Une femme de 76 ans consulte pour un mal de dos apparu « comme ça », sans chute, sans faux mouvement. Elle a mal quand elle se lève d'une chaise, mieux quand elle est couchée. Le tableau ressemble à une dorsalgie mécanique banale, et quand c'est une fracture vertébrale qui vient de se produire, elle n'est reconnue au moment où elle survient que dans un quart à un tiers des cas : les autres, personne ne les nommera.1

Cet article traite la fracture vertébrale comme motif de consultation : la repérer quand rien ne la signale, savoir ce qui doit interrompre la séance, et ce qu'on peut faire ensuite. Pour la maladie osseuse elle-même (densitométrie, seuils de T-score, traitements anti-ostéoporotiques, prévention primaire), voir L'ostéoporose et la prévention des fractures de fragilité.

Synthèse clinique

Pourquoi la majorité de ces fractures ne sont-elles jamais diagnostiquées ?

Parce qu'elles n'ont ni le bruit ni la scène d'une fracture. Il n'y a pas de chute spectaculaire, pas d'impotence brutale, pas de déformation visible sous la peau. Il y a un dos qui fait mal chez quelqu'un dont on trouve normal que le dos fasse mal.

Le mot « fracture » évoque un événement. Celle-ci n'en est pas un. Le corps vertébral ostéoporotique ne se rompt pas sous un choc : il cède sous une charge que l'os sain aurait supportée sans broncher. Porter un cabas, tirer un drap, tousser, se pencher pour lacer une chaussure, s'asseoir un peu lourdement : l'anamnèse ne rapporte souvent rien de plus. Chez une partie des patients, il n'y a même pas cela : la fracture est découverte des mois plus tard sur une radiographie faite pour autre chose.

Le chiffre de référence vient de la revue de Schousboe parue dans le Journal of Clinical Densitometry : seul un quart à un tiers des fractures vertébrales sont reconnues cliniquement au moment où elles surviennent, les autres exigeant une imagerie de profil du rachis pour être détectées.1 C'est une formulation qu'il faut lire exactement : elle ne dit pas que deux tiers des fractures sont asymptomatiques, elle dit qu'elles ne sont pas reconnues. La nuance change la responsabilité de place. Beaucoup de ces patients ont eu mal. Ils ont consulté. On leur a dit que c'était l'âge.

La fracture vertébrale ostéoporotique n'est pas silencieuse : elle est inaudible. Elle parle le même langage qu'une dorsalgie banale, dans une population où la dorsalgie banale est la norme.

Ce que voit le radiologue et ce qu'il écrit

Le sous-diagnostic ne s'arrête pas au cabinet. Il traverse aussi la chaîne d'imagerie. Une étude irlandaise a repris les angioscanners thoraciques réalisés chez des patients hospitalisés pour fracture de hanche entre 2010 et 2017 : sur les 225 patients dont les images étaient disponibles, 40 % avaient au moins une fracture vertébrale et 20 % en avaient plusieurs. Un compte-rendu radiologique sur cinq seulement la mentionnait. Et 24 % des patients seulement sortaient de l'hôpital avec un traitement anti-ostéoporotique, sans différence entre ceux qui avaient une fracture vertébrale et ceux qui n'en avaient pas.2

Autrement dit : chez des patients déjà hospitalisés pour une fracture de fragilité, dont les vertèbres étaient déjà photographiées, dont la fracture était déjà sur l'image, la chaîne n'a pas conclu. C'est cette chaîne-là que le kinésithérapeute peut interrompre, parce qu'il est souvent le professionnel qui voit ces patients le plus longtemps et le plus souvent.

À quelle fréquence cela arrive-t-il vraiment ?

L'étude prospective européenne EPOS reste la mesure de référence sur ce continent : 14 011 hommes et femmes de 50 ans et plus, recrutés dans 29 centres, radiographiés puis re-radiographiés en moyenne 3,8 ans plus tard. L'incidence standardisée sur l'âge des fractures morphométriques était de 10,7 pour 1 000 personnes-années chez la femme et 5,7 chez l'homme, avec une hausse marquée avec l'âge dans les deux sexes.3

Deux enseignements pratiques s'y cachent. Le premier est que l'homme n'est pas épargné : le rapport est d'environ deux pour un, pas de dix pour un. Un homme de 78 ans qui se plaint du dos mérite exactement la même vigilance qu'une femme du même âge. Le second est que l'incidence croît fortement avec l'âge, ce qui déplace la probabilité pré-test à chaque décennie : le même tableau clinique n'a pas la même signification à 60 et à 82 ans.

Comment suspecter un tassement devant une dorsalgie ou une lombalgie banale ?

La réponse honnête est : pas avec un signe. La recherche des vingt dernières années a démoli l'idée qu'un drapeau rouge isolé suffise. Ce qui reste, et qui est utilisable au cabinet, c'est une manière de compter.

La revue Cochrane 2023 conduite par Han et Hancock a repris quatorze études diagnostiques comparant l'interrogatoire et l'examen physique à une imagerie de référence. Sa conclusion est franche : la plupart des drapeaux rouges ne sont pas utiles pour dépister une fracture vertébrale chez un patient lombalgique. Ceux qui informent, en soins primaires, sont le traumatisme (rapport de vraisemblance positif de 6,42 ; IC 95 % 2,94 à 14,02 pour la fracture ostéoporotique spécifiquement) et la corticothérapie (2,46 ; 1,13 à 5,34). L'âge avancé informe surtout pour la fracture vertébrale non spécifiée. Et surtout : les combinaisons de drapeaux rouges font mieux que les items pris isolément.8

La revue de Downie parue dans le BMJ en 2013 avait déjà donné la mesure en probabilités post-test, plus parlantes que les rapports de vraisemblance : chez un patient lombalgique, la corticothérapie prolongée porte la probabilité de fracture à 33 % (IC 10 à 67), l'âge avancé à 9 % (3 à 25), un traumatisme sévère à 11 % (8 à 16). Et quand plusieurs drapeaux rouges sont présents simultanément, la probabilité de fracture rachidienne monte à 90 % (34 à 99).9 Les intervalles sont larges, ce sont de petites études, mais la direction est constante.

