Synthèse clinique

Combien de femmes ont mal pendant les rapports, et pourquoi si peu en parlent-elles ?

Dans ce chapitre : la fréquence, l'errance diagnostique, le contexte et l'évolution.

L'enquête britannique Natsal-3 a interrogé un échantillon probabiliste de 15 162 adultes de 16 à 74 ans. Chez les 6 669 femmes sexuellement actives, une douleur physique due aux rapports, ressentie pendant au moins trois mois dans l'année, concernait 7,5 % (IC à 95 % 6,7-8,3) d'entre elles ; pour un quart, les symptômes étaient très fréquents ou constants, duraient depuis au moins six mois et s'accompagnaient de détresse1.

En France, dans la cohorte CONSTANCES, 21 287 femmes de 18 à 49 ans réglées et ayant déjà eu un rapport ont décrit leurs douleurs : 7,9 % (7,5-8,2) avaient une dyspareunie « souvent ou toujours », avec un pic à 12,8 % (11,5-14,1) chez les plus jeunes, sans que le résumé précise leur âge. C'est une fréquence de symptôme, pas un diagnostic ; les auteurs jugent ces douleurs probablement sous-déclarées et négligées2.

La vulvodynie, fréquente et presque jamais nommée

Une partie de ces douleurs est une vulvodynie, douleur vulvaire chronique ressentie en situation sexuelle et/ou non sexuelle, qui toucherait 8 à 10 % des femmes de tous âges8 : 8,3 % (7,0-9,8) dans une étude en population du Michigan5, 7 à 8 % des femmes de 40 ans à Boston et à Minneapolis-Saint Paul4, toutes définies par questionnaire.

À Boston, près de 40 % des femmes ayant une douleur vulvaire chronique n'avaient pas cherché de traitement, et 60 % de celles qui l'avaient fait avaient vu trois médecins ou plus3. Dans l'étude de 2014, 48 % et 30 % des femmes symptomatiques n'avaient jamais consulté, plus de la moitié de celles qui avaient consulté n'avaient reçu aucun diagnostic, et un meilleur accès aux soins n'augmentait pas le recours4.

La femme qui consulte pour une incontinence ou un bilan après l'accouchement peut donc avoir mal aux rapports sans l'avoir jamais dit. Aucune source lue n'évalue l'effet d'une question systématique au bilan : c'est une conséquence logique de ces chiffres, pas une intervention démontrée.

Ce qui accompagne la douleur

Dans Natsal-3, la douleur aux rapports allait avec la sécheresse vaginale, l'anxiété liée aux rapports et l'absence de plaisir, et, plus faiblement, avec un intérêt sexuel non partagé, des rapports non désirés et des symptômes dépressifs. L'enquête est transversale : ce sont des associations, pas des causes. Ses auteurs en tirent une méthode, une évaluation et un traitement qui tiennent compte du contexte sexuel, relationnel et de santé1.

Une douleur qui va et vient

Chez 239 femmes dépistées positives et suivies dans une cohorte du Michigan, le dépistage restait positif à chaque fois chez 9,6 % seulement ; 50,6 % entraient en rémission sans rechute et 39,7 % rechutaient après une rémission. Une douleur plus sévère, une douleur après le rapport, des symptômes anciens et un dépistage positif de fibromyalgie s'associaient à la rechute ou à la persistance ; l'âge de début et le caractère primaire ou secondaire, non6. Une amélioration après quelques séances ne prouve donc pas, à elle seule, l'effet du traitement, et une rechute n'est pas un échec.

Vestibulodynie, vaginisme, dyspareunie profonde : de quoi parle-t-on ?

Dans ce chapitre : les mots, et ce qu'ils désignent vraiment.

Superficielle ou profonde ?

La division traditionnelle oppose la dyspareunie superficielle, à l'entrée du vagin, et la dyspareunie profonde, à la pénétration profonde. La seconde a des causes gynécologiques, urologiques, digestives, nerveuses, psychologiques et musculo-squelettiques, que ses auteurs proposent de classer selon ce que la pénétration vient toucher, jusqu'à la vessie ou au plancher pelvien. Il n'existe aucun questionnaire validé ni outil objectif pour la mesurer11. Les deux formes coexistent souvent : dans un programme consacré à la vulvodynie, 44 % des femmes ayant une vestibulodynie provoquée avaient aussi une dyspareunie profonde68.

