Le STarT Back classe le lombalgique en trois groupes de risque pour orienter son traitement. Son algorithme est séquentiel, et cela change tout : un patient très limité physiquement mais serein ne pourra jamais atteindre le groupe à risque élevé. Le classificateur est juste en dessous.
Un lombalgique qui coche les quatre items physiques atteint 4 sur 9 et reste à risque moyen, définitivement : le groupe à risque élevé est un groupe de détresse, pas de sévérité. Le détail est plus bas.
Chiffres issus des études citées en fin de page, chaque valeur portant sa source à l'endroit où elle est écrite. Le questionnaire lui-même n'est pas reproduit.
Ce que le STarT Back décide
Le STarT Back ne mesure pas la gravité d'une lombalgie, il en pronostique l'évolution pour décider du circuit de soins. Publié en 2008 par Hill et coll. en soins primaires britanniques, il classe le patient en risque faible, moyen ou élevé de persistance d'une lombalgie invalidante.
Il compte neuf items portant sur les deux dernières semaines. Les quatre premiers sont physiques : irradiation dans le membre inférieur, douleur associée à l'épaule ou au cou, marche limitée, habillage ralenti. Les cinq suivants forment la sous-échelle psychosociale : croyance que l'activité est dangereuse, inquiétude, catastrophisme, perte de plaisir, gêne globale.
Une précision de sourçage vaut d'être dite, parce qu'elle change la façon de citer l'étude princeps. Les seuils ont été établis dans l'échantillon de développement de 131 patients ; l'échantillon externe de 500 patients a servi à évaluer la validité prédictive, pas à dériver les seuils. Écrire que les seuils viennent de 631 patients serait faux.
L'algorithme, en deux temps
C'est le point que presque tout le monde escamote, et il décide de la moitié des classements.
L'algorithme se lit en deux temps. Premier temps : un total de 3 ou moins classe le patient à risque faible, et la sous-échelle n'est même pas consultée. Second temps, seulement si le total atteint 4 : c'est le sous-score psychosocial seul qui tranche, 4 ou 5 pour le risque élevé, 3 ou moins pour le risque moyen.
La conséquence est nette et contre-intuitive. Un lombalgique qui coche les quatre items physiques, avec une irradiation, une douleur cervicale associée, une marche limitée et un habillage ralenti, atteint 4 sur 9 avec un sous-score psychosocial à zéro : il est classé risque moyen, et rien dans son tableau physique ne pourra jamais le classer à risque élevé. Le groupe à risque élevé est un groupe de détresse, pas un groupe de sévérité. À noter au passage que la condition « total de 4 ou plus » est logiquement redondante au second temps, puisqu'un sous-score de 4 implique déjà un total de 4.
Le questionnaire n'est pas l'intervention
C'est la question que se pose tout praticien qui commence à le faire remplir, et un essai y répond directement.
L'essai britannique fondateur, sur 851 patients, ne testait pas le questionnaire mais la stratification avec des circuits de soins appariés. Son bénéfice était réel et modeste, et il décroissait : taille d'effet 0,32 à quatre mois, 0,19 à douze. Son critère principal était le Roland-Morris, jamais le STarT Back lui-même.
L'essai américain MATCH isole le mécanisme en montrant ce qui arrive quand il manque. Les cliniciens y ont été formés sérieusement, six séances pour les médecins et cinq jours pour les kinésithérapeutes, et l'outil était intégré au dossier informatisé. Ils l'ont utilisé pour environ la moitié de leurs patients, sans modifier les traitements qu'ils recommandaient. L'intervention n'a eu aucun effet significatif, ni sur les patients ni sur le recours aux soins. L'essai danois va dans le même sens autrement : aucune différence de Roland-Morris à trois ni à douze mois, mais 3,5 séances contre 4,5 et un coût plus bas. Ce que l'outil autorise le mieux, c'est de retirer, pas d'ajouter.
| Ce qui est mesuré | Valeur | Effectif |
|---|---|---|
| Items, et sous-échelle psychosociale | 9 et 5 | publication princeps |
| Échantillon où les seuils ont été établis | 131 | soins primaires britanniques |
| Échantillon de validité prédictive | 500 | externe et indépendant |
| Taille d'effet de la stratification, 4 mois | 0,32 | 851 patients randomisés |
| La même, à 12 mois | 0,19 | mêmes patients |
| Aire sous la courbe, pronostic de douleur | 0,59 | 1 153 patients, non informative |
| Aire sous la courbe, pronostic d'incapacité | 0,74 | 821 patients, acceptable |
| Fidélité test-retest, version française | ICC 0,90 | 108 patients |
| Séances, essai danois de désescalade | 3,5 contre 4,5 | 169 contre 164 patients |
La version française a été modifiée
C'est un détail que les présentations françaises omettent presque toujours, et il porte précisément sur la partie qui décide.
