Les critères d'Ottawa décident si une radiographie est nécessaire après un traumatisme de la cheville, du pied ou du genou. Ils sont calibrés pour une sensibilité proche de 100 % et une spécificité d'environ 50 % : un résultat négatif écarte solidement la fracture, un résultat positif ne l'annonce pas. La règle complète est juste en dessous.
La règle du genou a une sensibilité de 0,99 et une spécificité de 0,49 : elle est faite pour écarter une fracture, pas pour en annoncer une. Le détail est plus bas.
Chiffres issus des études citées en fin de page. L'énoncé des critères a été relu dans trois textes intégraux indépendants pour chaque région, faute d'être donné par les résumés.
Ce que les critères d'Ottawa décident
Les critères d'Ottawa répondent à une seule question : faut-il une radiographie après ce traumatisme ? Ils ne disent pas s'il y a une fracture, ils disent s'il faut aller la chercher.
Ils ont été construits par Stiell et coll. entre 1992 et 1996, aux urgences de deux hôpitaux universitaires d'Ottawa, par analyse de partitionnement récursif sur une vingtaine de variables cliniques. Trois règles en sont sorties : une pour la série cheville, une pour la série pied, une pour le genou.
Leur mise en œuvre a été mesurée, et pas seulement supposée. Sur 2 342 adultes, avec un hôpital témoin, la radiographie de cheville a reculé de 28 % dans l'hôpital qui appliquait la règle et augmenté de 2 % dans le témoin. Les patients renvoyés sans cliché ont passé 80 minutes aux urgences contre 116, pour un coût de 62 dollars contre 173, sans différence de satisfaction ni de recours ultérieur à la radiographie.
L'énoncé des trois règles
Les trois règles tiennent en quelques lignes, et l'outil du haut de page les applique dans l'ordre. Elles se lisent toujours de la même façon : une condition d'entrée, puis une liste de critères dont un seul suffit.
Pour la série cheville, la condition d'entrée est une douleur dans la zone malléolaire, définie comme les six centimètres distaux du tibia et de la fibula plus le talus. Un seul des trois critères suivants suffit alors : sensibilité osseuse sur les six centimètres distaux du bord postérieur de la fibula ou sur la pointe de la malléole latérale ; même chose du côté tibial et de la malléole médiale ; ou incapacité à prendre appui.
Pour la série pied, la condition d'entrée est une douleur du médio-pied, qui comprend le naviculaire, le cuboïde, les cunéiformes, l'apophyse antérieure du calcanéus et la base du cinquième métatarsien. Les critères sont la sensibilité osseuse de la base du cinquième métatarsien, celle du naviculaire, ou la même incapacité d'appui. Pour le genou, il n'y a pas de condition d'entrée : cinq critères, dont un seul suffit, soit 55 ans ou plus, une sensibilité isolée de la rotule, une sensibilité de la tête de la fibula, une flexion impossible à 90 degrés, ou l'incapacité d'appui. Dans les trois cas, prendre appui veut dire faire quatre pas, deux sur chaque pied, avec ou sans boiterie, immédiatement après le traumatisme et à l'examen.
Exclure n'est pas affirmer
C'est le point que l'usage courant déforme le plus, et il tient dans deux chiffres.
Les règles ont été calibrées vers une sensibilité de 100 %, et elles l'atteignent : 1,0 dans les validations prospectives, 98,5 % à 99 % dans les méta-analyses. Le prix de ce réglage est une spécificité d'environ 50 % : 48,6 % dans la revue de 2004, 0,49 dans la méta-analyse de 2020 sur 7 385 patients.
