Dans les différents programmes de rééducation évalués dans la littérature on retient :
– les protocoles de renforcement excentrique du tibial postérieur semblent plus efficaces que les concentriques2,
– les étirements semblent conseillés,
– une étude associant des ondes de choc et du renforcement de type gainage du pied a obtenu des résultats prometteurs.3
Cette dernière étude est celle de l’équipe de David Robinson, résident du département de médecine physique et rééducation de la Harvard School. Elle a été publié en 2020 dans le « journal of foot and ankle surgery ». Le protocole qu’il propose est complet et nous allons donc l’étudier ci-après.
Au vue des autres données de la science nous vous proposerons également des exercices de renforcement des muscles extrinsèques et spécifiquement du tibial postérieur, et nous finirons par la présentation des étirements.
Sur ce protocole, les patients ont été recrutés sur 2 principaux critères : un IRM de diagnostic de pathologie sur le tibial postérieur et sur le fait que chacun avait déjà suivi un programme de rééducation sans résultat pour leur pathologie. Malgré l’échec précédent à un programme de rééducation, ce protocole a permis une amélioration significative de l’échelle FAAM.
Ondes de choc
Les ondes de chocs ont été appliqué 3 fois par semaine. Pour les applications très distales, au niveau de l’insertion sur le naviculaire et la partie distale du tibial postérieur, le patient était allongé sur le ventre pour rendre la zone plus accessible, au contraire pour toutes les parties plus proximale du tendon et le corps musculaire, le patient était allongé sur le dos, le genou plié et la hanche en rotation latérale.
A chaque fois 2 zones étaient traitées :
1. La zone tendineuse du tendon du tibial postérieur : de la zone myo-tendineuse jusqu’à son insertion distale en focalisant sur la zone douloureuse.
Paramètres : Utilisation de la tête céramique, le réglage commence à un niveau faible pour qu’il soit supporté par le patient puis augmenté. L’application moyenne est située à 1,8 bars. Il est pratiqué 3000 coups à 15 Hz.
2. La zone musculaire : à partir de 5 cm au dessus de la malléole jusqu’à l’insertion proximale du tibial postérieur au niveau du genou.
Paramètres : Utilisation de la tête classique (D20 pour cette marque), pression de la tête d’onde de choc appliquée de médial à latéral en postérieur du bord médial du tibial à une force de 2 bars minimum sur 3000 coups à 15 Hz.
Etant donné la proximité du nerf tibial, les patients ont été prévenu qu’en cas d’une sensation de douleur nerveuse ou de symptômes dans le pied, ils devaient prévenir le kiné.
Ensuite si le patient ressentait d’autres douleurs au niveau d’autres tissus mous, tendineux ou musculaires, les ondes de chocs étaient appliquées dessus aussi. Il a également été indiqué aux patients de ne pas prendre d’anti-inflammatoires pendant la période de rééducation.
En plus des ondes de choc le protocole de Harvard a fait réaliser des exercices de gainage du pied aux patients.
Exercices de gainage du pied
Dans ce protocole de gainage du pied, il est indiqué 3 exercices : le pied court, le yoga du pied et l’abduction/adduction des orteils.
Le pied court est le pilier du programme d’exercices de base pour le pied, également connu sous le nom de «foot doming», que nous avons vu dans le chapitre du gainage du pied.
Pour le yoga des orteils, le patient étend le gros orteil en gardant les petits orteils au sol puis il alterne en repoussant le gros orteil sur le sol et en soulevant les petits orteils.
L’abduction/adduction consiste simplement a écarter largement les orteils, puis à les rapprocher.
Ces 3 exercices peuvent être effectués jusqu’à 3 fois par jour pour aider à l’activation et au recrutement cohérents des muscles intrinsèques. Des progressions de ces exercices sont recommandées en mise en charge. On peut faire faire au patient divers exercices d’équilibre sur une jambe exécutés pieds nus tout en maintenant leur dôme de pied. Des exercices de saut et d’atterrissage sont également prescrits aux patients pour activer leur arche au décollage et à l’atterrissage.
Exercices de renforcement spécifiques du tibial postérieur et des muscles extrinsèques du pied
Les muscles extrinsèques sont renforcés via un exercice spécifique au tibial postérieur et via des exercices pour le complexe soléus-gastronémiens.
1. Exercice spécifique au tibial postérieur
En excentrique avec bande élastique en chaine ouverte.
Une étude ayant comparé le renforcement concentrique et excentrique du tibial postérieur sur des stades 1 et 2 a montré qu’à la fin du protocole le groupe du protocole excentrique a eu les meilleurs résultats d’amélioration et était capable d’effectuer des exercices de mise en charge 3,3 fois plus haut que le groupe en concentrique !6
2. Exercices des gastrocnémiens et soléus
Montées sur la pointe du pied en unipodal avec le genou tendu d’abord, puis le genou plié, 3 x 30 répétitions sur chaque jambe.
Dans les protocoles de la littérature, les exercices sont généralement réalisés à hauteur de 3 fois 15 répétitions, 1 à 2 fois par jour avec 1 à 2 minutes de repos entre chaque série. La résistance est souvent dépendante du ressenti du patient, elle est augmentée lorsque le patient n’a pas de symptômes ou des symptômes minimes.
Etirements [21, 22]
Nous vous rappelons que dans le protocole d’Harvard, aucun étirement n’a été prescrit.
Cependant, une étude indique qu’une meilleure flexibilité des muscles du mollet permet de décharger le tibial postérieur. Un protocole a d’ailleurs inclus un travail excentrique combiné à des étirements avec de très bons résultats. Nous allons donc décrire les étirements des gastrocnémiens et du soléaire utilisés dans ce protocole.
