l’épaule cause la douleur, certains préconisent d’utiliser les termes syndrome de douleur sous-acromiale ou maladie de la coiffe des rotateurs. » 

Sirasaporn et al. en 2020 (8) en concluent parallèlement aux mêmes lésions : Les anomalies les plus fréquentes chez les paraplégiques étaient la bursite unilatérale sous-deltoïdienne-sous-acromiale (64,3 %), l’épanchement unilatéral du tendon du biceps (55,4 %) et la tendinose unilatérale du sus-épineux (53,6 %).

Examen des épaules

Afin d’examiner l’épaule des blessés médullaires, Mulroy et al. En 2020 (9) proposent l’analyse suivante : 

– Les indications de surutilisation/de conflit du supra-épineux comprennent une douleur douloureuse, lancinante et/ou lancinante dans l’emplacement antérolatéral au-dessus du deltoïde au repos ou pendant les AVQ, une douleur en position couchée sur l’épaule affectée ou une douleur avec une élévation supérieure à 90 degrés.

– La douleur articulaire antérieure ou la douleur avec tous les tests d’amplitude de mouvement suggèrent une arthrite gléno-humérale par rapport à une capsulite rétractile.

L’examen physique doit inclure une évaluation de la flexibilité, de la force et de la posture, y compris les positions du complexe du tronc et des épaules, et des tests sensoriels des structures du cou et des membres supérieurs. L’augmentation de la cyphose thoracique, fréquente chez les personnes atteintes d’une lésion médullaire complète cervicale inférieure et thoracique supérieure, entraîne une posture de l’omoplate prolongée et à pointe antérieure et un humérus en rotation interne qui rétrécit l’espace sous-acromial et augmente le risque de conflit. La palpation de l’insertion du tendon du sus-épineux sur la grosse tubérosité, le tendon du biceps dans le sillon bicipital et l’articulation acromio-claviculaire ainsi que des tests de provocation spéciaux sont couramment utilisés lors de l’examen physique pour reproduire les symptômes de la douleur. Les tests de provocation pour la maladie de la coiffe des rotateurs comprennent des tests de conflit sous-acromial, tels que le signe de conflit Hawkins-Kennedy et l’arc douloureux, ainsi que des tests d’intégrité musculaire de la coiffe des rotateurs, tels que le test du supra-épineux (de Jobe ou « canette vide »), la goutte de Codman test de bras, et le test de rotation externe résisté. D’autres tests de provocation, tels que le test de Speed, le test de compression active (O’Brien) et le test d’adduction transversale (Scarf), sont utilisés pour identifier d’autres anomalies complexes de l’épaule, telles que les anomalies du tendon du biceps, du labrum supérieur ou de l’articulation acromio-claviculaire. Un tableau récapitulatif des tests est disponible en téléchargement à la fin de la formation. 

A noter également que l’amplitude de mouvement limitée des épaules est courante à la suite d’une lésion de la moelle épinière. La tétraplégie, l’avancée en âge, la spasticité des extenseurs du coude, l’allongement de la durée entre la blessure et le début de la réadaptation active et le début des douleurs à l’épaule sont associés à un risque accru de problèmes d’amplitude de mouvement de l’épaule et nécessitent une attention particulière (10).

Prise en charge médicale

Le traitement est le plus fréquemment conservateur et médical (11,12,13). Il associe un traitement antalgique médicamenteux, un traitement local (physiothérapie, massages), une kinésithérapie adaptée aux lésions articulaires et musculaires (étirement, maintien de la mobilité passive), une éducation fonctionnelle (kinésithérapie et ergothérapie pour des techniques de transfert, de propulsion), l’usage d’aides techniques (adaptation du fauteuil roulant, du siège et du positionnement des roues, aides à la propulsion) et la pratique éventuelle de sports ou d’activités physiques adaptées. Le traitement chirurgical reste encore assez rarement proposé, mais les recommandations actuelles vont vers un bilan plus précoce – à la recherche de lésions (instabilité) et de facteurs anatomiques péjoratifs – et, le cas échéant, la proposition de traitements chirurgicaux précoces, peu invasifs, permettant de préserver le capital ostéoarticulaire. 

