Les lésions SLAP : lésions du labrum supérieur de l'épaule

Qu'est-ce qu'une lésion SLAP, et pourquoi le labrum supérieur ?

Le labrum supérieur n'est pas un simple joint fibro-cartilagineux : c'est l'endroit où le tendon du long biceps se fixe sur la glène. Comprendre la lésion SLAP, c'est comprendre pourquoi cette zone précise cède, et pourquoi elle fait mal alors que d'autres portions du bourrelet se déchirent en silence.

Le labrum glénoïdien est un anneau fibro-cartilagineux qui borde la glène et en approfondit la concavité. Sa portion supérieure a une particularité anatomique décisive : le tendon du long biceps brachial y prend son insertion intra-articulaire, se continuant directement avec les fibres labrales plutôt que de s'attacher à l'os. Le complexe biceps et labrum supérieur forme donc une seule unité mécanique, et c'est de cette continuité que découle la lésion.

En 1990, Snyder et ses collègues ont identifié dans une revue rétrospective de plus de 700 arthroscopies d'épaule un motif lésionnel constant chez 27 patients : une désinsertion du labrum supérieur commençant en arrière et s'étendant vers l'avant, s'arrêtant avant ou au niveau de l'échancrure médio-glénoïdienne, et emportant l'ancre du tendon bicipital. Ils l'ont baptisée lésion SLAP, pour superior labrum anterior and posterior.¹ La série comptait 23 hommes et 4 femmes, d'âge moyen 37,5 ans, avec un délai moyen de 29,3 mois entre le traumatisme et la chirurgie. Ce délai n'est pas anecdotique : il dit qu'à l'époque déjà, on ne savait pas reconnaître la lésion rapidement.

Une lésion rare, une chirurgie fréquente

La fréquence réelle des lésions SLAP est modeste et remarquablement stable d'une série à l'autre. Snyder en trouvait 27 sur plus de 700 arthroscopies. Une étude multicentrique belge portant sur 530 arthroscopies gléno-humérales en a retrouvé 32, soit une incidence de 6 %, que les auteurs soulignent comme identique au chiffre de Snyder.² Dans cette série, 53 % des lésions étaient de type II, et les mécanismes se répartissaient entre traction (22 %), compression (28 %) et gestes sportifs au-dessus de la tête (25 %).

Cette rareté contraste violemment avec le volume chirurgical. Aux États-Unis, entre 2004 et 2009, 25 574 réparations arthroscopiques de SLAP ont été recensées dans une base d'assureurs, avec une incidence passant de 17,0 à 28,1 pour 10 000 patients porteurs d'un code orthopédique : une progression de 65 % en cinq ans.³ Trois quarts des patients étaient des hommes, et les deux pics d'âge se situaient à 20 à 29 ans et 40 à 49 ans, ce second pic posant à lui seul une question, puisqu'il correspond à l'âge où les lésions labrales asymptomatiques deviennent courantes.

Le constat le plus sévère vient du registre de certification du American Board of Orthopedic Surgery : sur 4 975 réparations rapportées par de jeunes chirurgiens entre 2003 et 2008, les auteurs concluent que le pourcentage de réparations SLAP déclaré représente trois fois l'incidence que la littérature soutient.⁴ Dans cette même série, la douleur était absente au suivi chez seulement 26,3 % des patients et la fonction jugée normale chez 13,1 %.

Le cas particulier du lanceur

Chez l'athlète overhead, le mécanisme n'est pas la chute mais la répétition d'un geste extrême. Burkhart, Morgan et Kibler ont décrit le mécanisme de peel-back, ou décollement par torsion : en position d'armé maximal, abduction et rotation externe poussées, la direction des fibres du biceps change et exerce sur le labrum postéro-supérieur une contrainte de torsion qui le décolle progressivement du rebord glénoïdien.⁵ Ils défendent que ces lésions surviennent en phase d'accélération, dans l'armé tardif, et non lors de la décélération du follow-through comme on le supposait.

Le même travail apporte deux notions qui structurent l'examen du lanceur. D'abord, les lésions de type II ne sont pas homogènes : il en existe trois formes distinctes, antérieure, postérieure et combinée, et ce sont les formes postérieure et combinée qui invalident le lanceur, par instabilité postéro-supérieure et pseudo-laxité antéro-inférieure. Ensuite, une capsule postéro-inférieure rétractée prédispose à ces lésions ; les auteurs proposent la règle des 180 degrés, selon laquelle une épaule à risque de dead arm présente un arc de rotation inférieur à 180 degrés à 90 degrés d'abduction.⁵ Ce déficit de rotation interne gléno-humérale, ou GIRD, sera au cœur de la rééducation.

Pourquoi cette zone fait-elle mal

Une question rarement posée mérite de l'être : pourquoi une désinsertion labrale supérieure serait-elle douloureuse alors que tant d'anomalies structurelles de l'épaule sont muettes ? Des travaux d'immunohistochimie apportent un élément. Sur dix complexes biceps et labrum supérieur prélevés sur pièces anatomiques, la distribution du neurofilament s'est révélée inhomogène, avec la densité la plus élevée dans le labrum supérieur antérieur, en avant de l'origine du biceps.⁶ Une seconde étude, sur onze prélèvements, a confirmé un nombre et une densité d'axones significativement supérieurs dans la portion antéro-supérieure comparée à la portion postéro-supérieure, et a mis en évidence des fibres nociceptives, marquées au CGRP et à la substance P, le long de ces axones.⁷

Les auteurs en tirent une hypothèse qui intéresse directement le kinésithérapeute confronté à un opéré douloureux : l'ancre du biceps est une région richement innervée, et l'emplacement des ancres de suture pourrait contribuer à la variabilité de la douleur après réparation.⁷ Cela ne prouve pas que toute lésion SLAP fait mal, mais cela explique qu'une lésion de cette zone puisse être un authentique générateur de douleur, et que la chirurgie qui la répare puisse en créer une nouvelle.

Que change vraiment la classification de Snyder en pratique ?

Quatre types en 1990, dix aujourd'hui. La classification est indispensable pour se comprendre entre praticiens, mais elle ne dit pas à elle seule ce qu'il faut faire, et sa fiabilité dépend entièrement de l'outil avec lequel on la pose.

Snyder a divisé la pathologie du labrum supérieur en quatre types distincts, définis sur l'aspect arthroscopique et non sur le mécanisme ou les symptômes.¹ Cette classification a été révisée à mesure que de nouvelles configurations étaient identifiées : Maffet et ses collègues ont montré, sur 84 patients porteurs d'anomalies labrales significatives, que 32 d'entre eux, soit 38 %, présentaient des lésions qui n'entraient dans aucune des quatre cases, et ont proposé trois catégories supplémentaires.² On en compte aujourd'hui dix.³

Les dix types, et lesquels comptent

Le tableau ci-dessous reprend la classification complète telle qu'elle est publiée dans une revue illustrée en libre accès de 2023, qui la met en regard des images arthroscopiques.³ La colonne de droite est en revanche une lecture de notre part, appuyée sur la série multicentrique de Handelberg : celle-ci conclut que seules les lésions de types II, IV et V doivent être considérées comme instables et relever d'une fixation.⁴

Le sous-typage du type II, la seule subdivision qui change la clinique

La subdivision du type II en formes antérieure, postérieure et combinée n'est pas une élégance nosologique : c'est la seule distinction de la classification qui modifie ce qu'on attend à l'examen. Burkhart et ses collègues l'ont établi en observant que le test de recentrage de Jobe est positif, avec une douleur postéro-supérieure, chez les patients porteurs d'un type II postérieur ou combiné, et négatif chez ceux qui ont un type II antérieur.⁵ Ce sont aussi les formes postérieure et combinée qui invalident le lanceur, et qui s'associent le plus souvent à des lésions de la face profonde de la coiffe.