Dans l’ensemble des études utilisant les étirements, les 2 étirements sont prescrits pour 3 à 10 répétitions de 30 secondes chacun et à réaliser de chaque côté, 2 à 4 fois par jour.
Voici les étirements réalisés dans un protocole du Dr Houck et coll. :
A réaliser 3 x 30 secondes, 2 fois par jour :
1. Etirement des gastrocnémiens (genou tendu) et du soléaire (genou déverrouillé)
2. Alterner : pointer le gros orteils vers le bas (flexion plantaire ) et vers l’autre pied (inversion) puis remonter le gros orteils (flexion dorsale) et loin de l’autre pied (éversion). Ce mouvement est connu pour permettre un étirement du tibial postérieur.
Strapping et Orthèses et chevillière [19,20,22, 23]
Strapping
Les straps et les orthèses peuvent être utilisés dans un premier temps dans une stratégie de décharge si on a des difficultés à contrôler la douleur du patient.
Dans la vidéo ci-contre nous vous proposons deux utilisations du tape pour soulager le tendon.
Orthèses
Doit-on utiliser des orthèses sur mesure ou des orthèses préfabriquées ?
Dans la littérature, 5 études réalisées avec des orthèses sur-mesure montrent qu’elles entrainent une diminution de la douleur de 50 à 100% chez les personnes souffrants d’une dysfonction du tendon du tibial postérieur. On voit qu’en fonction des études, la population comprend différents stades. Parmi ces études, une seule est vraiment de qualité, c’est celle qui obtient 76,9% d’amélioration de la douleur, car c’est une étude contrôlée randomisée. On note qu’une amélioration de la fonction est également retrouvée dans cette étude lors de l’ajout d’un programme de renforcement progressif.
Étant donné le grand nombre d’études effectuées avec des orthèses sur-mesure et ayant montré une grande efficacité, il est conseillé d’utiliser des orthèses sur-mesure (ce qui ne veut pas dire que les préfabriquées sont inefficaces !)
L’équipe de Dominic Chicoine a spécifiquement comparé l’utilisation d’orthèses sur-mesure contre des orthèses préfabriquées. Il semblerait bien que l’utilisation d’orthèse sur-mesure soit plus efficace pour diminuer la biomécanique pathologique notamment en diminuant le moment d’inversion de la cheville et de l’éversion de l’arrière-pied durant la phase d’appui lors de la marche. Ceci expliquerait pourquoi on obtient une diminution de la douleur chez la patientèle traitée par orthèse.
On note que cette étude n’a trouvé aucune modification au niveau de l’activité électromyographique lors du port d’orthèse.
Chevillière et orthèse pied-cheville
Dans les cas de stade I ou II les plus sévères et dont la douleur est difficile à contrôler, on peut combiner les orthèses à une chevillière pour diminuer encore la mise en charge du tendon du tibial postérieur.
Dans les stades II avancés, on peut également utiliser des orthèses pied / cheville afin d’éviter absolument la progression vers le stade III irréversible.
Stratégie selon la théorie de prise en charge des tendinopathies
En 2018, une revue systématique est sortie sur les exercices pour les dysfonctions du tibial postérieur.2
Le résultat de cette revue a mis en évidence que les interventions qui ont pour objectifs de réduire la charge sur le tendon et plus localement sur le pied, ont un impact limité pour améliorer la douleur et la fonction.
Les auteurs s’intéressent notamment à la hanche, qui peut affecter le mouvement au niveau du pied durant la marche7,8 . Une hanche présentant des rotateurs externes et des abducteurs faibles a été associé avec une augmentation de la rotation interne 9,10 et de l’adduction11 du fémur, ainsi qu'à une augmentation du valgus du genou, 10,12 une rotation interne du tibia, 12,13 et une pronation de l’articulation sub-talaire 14,15 : ce qui pourrait impacter le tibial postérieur.
Une augmentation de l’éversion de l’arrière pied16,17 et de la force d’abduction18 de la hanche a été démontrée dans les dysfonctions du tibial postérieur, ce qui suggère certains changements proximaux dans ces pathologies.
Donc une rééducation avec renforcement des rotateurs externes de hanche semble primordiale dans les pathologies du tibial postérieur. D'ailleurs dans la partie suivante sur la douleur talo-plantaire, nous verrons qu'une étude a étudié un protocole de rééducation des rotateurs externes avec succès dans le cadre du traitement de la douleur talo-plantaire.
De plus en plus la tendance va vers une rééducation complète du membre inférieur atteint, ce qui rejoint la rééducation de la chaine cinétique complète lors d’une pathologie.
2. Ross, M. H., Smith, M. D., Mellor, R., & Vicenzino, B. (2018). Exercise for posterior tibial tendon dysfunction: a systematic review of randomised clinical trials and clinical guidelines. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 4(1), e000430. doi:10.1136/bmjsem-2018-000430
3. Robinson D, Mitchkash M, Wasserman L, Tenforde A. Nonsurgical Approach in Management of Tibialis Posterior Tendinopathy With Combined Radial Shockwave and Foot Core Exercises: A Case Series [published online ahead of print, 2020 Apr 29]. J Foot Ankle Surg. 2020;S1067-2516(20)30082-X. doi:10.1053/j.jfas.2020.03.008
5. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med 2009;43:409–16.
6. Kulig, K., Reischl, S. F., Pomrantz, A. B., Burnfield, J. M., Mais-Requejo, S., Thordarson, D. B., & Smith, R. W. (2009). Nonsurgical Management of Posterior Tibial Tendon Dysfunction With Orthoses and Resistive Exercise: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy, 89(1), 26–37. doi:10.2522/ptj.20070242
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