La grappe de Roman : cinq questions que le kinésithérapeute peut poser

Un outil mérite d'être connu parce qu'il a été construit pour et par des thérapeutes manuels, et parce que la revue Cochrane 2023 l'a retenu comme la combinaison la plus informative de sa revue. Roman et Cook ont analysé plus de 1 400 patients d'un centre de chirurgie du rachis et isolé une grappe de cinq caractéristiques :10

1. âge supérieur à 52 ans ;
2. absence de douleur irradiée dans la jambe ;
3. indice de masse corporelle inférieur ou égal à 22 ;
4. pas d'activité physique régulière ;
5. sexe féminin.

Deux items positifs ou moins donnent une sensibilité de 0,95 (IC 0,83 à 0,99) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,16 (0,04 à 0,51) : la fracture devient peu probable, ce qui est la fonction la plus utile au quotidien. Quatre items sur cinq donnent un rapport de vraisemblance positif de 9,6 (3,7 à 14,9) : recalculé à 9,62 (5,88 à 15,73) par la revue Cochrane à partir des données brutes.810

Il faut dire ce que cet outil n'est pas. Il a été dérivé sur une population de centre chirurgical spécialisé, où la prévalence de la fracture est bien supérieure à celle d'un cabinet de ville, et les auteurs eux-mêmes écrivent qu'une validation prospective sur un échantillon distinct reste nécessaire. Elle n'a pas eu lieu. La grappe est donc un aide-mémoire structuré, pas un test homologué : elle organise le doute, elle ne le remplace pas.

Les trois mesures qui coûtent trente secondes

La revue de l'examen clinique publiée dans JAMA par Green et ses collègues a évalué les manœuvres physiques pour le diagnostic d'ostéoporose et de fracture rachidienne occulte. Trois d'entre elles se pratiquent sans matériel :11

• La distance mur-occiput. Le patient se tient debout, talons et dos contre le mur, regard horizontal. Si l'occiput ne touche pas le mur, la distance est supérieure à zéro : rapport de vraisemblance positif de 4,6 (IC 2,9 à 7,3) pour une fracture rachidienne occulte.11
• La distance côtes-bassin. Patient debout, bras en abduction, on mesure latéralement l'espace entre le rebord costal inférieur et la crête iliaque. Moins de deux travers de doigt : rapport de vraisemblance positif de 3,8 (2,9 à 5,1).11
• Le poids. Moins de 51 kg donne le rapport le plus élevé de la revue, 7,3 (5,0 à 10,8)11, pour l'ostéoporose, pas pour la fracture. Ce n'est pas un signe de fracture, c'est un signe de terrain, et il vaut d'être noté.

La perte de taille documentée mérite une mention à part, parce qu'elle est souvent citée sans ses chiffres. L'étude de Mikula sur 66 021 patients montre une spécificité qui grimpe vite mais une sensibilité qui s'effondre : à 1, 2, 3 et 4 cm de perte de taille, la sensibilité pour détecter une fracture vertébrale est de 42, 32, 19 et 14 % et la spécificité de 70, 82, 92 et 95 %.12 Traduction clinique : une perte de taille documentée de 3 ou 4 cm justifie une exploration, mais l'absence de perte de taille n'élimine rien du tout, même au seuil le plus sensible, celui de 1 cm, près de six fractures sur dix échappent au repérage.

Quelle imagerie demander, et à qui adresser le patient ?

Le kinésithérapeute ne prescrit pas l'imagerie, mais c'est souvent lui qui déclenche la demande. Savoir quel examen répond à quelle question évite de renvoyer un patient avec une radiographie qui ne dira pas ce qu'on voulait savoir.

Trois questions, trois examens

« Y a-t-il une déformation vertébrale ? » La radiographie du rachis dorsal et lombaire de profil répond à celle-là. Le profil n'est pas un détail : c'est l'incidence sur laquelle la perte de hauteur du corps vertébral se lit, et c'est précisément l'imagerie que la littérature désigne comme nécessaire pour reconnaître les fractures qui échappent à la clinique.1 La gradation se fait selon la méthode semi-quantitative de Genant, qui reste la référence trente ans après sa publication et dont l'article fondateur établit surtout la reproductibilité inter et intra-observateur.13 Dans sa formulation d'usage, elle gradue la perte de hauteur du corps vertébral : grade 1 pour environ 20 à 25 %, grade 2 pour 25 à 40 %, grade 3 au-delà de 40 %.

« Cette fracture est-elle récente ? » La radiographie ne le dit pas. Un tassement de grade 2 sur un cliché ne porte aucune date : il peut avoir six semaines ou six ans. C'est l'IRM qui répond, par la présence d'un œdème médullaire osseux : hypersignal en séquence STIR ou T2 avec saturation de graisse, hyposignal T1. C'est l'examen qui distingue la vertèbre qui vient de céder de celle qui a cédé il y a longtemps, et c'est cette distinction qui commande toute la conduite : la première impose la prudence, la seconde autorise la charge progressive.

Le scanner peut trancher dans une partie des cas quand l'IRM est inaccessible ou contre-indiquée. Une étude allemande sur 192 fractures a mesuré la capacité du scanner multibarrette seul à séparer les fractures récentes ou subaiguës des anciennes : l'aire sous la courbe atteint 0,854 et 0,861 selon les lecteurs, avec une sensibilité de 97,2 et 94,5 % mais une spécificité de seulement 58,1 et 65,1 % quand les cas douteux sont classés comme récents.14 Autrement dit, le scanner rate peu de fractures récentes mais en surdiagnostique beaucoup : il rassure mal. Un signe fait exception, la double compaction trabéculaire, présente dans environ la moitié des fractures récentes mais très spécifique (93,2 et 88,6 %).14

« Ce patient a-t-il une ostéoporose non traitée ? » C'est l'ostéodensitométrie, et c'est le médecin traitant ou le rhumatologue qui la demande. Le point à connaître pour le kinésithérapeute est qu'en France, les recommandations actualisées de la Société française de rhumatologie et du GRIO recommandent le traitement médicamenteux chez les femmes ayant une fracture sévère, la fracture vertébrale figurant dans cette catégorie, sans exiger un seuil densitométrique préalable.35 Un patient qui sort d'une fracture vertébrale et qui n'a aucun traitement de l'os n'est pas dans un cas limite : c'est un écart à la recommandation, et le signaler fait partie du travail.

