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Suivi avancé du patient atteint de tendinopathie d’Achille

PROMs = Patient-Reported Outcome Measures (informations rapportées par le patient)

Le schéma ci-dessus représente les 4 domaines entourant la santé du tendon d’après Silbernagel et al. 2020.

À partir de ceux-ci, nous allons décrire les différents moyens d’évaluer ces domaines afin de mettre en place une prise en charge spécifique à ceux-ci.

Nous avons commencé à citer les symptômes dans le chapitre précédent, mais nous allons répéter une partie des informations pour une question pédagogique, car elles font partie du diagnostic, mais aussi du suivi. Nous verrons ensuite : l’évaluation de la fonction, l’évaluation des facteurs psychologiques et l’évaluation de la structure.

EVALUATION DES SYMPTOMES

Les symptômes sont une part importante du suivi du patient, en général, le patient ne se sentira pas guéri tant qu’il ressentira des symptômes. Ce sont donc un moyen simple et efficace de suivre l’évolution de la pathologie.

Le suivi des symptômes se fait à travers 3 axes principaux : La douleur, la raideur (notamment matinale) et les autres informations rapportées par le patient.

La douleur est le plus souvent évaluée grâce à l’EVA :

EVALUATION DE LA FONCTION

PROMS : Informations rapportées par le patient

Il existe 2 questionnaires qui permettent de récolter les informations par le patient qui ont obtenu un grade A en termes de force de recommandation : le VISA-A (Victorian Institute of Sport Assessment – Achille) et le FAAM (Foot and Ankle Ability Measure).

Le VISA-A est spécifique du tendon d’Achille et contrairement au FAAM il inclut également la récolte des informations sur les symptômes, comme la raideur, c’est donc celui-ci que nous utilisons et nous avons choisi de vous présenter. (Nous en avons sélectionné un seul pour ne pas être exhaustifs).

Le VISA-A a été développé comme un outil pour évaluer la sévérité de la tendinopathie d’Achille et permettre le suivi du patient au cours de sa rééducation.

Il contient 8 questions et un score de 0 à 100 où 100 n’indique aucun symptôme et une participation complète aux activités physiques. C’est un test valide et fiable (test-restest r = 0.93 – 0.98), réactif aux changements et il a été adapté pour différentes langues et cultures. [8,9]

La différence de score minimum nécessaire pour exprimer une modification clinique de la pathologie est située, en fonction des études, entre 6,6 et 16 points, sachant que la plupart utilisent une modification de 10 points. [8]

Selon les études, une récupération complète est assimilée à un score supérieur à 90 ou 96 sur 100 et une amélioration significative du traitement est considérée lorsque le score augmente de 12 à 20 points à la fin de la rééducation.


On note que durant les études ayant utilisé le VISA-A, les patients qui commençaient avec un VISA-A faible avaient autant de chance de guérir que les patients qui commençaient avec une VISA-A plus haut.3
Qu’est ce que ça veut dire ? Même si la tendinopathie semble grave car VISA-A élevé, vous pouvez rassurer le patient en lui indiquant qu’il a autant de chance de guérir que s’il avait un meilleur score.


Voici le VISA-A-F (VISA-A en français), traduit par l’université de Liège [7] :

Le téléchargement est disponible directement dans le chapitre de « téléchargement des fichiers de la formation », en fin de formation.

Amplitude

Une diminution de l’amplitude de dorsi-flexion a été identifié comme étant un facteur de risque des tendinopathies d’Achille. [10] Avec un suivi uniquement des symptômes, nous pouvons aisément passer à côté de ce facteur de risque et donc laisser le patient sans symptôme mais avec un facteur de risque trainant. Il est donc recommandé de réaliser un suivi de celle-ci pour les patients présentant un déficit

Le suivi peut être réalisé en décharge à l’aide d’un goniomètre ou en charge avec le ankle-lunge test [11]. 

Le Ankle-Lunge test a plusieurs qualités :

Ce qui en fait un outil de choix. La mesure au sol est extrêmement simple pour le suivi (comparé à la bonne utilisation du goniomètre).

Endurance

Les tests de force et d’endurance du mollet et l’évaluation de la capacité à sauter ont un grade A de recommandation dans la prise en charge de la tendinopathie d’Achille.

Pour tester l’endurance, on utilise le « heel-rise test » qui permet d’évaluer la progression de l’endurance au cours du traitement avec précision intertesteur de 0.78-0.84.

Pour le réaliser correctement, on part d’une position déterminée de 0° ou 10° de dorsiflexion.

On donne ensuite pour consigne de monter sur la pointe du pied aussi haut que possible, en maintenant le genou droit et de continuer jusqu’à ce qu’il ne soit plus capable d’en faire, au rythme de 30 montées sur la pointe du pied en 1 minute (il est nécessaire d’utiliser un métronome).

Pour garder l’équilibre, le patient est autorisé à se tenir au mur avec le bout de 2 doigts par main.

Cependant une répétition avec une élévation du talon de 1 cm n’est pas égale à une répétition avec une élévation de 4cm du talon en termes de travail.

Comment déterminer si une répétition est bien faite ou comment comptabiliser en fonction de la hauteur de plantiflexion ?

Silbernagel et al. [15] utilisent un encodeur linéaire (photo ci-contre) qui leur permet de mesurer un travail total qui cumule la distance parcourue par le talon.

Pour les personnes équipées, la machine d’isocinétique permet également de le mesurer.

Une autre solution, moins onéreuse, serait une application mobile. En 2014 une équipe a développé une application nommée iFatigue Detector [14], mais nous ne l’avons pas trouvée sur le store. Et vous en connaissez-vous une ? Sinon à vous de jouer ! 😉

Force

Le test de force est important, car le déficit de celui-ci est un facteur de risque modifiable de la tendinopathie d’Achille. [10] De la même manière que nous l’avons dit pour la mobilité, avec un suivi uniquement basé sur les symptômes, on peut laisser partir un patient qui semble soigné avec un facteur de risque résiduel qui pourrait alors le faire récidiver (ici la force du mollet).

