Synthèse clinique

Qu'est-ce que la BPCO, et combien de patients l'ignorent ?

Dans ce chapitre : la définition retenue par le rapport GOLD et son critère spirométrique, une prévalence qui change avec la définition, ce que l'on sait de la France et surtout de quand date ce que l'on sait, et l'ampleur du sous-diagnostic.

Le rapport GOLD, dans la synthèse de son édition 2023, définit la BPCO comme une affection pulmonaire hétérogène, caractérisée par des symptômes respiratoires chroniques (dyspnée, toux, expectoration et/ou exacerbations) liés à des anomalies des voies aériennes et/ou des alvéoles, qui causent une obstruction persistante, souvent progressive, des débits aériens1. Le diagnostic est spirométrique : un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7 après bronchodilatateur en spirométrie forcée1.

Deux conséquences pour le kinésithérapeute. D'abord, il ne pose pas ce diagnostic : il ne dispose pas de la mesure qui le fonde, et une dyspnée d'effort chez un fumeur ne suffit pas à la remplacer. Ensuite, la définition met les symptômes et les exacerbations au même rang que l'obstruction : c'est sur eux, bien plus que sur le VEMS, que porte la rééducation, et c'est eux que le bilan du chapitre 3 apprend à mesurer.

Combien de personnes sont touchées ?

La réponse dépend de la définition, et il faut écrire les deux chiffres. La revue systématique d'Adeloye, qui modélise 162 articles, 260 sites et 65 pays, estime la prévalence mondiale de 2019 chez les 30-79 ans à 10,3 % (IC à 95 % 8,2-12,8) avec le seuil fixe de GOLD, soit 391,9 millions de personnes (312,6-487,9). Avec la limite inférieure de la normale comme seuil, elle tombe à 7,6 % (5,8-10,1), soit 292,0 millions2. Le même travail situe 80,5 % des malades dans les pays à revenu faible ou intermédiaire2.

Sources des quatre chiffres : Adeloye 2022 pour les trois premiers2, Lamprecht 2015 pour le dernier5.

Adeloye chiffre aussi les facteurs associés à la maladie. Le tabagisme actif vient en tête, mais il n'est pas seul : la maigreur, le sexe masculin, la combustion de biomasse et l'exposition professionnelle aux poussières ou fumées sont tous associés à la BPCO2.

Le tabac reste l'affaire du patient après le diagnostic : d'après le rapport GOLD, environ 40 % des personnes atteintes de BPCO continuent de fumer1. Le sevrage tabagique et la vaccination font partie de la prise en charge que nomme ce rapport ; ils relèvent du médecin et ne sont pas traités ici, faute de sources dédiées dans cette synthèse.

Et en France ?

Il faut d'abord dater ce que l'on sait. La seule revue française de cadrage retrouvée, publiée par Fuhrman et Delmas dans la Revue des maladies respiratoires en 2010, juge la prévalence difficile à estimer en raison du sous-diagnostic, et l'évalue à 5 à 10 % des adultes de 45 ans et plus, la bronchite chronique concernant 4 % des adultes3. Ses chiffres de mortalité et d'hospitalisation portent sur l'année 2006 : environ 16 500 certificats de décès mentionnaient la BPCO, dont 7 400 en cause initiale, et les hospitalisations liées à une exacerbation se situaient entre 69 000 et 112 000 selon la définition retenue3. Le taux d'hospitalisation augmentait de 1998 à 2006, davantage chez les femmes, et il était le plus élevé dans le Nord, l'Est et en Bretagne3.

Ces chiffres ont vingt ans. Ils ne permettent pas d'écrire un effectif actuel de Français atteints, et cet article ne le fait pas : tout chiffre de ce type qui circule sans source datée doit être tenu pour suspect.

Pourquoi tant de patients l'ignorent-ils ?

Parce qu'on ne la cherche pas, et parce qu'elle se tait longtemps. La donnée française la plus solide vient de la cohorte CONSTANCES : 19 398 adultes de 18 à 69 ans ont passé une spirométrie à l'inclusion. Un trouble ventilatoire obstructif a été trouvé chez 4,6 % d'entre eux, et 64,4 % de ces adultes obstructifs n'avaient aucun diagnostic antérieur d'asthme, de BPCO ni de bronchectasie4.

Le profil du patient non diagnostiqué est instructif. Le risque d'être passé à travers était plus élevé chez le fumeur d'au moins 10 paquets-années (rapport de prévalence ajusté 1,72 ; 1,28-2,32), en l'absence de symptômes (1,51 ; 1,28-1,78) et quand la fonction respiratoire était mieux préservée (1,21 ; 1,04-1,41 par 10 points de VEMS)4. Mais le silence des symptômes n'explique pas tout : la moitié des obstructifs symptomatiques, et 45 % de ceux dont l'obstruction était modérée à sévère, n'étaient pas diagnostiqués non plus4. Une réserve s'impose : CONSTANCES mesure la maladie obstructive, asthme et BPCO confondus, pas la BPCO seule.

Le constat est mondial. Dans 44 sites de 27 pays et chez 30 874 adultes de 40 ans et plus, 81,4 % des BPCO spirométriques n'étaient pas diagnostiquées, avec des extrêmes allant de 50,0 % à 98,3 % selon le site, et seuls 26,4 % des participants avaient déjà eu une exploration fonctionnelle respiratoire5.

Ce que le kinésithérapeute peut en faire reste modeste et précis : il ne diagnostique pas, mais un patient fumeur ou ancien fumeur qui décrit une dyspnée d'effort, une toux ou une expectoration chroniques, et qui n'a jamais eu de spirométrie, peut être invité à en parler à son médecin. Aucune des sources lues n'évalue l'effet de ce conseil : c'est une conséquence logique des chiffres ci-dessus, pas une intervention démontrée.

Pourquoi l'exacerbation est-elle l'événement à prévenir ?

Dans ce chapitre : ce qu'est une exacerbation, qui exacerbe et pourquoi le passé le prédit mieux que le stade, ce que coûte une hospitalisation, et pourquoi tant d'exacerbations ne sont jamais signalées.

Le rapport GOLD reprend la définition dite de Rome : une exacerbation est un épisode où la dyspnée et/ou la toux et l'expectoration s'aggravent en 14 jours ou moins, avec ou sans accélération de la fréquence respiratoire ou de la fréquence cardiaque1. La définition est clinique. Elle ne dit rien de la cause, et c'est précisément ce qui oblige à éliminer ce qui l'imite, sujet du chapitre 4.

Qui exacerbe ?

La cohorte observationnelle ECLIPSE a suivi 2 138 patients pendant trois ans. La première année, le taux d'exacerbations était de 0,85 par personne au stade GOLD 2, 1,34 au stade 3 et 2,00 au stade 4, et la part d'exacerbateurs fréquents, ceux qui en font au moins deux par an, passait de 22 % à 33 % puis 47 %6.