Qu'est-ce qui ressemble à un tassement ostéoporotique sans en être un ?

Le diagnostic différentiel se pose dans les deux sens. Il faut savoir reconnaître le tassement sous une dorsalgie qu'on aurait appelée mécanique, et savoir qu'un tassement visible à l'imagerie n'explique pas forcément la douleur du jour.

Le piège le plus courant n'est pas de confondre le tassement avec une autre maladie : c'est de ne pas y penser du tout, parce que le tableau colle parfaitement à quelque chose de banal. Trois entités du rachis, chacune traitée en détail ailleurs sur ce site, se présentent chez le même patient et parfois le même jour.

Le tassement qui n'explique pas la douleur

Le raisonnement inverse mérite autant d'attention. Chez une personne de 80 ans, trouver une déformation vertébrale sur une radiographie n'a rien d'exceptionnel : c'est même attendu. Rapporter automatiquement la douleur du jour à cette image, c'est reproduire sur le rachis dorsal l'erreur que la kinésithérapie a mis vingt ans à désapprendre sur le rachis lombaire. Une déformation ancienne, sans œdème médullaire à l'IRM, n'est pas une fracture active : c'est une cicatrice.

Un tassement sur une radiographie ne date de rien. C'est l'œdème médullaire osseux à l'IRM qui distingue la vertèbre qui souffre de celle qui a souffert.

Cette distinction a une conséquence directe sur ce qu'on s'autorise. Devant une fracture récente, la prudence est de mise sur la charge et sur la flexion. Devant une déformation ancienne et indolore chez un patient dont la douleur vient d'ailleurs, la même prudence devient un frein injustifié, et les recommandations internationales insistent précisément sur ce point : ne pas transformer une histoire de fracture en une liste d'interdits à vie.28

Pourquoi une première fracture vertébrale en annonce-t-elle d'autres ?

Parce que la fracture n'est pas un accident, c'est un symptôme. Elle révèle un os qui cède sous des contraintes ordinaires, et cet os ne redevient pas normal parce que la douleur s'est calmée.

C'est le chiffre qu'il faut connaître par cœur. Lindsay et ses collègues ont analysé les 2 725 femmes ménopausées randomisées dans les bras placebo de quatre grands essais d'ostéoporose. Parmi les 381 participantes qui ont développé une fracture vertébrale incidente pendant l'étude, l'incidence d'une nouvelle fracture vertébrale dans l'année suivante était de 19,2 % (IC 95 % 13,6 à 24,8). Et la présence d'au moins une fracture vertébrale à l'inclusion multipliait par 5,1 le risque de fracturer pendant la première année de l'étude.4

Une femme sur cinq. Dans l'année. Ce chiffre circule beaucoup sous des formes déformées (« 20 % », « une sur cinq », parfois « 25 % »), sans que la source primaire soit citée. La voici, avec sa population : des femmes ménopausées d'âge moyen 74 ans, sous placebo, dans des essais où les fractures étaient détectées radiographiquement, y compris celles qui ne s'étaient jamais manifestées cliniquement.4

La synthèse statistique de Klotzbuecher, publiée dans le Journal of Bone and Mineral Research, donne la vue d'ensemble sur l'ensemble des sites de fracture. Son résultat le plus marquant : l'association la plus forte de toute la littérature est celle entre fracture vertébrale antérieure et fracture vertébrale ultérieure, avec un risque environ quatre fois supérieur, qui croît encore avec le nombre de fractures déjà présentes. Pour les autres combinaisons de sites (hanche, poignet, rachis), le risque relatif tourne autour de 2.5

Ce qui se joue au-delà de la vertèbre suivante

La fracture vertébrale n'est pas seulement un prédicteur de fracture. C'est un marqueur de fragilité globale. La cohorte prospective de Dubbo, publiée dans JAMA, a suivi des femmes et des hommes de 60 ans et plus pendant près de vingt ans : le taux de mortalité standardisé après une fracture vertébrale clinique est de 1,82 chez la femme (IC 1,52 à 2,17) et de 2,12 chez l'homme (1,66 à 2,72), avec une surmortalité qui persiste cinq ans après l'événement.6

Il faut lire ce chiffre avec la prudence qui convient à une association : la fracture vertébrale ne tue pas directement dans la plupart des cas. Elle survient chez des personnes plus fragiles, plus dénutries, plus comorbides, et elle aggrave ensuite ce qui la rendait probable, par la douleur, l'immobilisation, la perte de fonction, la cyphose, la réduction du volume abdominal et thoracique. La chaîne est plausible et documentée dans ses maillons, mais la causalité globale n'est pas démontrée par ce type d'étude, et l'article ne prétendra pas qu'elle l'est.

Que peut faire le kinésithérapeute contre la cascade fracturaire ?

Trois choses, et aucune ne consiste à traiter l'os. Repérer que l'ostéoporose n'est pas traitée, réduire les chutes, et rendre au patient un rachis qui tient. Les deux premières sont les moins spectaculaires et les mieux démontrées.

Premièrement : vérifier que quelqu'un traite l'os

C'est la contribution la plus simple et la plus rentable. Elle ne demande aucune compétence nouvelle : elle demande de poser une question. Après votre fracture, avez-vous eu une densitométrie ? Prenez-vous un traitement pour vos os ?