La conséquence se lit dans les rapports de vraisemblance. Le rapport négatif vaut 0,05 à 0,08 selon la région : une règle négative écarte solidement la fracture, et à une prévalence de 15 % il reste moins de 1,4 % de probabilité. Le rapport positif du genou, lui, ne vaut que 1,86. Autrement dit, une règle positive ne déplace presque pas la probabilité de fracture : elle indique la radiographie, elle n'annonce rien. Dire à un patient que « le test est positif » revient à lui annoncer une fracture qu'un examen sur deux ne trouvera pas.
| Ce qui est mesuré | Cheville et pied | Genou |
|---|---|---|
| Sensibilité, validation prospective | 1,0 | 1,0 |
| Sensibilité groupée, méta-analyse | ≈ 100 % | 98,5 à 99 % |
| Spécificité groupée | modeste | 48,6 à 49 % |
| Rapport de vraisemblance négatif | 0,08 | 0,05 à 0,07 |
| Rapport de vraisemblance positif | non groupé | 1,86 |
| Effectif des méta-analyses | 15 581 | 4 249 et 7 385 |
| Réduction des radiographies | 30 à 40 % | 28 % |
| Sensibilité chez l'enfant de plus de 5 ans | 98,5 % | non établie ici |
Chez l'enfant
La question revient souvent, et elle a une réponse mesurée.
Une méta-analyse de 12 études, sur 3 130 enfants dont 671 avec une fracture, retrouve une sensibilité groupée de 98,5 % et une réduction des radiographies de 24,8 %. Sur dix fractures manquées, quatre ont pu être caractérisées : une Salter-Harris de type I, une de type IV et deux jugées insignifiantes.
La borne est nette et il faut la retenir : les auteurs concluent à la fiabilité des règles chez l'enfant de plus de cinq ans. En dessous, elles n'ont pas été établies, et la revue de 2003 avait déjà rapporté un rapport de vraisemblance négatif de 0,07 dans les sous-groupes pédiatriques.
Pourquoi cette page affiche la règle en entier
C'est la seule de nos fiches d'instrument à le faire, et la différence est de nature. Les questionnaires cliniques sont des œuvres, souvent sous licence : nous en donnons la cotation sans en reproduire les items. Les critères d'Ottawa, eux, sont des règles de décision publiées dans le JAMA, reprises dans les recommandations et dans des centaines d'articles : les énoncer est légitime, et les énoncer à moitié serait inutile. Un point de méthode toutefois : les résumés PubMed donnent les performances des règles, jamais la liste de leurs critères, et le site historique de leurs auteurs a changé de mains et sert aujourd'hui du contenu sans rapport. L'énoncé ci-dessus a donc été relu dans trois textes intégraux indépendants par région, qui concordent.
Trois pièges d'application
Annoncer une fracture sur une règle positive
Le rapport de vraisemblance positif du genou est de 1,86, et la spécificité tourne autour de 50 %. Une règle positive veut dire « il faut une radiographie », rien de plus, et le formuler autrement au patient est une source d'inquiétude sans fondement.
Oublier la double condition de l'appui
L'incapacité à prendre appui ne compte que si elle existait immédiatement après le traumatisme et persiste à l'examen. Un patient qui a marché sur le moment puis ne le peut plus, ou l'inverse, ne remplit pas ce critère tel qu'il a été validé.
Appliquer la règle hors de son cadre
Elle a été établie sur des traumatismes récents, chez des adultes puis chez des enfants de plus de cinq ans. Elle n'a pas été validée sur une douleur chronique, sur un traumatisme ancien, ni chez l'enfant plus jeune.
Questions fréquentes
À quoi servent les critères d'Ottawa ?
Ils décident si une radiographie est nécessaire après un traumatisme récent de la cheville, du pied ou du genou. Ils ne diagnostiquent pas la fracture, ils orientent vers l'examen qui la cherchera.
Quels sont les critères pour la cheville ?
Une douleur dans la zone malléolaire, plus au moins un des trois signes suivants : sensibilité osseuse sur les six centimètres distaux du bord postérieur ou la pointe de la malléole latérale, la même du côté de la malléole médiale, ou l'incapacité à faire quatre pas immédiatement après le traumatisme et à l'examen.
Quels sont les critères pour le genou ?
Un seul des cinq suffit : 55 ans ou plus, sensibilité isolée de la rotule, sensibilité de la tête de la fibula, flexion impossible à 90 degrés, ou incapacité à faire quatre pas immédiatement et à l'examen.