Prise en charge kinésithérapique

Un des moyens de prévention des troubles de l’épaule est le renforcement musculaire. Sur ce principe, l’étude de Van Drongelen et al. montre que les sujets ayant une force musculaire élevée au niveau de l’articulation de l’épaule se plaignaient moins de douleurs des membres supérieurs (14). D’où encore une fois l’importance d’insister auprès des patients afin qu’ils réalisent de façon régulière une activité physique ciblée sur le renforcement des membres supérieurs. Trois études en arrivent aux mêmes conclusions (15, 16, 17) : Un programme d’exercices axés sur l’omoplate entraine une réduction significative de la douleur d’épaule chez les utilisateurs de fauteuil roulant. 

Le travail des abaisseurs et des fixateurs (en particulier l’infra épineux) est à poursuivre. 81,8 % des participants de l’étude de Sinnott et al. (18) avec lésion haute sont diagnostiqués avec un problème de coiffe des rotateurs, contre 40 % pour les sujets avec lésion basse. De plus, l’un des prédicteurs significatifs de la douleur d’épaule était la force musculaire du haut du corps, en particulier la force des adducteurs de l’épaule (19). De plus, Mulroy montre que le renforcement spécifique des rotateurs latéraux réduit les douleurs d’épaule (11). La coiffe des rotateurs est donc essentielle dans la stabilité de la tête humérale pour lutter contre les forces verticales ascensionnelles, en l’absence des grands muscles thoraco-huméraux dépresseurs.

Dans l’étude de Kemp et al. (20) un groupe a suivi un programme d’exercices à domicile sur 12 semaines. Ce programme comprenait 3 exercices d’étirements, 4 exercices de renforcements contre résistance et des recommandations d’hygiène posturale pour certaines activités spécifiques. Il en résultat un score du WUSPI diminué (échelle permettant d’évaluer les douleurs aux épaules des utilisateurs de fauteuils roulants, la version française est en cours de validation et n’est pas encore publiée). Melo et al. en arrivent aux mêmes conclusions concernant le renforcement musculaire comme moyen de prévention des douleurs d’épaules : ils observent une amélioration de la force des membres supérieurs et une diminution de la douleur d’épaule grâce à la mise en place d’un entraînement en résistance auprès des blessés médullaires (21).

Pour finir, la fatigue et la technique de propulsion du fauteuil sont deux facteurs prédictifs des douleurs aux épaules et de blessures. L’étude de Bossuyt et al. montre que les stratégies de compensation en réponse à une propulsion fatigante pourraient augmenter le risque de blessure à l’épaule. Les variables prédictives de la susceptibilité à la fatigue comprennent les caractéristiques des lésions, la technique de propulsion, la capacité anaérobie et l’activation neuromusculaire. Avec la fatigue induite, les utilisateurs de fauteuil roulant propulsent avec une activation neuromusculaire accrue sur plusieurs groupes musculaires (notamment le grand pectoral, le deltoïde et le trapèze supérieur). Les utilisateurs de fauteuil roulant sensibles à la fatigue étaient plus susceptibles d’avoir une lésion complète. Ce groupe propulsé en général avec un angle de poussée plus court et une plus grande force résultante maximale, avait une plus grande capacité anaérobie et avait moins d’activation neuromusculaire (22). Importance également donc d’analyser la position du sujet au fauteuil lors de la propulsion, et de l’inciter à pratiquer une activité physique régulière permettant d’augmenter et d’entretenir ses capacités anaérobies et neuromusculaires.

Il est également nécessaire d’ajouter à ces techniques de renforcement des techniques d’étirements des Mss. Pas de techniques particulières, ce sont des étirements classiques. J’explique toujours à mes patients que s’ils n’arrivent pas à s’y tenir, qu’ils n’en fassent qu’un, c’est celui en ouverture total du MS. La main en appui sur un mur, à hauteur d’épaule, le coude tendu. C’est la position opposée à celle qu’ils ont toute la journée en propulsant leur fauteuil. Pour les autres étirements, ils peuvent cibler le deltoïde, le trapèze supérieur, le triceps brachial, les pectoraux…. Comme pour beaucoup d’exercices, les positions à adopter seront fonction de leur équilibre du tronc. 

FICHE BILAN

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