La probabilité que la réponse soit non est élevée. Dans la cohorte irlandaise déjà citée, 24 % seulement des patients hospitalisés pour fracture de hanche sortaient avec un traitement anti-ostéoporotique, sans différence entre ceux qui avaient une fracture vertébrale au scanner et ceux qui n'en avaient pas.2 Et les recommandations françaises de la Société française de rhumatologie et du GRIO sont explicites : chez les femmes ayant une fracture sévère, catégorie qui inclut la fracture vertébrale, le traitement médicamenteux est recommandé, toutes les molécules disponibles étant utilisables.35

Ce que ce repérage produit n'est pas hypothétique. Les filières de soins post-fracture, ou fracture liaison services, ont fait l'objet d'une revue systématique avec méta-analyse portant sur 37 études, dont 34 à faible risque de biais : le risque de fracture de fragilité secondaire est réduit, risque relatif 0,68 (IC 0,55 à 0,83) au-delà de deux ans, avec une certitude de preuve modérée selon GRADE.7 Une réduction d'un tiers du risque de refracture, obtenue par de l'organisation et non par un geste technique.

Le kinésithérapeute ne prescrit pas de bisphosphonate. Mais il est souvent le seul soignant à voir ce patient vingt fois en trois mois, et le seul en position de constater que personne n'a rien prescrit.

Deuxièmement : réduire les chutes

C'est le domaine où la preuve est la plus solide de tout cet article, et il ne porte pas spécifiquement sur la fracture vertébrale. La revue Cochrane de Sherrington, dans sa version abrégée publiée au British Journal of Sports Medicine, établit sur 59 études et 12 981 participants que l'exercice réduit le taux de chutes de 23 % (rate ratio 0,77 ; IC 0,71 à 0,83), avec une certitude élevée : la mention est rare et mérite d'être soulignée.30

Le détail des modalités importe autant que le résultat global :

• Exercices d'équilibre et fonctionnels : réduction de 24 % du taux de chutes (0,76 ; 0,70 à 0,81), certitude élevée, sur 39 études.30
• Programmes combinés, le plus souvent équilibre et fonctionnel plus renforcement : réduction de 34 % (0,66 ; 0,50 à 0,88), certitude modérée.30
• Tai-chi : réduction de 19 % (0,81 ; 0,67 à 0,99), certitude faible.30
• Programmes centrés sur le renforcement seul, la danse ou la marche : les auteurs se déclarent incertains.

Et une donnée directement utile à la profession : l'analyse en sous-groupes montre un effet plus important dans les essais où l'intervention était délivrée par un professionnel de santé, le plus souvent un kinésithérapeute.30

Il faut nommer la logique de cet argument, parce qu'elle est indirecte. La preuve porte sur les chutes, pas sur les fractures vertébrales, et une part importante des fractures vertébrales survient sans chute. Réduire les chutes de 23 % ne réduit donc pas les fractures vertébrales de 23 %. Mais chez un patient qui a déjà fracturé, la prévention des chutes protège la hanche, le poignet et le bassin, dont le risque est lui aussi doublé.5 C'est un bénéfice réel, sur des cibles voisines, et il vaut mieux le présenter ainsi que le surinterpréter.

Troisièmement : entretenir les extenseurs du rachis

C'est la piste la plus spécifique, et la plus fragile en preuve. Elle repose sur une étude prospective de Sinaki menée à la Mayo Clinic : 50 femmes ménopausées suivies dix ans après un essai randomisé de deux ans, dont 27 avaient réalisé un renforcement progressif résistif des extenseurs du rachis. À dix ans, l'incidence de fracture vertébrale était de 1,6 % des corps vertébraux examinés dans le groupe exercice contre 4,3 % chez les témoins, soit un risque relatif de 2,7 en défaveur des témoins (p = 0,029). La force des extenseurs restait significativement supérieure huit ans après l'arrêt du programme.27

C'est un résultat encourageant et il faut lui donner son poids exact : cinquante femmes, une seule équipe, un critère mesuré par corps vertébral et non par patiente, et un suivi observationnel après la phase randomisée. Ce n'est pas la démonstration que le renforcement prévient les fractures ; c'est le meilleur signal disponible en faveur de cette hypothèse, et il n'a jamais été répliqué à grande échelle.

Que valent vraiment la vertébroplastie et la cyphoplastie ?

C'est le sujet sur lequel il est le plus tentant de trancher, et celui où trancher serait malhonnête. Vingt ans d'essais ont produit des résultats qui se contredisent, et la façon dont ils se contredisent est instructive.

Le principe est simple : injecter du ciment acrylique dans le corps vertébral fracturé pour le stabiliser et soulager la douleur. La cyphoplastie ajoute un ballonnet gonflé avant l'injection, censé restaurer une partie de la hauteur perdue. Les deux techniques sont largement pratiquées. Leur base de preuves est l'une des plus disputées de la médecine musculosquelettique.

Le récit en cinq essais

2010 : VERTOS II. Essai ouvert néerlandais et belge, 202 patients randomisés, fractures de moins de six semaines avec œdème à l'IRM et douleur d'au moins 5 sur 10. La vertébroplastie l'emporte nettement sur le traitement conservateur : différence de 2,6 points d'échelle visuelle analogique à un mois et 2,0 à un an, sans complication grave.18

Mais l'essai contient une donnée que ses conclusions ne mettent pas en avant et qui mérite d'être lue : sur les 431 patients éligibles identifiés, 229, soit 53 %, ont vu leur douleur se résoudre spontanément pendant la phase d'évaluation, avant randomisation.18 Plus d'un patient sur deux allait mieux tout seul, en quelques jours. Aucun essai ouvert ne peut distinguer l'effet du ciment de cette évolution naturelle plus l'attente.