Que vaut un résultat négatif ?
Beaucoup. Le rapport de vraisemblance négatif est de 0,08 à la cheville et de 0,05 au genou, ce qui laisse moins de 1,4 % de probabilité de fracture à une prévalence de 15 %.
Les critères s'appliquent-ils à l'enfant ?
Oui, chez l'enfant de plus de cinq ans, avec une sensibilité groupée de 98,5 % sur 3 130 enfants. En dessous de cet âge, ils n'ont pas été établis.
Références
7 sources, PMID compris
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269(9):1127-32. PMID 8433468. La validation prospective des règles de la cheville et du pied, sur 1 032 puis 453 patients. Les règles affinées atteignent une sensibilité de 1,0 pour les 50 fractures malléolaires et de 1,0 pour les 19 fractures du médio-pied. La probabilité de fracture quand la règle est négative est estimée à 0 %, avec un intervalle qui ne dépasse pas 0,8 %.
- Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994;271(11):827-32. PMID 8114236. L'essai de mise en œuvre, sur 2 342 adultes, avec un hôpital témoin. La radiographie de cheville recule de 28 % dans l'hôpital qui applique la règle et augmente de 2 % dans le témoin. Les patients renvoyés sans radiographie passent 80 minutes aux urgences contre 116, pour un coût de 62 dollars contre 173, sans différence de satisfaction ni de radiographie ultérieure.
- Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, McDowell I, Cwinn AA, Smith NA, Cacciotti TF, Sivilotti ML. Prospective validation of a decision rule for the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1996;275(8):611-5. PMID 8594242. La validation prospective de la règle du genou, sur 1 096 adultes. Sensibilité de 1,0 pour les 63 fractures cliniquement importantes, interprétation correcte par les médecins dans 96 % des cas, réduction potentielle des radiographies de 28 %. Probabilité de fracture si la règle est négative : 0 %, intervalle jusqu'à 0,4 %.
- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326(7386):417. PMID 12595378. La revue de référence, sur 27 études et 15 581 patients. Rapport de vraisemblance négatif groupé de 0,08 pour la cheville comme pour le médio-pied. Appliqué à une prévalence de fracture de 15 %, il laisse moins de 1,4 % de probabilité de fracture. Sensibilité proche de 100 %, spécificité modeste, et 30 à 40 % de radiographies évitées.
- Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, ter Riet G. The accuracy of the Ottawa knee rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140(2):121-4. PMID 14734335. La revue équivalente pour le genou, sur 6 études et 4 249 adultes. Rapport de vraisemblance négatif groupé de 0,05, sensibilité groupée de 98,5 % et spécificité de 48,6 %. Les auteurs soulignent que la règle est calibrée vers une sensibilité de 100 %, ce qui explique cette spécificité basse.
- Sims JI, Chau MT, Davies JR. Diagnostic accuracy of the Ottawa Knee Rule in adult acute knee injuries: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2020;30(8):4438-46. PMID 32222797. La méta-analyse récente du genou, sur 8 études et 7 385 patients. Sensibilité de 0,99, spécificité de 0,49, rapport de vraisemblance négatif de 0,07 et rapport positif de seulement 1,86. Ce dernier chiffre dit tout : un résultat positif ne déplace presque pas la probabilité de fracture.
- Dowling S, Spooner CH, Liang Y, Dryden DM, Friesen C, Klassen TP, Wright RB. Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2009;16(4):277-87. PMID 19187397. La méta-analyse pédiatrique, sur 12 études et 3 130 enfants, dont 671 avec une fracture. Sensibilité groupée de 98,5 % et réduction des radiographies de 24,8 %. Les auteurs concluent que les règles sont fiables chez l'enfant de plus de cinq ans.
Fiche rédigée par Anthony Baillon, masseur-kinésithérapeute, co-fondateur de Physio Learning. Les règles, elles, sont de Stiell et coll., publiées entre 1992 et 1996 : ce sont des règles de décision de la littérature, et cette page les énonce en entier.