Le résultat le plus utile au clinicien n'est pourtant pas ce gradient. C'est que le meilleur prédicteur d'une exacerbation, à tous les stades, est un antécédent d'exacerbation6. Le phénotype d'exacerbateur fréquent était stable sur trois ans, et il se laissait prévoir à partir du simple souvenir du patient ; il était associé au reflux, à une moins bonne qualité de vie et à une hyperleucocytose6. Une question posée à chaque bilan, « combien de fois avez-vous été plus mal au point de devoir changer de traitement cette année ? », renseigne donc directement sur ce risque, quel que soit le stade de sévérité.

Le patient qui tousse et crache tous les jours mérite la même attention. Dans une cohorte française de 433 patients suivis dans 17 centres hospitaliers universitaires, ceux qui avaient une toux et une expectoration chroniques faisaient 2,20 ± 2,20 exacerbations par an contre 0,97 ± 1,19, et 55 % d'entre eux étaient des exacerbateurs fréquents, contre 22 %9. C'est ce patient-là que le chapitre 7 retrouvera, quand il s'agira de savoir à qui le désencombrement sert.

Que coûte une exacerbation hospitalisée ?

Les chiffres du Québec sont sévères. Suissa a suivi 73 106 patients depuis leur première hospitalisation pour BPCO, entre 1990 et 2005 : 50 580 sont décédés en 17 ans. La mortalité atteignait 50 % à 3,6 ans et 75 % à 7,7 ans7. Les hospitalisations se rapprochent ensuite les unes des autres : le délai médian entre la première et la deuxième était d'environ cinq ans, il tombait sous quatre mois entre la neuvième et la dixième, et le risque de l'exacerbation sévère suivante était multiplié par trois après la deuxième, par vingt-quatre après la dixième7.

Source des quatre chiffres : la cohorte d'inception de Suissa, Dell'Aniello et Ernst7.

La période qui suit l'hospitalisation est la plus dangereuse : la mortalité culminait à 40 décès pour 10 000 patients par jour la première semaine, et retombait à 5 au bout de trois mois7. C'est aussi la période où le kinésithérapeute est tenté de reprendre au plus vite, et le chapitre 8 montre pourquoi la prudence s'impose sur le calendrier.

Pourquoi tant d'exacerbations passent-elles inaperçues ?

Parce que les patients ne les signalent pas. Dans une cohorte de 421 patients qui tenaient un journal quotidien, on comptait 2,7 exacerbations par personne et par an, dont 0,8 seulement signalées, soit moins d'une sur trois8. Les épisodes passés sous silence n'étaient pas bénins : un déclin cliniquement important de l'état de santé suivait 52 % des exacerbations signalées et 43 % de celles qui ne l'étaient pas8.

Or le retard coûte. Dans la cohorte de Wilkinson, 128 patients ont noté 1 099 exacerbations, dont 658 signalées à un médecin. Le délai médian avant traitement était de 3,69 jours, la récupération de 10,7 jours, et chaque jour de retard allongeait la récupération de 0,42 jour (0,19-0,65)10. Apprendre au patient à reconnaître une exacerbation et à demander de l'aide à temps fait partie de l'éducation que décrit le rapport GOLD1 ; le chapitre 9 montre que la façon de le faire n'est pas indifférente.

Que mesurer lors du bilan au cabinet ?

Dans ce chapitre : la dyspnée et son échelle, le CAT et sa différence minimale de deux points, le test de marche de 6 minutes et le piège de l'apprentissage, les tests de lever de chaise quand il n'y a pas de couloir, et ce que la saturation à l'effort annonce.

Le bilan du patient BPCO au cabinet n'a pas besoin de plateau technique. Il a besoin de mesures dont on connaît le comportement : leur fidélité, leur sensibilité au changement, et la différence minimale qui sépare un vrai progrès du bruit de mesure. Le tableau ci-dessous les réunit, et la suite du chapitre en détaille les pièges.

Comment mesurer la dyspnée ?

L'échelle du Medical Research Council classe le handicap respiratoire en cinq grades. Sa validation par Bestall, chez 100 patients d'un programme ambulatoire de réhabilitation, a montré que le grade était associé à la distance au test navette, aux scores de qualité de vie SGRQ et CRQ, à l'humeur et aux activités de la vie quotidienne, alors que le VEMS n'était pas associé au grade : les auteurs la présentent comme une méthode simple et valide de classer le handicap, en complément du VEMS11. Deux limites : seuls les grades 3 à 5 étaient représentés, et c'est l'échelle MRC à cinq grades, pas la mMRC de zéro à quatre qu'utilise le rapport GOLD. Aucune différence minimale n'y est établie.

Pour coter la dyspnée pendant l'effort lui-même, séance après séance, l'outil habituel est l'échelle de Borg, dont la fiche dédiée détaille les deux versions et les limites de validation : l'échelle de Borg.

Que vaut le CAT ?

Le COPD Assessment Test compte 8 items et 40 points. Développé sur 1 503 patients, il a une cohérence interne de 0,88, une fidélité test-retest de 0,8 et une corrélation de 0,80 avec le SGRQ ; 5 points séparaient en moyenne les patients stables de ceux en exacerbation12.

Sa différence minimale importante a été établie par Kon dans trois études prospectives. Après huit semaines de réhabilitation, chez 565 patients, le CAT baissait de 2,5 points (IC à 95 % −3,0 à −1,9) ; de la sortie d'hospitalisation à trois mois, de 3,0 points (−4,4 à −1,6) ; chez des patients stables suivis douze mois, il ne bougeait pas (0,6 ; −0,4 à 1,5). Selon la méthode, les estimations allaient de 1,2 à 3,8 points, et les auteurs concluent que « the most reliable estimate of the minimum important difference of the CAT is 2 points »13. Une baisse de deux points est donc le seuil à retenir.

Pour fixer un objectif fonctionnel propre au patient, plutôt qu'un score générique, la fiche du site consacrée à l'échelle fonctionnelle spécifique au patient (PSFS) rapporte une validation dans la BPCO.

Comment faire un test de marche de 6 minutes qui veuille dire quelque chose ?

Le standard technique de l'European Respiratory Society et de l'American Thoracic Society tient les tests de marche pour valides, fidèles et sensibles au changement, mais prévient que « results are sensitive to small changes in methodology », et pose une règle : « it is important that two tests are conducted for the 6MWT and ISWT »14. La revue systématique qui l'accompagne en donne la raison : la fidélité est excellente (coefficients intra-classe de 0,82 à 0,99), mais le second test gagne en moyenne 26 m par simple apprentissage (13 études), et 20 m pour le test navette incrémental (6 études)15. La même revue liste ce qui modifie la distance : la longueur du parcours, les encouragements, l'oxygène et les aides à la marche15. Tout cela doit rester identique d'un test à l'autre.

La distance parcourue est mieux corrélée à la puissance maximale (r de 0,59 à 0,93) et à l'activité physique (0,40 à 0,85) qu'à la fonction respiratoire (0,10 à 0,59)15 : c'est une mesure de la capacité fonctionnelle, pas un substitut de la spirométrie.

La différence minimale importante la plus récente vient de la méta-analyse de Daynes (42 études, 13 949 participants) : 25 m (IC à 95 % 24-26) en pathologie respiratoire, contre 23 m en pathologie cardiaque et 37 m en pathologie neurologique ou musculo-squelettique, 48 m pour le test navette incrémental et 159 s pour le test navette d'endurance dans la BPCO16. Elle rejoint l'étude de Holland chez 75 patients BPCO, qui retenait 25 m (20-61) par ancrage, et notait qu'un changement relatif de 14 % était moins sensible que le changement absolu17.