La fiabilité de ce sous-typage a été mesurée. Chez cinq chirurgiens de l'épaule expérimentés jugeant 90 enregistrements vidéo d'arthroscopie à deux reprises, l'accord intra-observateur pour les trois sous-variantes du type II atteignait un kappa moyen de 0,598, qualifié de modéré, et l'accord inter-observateur une corrélation moyenne de 0,804, qualifiée de substantielle.⁶

La fiabilité dépend de l'outil, pas de la classification

C'est ici que le sujet devient instructif. La même classification, appliquée par les mêmes catégories de praticiens, donne des résultats opposés selon qu'on regarde une arthroscopie ou une arthro-IRM.

En arthroscopie, chez des chirurgiens ayant plus de dix ans de pratique, l'accord est bon : kappa intra-observateur moyen de 0,670 et corrélation inter-observateur de 0,804 lorsque le choix porte sur le labrum normal et les quatre types.⁶ Les auteurs concluent que la classification de Snyder est un système fiable pour identifier les lésions SLAP, et ils notent au passage que la confiance diagnostique était fortement corrélée à la qualité perçue de la vidéo (corrélation de Pearson moyenne 0,718).

En arthro-IRM, le tableau s'effondre. Sur 20 arthrographies sélectionnées, classées en sept catégories par trois chirurgiens orthopédistes et trois radiologues musculo-squelettiques à deux reprises, l'accord inter-observateur global était médiocre : kappa de 0,177 puis 0,124.⁷ Entre chirurgiens seuls, les valeurs allaient de moins 0,056 à 0,114, et l'analyse a établi qu'aucune des valeurs obtenues chez les orthopédistes ne pouvait être considérée comme statistiquement différente de zéro. Les radiologues faisaient mieux, avec un accord passable à modéré (kappa 0,479 puis 0,340).

Un accord qui n'est pas statistiquement différent de zéro signifie que le classement obtenu est compatible avec un tirage au sort. Ce n'est pas une nuance méthodologique : c'est la limite de ce qu'on peut demander à une arthro-IRM.

La conséquence pour la pratique kinésithérapique est directe. Quand un compte rendu d'arthro-IRM annonce un « type II », ce label porte une incertitude considérable, et il ne doit pas décider seul de la conduite. Quand il vient d'un compte rendu opératoire, il est nettement plus solide, mais il arrive alors après la décision chirurgicale, pas avant.

Pourquoi aucun test clinique ne diagnostique une lésion SLAP ?

Ce chapitre est le cœur du sujet, et il est désagréable. La littérature a produit une dizaine de manœuvres provocatrices, presque toutes publiées avec des chiffres excellents, et presque aucune n'a tenu quand d'autres équipes ont essayé de les reproduire. Voici les valeurs telles qu'elles ont été mesurées, y compris lorsqu'elles se contredisent.

Commençons par le résultat le plus court à énoncer. Une méta-analyse a mis en commun l'ensemble des tests physiques de l'épaule destinés aux lésions SLAP et en a calculé le rapport de cotes diagnostique global, c'est-à-dire de combien ils déplacent la probabilité de la maladie. Le résultat est de 1,38, avec un intervalle de confiance à 95 % de 1,13 à 1,69.¹ Un rapport de cotes de 1 signifie qu'un test n'apporte rien. Le seul mérite de ce 1,38 est d'être statistiquement supérieur à 1 : cliniquement, il ne déplace presque rien.

Dans la même analyse, le meilleur test isolé pour les lésions SLAP est le test de compression-rotation, avec un rapport de cotes diagnostique de 6,36, une sensibilité de 0,43 et une spécificité de 0,89.¹ C'est le sommet de la catégorie, et il laisse passer près de six lésions sur dix.

Le tableau des valeurs, sourcé ligne par ligne

Le tableau ci-dessous rassemble les valeurs diagnostiques publiées. Chaque ligne porte sa source, parce que la moyenne de ces chiffres n'aurait aucun sens : ce ne sont pas des mesures répétées d'une même quantité, ce sont des mesures faites sur des populations, avec des protocoles et des seuils différents.

Pourquoi les chiffres princeps ne se reproduisent pas

La lecture de ce tableau soulève une question qu'il faut poser franchement : comment un test peut-il afficher 91 % de sensibilité chez un auteur et 46 % chez un autre ? Trois mécanismes, tous documentés, l'expliquent.

Le premier est la sélection de la population. Liu a évalué le crank test sur 62 patients présentant une douleur d'épaule résistante à trois mois de traitement conservateur, en excluant explicitement les luxations gléno-humérales antérieures et les ruptures de coiffe.⁵ Autrement dit, il a retiré de l'échantillon les diagnostics qui produisent des faux positifs. Stetson, lui, a testé 65 patients tout-venants d'une consultation d'épaule et conclut que les résultats étaient souvent faussement positifs chez les patients porteurs d'autres pathologies, conflit et ruptures de coiffe compris.⁴ Ce n'est pas le test qui a changé, c'est la population.

Le deuxième est le biais de conception. Une revue systématique de 15 études a montré que la surestimation probable de la précision venait de l'usage de plans cas-témoins, d'un biais de vérification et de standards de référence de moindre qualité.¹⁷ Ses auteurs identifient six tests précis, avec des rapports de vraisemblance positifs spectaculaires (Biceps Load I à 29,09 ; Biceps Load II à 26,32 ; jerk test à 34,71), mais ils précisent immédiatement que ces valeurs viennent d'études uniques de haute qualité menées dans des populations sélectionnées, et qu'une évaluation supplémentaire est nécessaire avant de pouvoir les utiliser avec confiance.

Le troisième est la fiabilité inter-examinateurs. Walsworth et ses collègues ont mesuré la fiabilité inter-testeurs du crank, de l'anterior slide et de la compression active : elle se situe entre 0,20 et 0,24.¹⁸ Ils en tirent l'explication la plus économique de tout le désordre : la variabilité des précisions diagnostiques rapportées d'une étude à l'autre s'explique en partie par la fiabilité modeste de ces tests. Deux cliniciens qui ne s'accordent pas sur le résultat d'un test ne peuvent pas produire deux fois la même sensibilité.

Le verdict le plus dur, et ce qu'il ne dit pas

Calvert et ses collègues ont appliqué les critères d'évaluation critique de Sackett à 15 études éligibles sur 29 identifiées. Une seule les satisfaisait toutes. Les intervalles de confiance des rapports de vraisemblance positifs et négatifs contenaient la valeur 1. Leur conclusion tient en une phrase : la littérature utilisée comme ressource d'enseignement dans les facultés de médecine et en formation continue manque de la validité nécessaire pour être utile, et il n'existe pas de bon test physique pour diagnostiquer efficacement une lésion SLAP.¹⁶

« There are no good physical examination tests that exist for effectively diagnosing a SLAP lesion. » C'est la conclusion littérale de Calvert 2009, et aucune publication postérieure ne l'a renversée.

Une lecture attentive de la mise à jour de Hegedus tempère sans contredire. Elle identifie bien quelques tests prometteurs, dont le test de distraction passive, hautement spécifique et issu d'une étude à faible risque de biais. Mais elle avertit dans le même paragraphe que plus d'un test de l'épaule, la compression active et le Biceps Load II nommément, a été introduit avec des statistiques diagnostiques remarquables avant que la recherche ultérieure échoue à reproduire les résultats des auteurs d'origine.¹⁵ Sa conclusion générale est que l'usage d'un test isolé quelconque pour poser un diagnostic pathognomonique ne peut pas être recommandé sans réserve.

Ce que ce verdict ne dit pas, en revanche, c'est qu'il faut cesser d'examiner. Il dit que l'examen ne tranche pas seul, ce qui est différent, et c'est l'objet du chapitre suivant.

Comment examiner malgré tout, et que valent les combinaisons de tests ?