La vulvodynie et la vestibulodynie provoquée

Les mécanismes de la vulvodynie associent une douleur d'origine périphérique et centrale, une dysfonction des muscles du plancher pelvien et du système autonome, et des facteurs psychologiques et relationnels ; son diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen pelvien, test au coton-tige compris8. Une lecture critique de la CIM-11 de l'OMS juge « dépassés » les critères qu'elle donne de la vulvodynie, et relève qu'elle ne la range pas parmi les douleurs chroniques alors qu'elle en remplit les critères : une douleur vulvaire d'au moins trois mois, avec détresse et incapacité significatives, non mieux expliquée par une autre affection7.

La forme qui concerne le plus le kinésithérapeute est la vestibulodynie provoquée, douleur de l'entrée du vagin déclenchée par la pression ou par l'insertion, sexuelle ou non : la sensibilité du vestibule à la pression est le seul critère d'examen qui la distingue15, et la douleur à l'insertion, sexuelle comme non sexuelle, fait partie de ses critères de suivi22. Les publications anciennes l'appelaient « vestibulite vulvaire »15.

Du spasme au trouble de la pénétration

Le vaginisme a été défini pendant environ un siècle et demi par un spasme involontaire des muscles entourant le vagin. Une revue critique préparatoire au DSM-5 a montré que ni ce critère ni la distinction entre vaginisme et dyspareunie n'étaient soutenus par la recherche, et proposé de les fusionner en un trouble douleur génito-pelvienne/pénétration, décrit par la réussite de la pénétration, la douleur, la peur, la dysfonction du plancher pelvien et les comorbidités9. Les critères adoptés ensuite ne sont pas repris ici, faute de source lue qui les publie.

L'étude qui fonde cette critique faisait examiner 87 femmes par des psychologues, des gynécologues et des kinésithérapeutes. L'accord sur le diagnostic de vaginisme était faible, et ni le spasme ni la douleur ne distinguaient vaginisme et dyspareunie ; les femmes vaginiques avaient en revanche un tonus plus élevé, une force plus faible et davantage de comportements de défense pendant l'examen10.

Comment examiner une femme qui a mal aux rapports, et avec son accord ?

Dans ce chapitre : le consentement, l'entretien, le coton-tige, la palpation et les outils de mesure.

Un examen qui se consent

L'examen endovaginal est un examen intime. La recommandation européenne sur les affections vulvaires fait du consentement éclairé un préalable à tout examen, toute investigation et tout traitement, particulièrement pour les examens intimes, et demande qu'un chaperon soit proposé dans tous les cas, la dignité de la patiente étant préservée12. Une revue sur le consentement dans les soins pelviens le décrit comme un dialogue clair, aux exigences au moins égales à celles des interactions intimes hors du soin : une patiente qui ne pense pas avoir consenti s'identifiera, à juste titre, à une agression. Elle recommande les soins tenant compte du traumatisme, la décision partagée et des formulations préparées pour les examens courants13. Ces sources ne sont ni françaises ni kinésithérapiques : le cadre réglementaire français de l'examen endovaginal par le masseur-kinésithérapeute n'est pas traité ici, aucune source indexée lue ne le décrivant.

L'examen peut être une épreuve : les survivantes de violences sexuelles ou physiques y ressentent une détresse légère à sévère, plus élevée que les autres femmes, accentuée par un stress post-traumatique sévère14.

Ce que l'anamnèse doit établir

L'entretien situe la douleur, superficielle ou profonde11 ; il précise si elle est apparue après une période de rapports indolores, ce qui pèse sur le pronostic (chapitre 5) ; il recherche la douleur à l'insertion d'un tampon, puisque les femmes ayant des antécédents de douleur vulvaire rapportent 7 à 8 fois plus souvent une difficulté et une grande douleur au premier tampon3. Il aborde enfin le contexte que décrit Natsal-3 : sécheresse, anxiété, plaisir, désir partagé, rapports non désirés1.

Le test au coton-tige : la pression compte, la rougeur non

Chez 146 femmes dyspareuniques examinées deux fois, l'accord entre examinateurs sur le diagnostic de vestibulite était de 0,66 à 0,68 (kappa), et l'accord test-retest de 0,49 à 0,54. Des trois critères historiques, seule la sensibilité du vestibule à la pression distinguait les dyspareunies avec et sans vestibulite ; l'érythème n'était pas fiable15.

La palpation du plancher pelvien : tendu et faible à la fois

Dans une étude cas-témoins de 56 femmes ayant une vestibulodynie provoquée et 56 témoins, mesurée au spéculum dynamométrique et en électromyographie, les femmes atteintes avaient des forces de repos et une raideur plus élevées, mais aussi une force, une vitesse de contraction, une coordination et une endurance diminuées ; le schéma ne dit pas si ces altérations précèdent la douleur ou la suivent16. Une étude de 42 femmes atteintes et 43 témoins retrouvait une activation musculaire plus élevée au repos, mais aucune association entre cette activité et la sensibilité vulvaire à la pression, ni avec les variables psychologiques ; elle porte sur des vestibulodynies sans vaginisme17.