La conséquence pratique est arithmétique : l'apprentissage (26 m) est du même ordre que la différence minimale (25 m). Un patient testé une seule fois à l'entrée et une fois à la sortie peut afficher un « progrès cliniquement important » qui n'est que la familiarité avec le test.

Le test de marche a-t-il une valeur pronostique ?

Oui, mais dans un sens précis. Dans ECLIPSE, chez 2 112 patients, une baisse de plus de 30 m en un an était associée à un risque de décès presque doublé (HR 1,93 ; 1,29-2,90), sans différence significative pour la première hospitalisation18. Ces 30 m sont un seuil de déclin associé à la mortalité, pas un seuil d'amélioration après traitement. Les valeurs seuils absolues sont plus fragiles encore : dans la même cohorte, 334 m pour le décès et 357 m pour l'hospitalisation étaient les meilleurs seuils, mais avec des aires sous la courbe de 0,67 et 0,60, et des seuils qui dépendaient de l'âge19. Ce sont des repères faibles, pas des seuils de décision.

Et sans couloir de marche ?

Le lever de chaise d'une minute a été validé par Crook dans deux études multicentriques (52 et 203 patients). Il était corrélé au test de 6 minutes (r de 0,59 et 0,64 à l'admission, 0,67 et 0,68 à la sortie), avec des coefficients intra-classe de 0,93 pour l'effet d'apprentissage et de 0,99 pour la fidélité, une réponse cardio-respiratoire de fin d'effort comparable à celle du test de marche et une différence minimale importante de 3 répétitions20. Une étude de 48 patients suivis dans des programmes à domicile et de ville arrive au même seuil : un gain moyen de 3,8 ± 4,2 répétitions après réhabilitation, et une différence minimale d'au moins 3 répétitions22.

Le lever de chaise en cinq répétitions est une alternative : fidélité de 0,97 et 0,99 chez 50 patients, temps médian de 14,1 s avant et 12,4 s après réhabilitation chez 239 patients, différence minimale de 1,7 s21. La vitesse de marche sur 4 mètres complète le bilan du patient fragile : elle progressait de 0,08 m/s après réhabilitation chez 301 patients, pour une différence minimale de 0,11 m/s, et l'effet était le plus grand chez les fragiles24. Aucune de ces sources ne donne de valeurs normales par âge : ces tests suivent un patient dans le temps, ils ne le comparent pas à une norme.

Que dit la saturation pendant l'effort ?

Elle annonce. Dans la cohorte de Bergen, 370 patients ont fait un test de marche et ont été suivis trois ans : ceux qui désaturaient pendant le test avaient un risque de décès plus que doublé (HR 2,4 ; 1,2-5,1), plus d'exacerbations (rapport de taux 1,6 ; 1,1-2,2), un déclin annuel de la CVF et du VEMS doublé et une perte de masse maigre plus rapide25. Le résumé ne précise pas le critère qui définit la désaturation : ce travail dit qu'il faut la regarder, pas à partir de quel chiffre.

Le lever de chaise ne la dépiste pas aussi bien que la marche. Chez 30 patients stables, les saturations minimales des deux tests étaient bien corrélées (r = 0,84), mais les deux tests ne s'accordaient sur la présence d'une désaturation que dans 73,3 % des cas, avec un kappa de 0,3823. Il ne remplace donc pas le test de marche pour dépister une désaturation.

Quels signes imposent de réorienter plutôt que de traiter ?

Dans ce chapitre : les critères de gravité que le rapport GOLD retient pour hospitaliser, ce qui imite une exacerbation, la place réelle de l'embolie pulmonaire, et le mois à risque cardiovasculaire qui suit une exacerbation.

Le patient BPCO vu au cabinet est le plus souvent stable. Mais il est aussi, par définition, un patient qui exacerbe, et la séance de réentraînement est souvent le premier endroit où une aggravation se remarque. Avant de se demander quoi faire, le kinésithérapeute doit donc se demander s'il doit faire quelque chose. Ce chapitre s'appuie sur le rapport GOLD, dont le contenu a été relevé dans le texte intégral de sa synthèse de 20231, sur une étude française de l'embolie pulmonaire26 et sur une analyse du risque cardiovasculaire27.

Quand le patient doit-il être hospitalisé ?

Le rapport GOLD liste les indications d'hospitalisation au cours d'une exacerbation : une aggravation brutale de la dyspnée de repos, une fréquence respiratoire élevée, une baisse de la saturation, une confusion ou une somnolence ; une insuffisance respiratoire aiguë ; des signes physiques nouveaux comme une cyanose ou des œdèmes périphériques ; l'échec du traitement initial ; des comorbidités graves, insuffisance cardiaque ou arythmie récente ; un soutien à domicile insuffisant1. Pour évaluer la sévérité au lit du patient, il retient la dyspnée cotée sur une échelle visuelle de 0 à 10, la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque et la saturation1. Les seuils chiffrés de cette évaluation figurent dans une figure du rapport que cet article n'a pas pu relever : ils ne sont pas reproduits ici.

À l'hôpital, l'oxygène est titré pour une saturation de 88 à 92 % pendant l'exacerbation1. Ce chiffre est une cible de traitement hospitalier, pas un seuil d'arrêt d'une séance de rééducation : aucune des sources lues pour cet article ne fixe de saturation en dessous de laquelle il faudrait interrompre l'effort (chapitre 6).

Une aggravation est-elle toujours une exacerbation ?

Non. Le rapport GOLD nomme trois diagnostics qui peuvent imiter ou aggraver une exacerbation : l'insuffisance cardiaque décompensée, la pneumonie et l'embolie pulmonaire1. Le troisième a été mesuré en France. L'étude PEP a recherché systématiquement une embolie chez 740 patients BPCO hospitalisés dans sept hôpitaux pour une aggravation aiguë de leurs symptômes respiratoires : elle a été confirmée chez 44 d'entre eux, soit 5,9 % (IC à 95 % 4,5-7,9)26.

Le chiffre le plus dérangeant est le dernier : une maladie thrombo-embolique était présente chez 4,3 % des patients chez qui personne ne la soupçonnait26. La mortalité à trois mois était de 6,8 % dans l'ensemble, et de 25,9 % quand une thrombose était présente à l'admission, contre 5,2 %26. Ces patients étaient hospitalisés ; la proportion n'est pas celle du cabinet. Mais la leçon vaut partout : une dyspnée qui s'aggrave chez un patient BPCO ne s'explique pas d'office par la BPCO.

Pourquoi le mois qui suit une exacerbation est-il à part ?

Parce que le cœur y est exposé. L'analyse post hoc de l'essai SUMMIT a suivi 16 485 patients atteints de BPCO modérée et d'une maladie cardiovasculaire ou à risque d'en avoir une : 4 704 ont fait au moins une exacerbation, 688 au moins un événement cardiovasculaire adjudiqué. Dans les 30 jours suivant une exacerbation, le risque d'événement cardiovasculaire était multiplié par 3,8 (HR 3,8 ; 2,7-5,5), et par 9,9 (6,6-14,9) après une exacerbation hospitalisée ; il restait élevé jusqu'à un an27.

