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Tips pour la rééducation de l’épaule

Dans ce chapitre nous allons voir différentes astuces à connaître dans le cadre de la rééducation d’une épaule !

1. Faciliter le travail de l'épaule

En début de rééducation, la stratégie va consister à aider l’épaule afin de lui permettre de réussir à réaliser le mouvement sans douleur. Pour cela nous allons lui faciliter l’activation musculaire et diminuer ses contraintes.

Utilisation de la main dans les exercices pour modifier l'activation musculaire [8]

Les mouvements de l’épaules sont souvent associés à des mouvements du coude et de la main, par exemple lorsqu’on déplace le bras pour attraper un objet. 

En réalité l’épaule et le le coude sont là pour servir la main. Lorsqu’on réalise un mouvement l’information que l’on envoie est « on va attraper un objet, on va en déplacer un » etc…. on pense avec l’extrémité du membre. Donc on peut logiquement penser que des activités impliquant la main permettent de stimuler des schéma moteur, des voies motrices intéressante en terme de rééducation.

Dans une étude [8] il a été mesuré l’activité musculaire de l’épaule sur différents mouvements avec la main relâchée ou en demandant au patient de serrer le poing plus ou moins fort. Voici ce qu’il a été trouvé :

– L’activité du supra-épineux lors de la flexion a été augmenté par le serrage du point.

-L’activité du sous-épineux a été augmenté par le serrage du poing mais de façon moindre que le supra-épineux

– L’action du serrage du poing sur le deltoïde a été variable en fonction de la position de bras. Pour les flexions inférieurs à 90° l’activité était diiminuée et augmenter pour les flexions supérieures à 90°

– Il n’y a pas eu de modification de l’activité du trapèze supérieur

Une autre étude réalisé par une équipe anglaise [13] a établie les mêmes conclusions pour un position neutre du bras.

Le mécanisme qui entraine cette augmentation de l’activation est encore incertain, on peu penser que c’est dû à l’activation d’un point de la chaine cinétique du bras, ou une préparation du corps a subir des contraintes au niveau de l’épaule lorsqu’un objet est saisie.

Utilisation de stimulis externes pour modifier l'activation musculaire

L’activation et le recrutement des muscles de l’épaule durant les exercices peuvent être modifiées par un guidage vocal et tactile. Les auteurs de l’étude qui a testé les différentes manière de guider le mouvement conseil vivement d’utiliser les techniques vocales et tactiles pour guider les mouvements lors des exercices. [9]

L’équipe de Mohapatra en 2013 a également mis en évidence l’importance de la vision dans l’activité musculaire.

Diminuer le poids à soulever

Comment faire lorsqu’un patient ne peut pas lever le bras ?

On peut lui proposer une stratégie avec un plus faible bras de levier en lui faisant plier le coude avant de lever le bras. Cette stratégie permet de réduire le bras de levier, le poids totale à soulever est donc bien inférieur.

On peut également l’aider à lever le bras grâce à une poussée manuelle ou un système de poulie par exemple.

Utilisation d'une résistance

Lors du mouvement de flexion, il est possble de réaliser une faible poussée sur le bras du patient afin de créer un appui au membre supérieur pour monter, mais aussi de stimuler la coiffe des rotateurs, dont notamment le sous-épineux.

En réalité, cette technique fait partie de la méthode de modification de symptômes.

2. Chaine ouverte ou chaine fermée ?

Le travail en chaine fermée est de plus en plus populaire, mais qu'en est-il au niveau de l'activation musculaire ? [10]

La chaine ouverte a traditionnellement été utilisée dans la rééducation de l’épaule, ce pendant le travail en chaine fermée est de plus en plus populaire.

La chaine fermée est le travail lorsque l’extrémité du membre rencontre une résistance importante qui l’empêche de bouger, c’est donc le reste du corps qui bouge, par exemple lors de pompes.

Entre la chaine ouverte et la chaine fermée, se trouve les exercices en chaine semi-fermée comme les exercices sur appareil de musculation comme la presse ou la military press.

Les exercices en chaine fermée apporte une charge axiale et une compression dans l’articulation qui diminue les mouvements de translation durant la mise en charge. Cet atout a fait qu’ils sont généralement conseillés en début de rééducation.