La palpation estime ce tonus sans le mesurer finement. Chez 528 femmes examinées par 34 kinésithérapeutes, la palpation digitale cotée sur l'échelle de Reissing (−3 à +3) était corrélée à la dynamométrie et à l'échographie avec des coefficients de 0,28 à 0,53 en valeur absolue, et distinguait mal deux niveaux voisins : une estimation clinique valide, avec des chevauchements importants18. Et ce tonus n'est pas la douleur : dans une méta-analyse de 24 études sur la douleur pelvienne persistante, la douleur était associée au tonus évalué par palpation (OR 2,85 ; 1,66-4,89), mais à aucune des autres méthodes objectives sauf une faible relation avec la flexibilité, et les auteurs concluent que douleur et tonus pourraient ne pas être directement liés19.

Mesurer la douleur et son retentissement

Le questionnaire le plus répandu, l'indice de fonction sexuelle féminine (FSFI), a une version française validée sur 512 questionnaires, à six dimensions21. Son seuil de 26,55 sépare les femmes avec et sans dysfonction sexuelle, avec 70,7 % et 88,1 % de femmes bien classées20 : c'est un seuil de dysfonction sexuelle globale, pas de dyspareunie. Une revue menée selon la méthode COSMIN conclut qu'aucun instrument de la vestibulodynie provoquée n'a de preuve de haute qualité pour toutes ses propriétés, retient les plus prometteurs (tableau) et ne peut rien recommander pour mesurer la fonction du plancher pelvien22. Aucune source ne donne de différence minimale cliniquement importante sur la douleur aux rapports ; un essai pilote a retenu une baisse d'au moins 30 %44.

Quels diagnostics faut-il écarter avant de rééduquer ?

Dans ce chapitre : ce que le kinésithérapeute doit savoir évoquer et adresser.

Le kinésithérapeute ne pose pas ces diagnostics, mais il doit les évoquer. La recommandation européenne sur les affections vulvaires plaide pour une prise en charge multidisciplinaire avec des circuits d'adressage clairs ; elle couvre l'eczéma, le psoriasis, les lichens, la néoplasie intraépithéliale et la vulvodynie, demande d'exclure une candidose en cas de prurit avec pertes, et d'envisager une dysfonction sexuelle devant toute plainte vulvaire12.

Le lichen scléreux, quatre ans de retard

Chez 503 femmes non ménopausées ayant un lichen scléreux prouvé par biopsie, le diagnostic tombait en moyenne quatre ans après les premiers symptômes. Les plus fréquents étaient la dyspareunie (68 %) et les déchirures lors des rapports ou de l'insertion vaginale (63 %) ; les signes cutanés, une hypopigmentation (81 %), des fissures (72 %) et une résorption des petites lèvres (60 %). Deux tiers des femmes avaient d'abord reçu un autre diagnostic, le plus souvent une mycose (49 %)23. L'enquête recrutait en ligne, avec le biais que cela suppose.

La « mycose » qui revient

Une revue de 14 études trouve plus de mycoses auto-déclarées chez les femmes ayant une vulvodynie provoquée, sans pouvoir conclure sur les mycoses prouvées ; elle invite à envisager une vulvodynie devant des « mycoses » récidivantes ou persistantes, les antifongiques répétés sans diagnostic menant à un mauvais traitement24.

Après la ménopause, et quand la douleur est profonde

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause n'est retenu que si ses symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre diagnostic62. Une revue sur la dyspareunie de la femme ménopausée en liste d'autres causes : un plancher pelvien hypertonique, une hystérectomie, les traitements du cancer, les lichens, le cancer vulvaire, la vestibulodynie et le prolapsus, et recommande une coordination entre médecins, kinésithérapeutes et sexologues25.

Une dyspareunie profonde a des causes gynécologiques, urologiques, digestives, nerveuses et psychologiques autant que musculo-squelettiques11 : avec des règles très douloureuses ou une douleur cyclique, elle appelle un avis gynécologique, détaillé dans l'article sur l'endométriose et le rôle du kinésithérapeute. Une perte de sensibilité pendant les rapports, et non une douleur, avec des troubles sphinctériens ou une anesthésie du périnée, change de registre : c'est un signe d'alerte décrit dans l'article sur le syndrome de la queue de cheval. Une douleur périnéale surtout assise renvoie aux diagnostics discutés dans l'article sur la coccygodynie, névralgie pudendale comprise.

Que vaut la rééducation pelvi-périnéale dans la vestibulodynie provoquée ?

