Exercice professionnel · Méthode

Tout le monde dit la pratiquer, et les mesures disent autre chose : dans les études de pratique, un traitement sur deux seulement fait partie des traitements recommandés. Cet article ne plaide pas pour l'EBP, il décrit ce qu'elle exige concrètement, ce qu'elle coûte en temps, et par quoi commencer.

Qu'est-ce que l'EBP, et qu'est-ce que ce n'est pas ?

La confusion la plus fréquente n'est pas sur le fond, elle est sur le périmètre. L'EBP est souvent entendue comme « appliquer ce que dit l'étude », ce qui est exactement ce que son texte fondateur écarte.

La définition, mot pour mot

L'éditorial de 1996 pose une définition en deux temps. Premier temps : l'usage consciencieux, explicite et judicieux des meilleures preuves actuelles pour décider du soin de chaque patient. Second temps, et c'est celui qu'on oublie : cette pratique consiste à intégrer l'expertise clinique individuelle aux meilleures preuves cliniques externes issues de la recherche systématique¹.

Le mot qui porte tout est « intégrer ». Ni les preuves seules, ni l'expérience seule : leur composition. Une preuve sans expertise clinique produit une application mécanique à un patient qui n'est pas celui de l'étude ; une expertise sans preuve reproduit indéfiniment ce qu'on a appris à un moment donné.

Les contresens à écarter

Où en est réellement la pratique ?

Il existe une mesure, et elle est inconfortable. Elle a le mérite de déplacer le débat : la question n'est plus de savoir s'il faut faire de l'EBP, mais de comprendre pourquoi des professionnels convaincus n'y parviennent pas.

La revue de concordance

Zadro, O'Keeffe et Maher ont interrogé sept bases jusqu'en avril 2018, en croisant les termes de « pratiques professionnelles » et de « kinésithérapie », et retenu 94 études quantifiant les choix thérapeutiques des kinésithérapeutes dans les affections musculo-squelettiques, par enquête, audit de dossiers, audit de facturation ou observation clinique. Les résultats sont présentés en médianes et écarts interquartiles, séparément pour les enquêtes et les audits².

La conclusion des auteurs est sans détour : de nombreux kinésithérapeutes semblent ne pas suivre les recommandations dans la prise en charge des affections musculo-squelettiques, et il existe une marge considérable pour augmenter l'usage des traitements recommandés et réduire celui des traitements non recommandés².

Un point de méthode mérite d'être relevé, parce qu'il est instructif pour la suite : la catégorie « sans recommandation » est la plus fournie, à 81 % en enquête. Beaucoup de ce que fait un kinésithérapeute n'est ni recommandé ni déconseillé : il n'a tout simplement pas été évalué. C'est là que l'expertise clinique fait le travail, et c'est aussi là qu'on se raconte le plus d'histoires.

Le temps de lecture, mesuré

L'enquête de référence sur les comportements date de 2003 et porte sur 488 kinésithérapeutes membres de l'association américaine, avec un taux de réponse de 48,8 %. Les répondants déclaraient une attitude positive : l'usage des preuves est nécessaire, la littérature est utile, la qualité des soins est meilleure quand on s'en sert. Puis les chiffres de comportement : 17 % lisaient moins de deux articles par mois, et un quart utilisait la littérature dans ses décisions cliniques moins de deux fois par mois. La première barrière déclarée était le manque de temps⁹.

Pourquoi c'est difficile : les barrières documentées ?

Si l'obstacle était l'attitude, il suffirait de convaincre. La revue systématique des barrières dit que ce n'est pas le cas, et cela change complètement la stratégie.

Scurlock-Evans, Upton et Upton ont interrogé six bases sur la pratique des kinésithérapeutes entre 2000 et 2012, et retenu 32 études portant soit sur les connaissances, attitudes ou mise en oeuvre de l'EBP, soit sur des interventions destinées à l'améliorer. Leurs conclusions tiennent en trois constats⁵.

Premier constat : de nombreux kinésithérapeutes ont des attitudes positives envers l'EBP, mais cela ne se traduit pas nécessairement par une pratique constante et de qualité. Deuxième constat : les barrières sont nombreuses, au premier rang desquelles le manque de temps et le manque de compétences, ainsi que des représentations erronées de ce qu'est l'EBP. Troisième constat, le plus utile pour agir : il n'existe aucune approche universelle pour améliorer sa mise en oeuvre, et évaluer la culture de l'organisation avant de concevoir une intervention est déterminant.