Une étude a comparé l’activation des muscles de l’épaule entre un exercice d’abduction avec poids en chaine ouverte et l’exercice du shoulder press sur machine de musculation (chaine semi-fermé, considérée comme chaine fermée), à différents niveaux de charge. Voici ce qu’ils ont obtenu :

On voit que la stimulation au niveau du deltoïde est à peu prêt équivalente dans les 2 types d’exercices, mais qu’au niveau des muscles de la coiffe des rotateurs et des stabilisateurs de la scapula, l’activation est bien supérieure dans la chaine ouverte.

3. Utilisation de manipulations

Manipulation et activation musculaire

La photo représente une décoaptation (A) et un glissement postérieur de la tête humérale (B)

Cette manipulation de glissement postérieur et décoaptation permet une mobilisation de la partie postérieure de la capsule, ce qui a été largement utiliser dans la littérature. Cependant cette manipulation permet également une activation musculaire. 

Lors de cette manipulation, on retrouve une augmentation modérée de l’activation du sus-épineux et du sous-épineux, et cela de façon plus prononcée chez les personnes avec une épaule douloureuse. [1] Ceci qui est en corrélation avec le fait que les personnes douloureuses sont plus difficile à relaxer durant les activités de mobilisations passives. [2]

Cette activation grâce à cette manipulation est équivalente à celle nécessaire pour lever le bras, notamment chez les personnes douloureuses.

En réalité cette activation musculaire serait dû à un mécanisme de réflexe sensori-neural [3], probablement déclencher en grande partie par l’étirement des mécanorécepteurs de la capsule postérieure. [4]

 

Application de la mobilisation

Lors de cette étude, la mobilisation a été appliqué à hauteur d’un grade III pendant 15 secondes. 

Les auteurs indiquent généralement d’utiliser des mobilisation longue pour les articulation raides [5,6] et plutôt des oscillations pour les articulation douloureuse afin d’obtenir un effet relaxant sur la musculature. [7]

Meilleure activation du sous-scapulaire [11]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4595918/

Différences d'activation durant la rotation latérale [12]

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2325967115613988

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3. Utilisation de la chaine cinétique [14]

Qu'est-ce que la chaine cinétique et quelle importance pour l'épaule ?

Pourquoi parler de la chaine cinétique dans cette formation ? Connaitre le fonctionnement de la chaine cinétique d’un mouvement, permet de mieux comprendre les mécanismes traumatique, les pathologies de surcharges, les techniques utilisées par les sportifs etc… Par exemple une étude ayant eu lieu sur les jeux Olympic de 2000 a montré que les tennisman professionnels qui servent en pliant de moins de 10° leurs genoux, étaient plus à risque d’avoir des blessures à l’épaule ! [34] (Pourquoi ? Tout est dans la chaine cinétique. Bien comprendre ce système nous permettra de réalisé un rééducation plus performante avec une meilleure prévention des blessures futurs et même activer plus favorablement l’épaule durant les exercices.

Qu’est-ce que la chaine cinétique ?

Lorsqu’on veut réaliser un mouvement, l’ensemble du corps va se déplacer pour nous permettre de réaliser le mouvement souhaité, c’est la chaine cinétique.

Le principe de la chaine cinétique permet de comprendre et analyser le pattern moteur d’un mouvement afin de l’utiliser à travers des exercices de rééducation prenant en compte l’ensemble du corps. Le Dr Kibler décrit le lien cinétique comme une série d’activations séquentielles de segments du corps.

Le Dr Davies proposent plusieurs maillons dans la chaine cinétique du membre supérieur, donc le tronc, l’articulation scapulo-thoracique, l’articulation scapulo-humérale, et les régions distales du membre supérieur (en réalité on verra qu’on pourrait intégrer la hanche voir les articulations jusqu’au sol, notamment pour les sports de lancé). Chacun de ses maillons peut être considérés indépendants anatomiquement et biomécaniquement, mais dans la fonction du corps humain, ils doivent être considérer comme une unité. [16]

 

 

L’objectif dans les sport de lancé et de frappe est d’obtenir une accélération maximale et une vitesse maximale à la fin de la chaine. Durant ce mouvement d’accélération, où l’on obtient une accélération chainon par chainon jusqu’à arrivé à l’extrémité, chaque chainon à son importance, et une dysfonction d’un chainon entrainerait d’abord une diminution de la performance, mais aussi une augmentation du stress sur un segment distal et entrainerait donc des pathologies au niveau de l’épaule ou du coude. [17, 18,19,20,21]