Dans ce chapitre : l'essai de référence, le niveau de preuve réel, les modalités et les recours.

L'essai qui porte la question

L'essai de référence a été mené dans quatre hôpitaux universitaires canadiens chez 212 femmes. Il comparait dix séances hebdomadaires de kinésithérapie multimodale, associant éducation, exercices du plancher pelvien avec biofeedback, thérapie manuelle et dilatation, à une lidocaïne à 5 % la nuit pendant dix semaines, avec des évaluateurs et des analystes en aveugle ; 92 % des femmes ont été revues à six mois. La kinésithérapie réduisait la douleur aux rapports (0 à 10) de 1,8 point (IC à 95 % 1,2-2,3) de plus après traitement et de 1,8 point (1,2-2,5) à six mois, et l'emportait sur tous les critères secondaires, fonction et détresse sexuelles comprises. 79 % des femmes se disaient « beaucoup » ou « énormément » améliorées, contre 39 % ; les auteurs concluent à un traitement de première intention26.

Deux limites tiennent au dessin. Le comparateur était un médicament actif, pas un placebo ni une absence de traitement : l'essai dit que la kinésithérapie fait mieux que la lidocaïne, pas de combien elle fait mieux que rien. Or la lidocaïne fait partie des traitements que la consultation internationale de médecine sexuelle ne recommande pas dans la vulvodynie43. Et les patientes connaissaient leur traitement.

Le niveau de preuve réel

La revue systématique menée avec la méthode GRADE juge la plupart des résultats de certitude très faible, au point de ne pouvoir tirer « aucune conclusion » sur l'effet des interventions ; la kinésithérapie multimodale contre lidocaïne est la seule intervention à recevoir un certain appui, avec une certitude faible, et aucune méta-analyse n'était possible27. Une revue antérieure de 43 études, dont 7 essais randomisés, en trouvait la plupart à haut risque de biais, tout en relevant que biofeedback, dilatateurs, électrostimulation, éducation et kinésithérapie multimodale réduisaient la douleur aux rapports28. Plus large, une méta-analyse de 38 essais sur la douleur pelvienne chronique de la femme donne à la kinésithérapie multimodale un effet sur la douleur de certitude élevée à court terme, et aucune différence aux approches à dominante psychologique ; son résumé ne dit pas quelle part de ces essais portait sur la dyspareunie29.

Les modalités, une à une

Les essais testent des combinaisons ; l'effet propre de chaque technique n'est pas établi, et aucune source ne relie le nombre de séances à l'effet : les dix séances de l'essai sont un protocole, pas une dose. Un seul essai a comparé l'électrostimulation par sonde vaginale à une stimulation simulée : chez 40 femmes, après 20 séances, la douleur passait de 6,2 ± 1,9 à 2,1 ± 2,7 (P = 0,004) sans changement sous simulation, sur trois mois, sans différence entre groupes chiffrée ni paramètres dans le résumé30. Le renforcement seul améliore le domaine douleur du FSFI de 0,74 (0,11-1,37) dans une méta-analyse de quatre essais sur la dysfonction sexuelle, avec une certitude très faible32.

Qui répond, et que se passe-t-il en France ?

Chez 105 femmes traitées par dix séances de kinésithérapie, la douleur baissait davantage quand la vestibulodynie était secondaire, apparue après des rapports indolores, et quand le tonus de base était plus bas ; une peur de la douleur plus élevée prédisait une meilleure amélioration de la fonction sexuelle31. Ces prédicteurs aident à annoncer ce qu'on peut attendre, pas à choisir qui traiter.

Une cohorte rétrospective du CHU de Besançon donne le contrepoint de la pratique. Sur 132 femmes ayant une vestibulodynie, 91,6 % associaient une hyperesthésie vulvaire et une dysfonction du plancher pelvien ; en première ligne, 85 % avaient reçu une kinésithérapie avec biofeedback. La bonne réponse concernait 39 % des femmes et la rémission complète 15 %, quelle que soit la stratégie33. C'est un centre de recours : l'étude ne mesure pas l'effet de la kinésithérapie, elle rappelle que la rémission complète reste minoritaire.

Les recours existent. Dans un essai français en double aveugle de 60 patientes, la toxine botulique injectée sous guidage électromyographique dans les muscles périnéaux superficiels donnait une douleur à trois mois de 5,04 ± 0,61 contre 7,37 ± 0,45 sous placebo (P = 0,008), sans que le résumé précise la nature de la dispersion34. La consultation internationale recommande les interventions psychologiques, la kinésithérapie du plancher pelvien et la vestibulectomie, en allant du moins invasif au plus invasif43 ; faute de recommandations fondées sur des preuves empiriques, une revue de synthèse propose la même progression, chirurgie en dernier recours8.