Lors de la traduction, éprouvée sur 44 patients, six sujets sur quarante-quatre, soit 14 %, se sont demandé si deux questions portaient sur le dos ou sur la santé générale. Après discussion avec le concepteur de l'outil, ces deux questions ont été modifiées pour y ajouter une référence explicite au mal de dos.
Ces deux items appartiennent à la sous-échelle psychosociale, celle qui décide seule du risque élevé. Le questionnaire français interroge donc une inquiétude et une perte de plaisir rapportées au dos, là où l'anglais interroge une inquiétude et une anhédonie générales. La validation française qui a suivi, sur 108 patients, établit une bonne fidélité, ICC 0,90, et une validité de construit correcte, mais elle n'établit pas la validité prédictive, et ses patients venaient d'un centre de rééducation, d'une école du dos, d'un cabinet ou d'une salle de sport, pas de la médecine générale où l'outil a été construit.
Pourquoi cette page n'affiche pas le questionnaire
L'université de Keele diffuse le STarT Back sans inscription ni paiement, en trente-huit langues plus une version pour enfants et adolescents. Cette ouverture de fait n'est pourtant pas une licence : le seul texte juridique porté par le questionnaire est une mention de copyright, c'est-à-dire une revendication de droits et non une permission. Aucun item n'est donc reproduit ici. Le formulaire officiel, français compris, se télécharge chez Keele, et c'est celui-là qu'il faut utiliser, la version française portant deux items délibérément différents de l'anglaise.
Trois pièges de passation
Classer à risque élevé sur un score total élevé
Le total ne donne jamais accès au risque élevé : seul le sous-score psychosocial le fait. Un patient à 7 sur 9 avec un sous-score de 3 est à risque moyen, exactement comme un patient à 4 sur 9 avec un sous-score de 0.
Annoncer un pronostic de douleur
Pour discriminer l'évolution de la douleur, l'aire sous la courbe groupée est de 0,59, jugée non informative. Elle atteint 0,74 pour l'incapacité. Le score parle d'incapacité future, pas de douleur future.
S'en servir comme mesure de suivi
Aucune des références de cette page ne rapporte de différence minimale cliniquement importante du STarT Back, et aucune n'établit sa sensibilité au changement en français. Re-scorer un patient pour montrer qu'il progresse n'est soutenu par aucune d'elles.
Questions fréquentes
Que veut dire STarT Back ?
STarT est l'abréviation de Subgroups for Targeted Treatment. L'outil complet s'appelle le Keele STarT Back Screening Tool, et il n'a pas de nom français distinct : c'est l'université de Keele qui diffuse elle-même la version française.
Comment se cote le STarT Back ?
Neuf items donnent un score total sur 9, dont les cinq derniers forment un sous-score psychosocial sur 5. Un total de 3 ou moins classe à risque faible ; au-delà, un sous-score de 4 ou 5 classe à risque élevé, sinon à risque moyen.
Peut-on être à risque élevé sans détresse psychosociale ?
Non, et c'est le point central. Le risque élevé exige un sous-score psychosocial de 4 ou 5. Les quatre items physiques réunis plafonnent le patient à risque moyen.
Existe-t-il une version française validée ?
Oui, publiée en 2012 pour la traduction et en 2014 pour la validation, par une équipe liégeoise. Elle établit une fidélité test-retest de 0,90 mais pas la validité prédictive, et deux de ses items ont été délibérément réancrés sur le mal de dos.
Le questionnaire suffit-il à améliorer les résultats ?
Non. Dans l'essai américain MATCH, des cliniciens formés l'ont utilisé sans modifier leurs traitements, et l'intervention n'a eu aucun effet. C'est le circuit de soins qui agit, pas le questionnaire.
Références
8 sources, PMID compris
- Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, Hay EM. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008;59(5):632-41. PMID 18438893. La publication princeps. Elle fixe les neuf items, la sous-échelle psychosociale à cinq items et l'algorithme de classement. Les seuils ont été établis dans l'échantillon de développement de 131 patients ; l'échantillon externe indépendant de 500 patients a servi à évaluer la validité prédictive, pas à dériver les seuils.
- Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378(9802):1560-71. PMID 21963002. L'essai randomisé qui a rendu l'outil célèbre, sur 851 patients. Il ne teste pas le questionnaire mais la stratification avec des circuits de soins appariés, et son critère principal est le Roland-Morris à douze mois. Le bénéfice est réel et modeste, et il décroît : taille d'effet 0,32 à quatre mois, 0,19 à douze.
- Cherkin D, Balderson B, Wellman R, Hsu C, Sherman KJ, Evers SC, Hawkes R, Cook A, Levine MD, Piekara D, Rock P, Estlin KT, Brewer G, Jensen M, LaPorte AM, Yeoman J, Sowden G, Hill JC, Foster NE. Effect of low back pain risk-stratification strategy on patient outcomes and care processes: the MATCH randomized trial in primary care. J Gen Intern Med 2018;33(8):1324-36. PMID 29790073. La réplication américaine, avec Hill et Foster parmi les auteurs. Malgré six séances de formation pour les médecins et cinq jours pour les kinésithérapeutes, les cliniciens ont utilisé l'outil pour environ la moitié de leurs patients sans modifier les traitements qu'ils recommandaient, et l'intervention n'a eu aucun effet, ni sur les patients ni sur le recours aux soins.
- Morsø L, Olsen Rose K, Schiøttz-Christensen B, Sowden G, Søndergaard J, Christiansen DH. Effectiveness of stratified treatment for back pain in Danish primary care: A randomized controlled trial. Eur J Pain 2021;25(9):2020-38. PMID 34101953. La première réplication randomisée large en Europe hors Royaume-Uni, sur 169 contre 164 patients. Aucune différence de Roland-Morris à trois mois ni à douze, ni sur l'arrêt de travail. Le seul gain est soustractif : 3,5 séances contre 4,5 et un coût de santé plus bas.
- Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, Hillier SL, Grabherr L, Russek LN, Moseley GL. Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Med 2017;15(1):13. PMID 28100231. La méta-analyse qui sépare ce que le score annonce de ce qu'il n'annonce pas. Pour discriminer l'évolution de la douleur, l'aire sous la courbe groupée est de 0,59, jugée non informative ; pour l'incapacité, elle est de 0,74, jugée acceptable.
- Bruyère O, Demoulin M, Brereton C, Humblet F, Flynn D, Hill JC, Maquet D, Van Beveren J, Reginster JY, Crielaard JM, Demoulin C. Translation validation of a new back pain screening questionnaire (the STarT Back Screening Tool) in French. Arch Public Health 2012;70(1):12. PMID 22958224. La traduction française, éprouvée sur 44 patients. Point décisif et rarement cité : 6 sujets sur 44, soit 14 %, se sont demandé si deux questions portaient sur le dos ou sur la santé générale. Après discussion avec le concepteur, ces deux questions ont été modifiées pour y ajouter une référence explicite au mal de dos.
- Bruyère O, Demoulin M, Beaudart C, Hill JC, Maquet D, Genevay S, Mahieu G, Reginster JY, Crielaard JM, Demoulin C. Validity and reliability of the French version of the STarT Back screening tool for patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2014;39(2):E123-8. PMID 24108286. La validation française, sur 108 patients. Fidélité test-retest du score total ICC 0,90, cohérence interne de la sous-échelle psychologique 0,73, corrélations de 0,74 avec le Roland-Morris et l'Örebro. Ce qu'elle n'établit pas : la validité prédictive, et les patients venaient d'un centre de rééducation, d'une école du dos, d'un cabinet ou d'une salle de sport, pas de la médecine générale.
- Al Zoubi FM, Eilayyan O, Mayo NE, Bussières AE. Evaluation of Cross-Cultural Adaptation and Measurement Properties of STarT Back Screening Tool: A Systematic Review. J Manipulative Physiol Ther 2017;40(8):558-72. PMID 29187307. La revue des adaptations, sur 17 études et 11 versions en 10 langues. Deux versions seulement, la belgo-française et le mandarin, remplissent toutes les exigences de traduction. Aucune n'a testé l'ensemble des propriétés de mesure, et le score global de qualité est jugé faible partout sauf pour deux versions.
Fiche rédigée par Anthony Baillon, masseur-kinésithérapeute, co-fondateur de Physio Learning. Le questionnaire, lui, est de Hill et coll. en 2008, et l'université de Keele en revendique les droits : cette page le documente et applique son algorithme, elle n'en reproduit aucun item.