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Traitement conservateur vs chirurgie lors de la rupture du tendon d’Achille

1,2,3,4Lors d’une rupture du tendon d’Achille, le patient a le choix entre un traitement conservatif, ou chirurgical. Globalement quand on regarde les données scientifiques, les 2 traitements sont équivalents (dans les cas où il le traitement conservateur est possible), sauf que le conservateur est moins cher. C’est une donnée très importante dans les pays comme les États-Unis où les soins reviennent très chers au patient, en France l’impact est plus faible pour le patient puisqu’une grande partie des soins est prise en charge. Dans une revue systématique écrite par le Dr Holm et 2 collègues, ils indiquent que la différence des 2 approches est faible, et qu’en réalité la rééducation serait le facteur le plus important, plutôt que le traitement initial.

Après, les 2 approches ont leurs défauts, le souci du traitement conservateur est que même si le tendon cicatrise correctement, le surplus de longueurs va rendre très difficile la récupération de la flexion plantaire. D’ailleurs la chirurgie permet d’obtenir un meilleur ATRA, et donc une meilleure fonction du tendon d’Achille. D’un autre côté avec la chirurgie, il a les risques opératoires comme les infections. Pour choisir quel traitement utiliser, il existe le « SMART program » qui permet, en fonction de différents critères, de choisir plutôt l’un ou l’autre. Le voici : 

Dans cet algorithme, la chirurgie est pratiquée si le patient répond à ces 3 critères :

  1. – Âgé de moins de 55 ans,
  2. – Rupture complète du tendon,
  3. – Les extrémités de la rupture sont séparées de plus de 1 cm en flexion plantaire passive.

Tous les autres cas sont soignés en conservatif.

Après une blessure comme celle-ci, on a quand même 80% de return to play, donc de retour sur le terrain, mais les performances sont général plus basse qu’avant la blessure, d’ailleurs ce n’est pas étonnant quand on sait qu’après un an, seulement 50% des patients peuvent soulever leur talon en appui monopodal. C’est assez embêtant parce que s’il n’arrive pas à se soulever c’est qu’il n’arrive pas à soulever leur propre poids, et pour courir, le soléaire nécessite de produire une force de réaction verticale au sol d’à peu près 2 fois le poids du corps5,6,11

Quel type de chirurgie ?

Nous allons rapidement évoquer les différentes chirurgies possibles pour les ruptures du tendon d’Achille pour avoir une notion des opérations effectuées sur nos patients . Voici quelques exemples des nombreuses variantes de chirurgie 9 :

Chirurgie à ciel ouvert

Chirurgie mini-invasive

Opération avec endoscope. Nicolas Maffulli et al. Minimally surgery for Achilles tendon Disorders in clinical practice

Laquelle choisir ?

 Cretnik et al.7  ont comparé 132 opérations percutanées (mini-invasive) avec 105 opérations à ciel ouvert utilisant la méthode de Kessler. 

Le groupe des opérations percutanées n’a pas eu de complication au niveau de la cicatrice contrairement au groupe d’opérations à ciel ouvert qui en a eu à 5,7%.

Le taux de nouvelle rupture a été similaire dans les 2 groupes à respectivement 3,7% pour le percutané et 2,8% pour le groupe à ciel ouvert.

Une autre étude de niveau 1 sur 66 patients a montré que les patients opérés à ciel ouvert avaient un taux de complication de la cicatrice de 21% et un taux de rerupture de 6% contre 0% d’infection et 3% de rerupture et 3% de lésions d’un nerf dans le groupe percutané.

Dans autre étude, Goren et al.8 ont testé la force isocinétique et l’endurance et n’a trouvé aucune différence entre les 2 techniques.

Globalement il ne semble pas y avoir de grande différence entre les 2 techniques mis à part le risque infectieux supérieur pour les opérations à ciel ouvert.

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