2016 : VAPOUR. Essai australien en double aveugle contre procédure placebo, 120 patients, restreint aux fractures de moins de six semaines avec douleur d'au moins 7 sur 10 et technique de remplissage vertébral optimisée. Résultat positif : 44 % des patients traités contre 21 % des témoins avaient une douleur inférieure à 4 sur 10 à quatorze jours (différence 23 points de pourcentage, IC 6 à 39 ; p = 0,011).16

2018 : VERTOS IV. Essai néerlandais en double aveugle contre procédure simulée, 180 patients, fractures aiguës. Résultat négatif : aucune différence statistiquement significative sur douze mois de suivi, ni sur la douleur, ni sur la qualité de vie, ni sur l'incapacité, ni sur la consommation d'antalgiques, les deux groupes s'améliorant significativement.17

2018 : La revue Cochrane. Vingt et un essais, dont cinq contre placebo. Verdict : preuves de qualité élevée à modérée qu'il n'existe pas de bénéfice important sur la douleur, l'incapacité, la qualité de vie ou le succès thérapeutique. La douleur moyenne était de 5 sur 10 sous placebo et améliorée de 0,7 point par la vertébroplastie, pour une différence minimale cliniquement importante fixée à 15 %. Les auteurs précisent que les analyses en sous-groupes ne montrent pas d'effet différent selon la durée de la douleur, aiguë ou subaiguë, et que les essais ouverts comparant à la prise en charge habituelle ont probablement surestimé le bénéfice.15

2023 : VERTOS V. Changement de terrain : cette fois les fractures sont chroniques, douleur de plus de trois mois avec œdème persistant à l'IRM, et le comparateur n'est pas un placebo mais une infiltration anesthésique. 80 patients. Résultat positif mais modeste : différence de 1,3 point d'échelle visuelle analogique à douze mois (IC 0,1 à 2,6), différence significative aussi sur la qualité de vie, mais pas sur l'incapacité.19

Comment lire cette contradiction

Deux lectures s'affrontent, et aucune n'est absurde.

La première : la vertébroplastie ne marche pas, les essais positifs le sont pour des raisons de méthode. C'est la position de la revue Cochrane. VERTOS II est ouvert, donc gonflé par l'attente ; VAPOUR est petit, monocentrique dans son recrutement principal, et son critère de jugement est un seuil dichotomisé plutôt qu'une moyenne. Contre placebo, sur cinq essais, la douleur ne bouge pas de manière cliniquement importante.15

La seconde : la vertébroplastie marche, mais pour une population que les essais négatifs ont dilué. C'est la lecture des auteurs de VAPOUR : les fractures de moins de six semaines chez des patients très douloureux, traitées avec un remplissage suffisant, seraient la cible, et les essais négatifs auraient inclus trop de fractures anciennes ou peu douloureuses, chez qui l'évolution spontanée efface la différence.16 À quoi la revue Cochrane répond que ses analyses en sous-groupes selon la durée de la douleur ne trouvent pas cet effet différentiel.15

Un troisième élément a été ajouté récemment, et il concerne l'argument de la survie. Plusieurs études observationnelles avaient rapporté une mortalité plus faible après cyphoplastie. Une analyse de 235 317 bénéficiaires de Medicare a repris la question avec un appariement de plus en plus rigoureux : l'avantage apparent (rapport de risque 0,84) disparaît puis s'inverse quand on apparie sur les complications médicales et sur l'âge et les comorbidités, rapport de risque 1,32 puis 1,81 en défaveur de la cyphoplastie.20 Le « gain de survie » était un artefact d'indication : on opérait les patients les moins malades.

Et la cyphoplastie, est-elle meilleure ?

La comparaison directe existe. Une méta-analyse de seize études a comparé cyphoplastie par ballonnet et vertébroplastie percutanée : la cyphoplastie réduit l'angle de cunéiformisation (différence moyenne standardisée 0,98 ; IC 0,40 à 1,57), restaure davantage de hauteur vertébrale et réduit le risque de fuite de ciment (risque relatif 0,62 ; 0,47 à 0,80). Mais ces gains radiographiques ne se traduisent pas cliniquement : aucune différence significative sur l'échelle visuelle analogique de douleur ni sur l'Oswestry Disability Index.21

C'est un cas d'école du décalage entre critère intermédiaire et critère qui compte. La vertèbre est plus droite, la fuite de ciment moins fréquente, et le patient n'a ni moins mal ni moins de difficultés. Pour le kinésithérapeute, la conséquence pratique est simple : la technique utilisée en amont ne change pas la rééducation qu'il conduit ensuite.

Faut-il prescrire une orthèse après une fracture vertébrale ?

L'orthèse rachidienne est l'un des gestes les plus intuitifs et les moins démontrés de cette prise en charge. Elle est prescrite très largement ; la littérature qui la soutient tiendrait dans une poche.

La revue systématique de Newman, Minns Lowe et Barker a rassemblé douze études (huit essais randomisés ou pilotes randomisés, quatre études non randomisées), totalisant 626 participants. Son résultat mérite d'être cité tel quel : trois études seulement, portant sur 153 personnes, ont évalué l'orthèse après une fracture vertébrale aiguë, et aucune n'était de haute qualité. Les données manquent pour dire que l'orthèse modifie la déformation vertébrale, et c'est avec les orthèses rigides que les complications ont été les plus nombreuses.22

La revue trouve en revanche des signaux plus favorables en phase subaiguë et en rééducation prolongée, sur neuf études et 473 participants : trois d'entre elles suggèrent qu'une orthèse thoracolombaire semi-rigide de type sac à dos peut améliorer la force, la douleur, la posture et la qualité de vie ; une étude retrouve un bénéfice d'équilibre avec une orthèse cyphocorrectrice lestée. Les auteurs concluent que ces pistes « doivent être explorées dans des études de taille et de qualité suffisantes, incluant des hommes ».22

La question utile n'est pas « faut-il une orthèse », c'est « à quoi sert celle-ci, pendant combien de temps, et qu'est-ce qui remplacera son effet quand elle sera retirée ».

Cette formulation est celle qui rend le débat opérationnel. Une orthèse portée quelques semaines pour permettre à un patient de se verticaliser et de marcher pendant la phase la plus douloureuse fait un travail que rien d'autre ne fait. Une orthèse portée six mois « pour tenir le dos » installe une dépendance et prive les extenseurs du stimulus dont ils ont besoin, au moment précis où la littérature suggère que leur force compte.27

Quelle rééducation, et que dit la preuve pour chaque modalité ?