Le chapitre précédent a établi qu'aucun test ne tranche seul. Il ne s'ensuit pas qu'il faille renoncer à examiner : il s'ensuit qu'il faut changer ce qu'on attend de l'examen. On ne cherche plus à prouver la lésion, on cherche à orienter une conduite et à écarter ce qui ne relève pas de nous.

La première chose à savoir sur les combinaisons est une règle de logique, et elle est solide parce qu'elle ne dépend d'aucune étude particulière. Une méta-analyse de 2023 a calculé les performances des manœuvres non seulement isolées mais associées, en série et en parallèle.¹ En série, tous les tests doivent être positifs pour que la combinaison le soit ; en parallèle, un seul suffit. Le résultat est celui qu'attend la théorie : les combinaisons en série améliorent la spécificité, les combinaisons en parallèle améliorent la sensibilité. Dans cette analyse, l'association du test de O'Brien et du crank test était la plus sensible des combinaisons de deux tests, en série comme en parallèle ; l'association du Yergason et de l'anterior slide était la plus spécifique.¹

Ce principe donne une façon d'utiliser des tests médiocres sans se mentir. En début de raisonnement, on les enchaîne en parallèle pour ne pas passer à côté ; si l'on veut renforcer une hypothèse avant d'engager quoi que ce soit d'invasif, on exige qu'ils soient tous positifs.

L'anamnèse pèse davantage que les manœuvres

Le résultat le plus utile de toute cette littérature est peut-être celui-ci : ce sont les combinaisons incluant un élément d'histoire qui déplacent le plus la probabilité, pas les combinaisons de manœuvres.

Michener et ses collègues ont montré, sur 55 patients avec confrontation arthroscopique en aveugle, que l'anterior slide seul n'avait qu'une utilité limitée (aire sous la courbe 0,70 ; RV+ 2,25 ; RV− 0,44), mais que son association à un antécédent de ressaut, de claquement ou d'accrochage portait le rapport de vraisemblance positif à 6,00 pour confirmer une lésion de type II à IV.² C'est plus du double du meilleur rapport de vraisemblance publié pour un test isolé, le 2,81 du test de compression-rotation.

Walsworth a obtenu le même type de résultat sur une autre cohorte de 55 patients. L'association d'un antécédent de ressaut ou d'accrochage avec un crank ou un anterior slide positif donnait des spécificités de 0,91 et 1,00, et des rapports de vraisemblance positifs de 3,0 et l'infini respectivement.³ Symétriquement, exiger un seul résultat positif dans la combinaison ressaut ou accrochage plus anterior slide ou crank donnait des sensibilités de 0,82 et 0,89, avec des rapports de vraisemblance négatifs de 0,31 et 0,33 : c'est la configuration qui permet d'écarter raisonnablement une lésion labrale quand tout est négatif.

Le meilleur rapport de vraisemblance de toute la littérature sur le SLAP ne vient pas d'une manœuvre, mais d'une question posée au patient : « votre épaule accroche-t-elle, claque-t-elle, se bloque-t-elle ? »

Cette hiérarchie est confirmée par la pratique déclarée des chirurgiens eux-mêmes. Dans une enquête auprès de 175 chirurgiens spécialisés en épaule, croisée avec une revue systématique des articles rapportant des réparations SLAP, l'arthroscopie diagnostique et l'anamnèse ont été classées comme les deux éléments les plus importants pour poser le diagnostic.⁴ Les auteurs concluent que le diagnostic de SLAP relève d'une impression clinique, et que la littérature comme la pratique sont variables et incohérentes sur les critères employés.

Le contrepoint, qu'il faut connaître

Il serait malhonnête de présenter les combinaisons comme la solution. Cook et ses collègues ont testé cinq manœuvres, isolées puis groupées, chez 87 patients avec confirmation arthroscopique, dans un plan méthodologique volontairement strict destiné à réduire le biais qui gonfle habituellement la précision.⁵ Leur conclusion est sans détour : aucun groupement n'a démontré une meilleure précision diagnostique que les résultats pris isolément.

Les deux constats ne sont pas contradictoires, ils portent sur des objets différents. Cook a groupé des manœuvres entre elles. Michener et Walsworth ont associé une manœuvre à un élément d'anamnèse. C'est cette seconde association qui rapporte, et c'est une raison de plus de commencer l'examen par l'interrogatoire plutôt que par les mains.

Les manœuvres, décrites comme leurs auteurs les ont décrites

Puisqu'on continue de les faire, autant les faire comme elles ont été validées. Les descriptions ci-dessous sont celles des publications d'origine, et non des versions de seconde main qui circulent en formation.

Compression active, dite test de O'Brien. Patient debout, bras fléchi à 90 degrés, coude en extension complète, puis adduction de 10 à 15 degrés en dedans du plan sagittal du corps, et rotation interne pouce vers le bas. L'examinateur, placé derrière le patient, applique une force descendante uniforme. On répète le geste, bras dans la même position, paume en supination complète. Le test est positif si la douleur apparaît lors de la première manœuvre et diminue ou disparaît lors de la seconde. Une douleur localisée à l'articulation acromio-claviculaire, décrite « au-dessus », oriente vers cette articulation ; une douleur ou un claquement douloureux décrits « à l'intérieur » de l'épaule orientent vers le labrum.⁶ Cette distinction entre douleur « au-dessus » et « à l'intérieur » est constitutive du test : sans elle, le test perd ce qui le rendait spécifique.

Biceps load II. Patient en décubitus dorsal, bras élevé à 120 degrés et porté en rotation externe maximale, coude fléchi à 90 degrés, avant-bras en supination. On demande une flexion du coude contre résistance. Le test est positif si le patient décrit une douleur pendant la flexion contrariée. Il est négatif si aucune douleur n'apparaît, ou si la douleur préexistante à l'élévation et à la rotation externe reste inchangée ou diminue lors de la flexion contrariée.⁷ Ce dernier point est la finesse du test, et c'est celui que l'on oublie le plus souvent.

Crank test. Bras élevé à 160 degrés dans le plan de la scapula, charge axiale appliquée le long de l'humérus, avec rotation interne puis externe maximales.⁸

Supination et rotation externe contrariées. Le test reproduit délibérément le mécanisme de décollement par torsion, ce qui lui donne une plausibilité mécanique que les autres n'ont pas.⁹

Distraction passive. Une précaution issue du protocole d'origine mérite d'être connue : les auteurs ont exclu 53 cas sur 319 en raison d'une élévation limitée à moins de 150 degrés ou d'une douleur dans la position de départ.¹⁰ Autrement dit, ce test n'est pas applicable à une épaule raide ou très douloureuse, et le pratiquer hors de ses conditions revient à sortir du domaine où il a été mesuré.

L'arbre de décision qui en découle

Ce qui suit n'est pas une recommandation de société savante, aucune n'existe sur ce point précis. C'est une lecture de la littérature citée dans ce chapitre, proposée comme une trame de raisonnement.

Pourquoi une IRM positive ne fait-elle pas un diagnostic ?

C'est le point le plus important de cet article pour la conduite à tenir, et le plus souvent escamoté. Des lésions du labrum supérieur existent chez des gens qui n'ont mal nulle part, en proportions considérables, et cette proportion augmente avec l'âge. Une image positive est donc une information, pas une preuve.

Snyder l'écrivait déjà dans l'article fondateur : aucun examen d'imagerie ne définissait correctement la pathologie labrale supérieure avant l'intervention.¹ Trente-six ans après, l'imagerie s'est considérablement améliorée, mais le problème s'est déplacé plutôt que résolu. Il ne s'agit plus de savoir si l'IRM voit la lésion, mais de savoir ce que signifie une lésion vue.