Le terrain l'explique en partie : dans une méta-analyse de 29 jeux de données, le patient BPCO avait plus souvent une maladie cardiovasculaire (OR 2,46 ; 2,02-3,00), une hypertension (1,33 ; 1,13-1,56) et un diabète (1,36 ; 1,21-1,53)28. Une douleur thoracique ou une dyspnée inhabituelle chez un patient qui sort d'une exacerbation n'est donc pas un motif d'ajuster l'exercice : c'est un motif d'avis médical. La douleur thoracique en général, et ce qui doit faire adresser en urgence, est traitée dans l'article sur la costochondrite, et pour la douleur d'origine rachidienne dans celui sur la dorsalgie.

La réhabilitation respiratoire marche-t-elle, y compris hors du centre ?

Dans ce chapitre : ce que mesurent les revues Cochrane, ce que recommandent l'ATS et l'ERS, pourquoi le domicile et la télé-réhabilitation font jeu égal avec le centre, la proportion réelle de répondeurs, et l'accès dérisoire au traitement.

Oui, et c'est le résultat le plus solide de tout le champ. La déclaration officielle de l'American Thoracic Society et de l'European Respiratory Society de 2013 en a proposé une nouvelle définition, en a présenté l'efficacité dans la BPCO comme dans d'autres maladies respiratoires chroniques, et a souligné le rôle du changement de comportement pour obtenir et maintenir les bénéfices29. La définition elle-même n'est pas citée dans le résumé de ce document ; elle n'est pas reproduite ici.

Que mesure la revue Cochrane ?

La revue de McCarthy porte l'essentiel de la preuve : 65 essais randomisés, 3 822 participants, une réhabilitation d'au moins quatre semaines, avec ou sans éducation, contre les soins usuels. Les patients avaient un VEMS moyen de 39,2 % de la valeur prédite. Quarante et un programmes étaient hospitaliers, 23 se déroulaient en ville ou à domicile, un était mixte, et la plupart duraient huit ou douze semaines (de 4 à 52)31.

Les effets sur la dyspnée et la qualité de vie dépassent le seuil qui compte pour le patient. Sur le questionnaire CRQ, la dyspnée progressait de 0,79 point (IC à 95 % 0,56-1,03), la fatigue de 0,68 (0,45-0,92), l'émotion de 0,56 (0,34-0,78) et la maîtrise de la maladie de 0,71 (0,47-0,95), chaque fois au-dessus de la différence minimale de 0,5. Le score total du SGRQ baissait de 6,89 points (−9,26 à −4,52), et encore de 5,15 (−7,95 à −2,36) dans les sept essais à faible risque de biais. Le test de marche de 6 minutes gagnait 43,93 m (32,64-55,21 ; 38 études, 1 879 participants), et la puissance maximale 6,77 W (1,89-11,65)31.

Trois nuances complètent le tableau. L'effet sur le CRQ était plus grand dans les programmes hospitaliers que dans ceux de ville, sans différence sur le SGRQ ; l'exercice seul ne faisait pas moins bien qu'un programme plus complexe ; et la qualité de la preuve allait de modérée pour la dyspnée à faible pour le SGRQ et la fatigue31. Les auteurs jugent que de nouveaux essais contre les soins usuels ne sont plus justifiés : la question de l'efficacité est close, celles de la forme, de l'intensité et de la durée restent ouvertes31.

Que recommandent les sociétés savantes ?

La recommandation de pratique clinique de l'American Thoracic Society de 2023, construite selon la méthode GRADE, est la plus récente. Elle formule quatre recommandations30 :

• une recommandation forte pour la réhabilitation chez l'adulte BPCO stable (preuve de qualité modérée) ;
• une recommandation forte pour la réhabilitation après une hospitalisation pour exacerbation (qualité modérée) ;
• une recommandation forte pour offrir le choix entre la réhabilitation en centre et la télé-réhabilitation (qualité modérée) ;
• une recommandation conditionnelle pour proposer, après le programme initial, soit un entretien supervisé, soit les soins usuels (qualité faible).

Le texte part d'un constat : ce traitement est sous-utilisé30. Le rapport GOLD va dans le même sens : la réhabilitation, y compris en ville et à domicile, est bénéfique, et elle est recommandée aux patients des groupes B et E de son outil d'évaluation, le groupe E réunissant ceux qui exacerbent1. Les seuils de symptômes qui définissent les groupes sont dans une figure du rapport que cet article ne reproduit pas.

Le domicile vaut-il le centre ?

Les essais disent oui, avec une réserve sur la durée. L'essai d'équivalence de Holland a comparé huit semaines de réhabilitation en centre (86 patients) à un modèle à domicile fait d'une visite à domicile et de sept appels téléphoniques hebdomadaires d'un kinésithérapeute (80 patients). En fin de programme, la différence au test de 6 minutes était de 18,6 m en faveur du domicile (IC à 95 % −3,3 à 40,7) : la non-infériorité était confirmée32. L'essai canadien de Maltais, chez 252 patients de dix centres, trouvait à un an une amélioration de la dyspnée du CRQ de 0,62 point à domicile et de 0,46 en ambulatoire hospitalier, une différence de 0,16 (−0,08 à 0,40) inférieure à la marge de non-infériorité de 0,5, sans événement grave lié à l'intervention33. La méta-analyse d'Uzzaman (16 études, 1 800 patients, 11 pays) le confirme : contre les soins usuels, le domicile améliore la capacité d'effort et la qualité de vie ; contre le centre, la différence n'est significative sur aucun des deux critères (différences moyennes standardisées de −0,10 et 0,01)34.

La télé-réhabilitation tient le même rang. Dans la revue Cochrane de Cox (15 études, 1 904 participants dont 99 % de BPCO), la différence avec le centre au test de 6 minutes était de 0,06 m (−10,82 à 10,94), avec une certitude modérée, et les patients allaient bien plus souvent au bout du programme : 93 % contre 70 %, sans effet indésirable supplémentaire35. Un essai d'équivalence ultérieur nuance le tableau : l'équivalence était établie pour le test de marche, pas pour la dyspnée du CRQ36.

Les programmes de ville sont réels mais modestes quand la maladie est moins avancée. L'essai INTERCOM a suivi 199 patients à obstruction modérée (VEMS de 60 %) dans un programme communautaire de quatre mois suivi de vingt mois d'entretien : le SGRQ s'améliorait de 4,06 points et le test de marche de 13 m à quatre mois, de 2,60 points et 18 m sur deux ans, sans effet sur les exacerbations (RR 1,29 ; 0,89-1,87)38.

Et le cabinet libéral français ?