La fluidité de transfert de l’énergie entre chaque chainon est primoridial. Une étude réalisée sur le service au tennis grâce à de multiples capteurs et caméra, a montré qu’avant une blessure et même avant les symptômes, on pouvait visualiser une modification de la fluidité de ce transfert d’énergie. Il est donc primordiale de travailler sur la qualité de ce transfert d’énergie. [37] En réalité ce qu’il se passe c’est qu’il y a une perte de la rotation intersegmentaire, ce qui entraine une augmentation de la rotation externe de l’épaule qui vient chercher bien en arrière de la scapula pour compenser cette mauvaise cinétique. La clef est donc dans une bonne rotation intersegmentaire, avec un bon transfert d’énergie. Nous allons à présent voir un lancé de baseball, sa complexité et l’engagement de l’ensemble du corps qui permet d’obtenir la vitesse incroyable du lancé.

On note qu’on retrouve ces mécanismes dans de nombreux sports, comme la nage, les frappes dans les sports de combat, voir même lors de plaquages au rugby !

Regardez cette ce ralenti d’un lancé de Drew Storen :

Et dans celui-ci on peut voir en vitesse réélle :

Et dans celle-ci, sous un autre angle, on voit la description du mouvement :

Les hanche et le tronc contribue pour environ 50% de l’énergie cinétique et de la force du mouvement de lancé voir dans certains cas jusqu’à 80% ! 

Le tronc est une structure essentielle pour transmettre la force générée par les membres inférieurs aux membres supérieurs. d’ailleurs il est aussi générateur de force notamment par sa capacité de rotation et de flexion. Concernant la hanche, une étude [17] a montré qu’une diminution de l’amplitude de la hanche du côté dominant comparé au côté non dominant est hautement associé à des blessures d’épaule et une mauvaise mécanique de lancé, ce qui serait dû à un mauvais transfert de l’énergie le long de la chaine cinétique. D’autres étude ont même montré une corrélation entre un mauvais équilibre des membres inférieurs et les blessures du membre supérieur, dont les déchirures du ligament collatérale interne du coude. 

L’application du « kinetic link system » dans la rééducation a pour objectif de pouvoir développé la force maximale lors du lancé. 

Les Dr Priest et Nagel [24] on étudié 84 joueur de classe mondial et ont reporté que 74% des hommes et 60% des femmes de ce groupe ont déjà eu des pathologies du coude ou de l’épaule. Le Dr Priest a également réalisé une étude sur 2633 joueurs amateurs et a trouvé que 31% avaient des problèmes de coudes et parmis cette population avec une faiblesse au coude, ils avaient 63% de chances d’avoir des pathologies d’épaule.

Le Dr Strizak [25] et ses collègues ont calculé la force totale isométrique du membre supérieur en additionnant la force de l’avant-bras (prono-supination), du poigner (flexion/extension, inclinaisons), des articulations métacarpo-phalangiennes (flexion/extension). Ils ont trouvé que chez les tennis man sans pathologie, la force total était nettement supérieur à la population générale, alors que chez les tennis man atteint d’un tennis elbow, la force totale n’était pas différente à la population normale. Cette découverte a ouvert la voie au « total arm strenght » en rééducation et d’impliquer l’ensemble du membre dans la rééducation. Une autre étude également chez des tennis man [23] a retrouvé des EMG indifférent entre les 2 membre supérieurs chez les patients pathologiques alors que chez les non pathologiques il y avait une force dominance du côté tenant la raquette, sur l’ensemble des muscles de l’extrémité du membre supérieur.

Pour encore citer une autre étude [26] montrant la corrélation avec l’ensemble de la chaine cinétique, cette étude a retrouvé sur une population avec une pathologie de surcharge du coude, une faiblesse de force au niveau du trapèze inférieur, et une autre étude a montré une faiblesse sur l’ensemble des muscles périscapulaire chez la population pathologique. [27]

On rejoint alors l’importance de la scapula dans le transfert de force.