Il faut commencer par la mauvaise nouvelle, parce qu'elle est structurante : la kinésithérapie après fracture vertébrale n'a pas démontré grand-chose. Le savoir change la façon de la conduire, pas la décision de la conduire.

Ce que dit la revue Cochrane

La mise à jour 2019 de la revue Cochrane, signée Gibbs et Giangregorio, a réuni neuf essais et 749 participants, dont 68 hommes. Ses conclusions, dans l'ordre :23

• Fractures incidentes : un seul essai, aucune différence, preuve de très faible qualité (risque relatif 0,54 ; IC 0,17 à 1,71).23
• Chutes : un seul essai, aucune différence, preuve de très faible qualité (1,06 ; 0,53 à 2,10).23
• Performance physique : c'est le seul résultat de qualité modérée. Le Timed Up and Go s'améliore de 1,13 seconde (0,42 à 1,85), et les auteurs écrivent eux-mêmes qu'une seconde de gain n'est pas une amélioration cliniquement importante.23
• Douleur, fonction auto-déclarée, qualité de vie : incertitude, preuves de très faible qualité, différences non cliniquement importantes.
• Effets indésirables : trois essais rapportent quatre événements liés à l'exercice, une fracture de cartilage costal, une fracture de côte, une douleur de genou, une irritation cutanée sous adhésif.23

Les auteurs concluent qu'un essai de haute qualité reste nécessaire, et donnent le calcul d'effectif requis : environ 2 500 participants non traités, ou 4 400 sous traitement anti-ostéoporotique.23 Aucun essai de cette taille n'a été conduit depuis.

PROVE, le plus grand essai du domaine

L'essai PROVE, mené à Oxford, est le plus grand jamais réalisé en kinésithérapie de la fracture vertébrale : 615 adultes ayant une douleur dorsale, une ostéoporose et au moins une fracture vertébrale, randomisés en trois bras, sept séances individuelles de thérapie manuelle sur douze semaines, sept séances d'exercice à domicile, ou une séance unique d'éducation.24

À douze mois, sur les deux critères principaux, qualité de vie mesurée par le QUALEFFO-41 et endurance des extenseurs mesurée par le timed loaded standing, aucune différence statistiquement significative entre les trois groupes. Le gain d'endurance était de 9,8 secondes dans le bras exercice, 13,6 secondes dans le bras thérapie manuelle et 4,2 secondes dans le bras séance unique, avec des intervalles de confiance qui traversent zéro pour l'exercice.24

Deux résultats secondaires méritent attention. À quatre mois, des différences significatives existaient : endurance et équilibre dans le bras thérapie manuelle ; endurance chez les moins de 70 ans, équilibre, mobilité et marche dans le bras exercice. Et les auteurs écrivent noir sur blanc : « l'adhésion a posé problème », et « les bénéfices à quatre mois n'ont pas persisté », tout en concluant que « des bénéfices à court terme sont sans doute précieux ».24

À l'autre bout du spectre de taille, l'essai pilote de Bennell, mené à Melbourne sur vingt participants, est nettement positif : par rapport à un groupe sans traitement, dix semaines de kinésithérapie individuelle et d'exercices quotidiens réduisent la douleur au mouvement de 1,8 point (IC 0,1 à 3,5) et au repos de 2,0 points, améliorent la fonction QUALEFFO de 4,8 points et l'endurance mesurée par le timed loaded standing de 46,7 secondes (16,1 à 77,3). Neuf participants sur onze du groupe traité jugeaient leur douleur « bien meilleure » contre un sur neuf chez les témoins.25

Vingt patients, un comparateur sans intervention, aucun aveugle possible sur le vécu de douleur : ce pilote ne démontre pas, il suggère. Mais la juxtaposition avec PROVE est éclairante. Bennell compare la kinésithérapie à rien ; PROVE compare sept séances à une séance d'éducation. Ce n'est pas la même question, et le fait que PROVE soit négatif signifie que sept séances ne font pas mieux qu'une séance bien faite, pas que la kinésithérapie ne sert à rien.

PROVE ne dit pas que la rééducation est inutile. Il dit qu'une séance d'éducation bien conduite fait presque aussi bien que sept séances, ce qui est une information sur le dosage, pas sur le principe.

Le tableau des modalités

Les niveaux de ce tableau sont une appréciation éditoriale appliquant les principes GRADE, et non une évaluation GRADE publiée. Deux lignes reprennent des jugements de certitude formulés par les auteurs des revues citées (exercice et chutes ; performance physique) ; les autres sont dérivées du nombre d'études, de leur taille, de leur risque de biais et de la cohérence des résultats. Aucune évaluation GRADE formelle n'existe sur la rééducation de la fracture vertébrale ostéoporotique.

Faut-il vraiment interdire la flexion du rachis ?

C'est la question la plus posée et la plus mal traitée. La réponse tient en deux temps qui semblent se contredire et ne se contredisent pas : la flexion chargée est à éviter en phase récente, et les interdits génériques à vie sont contre-productifs.

D'où vient la règle

D'une seule étude, publiée en 1984 dans les Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Sinaki et Mikkelsen ont suivi 59 femmes ayant une ostéoporose rachidienne post-ménopausique et une douleur de dos, réparties en quatre programmes d'exercice. Après un à six ans de suivi avec radiographies avant et après, les nouvelles fractures ou cunéiformisations se répartissaient ainsi :26

Il faut regarder ce graphique avec les deux yeux. D'un côté, l'écart est spectaculaire et la significativité statistique est là : 16 % contre 89 %, p < 0,001.26 De l'autre, le groupe flexion comptait neuf patientes. Une étude de neuf personnes ne fonde normalement rien. Elle fonde pourtant une règle enseignée dans le monde entier depuis quarante ans, pour trois raisons : l'effet est très grand, il est cohérent avec la mécanique du corps vertébral (la flexion transfère la charge sur la colonne antérieure, précisément là où le tassement cunéiforme se produit) et surtout aucune étude ne l'a jamais contredite, pour la raison évidente qu'aucun comité d'éthique n'autoriserait aujourd'hui à randomiser des patientes ostéoporotiques vers un programme de flexion.