Aucune étude n'a évalué la réhabilitation respiratoire en cabinet libéral en France. Le seul travail francophone retrouvé sur le domicile est une étude non randomisée de 56 patients, répartis entre domicile et centre selon la distance et leur préférence : le test de marche progressait de 12 et 13 m, de façon non significative, et le SGRQ baissait de 8,2 points à domicile contre 0,0 en centre39. C'est un argument de faisabilité, pas d'efficacité. Ce que la littérature permet d'écrire, c'est que les programmes de ville et de domicile de la revue Cochrane fonctionnent31, que le domicile n'est pas inférieur au centre3234, et qu'un modèle à ressources minimales, une visite et des appels d'un kinésithérapeute, suffit à obtenir l'effet32. Que le cabinet de ville le reproduise reste à démontrer.

La proximité a un intérêt propre : dans la revue de Keating, le transport et les déplacements figuraient parmi les principaux freins à la participation, avec l'absence de bénéfice perçu, et l'abandon était prédit par le tabagisme actif et la dépression40. La séquence de séances prévue par la nomenclature, elle, est une règle de cotation, détaillée dans notre tableau des tarifs NGAP : elle ne découle d'aucun essai, et aucune source ne fixe une durée ou une fréquence optimale du programme31.

Tous les patients répondent-ils ?

Non, et il faut le dire avant de commencer. La revue de Bondarenko a compté, dans 49 essais, la proportion de patients qui atteignaient la différence minimale importante. Avec la réhabilitation, c'était 47 % au test de 6 minutes (contre 20 % en soins usuels, écart non significatif), 43 % pour la dyspnée (contre 29 %) et 48 % pour la fatigue (contre 27 %) ; les proportions étaient équivalentes en centre et à domicile, et 90 % des essais ne rapportaient aucun événement indésirable37.

Un programme efficace en moyenne laisse donc plus de la moitié des patients sous le seuil sur chaque critère. D'où l'intérêt du bilan du chapitre 3 : c'est lui qui dit, patient par patient, si le programme a servi.

Combien de patients y ont accès ?

Très peu. Aux États-Unis, sur 197 376 patients hospitalisés pour BPCO, 2 721, soit 1,5 %, ont commencé une réhabilitation dans les 90 jours41. Dans un audit londonien, sur 448 sorties pour exacerbation, 90 patients ont été adressés et 43 ont terminé le programme, soit 9,6 % des sorties42. Un essai de 2022 rappelle que la réhabilitation atteint moins de 5 % des patients éligibles36. Aucun de ces chiffres n'est français ; ils décrivent un traitement recommandé fortement et presque jamais reçu.

Vue d'ensemble : ce que la preuve soutient, technique par technique

Les cartes ci-dessous résument les chapitres 5 à 9. Elles classent chaque geste selon ce que disent les sources citées, et non selon un niveau GRADE attribué par cet article : quand une recommandation donne son niveau de preuve, il est indiqué.

Comment construire le réentraînement à l'effort ?

Dans ce chapitre : endurance continue ou fractionnée, renforcement des membres inférieurs et supérieurs, ce que vaut l'entraînement des muscles inspiratoires, un programme sans ergomètre, le patient qui désature et le patient fragile.

Une remarque d'abord, parce qu'elle conditionne tout le chapitre. Aucune source lue pour cet article ne fixe une fréquence, une intensité ou une durée optimale d'entraînement : la revue Cochrane laisse ces questions ouvertes31, et les intensités de travail habituellement enseignées, en pourcentage de la puissance maximale ou en cible de Borg, ne figurent dans aucun des résumés lus. Ce qui suit dit quelles composantes ont un effet démontré, pas à quelle dose.

Continu ou fractionné ?

Les deux. La méta-analyse de Beauchamp (8 essais, 388 patients) n'a trouvé aucune différence entre entraînement fractionné et continu, ni sur la puissance maximale (1 W ; −1 à 3), ni sur la consommation d'oxygène de pointe, ni sur la dyspnée du CRQ, ni sur le test de marche (4 m ; −15 à 23)43. Le fractionné est une alternative, pas une modalité supérieure. Une mise à jour de 2026 (12 études, 401 participants) trouve des résultats de sens opposé selon le critère : 14,63 m de plus au test de marche en faveur du fractionné intense (1,00-28,25), mais une consommation d'oxygène de pointe plus élevée de 41,79 ml/min après entraînement continu (−74,77 à −8,81), sans effet sur la fonction respiratoire44. La conclusion de Beauchamp tient : on choisit la modalité que le patient tolère et poursuit.

Faut-il renforcer ?

Oui. Dans la méta-analyse de Liao (18 essais, 750 sujets), le renforcement contre l'absence d'exercice améliorait la dyspnée du CRQ de 0,59 point (0,26-0,93) et la force ; ajouté à l'endurance, il améliorait la qualité de vie (SGRQ −7,44 ; −12,62 à −2,25) et la force, sans différence sur le test de marche, la charge maximale ni la consommation d'oxygène, et sans aucun événement indésirable45. Une seconde méta-analyse (11 essais, 331 participants) confirme le gain de force des membres inférieurs quand on ajoute le renforcement à l'endurance (différence moyenne standardisée 0,69 ; 0,39-0,98), mais trouve une qualité de vie, une distance de marche et une capacité d'effort équivalentes46 : le bénéfice ajouté sur la qualité de vie n'est donc pas acquis d'une revue à l'autre, celui sur la force l'est.

Le matériel n'est pas un obstacle. La revue de de Lima (8 études, 332 participants) trouve que la résistance élastique améliore la force des extenseurs du genou contre l'absence d'exercice, et que, comparée aux machines, elle produit des effets similaires sur la force, la capacité fonctionnelle, la qualité de vie et la dyspnée52.

Et les membres supérieurs ?

Leur entraînement a un effet ciblé. Dans la revue Cochrane de McKeough (15 études, 425 participants), il améliorait la dyspnée contre l'absence d'entraînement ou un placebo (0,37 point ; 0,02-0,72 ; 4 études, 129 personnes) et l'endurance des membres supérieurs sans appui (différence moyenne standardisée 0,66 ; 0,19-1,13), sans effet sur la qualité de vie. Ajouté à l'entraînement des membres inférieurs, il ne faisait pas mieux sur la dyspnée (0,36 ; −0,04 à 0,76). Les échantillons allaient de 12 à 43 participants, avec une qualité de preuve modérée à faible47.

Faut-il entraîner les muscles inspiratoires ?

Pas en complément d'un programme complet. C'est le résultat le plus net de la revue Cochrane d'Ammous (55 essais), qui a distingué deux situations48 :

• Ajouté à la réhabilitation (22 essais, 1 446 participants) : aucun effet sur la dyspnée de Borg (0,19 ; −0,42 à 0,79) ni sur la mMRC (−0,12 ; −0,39 à 0,14), un gain de 5,95 m au test de marche (−5,73 à 17,63), sous la différence minimale de 26 m retenue par les auteurs, aucun effet sur le SGRQ. Même la pression inspiratoire maximale ne progressait que de 11,46 cmH₂O, sous le seuil de 17,2 retenu.
• Seul, contre un contrôle ou un placebo (37 essais, 1 021 participants) : la dyspnée mMRC baissait de 0,59 point, le test de marche gagnait 35,71 m (25,68-45,74) et le CAT baissait de 2,97 points.