Vaginisme : que faire quand la pénétration est impossible ?

Dans ce chapitre : l'exposition graduée, les autres approches et les antécédents de violences.

L'exposition graduée, la donnée contrôlée la plus forte

Un essai a randomisé 70 femmes ayant un vaginisme primaire, qui n'avaient jamais pu avoir de rapport avec pénétration, et leurs partenaires, entre une exposition assistée par une thérapeute et une liste d'attente. Le traitement tenait en trois séances de deux heures au plus, sur une semaine, la femme réalisant elle-même les exercices de pénétration. Après traitement, 31 femmes sur 35 (89 % ; 72-96) avaient eu un rapport avec pénétration, contre 4 sur 35 (11 % ; 4-28), presque toujours dans les deux premières semaines. La peur, la douleur et la détresse diminuaient, pas les autres aspects de la fonction sexuelle37. Le résumé ne précise pas la profession de la thérapeute.

Beaucoup de succès, aucune hiérarchie

La revue Cochrane, close en 2012, ne trouvait pas de différence entre la désensibilisation systématique et les groupes témoins, sur 282 participantes et des études à risque de biais modéré ou élevé, sans pouvoir exclure un effet cliniquement pertinent ; aucun essai de kinésithérapie n'y figurait35. Une méta-analyse plus récente trouvait, sur trois essais, une tendance non significative en faveur des interventions psychologiques contre liste d'attente (OR 10,27 ; 0,79-133,5), et dans 43 études observationnelles un taux de succès de 0,79 (0,74-0,83) quelle que soit la thérapie : aucune approche n'est supérieure aux autres, et sans groupe de comparaison un effet placebo ne peut être exclu36.

Ce que testent les petits essais kinésithérapiques

Chez 32 femmes, ajouter le biofeedback aux dilatateurs pendant six semaines améliorait davantage le FSFI et la douleur, les deux groupes progressant40. Chez 62 femmes, quatre séances en deux semaines de psychoéducation, respiration, relâchement et dilatation progressive amélioraient les deux groupes, en présentiel comme en ligne, avec un avantage au présentiel sur le FSFI (différence de 6,88), sans groupe non traité ni mesure à distance39. Une revue de dossiers de 53 femmes suivies en clinique de kinésithérapie décrit 29 séances en moyenne, des techniques manuelles internes jugées les plus efficaces par les patientes, et des scores sexuels encore dans la zone clinique en fin de traitement38. Entre ces 29 séances et les trois séances de l'essai d'exposition, aucune comparaison n'est possible : les populations et les objectifs diffèrent.

Les antécédents de violences

Une méta-analyse de 14 études cas-témoins associe le vaginisme aux antécédents d'abus sexuel (OR 1,55 ; 1,14-2,10) et d'abus émotionnel (1,89 ; 1,24-2,88), et la dyspareunie à l'abus sexuel (1,53 ; 1,03-2,27), sans association avec les violences physiques ; ses auteurs recommandent d'interroger et de prendre en compte ces antécédents41. Ce sont des associations, exposées au biais de mémoire. Chez 151 femmes dyspareuniques, un abus sexuel avec pénétration était associé à un moins bon ajustement psychologique et sexuel, mais pas à l'intensité de la douleur42.

Pourquoi le kinésithérapeute ne travaille-t-il pas seul ?

Dans ce chapitre : ce que font le psychologue, l'équipe et l'éducation.

La quatrième consultation internationale de médecine sexuelle recommande, dans la vulvodynie, les interventions psychologiques et la kinésithérapie du plancher pelvien, et soutient les approches multidisciplinaires sans savoir quelles composantes comptent le plus43. C'est un avis d'experts : les niveaux de preuve n'apparaissent pas dans son résumé.

Des thérapies cognitives qui font jeu égal sur la douleur

Dans un essai pilote de 20 femmes ayant une vestibulodynie provoquée, 70 % obtenaient une baisse d'au moins 30 % de la douleur aux rapports après une thérapie cognitive et comportementale, et 80 % après une kinésithérapie complète ; la fonction sexuelle ne s'améliorait qu'après la thérapie cognitive, et les gains tenaient à six mois44. Chez 130 femmes, la thérapie fondée sur la pleine conscience améliorait davantage la douleur à la pénétration que la thérapie cognitive et comportementale, les autres critères évoluant de façon similaire45. Chez 108 couples, une thérapie cognitive de couple faisait mieux que la lidocaïne sur le caractère désagréable de la douleur à six mois, le catastrophisme, la détresse sexuelle et la satisfaction47. Aucun de ces essais n'avait de groupe sans traitement.