Ce qu'on trouve dans les épaules qui ne font pas mal

L'étude la plus dérangeante est celle de Schwartzberg et ses collègues.² Ils ont recruté 53 adultes de 45 à 60 ans, sans aucun antécédent de chirurgie ni de traumatisme sur l'une ou l'autre épaule, tous asymptomatiques, et ont réalisé une IRM sans injection sur une épaule tirée au sort. Deux radiologues spécialisés en musculo-squelettique, en aveugle sur l'objectif de l'étude et sur l'âge des sujets, ont lu les examens. Ils ont conclu à une déchirure du labrum supérieur chez 55 % et 72 % de la cohorte respectivement.

Deux détails de cette étude méritent d'être soulignés. D'abord, l'accord entre les deux radiologues n'était que modéré (kappa 0,410) : non seulement on trouve beaucoup de lésions chez des sujets sains, mais on ne s'accorde pas sur lesquelles. Ensuite, la prévalence ne différait significativement ni selon l'âge dans cette tranche, ni le sexe, ni le côté dominant, ni le travail physique, ni la pratique d'un sport au-dessus de la tête. Les auteurs concluent explicitement que ces images peuvent constituer des trouvailles normales liées à l'âge, et que les médecins devraient s'en souvenir pour éviter le surtraitement.²

Chez le sportif, le constat est plus ancien et tout aussi net. Miniaci a réalisé une IRM bilatérale chez 14 lanceurs professionnels de baseball asymptomatiques, sans antécédent traumatique significatif, dix d'entre eux ayant une épaule stable et une mobilité complète indolore. Le labrum était anormal dans 79 % des 28 épaules examinées.³ Les auteurs concluent que l'IRM non injectée d'une épaule de lanceur asymptomatique de haut niveau révèle des anomalies qui peuvent constituer un éventail de trouvailles non cliniques, et que ces données sont utiles précisément pour séparer les anomalies symptomatiques de ces variantes.

Le contrepoint, parce qu'il existe

Il serait malhonnête de ne présenter que les études qui vont dans un sens. Une étude australienne en population communautaire a comparé trente sujets répartis en trois groupes de dix : douleur d'épaule actuelle, antécédent de douleur, aucun antécédent. Les tendinoses et ruptures de coiffe étaient présentes chez la majorité des participants de chaque groupe, mais les anomalies labrales étaient rares dans tous les groupes.⁴

Comment concilier ce résultat avec les 55 à 72 % de Schwartzberg ? Deux explications, non exclusives. La taille : dix sujets asymptomatiques ne permettent pas d'estimer une prévalence avec précision. Et le protocole : la définition de ce qui compte comme une déchirure labrale supérieure, la séquence utilisée, le champ magnétique et la propension du lecteur à conclure varient considérablement. Le désaccord entre deux radiologues sur les mêmes examens, mesuré à un kappa de 0,410 dans l'étude américaine, montre bien que la frontière entre normal et pathologique est ici mal définie.²

Ce que cette divergence ne permet pas, c'est de conclure qu'une image positive vaut diagnostic. Elle démontre au contraire que la prévalence des trouvailles labrales dépend de qui regarde et comment, ce qui est exactement l'argument contre l'usage de l'image comme arbitre.

Ce que valent réellement l'IRM et l'arthro-IRM

Les performances de l'imagerie ont été mesurées, arthroscopie comme référence. Elles sont bonnes en spécificité, moyennes en sensibilité, ce qui définit un examen qui confirme mais n'élimine pas.

Le résultat d'Ajuied mérite qu'on s'y arrête, parce qu'il contredit une pratique répandue. À 3 teslas, l'arthrographie n'améliore pas la sensibilité pour les lésions SLAP par rapport à l'IRM simple, et elle en dégrade significativement la spécificité, de 0,99 à 0,92.⁷ Traduit en clinique : injecter du gadolinium pour chercher un SLAP fait produire davantage de faux positifs, dans une pathologie où le faux positif est précisément le problème. L'injection garde son intérêt pour le labrum antérieur et postérieur, où elle améliore réellement la détection.

Les variantes anatomiques qui imitent la lésion

Une dernière source de faux positifs est purement anatomique. La jonction entre le labrum supérieur et la glène présente normalement des variations qui ressemblent à une désinsertion. Une méta-analyse portant sur 20 études et 7 601 membres supérieurs en donne les prévalences poolées : récessus sous-labral 57,2 %, foramen sous-labral 13,5 %, complexe de Buford 3,0 %.⁹

Un récessus sous-labral est donc présent chez plus d'un sujet sur deux. Confondre ce récessus avec un décollement labral est le piège classique de la lecture d'arthro-IRM, et une étude multicentrique avait déjà averti dès 1998 des erreurs diagnostiques et thérapeutiques possibles devant des variations anatomiques créant un trou sous-labral de grande taille.¹⁰

La même méta-analyse apporte une nuance intéressante : parmi ces trois variantes, seul le complexe de Buford s'associe statistiquement à un risque accru de lésion SLAP, avec un risque relatif de 2,4 (IC 1,3 à 4,7), et surtout de type II dans 95,5 % des cas.⁹ Le récessus et le foramen sous-labraux, eux, ne sont pas associés à un tel risque : ils sont seulement confondants.

Quelle place pour le traitement conservateur en première intention ?

Les deux chapitres précédents laissent le clinicien sans certitude diagnostique. Cette incertitude n'est pas paralysante : elle désigne au contraire le traitement d'épreuve comme la conduite la plus rationnelle, et les données disponibles la soutiennent mieux qu'on ne le croit généralement.

La position des auteurs qui écrivent les algorithmes est explicite. Le traitement non opératoire est la première intention pour la plupart des patients jeunes et actifs sans antécédent traumatique, sans symptômes mécaniques ni exigence d'activité au-dessus de la tête ; il associe repos, évitement des facteurs aggravants, infiltrations et kinésithérapie centrée sur la correction de la dyskinésie scapulaire, la restauration de l'amplitude et de la force, et l'évaluation du geste de lancer.¹

Ce que produit réellement la rééducation

La revue systématique la plus complète sur le sujet a retenu cinq articles totalisant 244 athlètes, dont 162 de niveau élite ou supérieur, d'âge moyen compris entre 20,3 et 38,0 ans.² Les lésions de type II dominaient ; baseball, softball et haltérophilie étaient les sports les plus représentés. Ses résultats méritent d'être lus dans le détail, parce qu'ils contiennent une information capitale sur la façon de conduire le traitement.

Le taux de retour au sport global est de 53,7 % chez l'ensemble des athlètes, et de 52,5 % chez les athlètes élite. C'est le chiffre que l'on cite habituellement, et il est médiocre. Mais chez les athlètes qui ont pu mener leur programme de rééducation à son terme, ce taux monte à 78 % pour l'ensemble et 76,6 % pour les élites. Le retour au niveau antérieur suit la même logique : 42,6 % globalement, 72 % chez ceux qui ont terminé le programme.²

La donnée qui explique cet écart est simple et parlante : les patients ayant abandonné le protocole au profit d'une chirurgie avaient bénéficié en moyenne de 8 séances de kinésithérapie, contre 20 séances chez ceux dont le traitement conservateur a réussi.² Cette comparaison est observationnelle, et il faut donc résister à la lecture causale naïve : les patients qui abandonnent sont peut-être aussi ceux qui allaient le moins bien. Mais elle chiffre au moins ce que « faire un essai de rééducation » veut dire, et huit séances n'en sont pas un.

Huit séances chez ceux qui basculent vers la chirurgie, vingt chez ceux dont la rééducation réussit. Un traitement conservateur interrompu à mi-parcours n'est pas un traitement conservateur en échec : c'est un traitement conservateur non administré.