C'est un cas où la preuve la plus solide dont on disposera jamais est une preuve faible, et où l'attendre serait déraisonnable. La conclusion pratique est donc : en phase récente, on n'enseigne pas la flexion rachidienne chargée, et on ne l'utilise pas comme exercice. Cela ne signifie pas qu'on immobilise le patient en extension.

Où la règle devient nuisible

Le consensus international Too Fit To Fracture, issu d'un processus Delphi à deux tours réunissant chercheurs et cliniciens, est explicite sur ce point. Ses conclusions clés :28

• les recommandations d'activité physique de la population générale conviennent aux personnes ostéoporotiques sans fracture vertébrale, mais pas à celles qui en ont une ;
• après une fracture vertébrale, une intensité modérée est préférée à une intensité vigoureuse ;
• l'entraînement quotidien de l'équilibre et l'endurance des extenseurs du rachis sont recommandés pour tous ;
• et surtout : il faut enseigner des techniques d'épargne rachidienne (le hip hinge, la charnière de hanche, en est l'exemple donné par les auteurs), plutôt que de délivrer des restrictions génériques du type « ne portez rien de plus de cinq kilos » ou « ne vous tournez jamais » ;
• avec une réserve importante : chez les patients porteurs de fracture vertébrale, a fortiori en présence de douleur, de fractures multiples ou d'une hypercyphose, les risques de nombreuses activités peuvent dépasser les bénéfices, et un avis kinésithérapique est alors recommandé.

L'argument central du consensus est qu'une liste d'interdits produit un patient qui ne bouge plus, et qu'un patient qui ne bouge plus perd de la force, de l'équilibre et de la masse osseuse : c'est-à-dire les trois choses qui le protégeaient. La bonne réponse n'est pas d'interdire la flexion : c'est d'apprendre à ramasser un objet en fléchissant les hanches et les genoux plutôt que le rachis, et de le répéter jusqu'à ce que ce soit le geste par défaut.

Une interdiction protège la vertèbre d'aujourd'hui. Une technique protège toutes les vertèbres des dix prochaines années, parce que le patient l'emporte avec lui.

Et l'exercice à haute intensité ?

La question se pose depuis l'essai LIFTMOR, conduit en Australie chez 101 femmes ménopausées à faible masse osseuse (T-score inférieur à −1,0), randomisées entre huit mois d'entraînement en résistance et impacts à haute intensité (cinq séries de cinq répétitions à plus de 85 % du maximum, deux fois trente minutes par semaine, supervisées) et un programme à domicile de faible intensité. Les résultats sont nets en faveur de la haute intensité : densité minérale osseuse du rachis lombaire +2,9 % contre −1,2 %, col fémoral +0,3 % contre −1,9 %, épaisseur corticale, taille, et tous les tests fonctionnels. Un seul événement indésirable a été rapporté.29

Cet essai a beaucoup circulé comme preuve qu'« on peut charger lourd même avec de l'ostéoporose ». Il faut le lire pour ce qu'il est. LIFTMOR a inclus des femmes à faible masse osseuse, sélectionnées et dépistées pour les affections et traitements interférant avec l'os et la fonction physique ; il ne s'agissait pas d'une population de porteuses de fracture vertébrale récente. L'entraînement était supervisé en salle par des professionnels, pas prescrit en autonomie. Rien dans cet essai n'autorise à mettre en charge lourde une vertèbre qui présente encore un œdème médullaire à l'IRM.

Ce que LIFTMOR établit, en revanche, mérite d'être retenu : dans une population ostéopénique et ostéoporotique bien encadrée, la haute intensité n'a pas produit la vague de fractures que la prudence traditionnelle laissait craindre. Cela déplace le curseur du raisonnable, pas la conduite en phase aiguë.

Que nous apprennent des cas cliniques publiés ?

Quatre observations, choisies parce qu'elles montrent les quatre trajectoires que ce diagnostic peut prendre : celle qui se passe bien, celle qu'on découvre trop tard, celle qui se retourne, et celle qui commence comme une lombalgie ordinaire.

Comment appliquer concrètement en pratique ?

Tout ce qui précède se résume à quatre décisions : penser à la fracture, savoir quand s'arrêter, savoir quoi faire ensuite, et ne pas laisser repartir un patient dont l'os n'est traité par personne.

Le premier rendez-vous d'un patient âgé qui a mal au dos

Rien de spectaculaire n'est demandé. Trois minutes ajoutées à l'anamnèse et deux mesures suffisent à changer la probabilité.

1. Dater le début. Une douleur qui a commencé un jour précis, chez une personne de plus de 65 ans, n'a pas le même statut qu'une douleur qui traîne depuis dix ans. « Ça a commencé quand j'ai porté les courses, il y a trois semaines » est une information.
2. Chercher les corticoïdes. C'est le drapeau rouge le plus informatif en soins primaires, et le patient ne le mentionne presque jamais spontanément parce qu'il ne fait pas le lien.89
3. Compter les items de la grappe de Roman. Âge, absence de douleur de jambe, IMC, sédentarité, sexe. Cinq questions, aucun matériel.10
4. Mesurer la distance mur-occiput, et si le doute persiste la distance côtes-bassin. Trente secondes, un mur.11
5. Demander la taille (celle du permis de conduire, celle du carnet de santé, celle que le patient annonce) et la comparer à la taille mesurée. Une perte documentée de 3 cm ou plus justifie une exploration ; son absence n'élimine rien.12
6. Percuter les épineuses et noter le niveau exact d'une douleur reproductible.