Ce qu'apporte un programme d'équipe

Un programme hospitalier de dix semaines associant compétences psychologiques, kinésithérapie du plancher pelvien et prise en charge médicale a suivi 132 femmes ayant une vestibulodynie provoquée : au départ, 38,1 % évitaient l'intimité ; après le programme, 53,8 % rapportaient une amélioration significative de leur dyspareunie, et la détresse baissait46. L'étude n'avait pas de groupe témoin.

Peur, évitement et éducation

Chez 133 jeunes femmes, dont 37 (27,8 %) avaient une douleur sexuelle fréquente, la peur-évitement et le catastrophisme atteignaient des niveaux comparables à ceux d'autres douleurs chroniques, et suivaient l'intensité de la douleur48 : les mécanismes que mesurent, ailleurs, des outils comme l'échelle de kinésiophobie de Tampa. Expliquer la douleur fait partie de toutes ces prises en charge, mais une seule donnée contrôlée l'isole : chez 31 femmes ayant une vulvodynie, une séance de conseil psychosocial de 30 à 45 minutes, menée par une conseillère psychosexuelle, améliorait la compréhension des symptômes et réduisait leur impact émotionnel par rapport à des documents seuls49. Aucun essai d'éducation à la douleur fondée sur les neurosciences n'a été retrouvé dans la dyspareunie.

Le kinésithérapeute repère l'évitement, la détresse, le catastrophisme ou un conflit autour de la sexualité, et oriente vers le psychologue ou le sexologue. Et le psychologue ne remplace pas le kinésithérapeute : dans la douleur pelvienne chronique, les approches psychologiques ne modifiaient pas la douleur29.

Après l'accouchement, faut-il rééduquer la douleur aux rapports ?

Dans ce chapitre : l'évolution, ses facteurs, la recommandation française et ce qui reste au kinésithérapeute.

Fréquente, et le plus souvent décroissante

Une méta-analyse de 22 études et 11 457 femmes situe la dyspareunie du post-partum à 35 % (29-41) : 42 % jusqu'à deux mois, 43 % entre deux et six mois, 22 % entre six et douze mois50. Une cohorte rétrospective de 615 primipares trouvait 41 % à trois mois et 22 % à six mois53. La cohorte prospective la plus longue, 582 primipares suivies jusqu'à 24 mois, passait de 31,4 % à trois mois à 11,9 % à vingt-quatre mois : 79 % des femmes avaient une douleur minimale, et 21 % une douleur modérée qui décroissait jusqu'à douze mois puis changeait peu52.

Le périnée plutôt que le mode d'accouchement ?

Une méta-analyse limitée aux questionnaires validés conclut que le traumatisme périnéal, plus que le mode d'accouchement, augmente le risque : lésion du sphincter anal et épisiotomie sont associées à la dyspareunie de la première année, et la césarienne à moins de dyspareunie que la voie basse spontanée (OR 0,68 ; 0,54-0,86)51. Dans la cohorte de primipares, une déchirure du deuxième degré rendait la dyspareunie à trois mois 80 % plus probable, une déchirure du troisième ou du quatrième degré 270 % plus probable53. Mais la dyspareunie est fréquente à la reprise des rapports même avec un périnée intact54, et sur la césarienne les sources divergent : chez 1 507 nullipares de Melbourne, la césarienne en urgence était associée à plus de dyspareunie à 18 mois (aOR 2,41 ; 1,4-4,0)55. Aucune ne permet d'écrire que la césarienne protège.

L'allaitement, un désaccord à écrire tel quel

Deux sources associent l'allaitement à la dyspareunie : la cohorte rétrospective à six mois (OR 4,4 ; 2,7-7,0)53, et une revue de 65 études chez des femmes allaitantes, avec une atrophie vulvo-vaginale chez 63,9 % et une dyspareunie plus fréquente que hors post-partum57. Deux autres ne la retrouvent pas : l'allaitement ne prédisait pas la trajectoire dans la cohorte prospective52, et chez 117 accouchées, la fréquence de la dyspareunie ne différait pas selon l'allaitement, sur de petits effectifs56. On ne peut écrire ni que l'allaitement cause la dyspareunie, ni qu'il n'y est pour rien.

Ce qui prédit la douleur qui dure

Dans la cohorte prospective, aucun facteur biomédical ne prédisait la trajectoire : ni une douleur antérieure, ni la péridurale, l'épisiotomie, la déchirure, le mode d'accouchement ou l'allaitement. Seul le catastrophisme mesuré à trois mois était associé à la trajectoire modérée (OR 1,09 ; 1,04-1,15)52.