Concernant la hanche, parmi les joueurs de tennis pro, 45 à 55% échouent au one-leg stability tests ce qui évoque une faiblesse de leur hanche. Il s’agit d’un élément de progression facilement rééducable afin d’améliorer l’efficacité de la chaine cinétique chez ces joueurs. L’équipe du Dr Pogetti a trouvé que les sportifs de lancé avec une douleur de l’épaule avait moins d’endurance au niveau des fléchisseurs latéraux du tronc, un moins bon contrôle en équilibre postéro médial et postéro-latéral et une moins bonne fonction de leur épaule. Cependant ils n’ont pas retrouvé le pic de force isocinétique des rotateurs latéraux ne semblait pas modifié.

Chez les joueurs de lancé et de frappe, une mesure clef est l’amplitude de la rotation ide la hanche. De nombreuses études réalisées sur des professionnels et non professionnels sportifs de lancé et frappe ont montré une corrélation  entre une limitation d’amplitude de hanche et une mauvaise performance et une augmentation du risque de blessure au niveau du membre supérieur et notamment au niveau de l’épaule et du coude [35]. Le Dr Sekiguchi et ses collègues en 2020, on émis l’hypothèse que ce déficit d’amplitude de la hanche entrainerait un déficit de rotation du tronc et donc une surutilisation du membre supérieur pour obtenir la même performance. Cependant la fatigue a été identifiée comme étant le facteur de risque numéro 1 des blessures chez les baseballers, et donc une sursollicitation dû à une mauvaise participation de la chaine cinétique entrainerait des blessures notamment au niveau de l’épaule.

L’association US de Tennis a d’ailleurs développé et implémenté un instrument appelé High Performance Profile (HPP), un instrument proche du ATP Perfomance et le Injury Prevention Screening PIPS qui permettent d’identifié les problématiques et des membres inférieurs et de gainage grâce à des tests comme le one-leg stability test et le abdominal braccing et le bridging core test.

Les tests les plus recommandés sont le one leg stability test, le Y balance,et les séries de gainages incluant des tests basés sur les extenseurs et les abdos pour déterminé l’influence ou la responsabilité de la chaine cinétique.

En conclusion, de plus en plus lors de problèmes de surcharge on cherche à trouver des points de dysfonction dans tout le corps afin d’améliorer l’efficience totale du corps plutôt que de renforcer uniquement la structure qui a laché. On note que toutes ces études concernent des sportifs où toute la chaine cinétique est challengé.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33065707/

Application en rééducation

En prenant en compte l’évaluation de la chaine cinétique utilisée par le patient, on peut introduire quelques modifications aux exercices classiques réalisés en rééducation. 

Le Dr Wilk et ses collègues [30] ont recommandés de réaliser des exercices billatéraux pour augmenter l’activation et la performance, ainsi que l’utilsiation de plans instables. Ces exercices permettent de stimuler d’avantage le gainage et les patterns scapulaire.

Il existe également le protocole avancé des 10 exercices pour le sportifs de lancé du docteur Myers et ses collègues [31] qui permettent de travailler également le gainage du patient.

Une étude réalisé par le Dr DeMay et ses collègues [32] a montré que le travail d’exercices de l’épaule en unipodal entraine une augmentation de l’activation du trapèze inférieur. On peut également rajouter un plan instable pour augmenter la difficulté de l’exercice.

Un autre exercice intéressant est l’exercice pliométrique du rattrapage du ballon, couplé à la planche latérale, et couplé à un élastique de résistance pour augmenter la difficulté pour les rotateurs latéraux.

Est-ce que l'activité des muscles scapulaires change lorsque la chaine cinétique est challengée ? [33]

En 2020, Le Dr Maria Werin et ses collègues ont mesuré l’activité musculaire des muscles scapulaires sur 6 exercices challengeant la chaine cinétique en position debout, sur le côté et couché. Les différentes activités musculaires ont été mesurées, ainsi que les ratios d’activation trapèze supérieur/grand dentelé, trapèze supérieur, trapèer moyen, et trapèze suéprieur / trapèze inférieur.

Les 3 trapèzes (sup, inf et moyen) ont montré des valeurs d’activation supérieurs lorsque la chaine cinétique était challengée et le dentelé antérieur également sur certains exercices.

Les auteurs indiquent donc que les exercices stimulant la chaine cinétique étaient intéressant pour amplifié l’effet de renforcement des muscles scapulaire tout en travaillant le gainage des patients.

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