Ces résultats convergent avec une série de cas antérieure. Edwards et ses collègues ont suivi 39 patients porteurs d'une lésion labrale supérieure cliniquement documentée, dont 19 traités sans chirurgie, avec un recul moyen de 3,1 ans.³ Chez ceux dont le traitement conservateur a réussi, la fonction s'est améliorée significativement (score ASES total de 58,5 à 84,7 ; p = 0,001), la douleur a baissé (échelle visuelle analogique de 4,5 à 2,1 ; p = 0,043) et la qualité de vie s'est améliorée (EuroQol de 0,76 à 0,89 ; p = 0,009). Tous les patients en succès conservateur ont repris le sport ; 71 % de l'ensemble des athlètes ont retrouvé leur niveau de pratique antérieur, mais seulement 66 % des athlètes overhead.

Le protocole conservateur employé dans cette étude est décrit précisément, et c'est celui qui fait référence : anti-inflammatoires non stéroïdiens associés à un programme de kinésithérapie centré sur les exercices de stabilisation scapulaire et l'étirement de la capsule postérieure.³ Les auteurs signalent aussi honnêtement que 20 patients sur les 39 du groupe global, soit 51 %, ont finalement été opérés et peuvent être considérés comme des échecs du conservateur.

Qui répond mal, et pourquoi le savoir change la conversation

La même revue systématique identifie les facteurs associés à l'échec du traitement non chirurgical : âge plus avancé, pratique d'un sport au-dessus de la tête et particulièrement le poste de lanceur au baseball, caractère traumatique de la lésion, test de compression-rotation positif, atteinte associée de la coiffe des rotateurs, carrière de baseball plus longue, période symptomatique plus longue, et présence d'une épine de Bennett.²

Cette liste a une utilité concrète : elle permet de calibrer ce qu'on annonce au patient dès la première séance. Un cadre de 45 ans avec une douleur d'épaule non traumatique et une IRM montrant une lésion labrale supérieure a de bonnes raisons d'espérer, et il faut lui dire que son image est probablement une trouvaille liée à l'âge. Un lanceur professionnel avec une lésion traumatique, une carrière longue et une atteinte de coiffe associée a un pronostic conservateur défavorable, et il faut lui dire aussi, sans quoi on lui fait perdre une saison.

Modalités et niveau de preuve

Le tableau des preuves est maigre, et il faut le présenter comme tel. Une recherche par type de publication dans Europe PMC, interrogée le 15 août 2026, rend treize essais randomisés indexés mentionnant « superior labral ». Aucun d'entre eux ne compare un programme de rééducation à une abstention ou à une autre modalité conservatrice : ils portent sur des techniques chirurgicales, des protocoles d'imagerie, la validation d'un test clinique ou des modalités analgésiques postopératoires. Le vide ainsi mesuré est un vide d'indexation MEDLINE, et il faut le formuler comme tel, mais il est net.

Le déficit de rotation interne, cible mesurable et traitable

Si l'on cherche dans ce dossier une intervention appuyée par un essai randomisé, c'est du côté du déficit de rotation interne gléno-humérale qu'il faut regarder. Un essai randomisé en double insu de 2026 a comparé le sleeper stretch et l'étirement en cross-body chez 35 athlètes overhead de 18 à 40 ans, en pratique compétitive, présentant une douleur d'épaule et un GIRD, à raison de trois séances hebdomadaires pendant quatre semaines.⁴

Les deux techniques ont réduit la douleur et le déficit, sans différence significative entre elles : le groupe sleeper stretch a perdu 2,17 points de douleur (IC 95 % −3,13 à −1,21) et le groupe cross-body 1,54 point (IC −2,53 à −0,55) ; le GIRD s'est réduit de 14,69 degrés (IC −19,48 à −9,89) et de 14,77 degrés (IC −19,70 à −9,84) respectivement.⁴ L'adhésion, la tolérance et les réponses affectives étaient comparables.

Cet essai ne porte pas sur des lésions SLAP confirmées, et il faut le dire : il porte sur des athlètes overhead douloureux avec GIRD, ce qui est la population où la lésion SLAP est suspectée. Il établit néanmoins deux choses utiles. Le GIRD se réduit d'environ quinze degrés en quatre semaines de travail assidu, ce qui est cliniquement substantiel quand on se rappelle que Burkhart faisait du déficit de rotation interne un facteur prédisposant. Et le choix entre les deux techniques peut se faire sur la tolérance du patient plutôt que sur une supposée supériorité.

La scapula, composante constante mais jamais isolée

Tous les protocoles conservateurs efficaces comportent un travail scapulaire, et aucun essai ne l'a isolé pour une lésion SLAP. Le meilleur appui disponible est un algorithme de raisonnement clinique proposé par Cools et ses collègues pour la rééducation de la dyskinésie scapulaire, du travailleur de bureau à l'athlète overhead de haut niveau, qui souligne que des lignes directrices générales font défaut malgré l'association bien établie entre positions et mouvements scapulaires anormaux et pathologie gléno-humérale.⁵

Concrètement, cela signifie que le contenu du travail scapulaire relève du raisonnement clinique et non d'un protocole validé. On peut le faire sérieusement sans prétendre qu'il est démontré, et c'est la formulation honnête à donner au patient.

Faut-il réparer le labrum ou ténodéser le long biceps ?

La question chirurgicale a changé de nature en quinze ans. On ne se demande plus seulement comment réparer, mais s'il faut réparer, et un essai contrôlé a posé la question la plus embarrassante de toutes : la chirurgie fait-elle mieux qu'une chirurgie simulée ?

L'essai contre chirurgie simulée

En 2017, Schrøder et ses collègues ont publié dans le British Journal of Sports Medicine un essai randomisé en double insu à trois bras, contrôlé par chirurgie simulée.¹ Le protocole mérite d'être décrit précisément, parce que sa rigueur est ce qui donne son poids au résultat. Cent dix-huit candidats à la chirurgie, d'âge moyen 40 ans, avec une histoire, des symptômes cliniques et une arthro-IRM concordant vers une lésion isolée de type II, ont été randomisés en peropératoire, une fois l'arthroscopie ayant confirmé la lésion isolée : réparation labrale (n = 40), ténodèse du biceps (n = 39) ou chirurgie simulée (n = 39).

Les critères de jugement principaux à 6 et 24 mois étaient le score clinique de Rowe, de 0 à 100, et le Western Ontario Shoulder Instability Index, de 0 à 2100. Le résultat est sans ambiguïté : aucune différence significative entre les groupes, à aucun temps de suivi, sur aucun critère. Les différences entre groupes sur le score de Rowe à deux ans étaient de 1,0 point entre ténodèse et réparation (IC 95 % −5,4 à 7,4 ; p = 0,76), de 1,6 point entre ténodèse et chirurgie simulée (IC −5,0 à 8,1 ; p = 0,64), et de 0,6 point entre réparation et chirurgie simulée (IC −5,9 à 7,0 ; p = 0,86).¹ Cinq patients ont développé une raideur postopératoire après réparation, quatre après ténodèse.

« Neither labral repair nor biceps tenodesis had any significant clinical benefit over sham surgery for patients with SLAP II lesions in the population studied. » Conclusion littérale de Schrøder 2017.

Il faut lire la restriction finale de cette phrase, qui est de bonne foi et non une échappatoire : dans la population étudiée. Cette population avait un âge moyen de 40 ans, ce qui n'est ni celui du lanceur universitaire ni celui du patient de 55 ans. Cet essai ne dit pas que la chirurgie du SLAP est inutile chez tout le monde. Il dit qu'à cet âge, dans cette indication, elle n'a pas fait la preuve d'un bénéfice au-delà de l'acte lui-même. C'est déjà considérable.

La bascule de la réparation vers la ténodèse

Indépendamment de cet essai, la pratique s'est déplacée. Une analyse d'une grande base d'assureurs privés aux États-Unis, sur 46 650 diagnostics de lésion SLAP entre 2007 et 2016, dont 3 347 patients opérés d'une lésion isolée, documente le mouvement.² La réparation SLAP isolée a chuté de 69,3 % sur la période, tandis que la ténodèse du biceps pour ce même diagnostic augmentait de 370 %. Chez les patients de plus de 40 ans, l'augmentation de la ténodèse atteint 1 500 %.