Ce que dit la recommandation française

Les recommandations françaises pour la pratique clinique sur la rééducation du post-partum (2015) sont la seule recommandation française indexée retrouvée qui parle de dyspareunie, et elles sont défavorables. Elles recommandent la rééducation du plancher pelvien pour l'incontinence urinaire persistant à trois mois (grade A) et pas avant deux mois (grade C). Elles constatent que la rééducation du post-partum n'est pas associée à une baisse de la dyspareunie à un an (niveau de preuve 3), et que la rééducation guidée par un thérapeute n'est donc pas recommandée pour traiter ou prévenir le prolapsus ni la dyspareunie (grade C)58. La revue préparatoire constate la même absence d'effet à un an59, et un essai de 175 primipares ne trouvait aucune différence sur la dysfonction sexuelle après un entraînement du plancher pelvien de six semaines à six mois post-partum60.

Ce qui reste au kinésithérapeute

Ces textes visent la rééducation post-natale proposée à toutes. Ils ne disent rien de la femme dont la douleur persiste et chez qui l'examen retrouve un tableau précis, parce qu'aucun essai contrôlé de kinésithérapie ciblée d'une dyspareunie installée du post-partum n'a été retrouvé. La seule donnée ciblée est une série de 45 femmes après épisiotomie, traitées par stimulation électrique intravaginale, étirements et exercices à domicile, avec une amélioration chez 84,5 % après cinq séances61 : sans groupe témoin, dans une période où la douleur décroît d'elle-même, c'est un signal, pas une preuve.

Le rôle du kinésithérapeute est donc d'abord le bilan de la femme qui a encore mal après plusieurs mois : situer la douleur, rechercher une vestibulodynie, évaluer le plancher pelvien (chapitre 3), mesurer le catastrophisme, et adresser au médecin ce qui relève d'un traitement local. S'il retrouve une vestibulodynie ou un trouble de la pénétration, les chapitres 5 et 6 s'appliquent, avec leurs limites : leurs essais n'ont pas été menés après l'accouchement. Les autres motifs de rééducation de cette période sont traités dans les articles sur l'incontinence urinaire d'effort, le diastasis des grands droits et les douleurs lombo-pelviennes de la femme enceinte.

À la ménopause et dans l'endométriose, quelle place pour le kinésithérapeute ?

Dans ce chapitre : deux situations où la cause semble évidente, et ne l'est pas toujours.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause

Depuis 2014, « syndrome génito-urinaire de la ménopause » remplace « atrophie vulvo-vaginale » : un ensemble de symptômes génitaux (sécheresse, brûlure, irritation), sexuels (manque de lubrification, inconfort ou douleur) et urinaires, associés à la baisse des œstrogènes, gênants et non mieux expliqués par un autre diagnostic62. Il concernerait environ 27 à 84 % des femmes ménopausées, serait sous-diagnostiqué et sous-traité, et ses traitements sont médicaux : lubrifiants et hydratants, œstrogènes et DHEA vaginaux, traitement hormonal, ospémifène, avec des preuves insuffisantes pour le laser63. Cette prise de position ne mentionne pas la kinésithérapie dans son résumé. Une revue de 46 essais conclut que l'œstrogène vaginal, la DHEA vaginale et l'ospémifène peuvent améliorer la dyspareunie, avec une certitude faible64.

Un seul essai kinésithérapique a été retrouvé : 42 femmes climatériques de 40 à 60 ans, dyspareuniques depuis au moins six mois, recevaient cinq séances d'une heure de thermothérapie, de relâchement myofascial et d'entraînement du plancher pelvien, contre un relâchement myofascial sans travail pelvien. La douleur passait de 7,77 ± 0,38 à 2,25 ± 0,30, contre 7,62 ± 0,29 à 5,58 ± 0,49 (p ≤ 0,001)65. La dispersion est une erreur standard, pas un écart-type, et l'effectif est petit. Chez la femme ménopausée, un plancher pelvien hypertonique et un prolapsus restent des causes à chercher25.

La dyspareunie profonde de l'endométriose

Ce qui concerne la maladie elle-même, et l'essai de kinésithérapie mené chez des femmes atteintes d'endométriose profonde avec dyspareunie superficielle, est traité dans l'article sur l'endométriose et le rôle du kinésithérapeute. Ce chapitre ajoute ce que la littérature sur la douleur sexuelle dit de la dyspareunie profonde.