Surtout, l'effet ne dépendait pas de l'existence d'une faiblesse des muscles inspiratoires, et seuls huit essais étaient à faible risque de biais48. Deux essais randomisés le confirment : chez 219 patients avec faiblesse inspiratoire, l'entraînement ajouté ne changeait pas le test de marche (0,3 m ; −13 à 14), même s'il allongeait l'endurance sur vélo de 75 s et réduisait la dyspnée à durée égale49 ; chez 150 patients sévères, la dyspnée s'améliorait autant dans les deux groupes, et seule la pression inspiratoire maximale progressait davantage50.

Peut-on réentraîner sans ergomètre ?

Oui, et c'est le résultat le plus utile pour le cabinet. Dans l'essai de Wootton, 143 patients BPCO (69 ± 8 ans, VEMS de 43 ± 15 %) ont été randomisés entre des soins usuels et une marche au sol supervisée, deux à trois fois par semaine pendant huit à dix semaines. Chez les 130 analysés, le SGRQ baissait de 6 points (−10 à −2), le CRQ total progressait de 7 points (2-11) et le temps au test navette d'endurance de 208 s (104-313)51. Ni tapis ni vélo : un parcours de marche et une supervision.

Que faire du patient qui désature à l'effort ?

L'entraîner. C'est ce que montre l'essai le plus propre sur la question. Alison a randomisé 111 patients BPCO qui désaturaient sous 90 % au test de marche de 6 minutes entre un entraînement sur tapis et vélo, trois fois par semaine pendant huit semaines, sous oxygène ou sous air médical à 5 l/min, en aveugle des participants, des entraîneurs et des évaluateurs. Chez les 97 qui ont terminé, la différence de temps au test navette d'endurance était de 15 s (−106 à 136), et de 0,0 point au CRQ : les deux groupes progressaient, l'oxygène n'y ajoutait rien53. Le même article rappelle que près de la moitié des patients BPCO adressés en réhabilitation désaturent à l'effort53.

La revue Cochrane plus ancienne de Nonoyama allait dans le même sens : un temps d'exercice à charge constante un peu plus long sous oxygène, mais rien sur le test de marche ni la qualité de vie, et des auteurs qui concluaient à « little support »54. Il faut distinguer cet effet de l'effet aigu : chez des patients peu ou pas hypoxémiques, l'oxygène donné pendant l'effort réduit la dyspnée d'environ 0,7 point sur 10, mais n'a aucun effet quand il est donné avant, et aucun effet démontré dans la vie quotidienne56.

La prescription d'oxygène relève du médecin. La recommandation de l'ATS de 2020 est forte pour l'oxygène de longue durée en cas d'hypoxémie de repos sévère, conditionnelle contre en cas d'hypoxémie de repos modérée, conditionnelle pour l'oxygène de déambulation en cas d'hypoxémie d'effort sévère, et elle demande d'éduquer le patient et son entourage au matériel et à la sécurité57. Son résumé ne chiffre pas ce que « sévère » et « modérée » recouvrent. L'essai LOTT, lui, donne une définition chiffrée de la désaturation d'effort modérée : une saturation d'au moins 80 % pendant au moins cinq minutes et inférieure à 90 % pendant au moins dix secondes au test de marche. Chez ces patients, l'oxygène de longue durée ne réduisait pas le risque de décès ou de première hospitalisation (HR 0,94 ; 0,79-1,12)55.

Que faire du patient fragile ?

L'adapter, pas l'exclure. Dans la cohorte de Maddocks, 209 des 816 patients adressés en réhabilitation, soit 25,6 %, étaient fragiles selon les critères de Fried. Leur risque de ne pas terminer le programme était doublé (OR ajusté 2,20 ; 1,39-3,46), souvent à cause d'une exacerbation ou d'une hospitalisation. Mais ceux qui allaient au bout répondaient mieux que les autres sur la dyspnée, la performance, l'activité et l'état de santé, et 71 sur 115, soit 61,3 %, n'étaient plus fragiles en fin de programme58. La vitesse de marche sur 4 mètres, dont l'effet de la réhabilitation est le plus grand chez les fragiles, est un outil de suivi adapté à ces patients24.

Sources : Maddocks 2016 pour les trois premiers chiffres58, Alison 2019 pour le dernier53.

Faut-il désencombrer un patient BPCO, et avec quelle technique ?

Dans ce chapitre : ce que mesure la seule revue Cochrane du sujet, les deux essais négatifs en exacerbation, l'indication que la preuve soutient, le classement des techniques manuelles enseignées en France, et ce qu'on ne sait pas de l'augmentation du flux expiratoire.

Le désencombrement est le geste que le public associe le plus à la kinésithérapie respiratoire. Dans la BPCO, la preuve lui donne une place plus étroite que sa réputation, et elle la précise : pas en routine, pas pendant l'exacerbation, mais chez le patient stable qui expectore tous les jours. Le désencombrement du patient neuromusculaire, dont la toux est inefficace, obéit à une autre logique et à d'autres preuves : il est traité dans l'article sur la sclérose latérale amyotrophique.

Que dit la revue Cochrane ?

Il n'en existe qu'une, celle d'Osadnik, close en octobre 2011 et jamais mise à jour : 28 études, 907 participants, des effectifs de 5 à 96 personnes et une qualité jugée « generally poor »59. Ses résultats tiennent en trois lignes.

• En exacerbation, les techniques réduisaient le recours à une assistance ventilatoire accrue (OR 0,21 ; 0,05-0,85 ; 4 études, 171 personnes), la durée de cette assistance de 2,05 jours (2 études, 54 personnes) et la durée de séjour de 0,75 jour (une étude, 35 personnes), mais n'avaient aucun bénéfice à long terme sur les exacerbations ni les hospitalisations59.
• En état stable, les résultats venaient d'études uniques : le SGRQ baissait de 6,10 points chez 15 personnes, et les hospitalisations respiratoires diminuaient (OR 0,27 ; 0,08-0,95) chez 35, sans effet sur le nombre de patients qui exacerbaient59.
• Les techniques avec pression expiratoire positive avaient un effet numériquement plus grand, sans différence significative entre sous-groupes ; un vomissement a été rapporté en drainage postural déclive59.

La conclusion des auteurs : les techniques sont sûres, et leurs bénéfices « may be small »59.

Faut-il désencombrer pendant l'exacerbation ?

Pas de façon systématique. Deux essais randomisés l'ont testé, et tous deux sont négatifs.

L'essai MATREX est le plus grand du domaine : 526 patients hospitalisés pour exacerbation dans quatre centres britanniques, randomisés entre des percussions, vibrations et secousses thoraciques manuelles associées à des conseils, et des conseils seuls. À six mois, sur les 372 patients évaluables, la qualité de vie du SGRQ ne différait pas (IC à 95 % −0,14 à 0,19, pour un seuil de supériorité fixé à 0,3 écart-type). Les auteurs concluent que leurs données ne soutiennent pas l'usage systématique des techniques manuelles en exacerbation, sans exclure leur intérêt dans des situations précises60.

