Le score de Constant est la référence européenne de l'épaule, et ce n'est pas un questionnaire : 65 de ses 100 points sont mesurés par l'examinateur, dont 25 au dynamomètre. C'est de là que vient son problème, et le calculateur ci-dessous affiche la bande d'incertitude que cela impose.

Les limites de confiance à 95 % d'une évaluation isolée valent 16 à 20 points, alors que la différence minimale importante est de 10 points : un gain de huit points ne prouve rien. Le détail est plus bas.

Chiffres issus des études citées en fin de page, chaque valeur portant sa source à l'endroit où elle est écrite. Le questionnaire lui-même n'est pas reproduit.

Ce que le score de Constant mesure

Le score de Constant évalue la fonction de l'épaule sur 100 points, un score élevé signalant une meilleure fonction. Publié en 1987 par Constant et Murley, il s'est imposé comme la référence européenne, au point d'être exigé par la plupart des revues de chirurgie de l'épaule.

Il se compose de quatre sous-scores : la douleur sur 15, les activités de la vie quotidienne sur 20, la mobilité sur 40 et la force sur 25. La publication d'origine le disait reproductible entre observateurs et sensible aux petits changements ; les trente années suivantes ont nuancé ces deux affirmations, et c'est le sujet de cette page.

Un point de méthode d'abord, souvent ignoré : ce n'est pas l'article de 1987 qu'il faut suivre pour coter, mais la mise à jour de 2008, signée des auteurs eux-mêmes, dont le titre annonce des modifications et des recommandations d'usage. La description d'origine a été jugée insuffisante pour standardiser la passation entre centres, et c'est cette insuffisance qui explique une bonne part de ce qui suit.

Deux tiers des points ne viennent pas du patient

C'est la première chose à savoir, et elle change la nature de l'instrument.

La douleur et les activités quotidiennes, soit 35 points, sont rapportées par le patient. La mobilité et la force, soit 65 points, sont mesurées par l'examinateur, et la force exige un dynamomètre. Un relevé sans dynamomètre n'est donc pas un score de Constant : c'est une somme partielle, et l'outil du haut de page le signale.

Cette moitié mesurée est aussi la moitié fragile. Chez 63 patients évalués deux fois le même jour, 2 items sur 14 se révèlent non fiables chez un même examinateur, contre 12 sur 14 entre deux examinateurs différents. Quand une équipe niçoise a demandé à 100 patients de coter eux-mêmes leur épaule, la corrélation avec l'examen du chirurgien restait excellente au total, 0,87, et bonne pour la mobilité et la douleur, mais tombait à 0,57 pour la force.

L'erreur de mesure dépasse le seuil utile

C'est le point qui devrait commander toute lecture d'un score de Constant, et il est rarement énoncé.

Dès 1996, une étude sur 25 patients a calculé les limites de confiance à 95 % d'une évaluation isolée : elles se situent entre 16 et 20 points dans la plupart des cas. Or la différence minimale importante, établie sur les 193 patients d'un essai randomisé dans le syndrome sous-acromial, est de 10 points. L'incertitude d'une mesure unique est donc plus grande que le changement que le score prétend détecter : un gain de huit points ne prouve rien.

La cause mécanique est identifiée, et elle tient à la force. Sur 33 volontaires sains, la force d'abduction mesurée à 90 degrés est en moyenne 15 % inférieure à celle mesurée à 60 degrés et 45 % inférieure à celle mesurée à 30 degrés, sur la même épaule. Autrement dit, un patient incapable d'adopter la position prescrite fait basculer un quart du score. La conséquence pratique est étroite : le score de Constant ne s'interprète qu'en intra-patient, même examinateur, même dynamomètre, même position. Le comparer à un score relevé par un confrère ou lu dans un compte rendu n'a pas de sens métrologique.

La version française, et l'Auto-Constant

La francophonie n'a pas traduit le nom : elle emploie l'éponyme, et il existe bien une validation française.