La critique interne : un mouvement en crise ?

Ce chapitre existe parce qu'un praticien qui découvre l'EBP par ses partisans les plus enthousiastes finira par rencontrer ses limites, et se sentira trompé. Autant les connaître par ceux qui les ont formulées.

En juin 2014, Greenhalgh, Howick et Maskrey publient dans le BMJ, au nom du groupe « Renaissance de la médecine fondée sur les preuves », un article dont le titre pose une question : la médecine fondée sur les preuves est-elle un mouvement en crise ? Leur argument est que l'EBM a produit de nombreux bénéfices, et des conséquences négatives non voulues. Ils appellent à un recentrage sur des preuves utilisables, combinables au contexte et à l'expertise professionnelle, pour que chaque patient reçoive le traitement optimal⁶.

Une seconde critique, plus ancienne et plus radicale, porte sur la matière première elle-même. Chalmers et Glasziou, dans le Lancet en 2009, documentent le gaspillage évitable dans la production et la publication de la recherche : questions sans intérêt pour les cliniciens ou les patients, plans d'étude et méthodes inadéquats, non-publication, et rapports incomplets ou inutilisables¹⁰. Un praticien qui lit consciencieusement la littérature lit donc, en partie, de la recherche qui n'aurait pas dû exister sous cette forme.

Comment poser une question à laquelle on peut répondre ?

C'est l'étape que l'on saute, et c'est celle qui détermine tout le reste. Une question mal posée conduit à des heures de lecture inutilisable.

Quatre éléments, dans l'ordre

Le format éprouvé décompose la question en quatre éléments : la population (qui est ce patient, précisément), l'intervention envisagée, la comparaison pertinente (contre quoi, y compris contre l'absence de traitement ou contre l'attente), et le critère de jugement qui compte pour ce patient.

Deux éléments méritent une insistance particulière. La comparaison, parce qu'elle est presque toujours omise : « les ondes de choc marchent-elles ? » n'a pas de réponse, « font-elles mieux qu'un programme d'exercices progressif chez une tendinopathie calcifiante d'épaule ? » en a une. Et le critère de jugement, parce qu'une étude peut être positive sur un critère dont le patient n'a rien à faire.

Choisir la source d'après la question

Ce tableau est la parade la plus directe à la représentation erronée que la revue des barrières identifie : chercher un essai randomisé pour une question de pronostic revient à ne rien trouver, puis à conclure qu'il n'y a pas de données.

Comment lire vite, et bien ?

Le temps est la première barrière déclarée. La réponse n'est pas de lire plus, c'est de lire dans un ordre qui permet d'arrêter tôt.

Ce qu'on regarde avant le résultat

1. La question de l'étude : est-ce la mienne ? Population, intervention, comparaison, critère. Si la comparaison n'est pas celle qui m'intéresse, l'étude ne répond pas.
2. Le comparateur, encore : « contre traitement habituel » et « contre rien » ne se lisent pas de la même manière, et c'est exactement ce qui distingue un essai négatif d'un essai inutile.
3. Le critère principal, et lui seul. Les critères secondaires servent à générer des hypothèses ; un essai négatif sur son critère principal reste un essai négatif, quel que soit le nombre de secondaires favorables.
4. La taille de l'effet et son intervalle de confiance, pas la valeur p. Un intervalle qui coupe la neutralité dit que l'effet n'est pas distinguable de zéro.
5. La pertinence clinique : la différence observée dépasse-t-elle le plus petit changement que le patient perçoit ?

Les outils de cotation, et leur fiabilité réelle

L'échelle PEDro cote la qualité méthodologique des essais en rééducation, et sa fiabilité a été mesurée. Deux études : onze cotateurs indépendants sur 25 essais, puis deux cotateurs sur 120 essais avec arbitrage par un troisième. Les kappas par item vont de 0,36 à 0,80 pour des cotateurs individuels et de 0,50 à 0,79 pour des cotations consensuelles. Pour le score total, le coefficient de corrélation intraclasse vaut 0,56 (IC 95 % 0,47 à 0,65) pour un cotateur seul, et 0,68 (0,57 à 0,76) en consensus. Les auteurs qualifient cette fiabilité de « passable » à « bonne »¹¹.