La méthode traditionnelle pour le test de force est l’utilisation d’un dynamomètre avec mesure de la force isométrique maximale. [16]

On peut également utiliser un appareil isocinétique, ce qui permet de mesurer la force sur tout type de contraction et à des angles variés.[16]

Voilà pour les méthodes validées et conseillées. Après si, comme nous, vous n’avez pas de machine isocinétique, vous pouvez également utiliser d’autres techniques (non validées par contre. Par exemple en utilisant une machine à « heel rise ». En suivant un tableau à RM on a une bonne notion du gain de force musculaire. Si vous ne vous souvenez plus du principe de RM ne vous inquiétez pas on le revoit dans le chapitre sur la rééducation et on vous a même préparé une surprise pour le calculer facilement et le mettre en place avec vos patients.

Machine isocinétique

Capacité à sauter

La capacité à sauter reflète les propriétés élastiques du complexe muscle-tendon.

Dans la revue de Silbernagel, on retrouve principalement 2 tests pour tester la capacité à sauter : Le single-legged hopping et le drop-countermovement jump.

Le single-legged hopping :

Il consiste en de petits sauts unipodaux comme si vous faisiez de la corde à sauter. Le rythme naturel est autour de 2 sauts par seconde, c’est donc ce rythme qui est conseillé. Dans son protocole d’analyse, il demande 25 sauts puis exclut les 3 premiers et les 2 derniers pour analyser les 20 restants. Il analyse : la fréquence des sauts, la hauteur des sauts, le quotient « temps en l’air » par rapport au « temps en contact » (connu comme le quotient pliométrique) et la douleur.

Drop-countermovement jump :

Pour ce test, les patients partent d’une marche de 20cm de haut en position unipodal. On leur demande de tomber de la marche et de réaliser directement après un saut vertical maximal unipodal. L’analyse est sur le temps de contact au sol, la hauteur du saut et la douleur.

Ce sont des exercices difficiles à réaliser qui ne sont pas possibles avec des patients très algiques et qui dans ces études, sont utilisés avec un outil de mesure type « Optojump » pour faire les mesures demandées.

EVALUATION DE LA STRUCTURE

Imagerie du tendon d'Achille

L’échographie peut être utilisée pour examiner la morphologie du tendon et la présence d’éléments pathologiques. Des modifications morphologiques existent chez les sujets asymptomatiques, mais sont associées à une augmentation du risque de développer des symptômes. [17]

L’échographie a un grade A de recommandation.

Échographie classique : Sur l’image de droite, on voit au niveau des flèches blanches un épaississement du tendon d’Achille.1

Sur l’image en dessous, on voit une désorganisation des fibrilles qui correspond à la zone du tendon rouge sur l’image UTC plus bas.5

 

Pour ceux qui s’intéresse à l’échographique voici une vidéo de réalisation d’une échogrpahie du tendon d’Achille (source Fujifilm Sonosite inc.)

Ultrasound Tissus Charaterization: On voit en rouge la zone de désorganisation des fibrilles.

Echographie doppler : l’image de droite représente la présence de vascularisation dans le tendon, qui n’apparait pas habituellement dans un tendon sain.6

Elastographie :

L’élastographie a pour objectif d’étudier les propriétés structurelles d’un tissu et notamment sa raideur. La raideur du système tendineux influence le stockage et la restitution de d’énergie. L’élastographe calcule la densité du tissu et la vitesse de la propagation de l’onde de cisaillement dans le milieu étudié.  Cette dernière est calculée en mètre par seconde (m.s-1). Plus elle sera importante, plus le tissu aura un module d’élasticité élevé donc une raideur importante. La densité du tissu est exprimée en kilo Pascal (kPa). Plus, le tissu aura une mesure en kPa importante, plus, il sera rigide. [24]

Avant rééducation : Image A et B

– Image A : Elastographie du tendon d’Achille d’un patient symptomatique de 35 ans présentant un score de 48 au VISA-A. La couleur bleue correspond à une diminution de la dureté du tendon de 48 kPa.

-Image B : Image du tendon en doppler qui ne montre pas de changement malgré la présence de symptômes.

Après rééducation : Image C et D

Image C : on voit qu’après 6 mois de rééducation, le tendon a significativement gagné en dureté avec une augmentation de 151 kPa. Le score VISA-A est alors de 92 sur 100 !4

IRM : On retrouve ce même épaississement que la première image avec les flèches blanche à l’IRM.1

 

EVALUATION PSYCHOLOGIQUE

Les caractéristiques chroniques et invalidantes de la tendinopathie d’Achille peuvent entrainer de l’anxiété, de la dépression et une diminution de la qualité de vie [12]. Notamment chez les sportifs qui ont un sentiment d’identité lié à leur sport.

Souvent la présence de ces facteurs psychologiques peut passer inaperçue, les patients peuvent développer de la kinésiophobie avec un impact significatif sur leur participation au traitement et sur la perception de la gravité de la pathologie.  [13]Typiquement c’est le patient qui a arrêté sa pratique sportive par peur d’avoir mal, mais qui trouve que ça va mieux. Effectivement il ressent moins de symptômes, mais il met en charge beaucoup moins également

Chez les patients chez qui vous suspectez une kinésiophobie, vous pouvez réaliser un suivi psychologique grâce au Tampa Scale for Kinesiophobia, qui est un questionnaire en 17 questions permettant d’évaluer la sévérité de la kinésiophobie. [13, 23]

Il a un grade C de recommandation.

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