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DN4 : coter la douleur neuropathique en 4 questions
Les 10 items du DN4 dans leur libellé publié, cochables, avec le calcul du score et son interprétation au seuil de 4/10. Rien de ce que vous cochez ne sort de votre navigateur.
Items reproduits d'après l'annexe 1 des recommandations de la Haute Autorité de santé (mai 2007), qui les publie d'après Bouhassira D et coll., Pain 2005;114(1-2):29-36.
Ce que le DN4 mesure
Le DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) a été construit par le groupe français d'étude de la douleur neuropathique pour répondre à une question précise : cette douleur a-t-elle une composante neuropathique, ou est-elle purement nociceptive ? Il ne mesure ni l'intensité, ni le retentissement, ni l'évolution.
Sa structure tient en deux temps. Les 7 premiers items relèvent de l'interrogatoire : trois caractéristiques de la douleur, puis quatre symptômes associés dans la même région. Les 3 derniers exigent un examen du territoire douloureux, à la recherche d'une hypoesthésie et d'une allodynie au frottement. Chaque réponse positive vaut 1 point, chaque réponse négative 0, pour un total sur 10.
C'est cette seconde partie qui distingue le DN4 d'un simple questionnaire de symptômes, et c'est elle qu'on saute le plus volontiers. La sauter change l'outil et change le seuil : voir plus bas.
Coter un patient
Le questionnaire est administré par le praticien pendant la consultation. Cochez chaque item présent chez votre patient : le score se met à jour à mesure.
Questionnaire DN4
Les 10 items dans le libellé publié par la Haute Autorité de santé. Une case cochée vaut 1 point, une case laissée vide vaut 0.
Score DN4 : 0 / 10
Score inférieur au seuil de 4/10. En l'état, le questionnaire n'oriente pas vers une composante neuropathique.
Interrogatoire seul (items 1 à 7) : 0 / 7.
Aucune donnée ne quitte cet appareil. Le calcul se fait entièrement dans votre navigateur : rien n'est envoyé à un serveur, rien n'est enregistré, et fermer l'onglet efface tout. Le bouton de copie écrit le compte rendu dans votre presse-papiers, et nulle part ailleurs.
Le seuil de 4 sur 10
Le seuil retenu est de 4 sur 10 : à partir de 4 items positifs, le questionnaire conclut à une douleur neuropathique. Il ne vient pas de l'usage mais de l'étude de construction elle-même, où c'est la valeur qui maximise conjointement sensibilité et spécificité.
Dans cette étude, sur 160 patients porteurs d'une lésion neurologique ou somatique avérée, le seuil de 4 donne une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 %. Ce sont ces deux chiffres, et eux seuls, qui circulent depuis sous la forme arrondie « 83 % et 90 % ».
Pourquoi ces valeurs sont un plafond
L'étude de construction a comparé deux groupes choisis pour être tranchés : 89 patients à lésion nerveuse (traumatisme nerveux, douleur post-zostérienne, douleur post-AVC) et 71 patients à lésion non neurologique (arthrose, arthropathies inflammatoires, lombalgie mécanique). Chaque cas avait été confirmé par deux experts indépendants. Un outil testé sur des cas nets se comporte toujours mieux que sur la file active, où les tableaux intermédiaires sont la règle.
La mesure existe : une étude a recruté 291 patients douloureux chroniques consécutifs, sans présélection, puis calculé les valeurs diagnostiques sur les 228 pour lesquels deux médecins s'accordaient sur la nature de la douleur. Au même seuil de 4/10, la sensibilité tombe à 75 % (IC 95 % 0,68 à 0,81) et la spécificité à 76 % (IC 95 % 0,61 à 0,86). Une quinzaine de points de spécificité en moins, c'est-à-dire nettement plus de faux positifs qu'annoncé.
Le détail des 63 patients écartés vaut d'être noté : c'est la proportion de cas où deux médecins ne tombaient pas d'accord sur la nature de la douleur. La référence à laquelle on compare le questionnaire est elle-même incertaine, et c'est vrai aussi en consultation.
Ce que le score ne dit pas
Un DN4 positif dit une chose : les symptômes et les signes retrouvés ressemblent à ceux d'une douleur neuropathique. Trois conclusions qu'il ne permet pas :
- Il ne pose pas de diagnostic. C'est un outil d'orientation, conçu pour repérer une composante neuropathique et déclencher la suite, pas pour la remplacer. Le diagnostic reste clinique et suppose une lésion ou une maladie du système somatosensoriel plausible au regard du territoire douloureux.
- Il n'identifie aucune cause. Une radiculopathie, un syndrome canalaire, une polyneuropathie diabétique et une douleur post-zostérienne donnent le même 7/10. Le score ne distingue ni le siège de la lésion, ni son mécanisme.
- Il ne gradue rien. Un 8/10 n'est pas une douleur « plus neuropathique » qu'un 5/10, et la variation d'un score entre deux séances ne mesure pas une évolution : le DN4 n'a pas été construit ni validé comme outil de suivi.