La leçon pratique n'est pas de renoncer à l'échelle, c'est de ne pas surinterpréter un point d'écart : un essai coté 6 sur 10 et un essai coté 7 sur 10 ne se distinguent pas de façon fiable.

Au niveau supérieur, l'approche GRADE cote la qualité du corpus de preuves pour un critère donné, et la force de la recommandation qui en découle, en deux catégories seulement pour la seconde. C'est ce que reprennent la plupart des revues systématiques et recommandations citées sur ce site⁷. Un praticien n'a pas à coter lui-même : il a à savoir lire « certitude modérée » ou « très faible qualité » quand il les rencontre, et à en tirer les conséquences dans ce qu'il annonce au patient.

Comment décider avec le patient, et pas à sa place ?

C'est le pilier le plus souvent absent des formations à l'EBP, et pourtant celui sans lequel les deux autres ne produisent rien. Il repose sur un constat mesuré : les attentes sont fausses, des deux côtés.

Ce que les patients attendent

Hoffmann et Del Mar ont criblé 15 343 références et retenu 36 articles issus de 35 études, totalisant 27 323 patients, dont les attentes de bénéfice ou de risque avaient été quantifiées. Résultat : parmi les 34 critères pour lesquels une donnée de surestimation était disponible, la majorité des participants surestimait le bénéfice pour 22 d'entre eux (65 %). Pour les risques, sur 15 critères exploitables, la majorité sous-estimait le risque pour 10 (67 %). Une estimation correcte par au moins la moitié des participants n'est survenue que pour deux critères de bénéfice et deux critères de risque³.

Ce que les cliniciens attendent

Deux ans plus tard, les mêmes auteurs ont appliqué la même méthode aux professionnels : 8 166 références criblées, 48 articles, 13 011 cliniciens. Parmi les études comparant les attentes de bénéfice à une réponse correcte (28 critères au total), la majorité des participants fournissait une estimation correcte pour 3 critères seulement (11 %). Pour les risques (69 critères), une majorité estimait correctement dans 9 cas (13 %). La direction de l'erreur est constante : les cliniciens sous-estiment plus souvent les risques et surestiment plus souvent les bénéfices⁴.

Pourquoi les deux sont indissociables

Hoffmann, Montori et Del Mar l'écrivent en 2014 dans le JAMA : la décision partagée et la médecine fondée sur les preuves sont liées, et chacune est incomplète sans l'autre. Sans décision partagée, l'EBP dégénère en application mécanique ; sans preuves, la décision partagée n'est pas informée⁸.

Comment désencombrer sa pratique ?

Ajouter des traitements recommandés est la moitié du travail. L'autre moitié consiste à retirer ceux qui ne le sont pas, et c'est la plus difficile, parce qu'elle touche à des habitudes qui ont l'air de fonctionner.

Le mouvement Choosing Wisely a été conçu pour cela : réduire les soins de faible valeur en encourageant professionnels et patients à discuter des examens et traitements inutiles. Son adoption en kinésithérapie a été cartographiée en 2025 : sur 127 associations nationales affiliées à World Physiotherapy, sept seulement (5,5 %) portaient des recommandations Choosing Wisely, celles du Brésil, des États-Unis, de Norvège, d'Italie, d'Australie, d'Espagne et de Suisse. Ces sept associations totalisaient 62 recommandations, dont 48,4 % en musculo-squelettique, 27,4 % en thèmes mixtes, 14,5 % en santé de la femme, 6,4 % en cardio-respiratoire et 3,2 % en neurologie¹².

Ce chiffre de 5,5 % dit quelque chose de la profession : l'effort collectif de désencombrement est marginal, et il repose donc, pour l'essentiel, sur des décisions individuelles.

Trois questions pour trier

• Sur quoi repose cette pratique ? Si la réponse est « on a toujours fait comme ça » ou « ça marche bien chez moi », c'est exactement le domaine où l'estimation clinique est mal calibrée.
• Quel est son coût d'opportunité ? Vingt minutes de passif dans une séance de trente, ce sont vingt minutes qui ne sont pas consacrées à ce qui a un effet documenté.
• Que dit-elle au patient ? Une modalité passive répétée enseigne implicitement que la guérison vient de l'extérieur. C'est un message, et il a des conséquences sur l'adhésion à l'exercice.