Ce qu'on fait, et à quel moment

Le courrier qui change quelque chose

C'est la partie la moins technique et la plus utile. Un courrier au médecin traitant qui contient trois lignes précises fait plus qu'une séance de plus. Ce qu'il doit contenir :

• Ce qui a été observé, daté et mesuré : « douleur dorsale d'apparition brutale le 12 mars sans traumatisme, percussion douloureuse en regard de D11, distance mur-occiput 4 cm, perte de taille rapportée de 5 cm depuis 60 ans ».
• La question posée : « une radiographie du rachis dorsolombaire de profil vous paraît-elle indiquée ? »
• Le point sur l'ostéoporose : « la patiente rapporte n'avoir jamais eu de densitométrie ni de traitement pour ses os. »

C'est ce troisième point qui compte le plus dans la durée. Trois quarts des patients hospitalisés pour fracture de fragilité sortent sans traitement de l'os2, alors que les recommandations françaises prévoient de traiter les fractures sévères35, et que l'organisation des filières post-fracture réduit d'environ un tiers le risque de refracture.7 Le kinésithérapeute ne prescrit rien. Il peut faire remarquer qu'il manque quelque chose.

Questions fréquentes

Un tassement vertébral, ça se consolide en combien de temps ?

Il n'existe pas de délai standard publié, et il faut se méfier des chiffres ronds qui circulent. Ce qu'on peut dire à partir des données : dans VERTOS II, 53 % des patients éligibles ont vu leur douleur se résoudre spontanément pendant la phase d'évaluation, c'est-à-dire en quelques jours à quelques semaines.18 Le repère utile n'est donc pas une durée mais une direction : une douleur de fracture récente doit décroître. Une douleur qui augmente au fil des semaines fait suspecter une pseudarthrose ou un collapsus progressif et impose un avis.33

Peut-on manipuler le rachis d'un patient ostéoporotique ?

Pas tant qu'une fracture récente n'est pas écartée : c'est la position de prudence que ce dossier soutient. Il faut cependant être honnête sur la nature de cette recommandation : elle ne repose pas sur des essais comparatifs, qui n'existent pas et n'existeront pas, mais sur la mécanique et sur la gravité potentielle. Le raisonnement est asymétrique : le bénéfice attendu d'une manipulation sur ce terrain est modeste, le coût d'une erreur est une vertèbre supplémentaire.

Le patient me dit que son médecin lui a proposé une vertébroplastie. Qu'est-ce que j'en dis ?

Que la décision revient au médecin, et que la littérature est partagée. Contre placebo, la revue Cochrane 2018 ne retrouve pas de bénéfice cliniquement important15 ; l'essai VAPOUR, lui, est positif mais chez des patients très précis : fracture de moins de six semaines et douleur d'au moins 7 sur 10.16 La question que le patient peut légitimement poser à son médecin est : « est-ce que je suis dans ce cas-là ? »

Faut-il porter un corset ?

La preuve après une fracture aiguë est non concluante, et c'est avec les orthèses rigides que les complications sont les plus nombreuses.22 Quand une orthèse est prescrite, deux questions doivent avoir une réponse dès le premier jour : pour combien de temps, et qu'est-ce qui prendra le relais. Une orthèse qui accompagne la verticalisation pendant trois semaines n'a rien à voir avec une orthèse portée six mois.

Mon patient a peur de bouger. Comment lui répondre ?

En distinguant ce qui est risqué de ce qui ne l'est pas, plutôt qu'en donnant une liste d'interdits. C'est exactement la position du consensus international Too Fit To Fracture : fournir des techniques d'épargne rachidienne (la charnière de hanche pour ramasser, le roulement en bloc pour se lever), plutôt que des restrictions génériques du type « ne portez rien de plus de cinq kilos ».28 Le patient qui sait comment faire bouge ; le patient à qui l'on a fait une liste s'arrête.

La perte de taille est-elle un bon signe d'alerte ?

Bon pour confirmer, mauvais pour exclure. Sur 66 021 patients, une perte de taille de 3 cm a une spécificité de 92 % mais une sensibilité de 19 % ; à 4 cm, la spécificité monte à 95 % et la sensibilité tombe à 14 %.12 Autrement dit : une perte de taille franche justifie d'aller voir, mais l'absence de perte de taille laisse passer la grande majorité des fractures.

Les hommes sont-ils concernés ?

Oui, dans une proportion qui surprend souvent. L'étude européenne EPOS mesure une incidence de 5,7 pour 1 000 personnes-années chez l'homme contre 10,7 chez la femme : le rapport est d'environ deux pour un.3 Et la surmortalité après fracture vertébrale clinique est plus élevée chez l'homme (taux standardisé 2,12) que chez la femme (1,82).6 Un homme âgé qui a mal au dos ne doit pas bénéficier d'une vigilance moindre.

Est-ce que l'exercice peut provoquer une fracture ?

Les données disponibles sont rassurantes sans être définitives. La revue Cochrane 2019 rapporte quatre effets indésirables liés à l'exercice sur neuf essais et 749 participants : une fracture de cartilage costal, une fracture de côte, une douleur de genou, une irritation cutanée, et classe la certitude de cette information comme très faible.23 L'essai LIFTMOR, avec un entraînement à plus de 85 % du maximum, ne rapporte qu'un seul événement indésirable sur 101 femmes à faible masse osseuse, mais dans un cadre supervisé et hors fracture récente.29

Quelle est la place de la marche dans ce tableau ?

Elle est indispensable pour tout le reste (autonomie, moral, transit, prévention du déconditionnement), mais il ne faut pas lui prêter ce qu'elle n'a pas. Dans la revue Cochrane sur la prévention des chutes, les auteurs se déclarent explicitement incertains quant à l'effet des programmes reposant principalement sur la marche, sur la danse ou sur le renforcement seul ; ce sont les programmes d'équilibre et fonctionnels, et les programmes combinés, qui portent l'effet.30

Faut-il refaire une imagerie à distance ?

La question se pose surtout si la douleur ne suit pas la trajectoire attendue, ou si un nouvel épisode survient : le risque de nouvelle fracture vertébrale dans l'année qui suit est de 19,2 %4, ce qui rend un nouvel épisode douloureux tout sauf anodin. C'est une décision médicale, mais le kinésithérapeute est souvent celui qui constate le changement de trajectoire et qui doit le signaler.

Références

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