Un score sous le seuil ne clôt pas la question
Avec une sensibilité de 83 % dans les meilleures conditions, environ un patient neuropathique sur six est manqué, et la proportion monte quand la population ressemble à une vraie file active. Devant un tableau évocateur (topographie systématisée, antécédent de lésion nerveuse, douleur mal calmée par les antalgiques usuels), un DN4 à 3/10 justifie de poursuivre l'examen, pas de conclure.
La version courte, 7 items
Une version réduite aux 7 items d'interrogatoire existe, appelée selon les publications DN4-interview, DN4i ou DN4-symptoms. Elle abandonne l'examen : ni recherche d'hypoesthésie, ni test au frottement. Elle a été conçue pour les situations où l'examen est impossible, au premier rang desquelles les enquêtes postales et téléphoniques, et par extension la téléconsultation.
Elle a son propre seuil, et le confondre avec celui du DN4 complet fausse le résultat dans les deux sens. Un patient à 3 items d'interrogatoire est sous le seuil du DN4 complet mais au seuil de la version courte.
| Version | Items | Seuil | Ce qu'on en sait |
|---|---|---|---|
| DN4 complet | 10 (7 d'interrogatoire, 3 d'examen) | 4 sur 10 | Sensibilité 82,9 % et spécificité 89,9 % dans l'étude de construction. C'est la version validée, et la seule dont le seuil soit établi par cette étude. |
| Version courte | 7 d'interrogatoire | 3 sur 7 le plus souvent | L'étude de construction rapporte, pour ces 7 items pris seuls, une sensibilité de 78 % et une spécificité de 81 %. Moins spécifique que la version complète : c'est le prix de l'examen abandonné. |
Une réserve que nous n'avons pas pu lever
Le seuil de 3/7 est celui qu'on rencontre partout, mais nous n'avons pas trouvé de source accessible établissant que c'est bien à ce seuil que l'étude de construction obtient ses 78 % et 81 % pour les 7 items d'interrogatoire. Le seul 3/7 que nous ayons pu remonter à sa mesure est celui de l'étude de 2017 sur file active, où il s'agit d'un optimum calculé par cette étude (indice de Youden), et où il donne une sensibilité de 70 % et une spécificité de 67 %. Nous préférons le signaler que de présenter un chiffre bien sourcé et un chiffre repris de proche en proche avec la même assurance.
Quatre pièges de passation
Coter un territoire, pas un patient
Les items 8 à 10 portent sur le territoire douloureux. Chez un patient qui a deux douleurs distinctes, une lombalgie mécanique et une névralgie cervico-brachiale, un DN4 unique n'a pas de sens : les descripteurs de l'une se mêlent aux signes de l'autre. Une passation par région douloureuse, et le score porte sur ce qu'il prétend décrire.
L'hypoesthésie se compare au côté sain
Les items 8 et 9 sont des comparaisons, pas des mesures absolues. Sans référence controlatérale (ou sus-jacente quand l'atteinte est bilatérale), on cote une sensibilité « normale » ou « diminuée » à l'estime, et deux examinateurs ne cotent plus la même chose.
Le frottement n'est pas la pression
L'item 10 recherche une allodynie mécanique dynamique : un contact léger et mobile, du type pinceau ou pulpe du doigt qui glisse. Appuyer, c'est chercher autre chose et faire dire oui à des douleurs nociceptives banales, avec un faux positif à la clé.
Le questionnaire est administré, pas distribué
La version validée est renseignée par le praticien pendant la consultation. Un patient qui coche seul « fourmillements » ou « engourdissement » ne met pas toujours le même contenu que vous derrière le mot. La version courte n'échappe pas à cette limite, elle la déplace : c'est justement pourquoi elle est moins spécifique.
En pratique
- Notez le score et la version utilisée : « DN4 6/10 » et « DN4 interrogatoire 4/7 » ne disent pas la même chose.
- Notez la région cotée quand le patient a plusieurs douleurs.
- Un score au seuil chez un patient sans lésion nerveuse plausible doit faire relire les items plutôt que conclure.
- Ne suivez pas un patient sur l'évolution de son DN4 : ce n'est pas ce qu'il mesure.
- Le repérage d'une composante neuropathique change la prise en charge : il justifie une orientation médicale, et il explique souvent pourquoi les antalgiques usuels ne suffisent pas.
Références
- Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lantéri-Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114(1-2):29-36. PMID 15733628. Source primaire : construction du questionnaire sur 160 patients, seuil de 4/10.
- Haute Autorité de santé. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples). Recommandations professionnelles, mai 2007, annexe 1. Publie le questionnaire dans son libellé français, d'après la référence 1 : c'est la source des items reproduits sur cette page.
- Timmerman H, Steegers MAH, Huygen FJPM, Goeman JJ, van Dasselaar NT, Schenkels MJ, Wilder-Smith OHG, Wolff AP, Vissers KCP. Investigating the validity of the DN4 in a consecutive population of patients with chronic pain. PLoS One 2017;12(11):e0187961. PMID 29190718. File active non présélectionnée : 291 patients recrutés, valeurs diagnostiques calculées sur les 228 où deux médecins s'accordaient. Sensibilité 75 % et spécificité 76 % au seuil de 4/10.
- Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136(3):380-7. PMID 17888574. Enquête postale sur 23 712 réponses exploitables : l'usage à grande échelle qui a rendu nécessaire une version sans examen.