L'essai d'Osadnik a testé la pression expiratoire positive chez 90 patients hospitalisés pour exacerbation et qui expectoraient (VEMS de 40,8 %). Rien ne différait à la sortie (score de dyspnée, toux et expectoration 5,2 contre 5,0 ; p = 0,978), ni le SGRQ à huit semaines (41,6 contre 40,8). La dyspnée s'améliorait plus vite pendant les huit premières semaines, mais l'avantage avait disparu à six mois, et les exacerbations et hospitalisations étaient identiques. Conclusion des auteurs : « there does not appear to be a routine role for PEP therapy »61.

L'ELTGOL n'a pas fait mieux dans la seule étude où il a été testé en exacerbation : chez 59 patients hospitalisés, la seule différence à la sortie portait sur le score de Borg (3,0 ± 1,8 contre 4,3 ± 1,5), rien n'était significatif à six mois, et les auteurs lui reconnaissent « a limited role »66. La ventilation à percussions intrapulmonaires améliorait les échanges gazeux en exacerbation et pourrait réduire la durée de séjour, mais la preuve est jugée insuffisante pour un usage systématique67.

Alors, à qui sert le désencombrement ?

Au patient stable qui expectore tous les jours. C'est la population de l'essai O-COPD, conduit en aveugle de l'évaluateur chez 122 patients BPCO qui expectoraient tous les jours ou presque (VEMS de 38 %). Trois mois de pression expiratoire positive oscillante (Acapella) étaient comparés à des soins usuels qui comprenaient déjà le cycle actif de respiration. Chez les 103 patients qui ont terminé, le questionnaire de toux de Leicester s'améliorait de 1,03 point (p = 0,03), la fatigue FACIT de 4,68 points (1,34-8,02), et la fréquence de la toux baissait de 60 épisodes par 24 heures dans une sous-étude de 45 patients ; le sommeil ne changeait pas62.

La méta-analyse de Daynes sur les dispositifs de désencombrement (18 études, 855 participants) va dans le même sens : une fréquence des exacerbations divisée par deux à six mois (rapport de taux 0,50 ; 0,30-0,83) et un CAT amélioré de 5,73 points, mais pas de différence sur le SGRQ en état stable, avec une preuve faible à modérée63. Ce patient est aussi celui qui exacerbe le plus : dans la cohorte française de Burgel, 55 % des patients qui toussaient et crachaient chroniquement étaient des exacerbateurs fréquents, contre 22 %9.

Que valent les techniques manuelles enseignées en France ?

La seule revue qui les classe a été publiée en français par Cabillic, Gouilly et Reychler, sur la littérature de 1995 à 2014 : 256 articles, 63 retenus dont 9 revues systématiques, toutes pathologies hypersécrétantes confondues (mucoviscidose, bronchectasies, BPCO). Elle a porté sur le drainage postural, les vibrations, les percussions, la toux dirigée, l'augmentation du flux expiratoire, l'ELTGOL, le drainage autogène et le cycle actif de respiration. Son constat est d'abord celui d'un manque de données utiles, avec des critères de jugement peu pertinents pour quantifier l'encombrement. Son classement : « only ELTGOL, autogenic drainage and ACBT present levels of evidence "B". All other techniques have lower levels of evidence »64.

Deux techniques méritent une précision, parce qu'elles sont au cœur de l'enseignement français. Le drainage autogène n'a été comparé au cycle actif de respiration, dans la BPCO, que par un essai de 30 hommes stables pendant 20 jours : les deux groupes s'amélioraient, le drainage autogène un peu plus sur certains paramètres, et les auteurs le jugent « as effective as » le cycle actif65. Sans groupe non traité, c'est un signal, pas une preuve d'efficacité. L'augmentation du flux expiratoire, elle, n'a fait l'objet d'aucun essai contrôlé identifié chez l'adulte BPCO ; la revue française la range sous le niveau B64. La technique peut être décrite et enseignée ; on ne peut pas lui prêter un effet mesuré.

Après une exacerbation, quand reprendre l'effort ?

Dans ce chapitre : ce que la réhabilitation apporte après une exacerbation, l'essai qui interdit d'écrire « le plus tôt possible », la fenêtre que recommandent l'ERS et l'ATS, et l'inactivité qui suit la sortie.

Après une exacerbation, la réhabilitation est bénéfique, et elle est recommandée fortement après une hospitalisation30. Mais le moment où elle commence n'est pas un détail : les données disponibles placent la fenêtre après la sortie, pas pendant l'hospitalisation.

Que gagne-t-on à réhabiliter après une exacerbation ?

La revue Cochrane de Puhan (20 études, 1 477 participants) trouve une réduction des réadmissions (OR 0,44 ; 0,21-0,91), une amélioration du SGRQ de 7,80 points (−12,12 à −3,47) et un gain de 62 m au test de marche (38-86)68. Trois réserves accompagnent ces chiffres : l'hétérogénéité est forte (I² de 77 % pour les réadmissions, 87 % pour la marche) ; la mortalité n'est pas significativement réduite (OR 0,68 ; 0,28-1,67, preuve de faible qualité) ; et les études ajoutées à cette mise à jour montrent des effets plus petits sur les réadmissions et la mortalité que les études anciennes68. Côté sécurité, les événements indésirables n'étaient consignés que dans cinq études (278 participants) : aucun dans quatre, un événement grave dans une68.

Pourquoi pas le plus tôt possible ?

Parce qu'un essai randomisé a trouvé l'inverse. Greening a randomisé 389 patients de 45 à 93 ans dans les 48 heures d'une admission pour exacerbation, dont 320 (82 %) avaient une BPCO. Le groupe intervention recevait six semaines d'entraînement aérobie et de renforcement progressifs, d'électrostimulation et d'auto-gestion. Les réadmissions à douze mois ne différaient pas (62 % contre 58 % ; HR 1,1 ; 0,86-1,43), mais la mortalité à un an était plus élevée dans le groupe intervention (OR 1,74 ; 1,05-2,88 ; p = 0,03)70. Les auteurs concluent qu'au-delà de la kinésithérapie standard, une réhabilitation progressive par l'exercice ne devrait pas être débutée aux stades précoces de la maladie aiguë70.

La recommandation conjointe de l'ERS et de l'ATS sur la prise en charge des exacerbations tire la même ligne : une recommandation conditionnelle contre le démarrage de la réhabilitation pendant l'hospitalisation, et une recommandation conditionnelle pour son démarrage dans les trois semaines suivant la sortie69.

Une méta-analyse semble contredire ce calendrier. Ryrsø a réuni 13 essais (801 participants) où une réhabilitation supervisée commençait pendant l'hospitalisation ou dans les quatre semaines suivantes : la mortalité était réduite (RR 0,58 ; 0,35-0,98 ; 4 essais, 319 patients), les réadmissions aussi (RR 0,47 ; 0,29-0,75), mais l'effet sur la mortalité n'était plus significatif au suivi le plus long (RR 0,55 ; 0,12-2,57)71. L'analyse mêle démarrage pendant et après l'hospitalisation, ce qui ne permet pas de trancher la question du moment ; elle se lit avec la revue Cochrane, la recommandation et l'essai de Greening, jamais seule.