Une routine hebdomadaire tenable ?

La barrière étant le temps, toute proposition qui en demande beaucoup échouera. Ce qui suit tient en une heure par semaine, et n'est pas une recommandation validée : c'est une organisation dérivée des barrières documentées.

Une question par semaine fait environ quarante questions par an. C'est très en dessous de ce qu'un idéal de lecture exhaustive supposerait, et très au-dessus de ce que décrivent les enquêtes de comportement. Le calibrage est là.

Questions fréquentes

Faut-il un abonnement payant pour pratiquer l'EBP ?

Non pour la majorité des questions de rééducation. Les recommandations de pratique clinique, les revues Cochrane dans de nombreux pays, PubMed Central et la base PEDro couvrent une grande part du champ. L'accès aux publications reste néanmoins une barrière documentée, et s'arrêter au résumé est un compromis risqué : un résumé présente les résultats sous leur meilleur jour.

Que faire quand il n'y a aucune donnée ?

C'est le cas le plus fréquent, et la revue de concordance le montre : la catégorie « sans recommandation » domine largement. On revient alors aux deux autres composantes, expertise clinique et valeurs du patient, en le disant explicitement au patient. « Il n'y a pas d'étude sur ce point, voici ce que je propose et pourquoi » est une phrase d'EBP, pas un aveu de faiblesse.

Mon expérience ne compte-t-elle donc pour rien ?

Elle compte pour un tiers de la définition, et elle est irremplaçable pour reconnaître un tableau, adapter un exercice, sentir une réticence. Ce que les données montrent, c'est qu'elle est mal calibrée pour estimer des tailles d'effet : dans 11 % des critères seulement, une majorité de cliniciens estimait correctement un bénéfice. Les deux affirmations coexistent sans se contredire.

Que répondre à un patient qui a lu autre chose sur internet ?

Prendre au sérieux ce qu'il apporte, puis poser les chiffres. La revue sur les attentes des patients montre qu'ils surestiment massivement les bénéfices : le désaccord porte le plus souvent sur un ordre de grandeur, pas sur un principe. Donner un chiffre, dire son incertitude, et décider ensemble.

Comment savoir si une recommandation est fiable ?

Regarder si elle indique la qualité des preuves et la force de la recommandation séparément, ce que fait l'approche GRADE. Une recommandation qui affirme sans coter son niveau de preuve demande à être vérifiée à la source.

Faut-il tout arrêter de ce qui n'est pas prouvé ?

Non, et ce serait un contresens. « Non recommandé » et « sans recommandation » ne sont pas la même chose : la première catégorie appelle un retrait, la seconde appelle du jugement clinique et de la transparence. Ce sont les 43 % de traitements non recommandés qui méritent l'attention, pas les 81 % sans recommandation.

L'EBP est-elle compatible avec un exercice libéral ?

La contrainte de temps est réelle et documentée comme première barrière. C'est précisément pour cela que la routine proposée ici tient en une heure hebdomadaire et une question à la fois. La revue des barrières souligne aussi qu'il n'existe pas d'approche universelle et que la culture du lieu d'exercice compte : dans un cabinet de groupe, la question de la semaine se partage.

Références

Douze références, résolues une à une par l'API PubMed E-utilities. Pour chacune, le résumé a été lu intégralement et les chiffres cités dans l'article vérifiés à la source. L'année retenue est celle du fascicule, relue sur la fiche XML : le premier champ « année » d'une fiche PubMed est parfois une date de révision, et décale la citation d'un an.

Trois articles du corpus prolongent celui-ci sur le versant réglementaire de l'exercice professionnel : le mode d'emploi du DPC, l'évaluation des pratiques professionnelles et la certification périodique, qui font de l'actualisation des connaissances une obligation et non un choix. Pour un exemple concret de ce que donne cette méthode appliquée à un sujet clinique, l'article sur la tendinopathie du tibial antérieur montre ce qu'on peut écrire honnêtement d'un sujet sur lequel aucun essai randomisé n'existe.