Cette bascule s'appuie sur des données de reprise chirurgicale plutôt que sur une supériorité fonctionnelle. Une étude de cohorte rétrospective appariée sur score de propension, portant sur 11 081 réparations arthroscopiques, 9 960 ténodèses arthroscopiques et 9 420 ténodèses ouvertes, montre que les patients ayant eu une réparation SLAP avaient 1,8 fois plus de risque de reprise chirurgicale que ceux ayant eu une ténodèse arthroscopique (2,9 % contre 1,6 % ; p < 0,0001), et 1,6 fois plus de risque de recevoir un diagnostic ultérieur de lésion de coiffe que ceux ayant eu une ténodèse ouverte (5,1 % contre 3,2 % ; p = 0,0002).³

Mais la même étude documente le prix de la ténodèse, et il est rarement cité : la ténodèse arthroscopique s'accompagne de 1,3 fois plus d'épisodes de douleur postopératoire aiguë que la réparation (5,2 % contre 4,0 % ; p = 0,011), et la ténodèse ouverte de 1,8 fois plus de douleur aiguë (6,9 % contre 3,8 %) et 1,3 fois plus de raideur d'épaule (11,8 % contre 9,0 %).³ Pour le kinésithérapeute, c'est une information de terrain : l'opéré de ténodèse arrive plus souvent douloureux et raide, celui de réparation revient plus souvent au bloc.

La méta-analyse de Shin, la plus spécifique sur l'athlète overhead, mérite d'être lue pour ce qu'elle dit exactement.⁴ Elle a inclus 13 études après appréciation par l'outil MINORS, en exigeant un recul minimal de deux ans et des patients porteurs de lésions SLAP sans autre pathologie majeure. Les scores ASES postopératoires étaient légèrement supérieurs dans le groupe ténodèse, les taux de retour au sport et de retour au niveau antérieur légèrement supérieurs également, le taux de complications légèrement inférieur, et aucune de ces différences n'atteignait la signification statistique. Sa conclusion prudente est que la ténodèse n'est pas inférieure à la réparation, et que des essais randomisés de haut niveau restent nécessaires.

Le lanceur, la population où l'on promet le moins

Toutes les données convergent sur ce point, et c'est le message le plus important à transmettre à un athlète overhead avant qu'il ne décide.

Une revue systématique de 22 articles totalisant 944 patients opérés d'une réparation arthroscopique établit un taux global de retour au sport de 69,6 %, un retour au niveau antérieur de 69,0 %, et un délai moyen de 8,9 mois plus ou moins 2,4 (extrêmes 6,0 à 11,7 mois).⁷ Mais le taux de retour chez les lanceurs tombe à 57,5 % contre 87,1 % chez les non-lanceurs.

Une série de 30 athlètes overhead suivis en moyenne 3,5 ans après réparation de type II donne une image plus fine encore.⁸ Le score ASES moyen atteignait 87,9, ce qui paraît excellent, mais le score Kerlan-Jobe, spécifiquement conçu pour la performance sportive, ne s'élevait qu'à 73,6. Chez les joueurs de baseball et de softball, la chute entre les deux scores était significative (87,9 contre 72 ; p = 0,006). Les athlètes estimaient être revenus à 84,1 % de leur niveau antérieur, avec un délai moyen de reprise de 11,7 mois, et 93,3 % se déclaraient satisfaits. Autrement dit : la vie quotidienne est réparée, la performance ne l'est pas entièrement, et le patient peut être satisfait des deux à la fois.

Une revue systématique dédiée aux chances de retour au niveau antérieur le confirme en termes de rapports de cotes : les athlètes non pratiquants du baseball, non overhead et non lanceurs ont 2,3 à 5,8 fois plus de chances de revenir pleinement que les athlètes overhead et lanceurs après réparation labrale isolée.⁹

Enfin, une revue systématique de 2025 portant sur 547 patients issus de 16 études résume l'état réel des connaissances par un mot : la variabilité. Les taux de retour au jeu s'échelonnent de 37,5 % à 94,7 % après réparation et de 35,3 % à 93,1 % après ténodèse ; chez les lanceurs spécifiquement, de 40 à 80 % après réparation, contre 16,7 % après ténodèse, mais sur 34 lanceurs seulement.⁵ Les auteurs concluent que les résultats des deux techniques présentent une variabilité massive chez le lanceur.

La ténodèse chez l'athlète overhead a fait l'objet d'une revue systématique dédiée, portant sur 8 articles et 99 athlètes, majoritairement joueurs de baseball et de softball, dont 0 à 44 % en échec d'une réparation SLAP antérieure.¹⁰ Le taux global de retour au sport y atteint 70 %, avec 69 % chez les athlètes récréatifs, 80 % chez les compétiteurs et universitaires, et 60 % chez les professionnels. Les auteurs concluent qu'elle peut être réalisée en première intention plutôt qu'une réparation, y compris chez des patients plus jeunes, mais qu'une attention particulière s'impose pour les athlètes overhead d'élite, et les lanceurs en particulier, dont les résultats tendent à être moins bons.

Quelle rééducation, par phases, et avec quels critères de progression ?

Il faut annoncer d'emblée le statut de ce chapitre : il n'existe aucun protocole validé de rééducation après réparation SLAP, et l'ampleur du désaccord entre les protocoles publiés a été mesurée. Ce qui suit est une trame de raisonnement, adossée aux quelques repères qui sont documentés.

La revue la plus récente sur la rééducation après chirurgie arthroscopique de l'épaule est explicite sur ce point : des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comparer les protocoles de rééducation après réparation SLAP, et il existe une pénurie de preuves de haute qualité concernant la prise en charge arthroscopique des lésions SLAP.¹ Les auteurs ajoutent que ce déficit de connaissances sous-tend vraisemblablement la variabilité observée en pratique clinique.

La variabilité, mesurée

Cette variabilité a été chiffrée. Une équipe a collecté 60 protocoles de rééducation après réparation SLAP publiés par des programmes universitaires d'orthopédie et les a comparés.² Les résultats donnent la mesure du désaccord, mais aussi celle du consensus implicite.

Là où l'on s'accorde : 61,7 % des protocoles (37 sur 60) recommandent une écharpe pendant quatre à six semaines, et 65 % (39 sur 60) incluent un renforcement scapulaire. Les auteurs notent que le temps d'immobilisation et le renforcement scapulaire sont les éléments les moins variables.² Là où l'on ne s'accorde pas : 90 % des protocoles prévoient une amplitude complète, mais le délai pour l'atteindre varie considérablement ; seuls 33 % (20 sur 60) recommandent un retour au sport à 24 semaines, et 38,3 % (23 sur 60) autorisent le lancer à 16 semaines. Les exercices diffèrent aussi : pendulaires chez 53 %, isométriques sous-maximaux chez 55 %.

Les auteurs relèvent enfin une difficulté qui devrait interpeller : l'absence de définition précise de ce que « retour au lancer » signifie fonctionnellement rendait la comparaison des protocoles difficile.² Cette imprécision est aussi la nôtre en pratique quotidienne.

La trame en quatre phases

La trame ci-dessous synthétise les éléments consensuels des protocoles recensés et les quelques contraintes biomécaniques documentées. Elle ne constitue pas une recommandation validée.