Publiée en 2007 par une équipe grenobloise, elle porte sur 53 patients en rééducation de coiffe opérée, entre un et douze mois, c'est-à-dire exactement le terrain du kinésithérapeute. Les corrélations sont satisfaisantes, 0,96 en intra-observateur et 0,91 et 0,89 en inter-observateur, avec une cohérence interne de 0,75.

Ses auteurs posent pourtant une réserve qu'il faut lire : la reproductibilité du score global ne garantit pas celle de ses composantes, la validité apparente du score est critiquable pour évaluer les coiffes opérées, et un protocole consensuel précis reste nécessaire. Une seconde piste française existe, l'Auto-Constant : un questionnaire en français, à cases à cocher et illustrations, dont le total corrèle à 0,87 avec l'examen du chirurgien, pour un score moyen inférieur de trois points. Il ne remplace pas la mesure, mais il rend possible un suivi à distance.

Trois pièges de passation

Comparer son score à celui d'un confrère

Entre deux examinateurs, 12 des 14 items ne sont pas fiables. Le score de Constant se suit en intra-patient et avec le même examinateur ; le lire dans un compte rendu venu d'ailleurs ne dit presque rien de l'évolution.

Coter sans dynamomètre

La force pèse 25 points sur 100 et se mesure. Estimer ce sous-score au jugé, ou l'omettre, ne produit pas un score de Constant mais une somme partielle qui ne se compare à aucune valeur publiée.

Suivre une instabilité avec ce score

Dès 1996, tous les patients dont le problème principal était l'instabilité obtenaient un score à moins de cinq points du maximum. La revue systématique confirme la hiérarchie : l'évaluation standardisée tombe de 58,6 dans la pathologie sous-acromiale à 30,6 dans l'instabilité.

Questions fréquentes

Comment se cote le score de Constant ?

Sur 100 points répartis en quatre sous-scores : douleur sur 15 et activités quotidiennes sur 20, rapportées par le patient ; mobilité sur 40 et force sur 25, mesurées par l'examinateur. Un score élevé signale une meilleure fonction.

Faut-il un dynamomètre ?

Oui. Les 25 points de force se mesurent, et la position compte : à 90 degrés d'abduction, la force relevée est en moyenne 45 % inférieure à celle relevée à 30 degrés sur la même épaule.

À partir de combien de points un changement compte-t-il ?

La différence minimale importante est de 10 points, et l'état symptomatique acceptable se situe à 80. Mais les limites de confiance d'une évaluation isolée valent 16 à 20 points : le seuil utile est plus petit que l'incertitude.

Existe-t-il une version française ?

Oui, validée en 2007 chez 53 patients en rééducation de coiffe opérée, avec une reproductibilité intra-observateur de 0,96. Ses auteurs signalent toutefois que la validité apparente du score est critiquable dans cette population.

Le score de Constant convient-il à toutes les épaules ?

Non. L'évaluation standardisée par l'outil EMPRO le situe à 58,6 dans la pathologie sous-acromiale et à 30,6 dans l'instabilité, où il présente en outre un effet plafond marqué.