La moitié des femmes atteintes d'endométriose ont une dyspareunie profonde, et les essais contre placebo n'ont pas montré de bénéfice net des traitements classiques de l'endométriose sur ce symptôme. Une revue l'explique par son caractère multifactoriel et propose quatre types : I, dû à l'endométriose ; II, lié à une comorbidité comme la cystite interstitielle ; III, trouble douleur génito-pelvienne/pénétration primaire, sous-tendu par une sensibilisation centrale ; IV, une combinaison66. Dans un registre de 411 femmes dont l'endométriose était confirmée par l'histologie, la sévérité de la dyspareunie profonde était associée à la sensibilité de la vessie et du plancher pelvien et au syndrome de vessie douloureuse, indépendamment des facteurs propres à l'endométriose, à tous les stades ; un seul muscle, le releveur de l'anus, était examiné67.

La vestibulodynie s'y cache souvent : chez 129 patientes douloureuses pelviennes, un tiers avait une vestibulodynie provoquée, associée à une dyspareunie superficielle sévère (OR 12,00 ; 4,48-32,16) et profonde (4,08 ; 1,83-9,10), sans différence pour l'endométriose69. Chez une patiente endométriosique qui a mal aux rapports, un test au coton-tige et un examen du plancher pelvien ont donc leur place. Mais aucune preuve thérapeutique ne porte sur la dyspareunie profonde hors de l'essai cité par l'article sur l'endométriose : la part musculaire est une association démontrée, pas une cible dont le traitement aurait été évalué.

Vue d'ensemble : ce que la preuve soutient, cause par cause

Les cartes classent chaque situation selon ce que disent les sources citées, et non selon un niveau GRADE attribué par cet article.

En pratique au cabinet

Ces chapitres dessinent un ordre, qui n'est pas un protocole validé : poser la question de la douleur aux rapports ; la situer, superficielle ou profonde, primaire ou secondaire ; obtenir le consentement et proposer un chaperon avant tout examen intime ; écarter ce qui relève du médecin ; rechercher une douleur provoquée du vestibule et évaluer un plancher pelvien qui peut être à la fois tonique et faible ; traiter ce qui a une preuve, en disant sa certitude réelle ; orienter vers le psychologue ou le sexologue la peur, l'évitement, le couple ou le traumatisme ; mesurer avant et après, sachant que la douleur évolue aussi d'elle-même.

Questions fréquentes

La kinésithérapie est-elle efficace contre la dyspareunie ?

Cela dépend de la cause. Dans la vestibulodynie provoquée, elle a fait mieux que la lidocaïne dans un essai de 212 femmes26, avec une certitude d'ensemble faible27. Après l'accouchement, la recommandation française ne la recommande pas pour traiter ou prévenir la dyspareunie58.

Un examen endovaginal peut-il se faire sans l'accord explicite de la patiente ?

Non. La recommandation européenne sur les affections vulvaires fait du consentement éclairé un préalable à tout examen et à tout traitement, et demande de proposer un chaperon dans tous les cas12. Le consentement y est décrit comme un dialogue clair, dont les exigences égalent ou dépassent celles des interactions intimes hors du soin13.

Une dyspareunie après l'accouchement disparaît-elle seule ?

Le plus souvent, elle diminue : dans une cohorte de 582 primipares, la fréquence passe de 31,4 % à 3 mois à 11,9 % à 24 mois, mais une femme sur cinq suit une trajectoire de douleur modérée qui se stabilise après un an52. C'est cette douleur persistante qui justifie un bilan.

Le vaginisme est-il un spasme involontaire des muscles du vagin ?

Ce critère historique ne tient pas à l'examen : le spasme ne distingue pas le vaginisme de la dyspareunie, et l'accord entre examinateurs est faible10. Les femmes concernées ont plutôt un tonus plus élevé, une force plus faible et des comportements d'évitement pendant l'examen10, d'où la proposition de décrire la peur, la douleur, la pénétration possible ou non et le plancher pelvien plutôt qu'un spasme9.

Le score FSFI sert-il à mesurer une dyspareunie ?

Pas seul. Son seuil de 26,55 classe une dysfonction sexuelle globale, pas une douleur aux rapports20. La revue des instruments de la vestibulodynie recommande plutôt une échelle numérique de la douleur à l'insertion et le FSFI amputé de sa sous-échelle douleur22.

Quelle est la différence avec l'article sur l'endométriose ?

L'article sur l'endométriose et le rôle du kinésithérapeute traite une maladie dont la dyspareunie est un symptôme. Celui-ci traite le symptôme, toutes causes confondues, dont l'endométriose n'est qu'une.

Références

Soixante-neuf références identifiées par leur PMID, dont le résumé a été lu intégralement ; chaque chiffre reprend le résumé de la source qui le porte. Aucun cas clinique n'est réel : les situations types sont illustratives.