La seule contrainte biomécanique vraiment argumentée

Parmi toutes les restrictions imposées après réparation, une seule s'appuie sur un raisonnement mécanique explicite et publié. Burkhart et ses collègues expliquent que, pour qu'une réinsertion du labrum postéro-supérieur résiste au décollement par torsion, les ancres de suture doivent être placées en arrière du biceps, à l'angle de la glène, et que la réparation doit être protégée contre la rotation externe au-delà de la position neutre pendant trois semaines, afin d'éviter des contraintes de torsion prématurées et excessives issues du mécanisme de peel-back.³

Cette contrainte a une élégance logique : la position qui a créé la lésion est celle qui menace la réparation. Elle reste une recommandation d'experts fondée sur la mécanique, non un résultat d'essai clinique, et elle doit être présentée comme telle au patient qui s'étonne de la lenteur.

La rééducation sans chirurgie n'obéit pas au même calendrier

Il faut se garder d'appliquer le calendrier postopératoire au patient non opéré, qui n'a aucune réinsertion à protéger. Chez lui, la seule contrainte est la tolérance des tissus, et les délais de retour au sport rapportés sont généralement inférieurs à six mois.⁸

Le contenu du programme non opératoire est décrit dans l'étude de référence : anti-inflammatoires non stéroïdiens et kinésithérapie centrée sur les exercices de stabilisation scapulaire et l'étirement de la capsule postérieure.⁹ Ce que l'on sait de la dose importe davantage que le détail des exercices : vingt séances chez les patients dont le traitement a réussi, huit chez ceux qui ont basculé vers la chirurgie.⁸

Que nous apprennent des cas cliniques publiés ?

Trois publications indexées, quatre patients, choisis parce qu'ils illustrent chacun un point que les séries agrégées font disparaître : la réussite d'un traitement conservateur chez un lanceur déjà opéré, la lésion SLAP qui se manifeste par un déficit neurologique, et la forme rare qui impose la chirurgie.

Cas 1 : le lanceur universitaire, opéré une fois, traité sans chirurgie la seconde

La situation. Un lanceur droitier de dernière année en NCAA division 1, 21 ans, 186 cm, 84 kg, lançant en trois-quarts, consulte le médecin de son équipe avant la saison pour une douleur de la face antérieure de l'épaule droite installée pendant toute la présaison d'automne. Il avait été opéré du labrum de cette même épaule pendant sa terminale. La douleur, d'intensité légère à modérée, survenait principalement en début de phase d'accélération du lancer, et affectait sa vitesse comme sa précision. Une infiltration de cortisone dans l'espace sous-acromial n'a soulagé que quelques jours.¹

Le bilan. Aucun test d'instabilité n'était positif : ni sulcus, ni tests d'instabilité globale, ni load and shift. L'IRM montrait une lésion SLAP de type II postérieur. La rotation interne passive gléno-humérale mesurée en décubitus était de 32 degrés à droite contre 51 degrés à gauche, soit un déficit de 19 degrés, avec un arc total de rotation inférieur de 15 degrés du côté dominant : un GIRD caractérisé. Le test de dyskinésie scapulaire retrouvait une proéminence modérée à sévère du bord médial de la scapula en flexion et extension.¹

L'apport de l'EMG de surface. C'est ce qui fait l'originalité de cette observation. L'analyse électromyographique de surface a montré que le trapèze inférieur était brutalement inhibé du côté dominant pendant la phase descendante de la flexion, par comparaison au côté non dominant, avec un rapport d'activité trapèze supérieur sur trapèze inférieur nettement plus élevé du côté dominant lors de cette même phase.¹

La prise en charge et le résultat. Le programme d'intersaison, conduit par le préparateur physique de l'équipe, associait des exercices de stabilité scapulaire avec haltères légers et un travail de chaîne cinétique : glissé scapulaire au mur avec élastique, abduction du bras lanceur avec fente latérale, exercice de chaîne cinétique en mouvement libre dit « lawnmower », extension-abduction-rotation externe en procubitus avec haltère de 0,9 à 1,4 kg, tirage scapulaire en procubitus avec 1,4 à 1,8 kg, « scapular punch » en décubitus avec 6 à 9 kg, rotation externe en décubitus latéral avec 0,9 à 1,4 kg.¹ Le joueur a disputé sa dernière saison universitaire : 22 apparitions en relève sur 57 matchs, quatre victoires, une moyenne de points mérités de 3,70 en 41,1 manches.

Cas 2 et 3 : quand la lésion SLAP parle par un nerf

Une équipe de médecine physique et de réadaptation a rapporté deux observations de kystes paralabraux liés à une lésion SLAP de type 2, situés à l'échancrure spino-glénoïdienne, responsables d'un piégeage isolé de la branche de l'infra-épineux du nerf supra-scapulaire.²

Premier patient, 62 ans. Douleur postérieure de l'épaule droite depuis trois mois, apparue brutalement lors du port d'une charge lourde. Traité en ville par anti-inflammatoires non stéroïdiens, kinésithérapie et repos, sans aucun bénéfice. L'examen retrouvait un arc douloureux limité à 160 degrés d'abduction et de flexion actives, une douleur postérieure aggravée par la rotation externe, sans limitation passive. Les tests musculaires manuels étaient normaux. Les tests de Neer et de Hawkins étaient positifs, de même que le test dit empty can, et les radiographies sans particularité.²

C'est l'électromyogramme, demandé pour éliminer une radiculopathie cervicale ou une atteinte plexique, qui a tranché : seul l'infra-épineux montrait des fibrillations et des ondes lentes positives au repos, avec des potentiels d'unité motrice polyphasiques et un recrutement discrètement réduit. L'IRM a alors révélé une lésion SLAP de type 2 avec un volumineux kyste paralabral s'étendant aux échancrures supra-scapulaire et spino-glénoïdienne.²

Second patient, 56 ans. Douleur de l'épaule droite depuis un mois, traitée par anti-inflammatoires, kinésithérapie, repos et infiltrations de corticoïdes, avec un bénéfice minime. L'examen retrouvait cette fois une amyotrophie de l'infra-épineux, une force normale de tous les muscles testés sauf les rotateurs externes, et une douleur sévère cotée 8 sur 10 en tenant un volant. Les tests de Neer, de Hawkins, de O'Brien et de Speed étaient positifs. Les conductions motrices ont montré des réponses de faible amplitude à la stimulation du nerf supra-scapulaire en enregistrement sur l'infra-épineux, et l'aiguille a confirmé la dénervation.²

Cas 4 : la forme rare qui impose la chirurgie

Le dernier cas montre l'autre bout du spectre. Un footballeur professionnel de 18 ans présentait une lésion SLAP de type IX, c'est-à-dire une déchirure labrale circonférentielle, chez un athlète qui n'est pas un lanceur.³ Le point décisif est la chronologie : c'est la récidive de l'instabilité après un traitement non opératoire préalable qui a fait retenir l'indication chirurgicale. Une réparation arthroscopique pan-labrale par ancres de suture a été réalisée. Trois mois après un programme de rééducation postopératoire personnalisé, le joueur avait repris la compétition à son niveau antérieur, sans récidive d'instabilité ni autre symptôme sur les 18 mois de suivi.³

Ce cas illustre deux choses. D'abord, que les lésions labrales étendues avec instabilité vraie ne relèvent pas du raisonnement développé dans cet article : quand l'épaule se subluxe, le problème dominant est l'instabilité, et la conduite rejoint celle décrite dans l'instabilité et les luxations récidivantes de l'épaule. Ensuite, que la classification garde une utilité descriptive : reconnaître une atteinte circonférentielle plutôt qu'un type II change réellement le geste.

Ce que ces cas ne prouvent pas

Quatre observations, publiées parce qu'elles étaient remarquables. Elles ne renseignent ni sur la fréquence des situations décrites, ni sur la probabilité qu'un patient donné évolue comme elles. Un cas publié est un cas jugé digne d'être publié, ce qui est précisément le contraire d'un échantillon représentatif.

Leur utilité est ailleurs : elles fixent des repères de raisonnement. La première dit qu'un lanceur avec une lésion documentée peut réussir sans nouvelle chirurgie si l'on traite ce qui est modifiable. Les deux suivantes disent qu'une épaule qui ne répond pas doit rouvrir le diagnostic, et où regarder. La dernière dit que l'instabilité vraie change de sujet.