Références

9 sources, PMID compris

1. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987;(214):160-4. PMID 3791738. La publication princeps. Elle décrit une méthode applicable quel que soit le diagnostic et affirme le score reproductible entre observateurs et sensible aux petits changements. Les trente années suivantes ont largement nuancé ces deux affirmations, et sa description de la passation est aujourd'hui jugée insuffisante pour standardiser entre centres.
2. Constant CR, Gerber C, Emery RJ, Søjbjerg JO, Gohlke F, Boileau P. A review of the Constant score: modifications and guidelines for its use. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(2):355-61. PMID 18218327. La mise à jour signée des auteurs eux-mêmes, vingt et un ans après. C'est ce document, et non l'article de 1987, qu'il faut lire avant de coter. Son résumé n'est pas indexé par PubMed : cette page ne lui fait porter aucun chiffre, seul son titre est opposable.
3. Conboy VB, Morris RW, Kiss J, Carr AJ. An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg Br 1996;78(2):229-32. PMID 8666631. La première mise en cause métrologique sérieuse, sur 25 patients. Les limites de confiance à 95 % d'une évaluation isolée se situent entre 16 et 20 points dans la plupart des cas. Les auteurs relèvent aussi que tous les patients instables obtenaient un score à moins de cinq points du maximum.
4. Rocourt MH, Radlinger L, Kalberer F, Sanavi S, Schmid NS, Leunig M, Hertel R. Evaluation of intratester and intertester reliability of the Constant-Murley shoulder assessment. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(2):364-9. PMID 18329560. 63 patients évalués deux fois le même jour par deux examinateurs. Le score total tient, mais au niveau des items l'accord s'effondre : 2 items sur 14 ne sont pas fiables chez un même examinateur, contre 12 sur 14 entre deux examinateurs différents. Les auteurs l'attribuent à la brièveté de la description d'origine.
5. Hirschmann MT, Wind B, Amsler F, Gross T. Reliability of shoulder abduction strength measure for the Constant-Murley score. Clin Orthop Relat Res 2010;468(6):1565-71. PMID 19639370. L'explication mécanique du maillon faible, sur 33 volontaires sains et un dynamomètre à main. La force mesurée à 90 degrés d'abduction est en moyenne 15 % inférieure à celle mesurée à 60 degrés et 45 % inférieure à celle mesurée à 30 degrés, sur la même épaule. La fidélité intra-observateur dépend de la position du bras et du tronc.
6. Kanto K, Lähdeoja T, Paavola M, Aronen P, Järvinen TLN, Jokihaara J, Ardern CL, Karjalainen TV, Taimela S. Minimal important difference and patient acceptable symptom state for pain, Constant-Murley score and Simple Shoulder Test in patients with subacromial pain syndrome. BMC Med Res Methodol 2021;21(1):45. PMID 33676417. Les deux seuils utilisables, sur les 193 patients de l'essai randomisé FIMPACT. Différence minimale importante de 10 points par la courbe ROC, et état symptomatique acceptable pour le patient à 80 points.
7. Livain T, Pichon H, Vermeulen J, Vaillant J, Saragaglia D, Poisson MF, Monnet S. Étude de reproductibilité intra et inter-observateur de la version française du score de Constant au cours de la rééducation des coiffes opérées. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007;93(2):142-9. PMID 17401287. La version française, éprouvée par une équipe grenobloise chez 53 patients en rééducation de coiffe opérée, entre un et douze mois. Corrélations satisfaisantes, 0,96 en intra-observateur, 0,91 et 0,89 en inter-observateur, cohérence interne 0,75. Réserve des auteurs eux-mêmes : la validité apparente du score est critiquable dans cette population, et un protocole consensuel précis est nécessaire.
8. Chelli M, Levy Y, Lavoué V, Clowez G, Gonzalez JF, Boileau P. The « Auto-Constant »: Can we estimate the Constant-Murley score with a self-administered questionnaire? A pilot study. Orthop Traumatol Surg Res 2019;105(2):251-6. PMID 30876713. Une équipe niçoise met le score entre les mains du patient, en français, sur 100 patients consécutifs. La corrélation avec l'examen du chirurgien est excellente au total, 0,87, bonne pour la mobilité et la douleur, et seulement médiocre pour la force, 0,57. C'est ce résumé qui porte les dénominateurs des quatre sous-scores.
9. Vrotsou K, Ávila M, Machón M, Mateo-Abad M, Pardo Y, Garin O, Zaror C, González N, Escobar A, Cuéllar R. Constant-Murley Score: systematic review and standardized evaluation in different shoulder pathologies. Qual Life Res 2018;27(9):2217-26. PMID 29748823. La revue systématique qui évalue le score pathologie par pathologie avec l'outil EMPRO. Le score global tombe de 58,6 dans la pathologie sous-acromiale à 30,6 dans l'instabilité : le même instrument n'a pas la même valeur selon ce qu'on lui demande de suivre.