Comment appliquer concrètement en consultation ?

Un patient arrive avec une IRM annonçant une lésion SLAP, ou avec une douleur d'épaule et un geste au-dessus de la tête. Voici ce que les données de cet article changent à la première séance, à ce qu'on mesure, et surtout à ce qu'on dit.

Ce qu'on fait à la première séance

On commence par l'interrogatoire, et on le prend au sérieux. C'est la seule partie de l'examen dont le rendement diagnostique est établi : associée à une manœuvre, la question de l'accrochage, du claquement ou du blocage porte le rapport de vraisemblance positif à 6,00, contre 2,81 au mieux pour un test isolé. Trois éléments à obtenir précisément : le mécanisme initial (chute sur bras tendu, traction, ou installation progressive sur geste répété), la présence d'un phénomène mécanique, et la phase exacte du geste sportif où la douleur apparaît.

On teste, sans surinterpréter. Un enchaînement raisonnable en parallèle : compression active de O'Brien avec la distinction « au-dessus » contre « à l'intérieur », Biceps Load II si la position est tolérée, et supination-rotation externe contrariée chez le lanceur, parce qu'elle reproduit le mécanisme. Tout négatif chez un patient sans phénomène mécanique rend la lésion moins probable ; tout positif ne la prouve pas.

On mesure ce qui est modifiable. C'est le point qui change la séance. La rotation interne gléno-humérale comparée au côté sain, l'arc total de rotation, le contrôle scapulaire en montée et en descente, la force des rotateurs externes. Ces quatre mesures orientent le traitement, alors que le débat sur la présence d'une désinsertion labrale ne l'oriente pas.

On cherche ce qui n'est pas nous. Amyotrophie de la fosse infra-épineuse, déficit de rotation externe, appréhension franche, douleur nocturne non mécanique. Les deux cas rapportés au chapitre précédent avaient tous deux été traités plusieurs semaines avant que l'électromyogramme ne redresse le diagnostic.

Le diagnostic différentiel, et où lire la suite

Ce qu'on dit au patient, et pourquoi les mots comptent ici

Cette pathologie est un cas d'école du poids des mots, pour une raison simple : le patient arrive souvent avec un compte rendu qui affirme une lésion, dans un contexte où cette lésion existe chez une majorité de gens qui n'ont mal nulle part. Trois formulations méritent d'être préparées.

Sur l'image. « Votre IRM montre une anomalie du bourrelet. Ce n'est pas une information neutre, mais ce n'est pas non plus une preuve que c'est elle qui vous fait mal : chez des personnes de votre âge qui n'ont aucune douleur, on trouve la même chose dans plus d'un cas sur deux. Nous allons donc traiter votre épaule, pas votre image. » Ce n'est pas une consolation, c'est un fait mesuré chez 53 sujets asymptomatiques.

Sur le diagnostic. « Aucun test d'examen ne permet d'affirmer ou d'exclure cette lésion avec certitude, et ce n'est pas une limite de notre cabinet : c'est la conclusion des revues qui ont évalué tous ces tests. Nous allons donc raisonner sur ce que nous pouvons mesurer et modifier. » Dire l'incertitude n'affaiblit pas la prise en charge : cela la protège de la surenchère.

Sur la durée. « Les patients chez qui la rééducation réussit ont fait une vingtaine de séances ; ceux qui basculent vers la chirurgie s'arrêtent en moyenne à huit. Vous jugerez à la fin du programme, pas au milieu. » C'est probablement la phrase la plus utile de la première séance, parce qu'elle prévient l'abandon qui produit ensuite un « échec » du conservateur.

Questions fréquentes sur les lésions SLAP

Les questions que posent les patients, et deux que posent les confrères.

Une lésion SLAP peut-elle guérir sans opération ?

La question mérite d'être reformulée, parce qu'elle contient un présupposé. Une désinsertion labrale ne se recolle pas spontanément, mais ce n'est pas ce qui détermine le résultat. Ce que montrent les données, c'est que les symptômes peuvent disparaître et la fonction se restaurer sans que la structure change : 78 % de retour au sport chez les athlètes qui mènent leur rééducation à terme, avec des améliorations significatives de la douleur, de la fonction et de la qualité de vie.¹ La bonne formulation est donc : on ne répare pas le labrum par la rééducation, on rend l'épaule fonctionnelle et indolore, ce qui est l'objectif réel.

Combien de temps faut-il avant de savoir si la rééducation suffit ?

Aucun essai ne définit ce délai. Les repères disponibles sont indirects mais convergents : les patients dont le traitement conservateur a réussi avaient bénéficié d'environ vingt séances, contre huit chez ceux qui ont basculé vers la chirurgie², et les délais de retour au sport rapportés après traitement non opératoire sont généralement inférieurs à six mois.¹ Un essai conservateur sérieux se compte donc en mois et en dizaines de séances, pas en semaines.

Peut-on continuer à lancer pendant le traitement ?

Le cas publié du lanceur universitaire est instructif : le programme a été conduit en intersaison, et c'est ce qui a permis la saison suivante.³ Poursuivre le geste douloureux pendant qu'on cherche à corriger le contrôle scapulaire revient à entretenir ce qu'on traite. En revanche, l'arrêt total n'est pas nécessaire pour les gestes indolores sous le niveau de l'épaule.

L'âge change-t-il quelque chose ?

Beaucoup, dans les deux sens. Après 45 ans, une lésion labrale supérieure vue à l'IRM a une probabilité importante d'être une trouvaille liée à l'âge plutôt que la cause des symptômes.⁴ L'âge plus avancé figure aussi parmi les facteurs associés à l'échec du traitement conservateur.² Et la stratégie chirurgicale bascule : la ténodèse du biceps a augmenté de 1 500 % chez les plus de 40 ans entre 2007 et 2016, tandis que la réparation reculait.⁵

Faut-il demander une arthro-IRM plutôt qu'une IRM simple ?

Pas pour chercher un SLAP. À 3 teslas, l'arthrographie n'améliore pas la sensibilité pour cette lésion et dégrade significativement sa spécificité, de 0,99 à 0,92.⁶ Elle garde son intérêt pour le labrum antérieur, où elle améliore réellement la détection. Cette prescription relève du médecin, mais le kinésithérapeute qui reçoit le compte rendu gagne à savoir ce que l'examen pouvait et ne pouvait pas montrer.

Quelle est la différence avec une tendinopathie du long biceps ?

Le tendon et son ancrage sont continus, ce qui explique la confusion. La tendinopathie concerne le tendon lui-même, principalement dans sa gouttière, et s'associe à une pathologie de coiffe dans plus de neuf cas sur dix ; sa prise en charge est développée dans l'article qui lui est consacré. La lésion SLAP concerne l'insertion de ce tendon sur le labrum glénoïdien : c'est une désinsertion structurelle, dont le nœud est diagnostique. Les deux se rejoignent sur la ténodèse, qui traite les deux problèmes en retirant le tendon de l'articulation.

Si la chirurgie n'a pas battu le placebo, pourquoi opère-t-on encore ?

Trois raisons, dont deux légitimes. D'abord, l'essai contre chirurgie simulée portait sur des patients de 40 ans en moyenne avec une lésion isolée de type II, et ses auteurs restreignent explicitement leur conclusion à cette population⁷ : il ne dit rien du sujet jeune avec instabilité ni des lésions étendues. Ensuite, certaines formes, notamment de type V ou IX avec instabilité vraie, relèvent d'un problème différent. Enfin, la troisième raison est moins bonne : le volume de réparations déclarées représente trois fois l'incidence que la littérature soutient⁸, et le registre où ce chiffre a été mesuré rapporte une douleur absente chez seulement 26,3 % des opérés au suivi.