Les données observationnelles vont dans le sens d'un bénéfice quand le démarrage suit la sortie. Dans la cohorte de Lindenauer, chez 197 376 patients de l'assurance maladie américaine hospitalisés pour BPCO (76,9 ans en moyenne), commencer une réhabilitation dans les 90 jours était associé à une mortalité à un an plus basse : 7,3 % contre 19,6 %, HR 0,63 (0,57-0,69), soit une différence absolue de −6,7 %, et chaque tranche de trois séances supplémentaires était associée à un HR de 0,91 (0,85-0,98)41. Les auteurs signalent eux-mêmes la confusion résiduelle possible : c'est une association, pas la preuve d'un effet. Et seuls 1,5 % des patients en avaient bénéficié41.

Que se passe-t-il à la sortie ?

Le patient bouge très peu. Une petite étude de 17 patients hospitalisés pour exacerbation a mesuré le temps passé debout ou en marche : 7 % de la journée en médiane au deuxième jour, 9 % au septième, et encore 19 % un mois après la sortie ; les moins actifs à un mois étaient plus souvent réadmis72. Avec dix-sept patients, cette étude illustre plus qu'elle ne démontre. Le parcours, lui, est bien mesuré, et il est mince : dans l'audit londonien déjà cité, 9,6 % des patients sortis après une exacerbation ont terminé une réhabilitation42.

La place du kinésithérapeute de ville est donc à la sortie. La séquence que soutiennent les sources tient en quatre temps : pas d'exercice progressif dans les premiers jours de l'hospitalisation70 ; un démarrage dans les trois semaines qui suivent la sortie69 ; une vigilance particulière, pendant le premier mois, à toute douleur thoracique ou dyspnée inhabituelle, période où le risque cardiovasculaire est le plus élevé27 ; et un bilan reproductible au départ, pour savoir ensuite ce que le programme a changé (chapitre 3).

Qu'est-ce qui fait tenir les résultats après la dernière séance ?

Dans ce chapitre : des gains qui s'effacent en un an, ce que vaut l'entretien supervisé, ce que les exercices ventilatoires font et ne font pas, l'auto-gestion et le plan d'action avec leurs bénéfices et leur signal de sécurité, l'activité physique quotidienne qui ne suit pas, et le sommeil.

Le résultat le moins cité de la littérature sur la réhabilitation est peut-être le plus important pour le kinésithérapeute de ville. Dans l'essai d'équivalence de Holland, domicile contre centre, la phrase des auteurs est sans appel : « neither group maintained postrehabilitation gains at 12 months » ; à un an, l'écart entre les deux groupes au test de marche était de −5,1 m (−29,2 à 18,9), et l'infériorité du domicile n'était plus exclue32. La revue Cochrane consacrée à l'entretien part du même constat : les gains de la réhabilitation « are not maintained over time »73.

L'entretien supervisé fait-il durer les acquis ?

Un peu, et pas sur tout. La revue Cochrane de Malaguti (21 études, 1 799 patients) compare des programmes d'entretien supervisés aux soins usuels, à six à douze mois. La qualité de vie du CRQ était meilleure de 0,54 point (0,04-1,03 ; 4 études, 258 participants) ; le gain au test de marche, 26 m, restait incertain (−1,04 à 52,84 ; 10 études, 639 participants) ; il n'y avait peu ou pas de différence sur les exacerbations, les hospitalisations et la mortalité, et aucun événement indésirable. La fréquence de supervision et le modèle optimaux restent inconnus73. C'est pourquoi la recommandation de l'ATS propose, sous forme conditionnelle et sur une preuve de faible qualité, soit un entretien supervisé, soit les soins usuels30.

Un essai de trois ans montre où se situe la limite : chez 143 patients, le programme d'entretien maintenait l'avantage sur l'index BODE et le test de marche pendant deux ans, et plus après, avec une adhésion de 66 % contre 17 % à trois ans74. « Les acquis tiennent si le patient est motivé » n'est donc pas ce que montrent les essais : ils s'érodent, même sous entretien.

Les exercices ventilatoires soulagent-ils l'essoufflement ?

Ce n'est pas démontré. La revue Cochrane de Holland (16 études, 1 233 participants, VEMS de 30 à 51 %) trouve des gains au test de marche après trois mois de yoga respiratoire (+45 m ; 29-61 ; 2 études, 74 participants), avec la respiration à lèvres pincées (+50 m, une seule étude de 60 participants) et la respiration diaphragmatique (+35 m, une étude de 30 participants), mais des effets inconstants sur la dyspnée et la qualité de vie. Le rétrocontrôle ventilatoire informatisé n'ajoutait rien à l'entraînement et faisait moins bien que l'exercice quand il était utilisé seul. Conclusion des auteurs : les exercices ventilatoires peuvent servir le patient qui ne peut pas s'entraîner, mais les données « do not suggest a widespread role »75.

Deux revues plus récentes resserrent le constat. Les lèvres pincées utilisées pendant l'effort réduisent la ventilation minute et la fréquence respiratoire, sans différence au test de marche, et « it is still unclear who responds »76. Dans une méta-analyse de 19 études et 745 patients, elles amélioraient la fréquence respiratoire, le volume courant et le temps inspiratoire, mais « all BEs did not significantly improve dyspnea »77. Écrire que la respiration à lèvres pincées soulage la dyspnée, c'est écrire ce que ces revues ne trouvent pas.

L'éducation et le plan d'action réduisent-ils les hospitalisations ?

Oui, modestement, et pas les exacerbations. Le rapport GOLD décrit le contenu de l'éducation : une information de base sur la maladie et son traitement, des stratégies pour réduire la dyspnée, et un conseil sur le moment où demander de l'aide1. Trois revues Cochrane en mesurent l'effet.

Pour l'auto-gestion au sens large (27 études, 6 008 participants : au moins deux composantes, avec objectifs et retours itératifs), le SGRQ s'améliorait de 2,86 points, sous la différence minimale de 4 points, et le risque d'au moins une hospitalisation respiratoire baissait (OR 0,75 ; 0,57-0,98), sur une preuve de très faible qualité : il fallait traiter 15 patients à risque élevé, ou 26 à risque faible, pour éviter une hospitalisation. Cette revue ne trouvait pas de surmortalité, respiratoire ni toutes causes, et ne permettait pas de dire quelles composantes étaient efficaces78.

Avec un plan d'action pour les exacerbations (22 études, 3 854 participants), le SGRQ s'améliorait de 2,69 points, sur une preuve de haute qualité, et les hospitalisations respiratoires baissaient (OR 0,69 ; 0,51-0,94) : 12 patients à risque élevé à traiter pendant un an pour en éviter une. Mais le nombre d'exacerbations ne changeait pas, ni la dyspnée mMRC, ni la mortalité toutes causes79. Avec une éducation brève seulement, le plan d'action réduisait aussi les hospitalisations (OR 0,69 ; 0,49-0,97) et les passages aux urgences (OR 0,55 ; 0,38-0,78), au prix de davantage de corticoïdes et d'antibiotiques80.

Pourquoi l'éducation n'est-elle pas anodine ?

Parce qu'un essai a été arrêté pour surmortalité. Fan a randomisé, dans 20 centres des Anciens Combattants américains, des patients hospitalisés pour BPCO dans l'année, entre des soins usuels et un programme d'éducation (quatre séances individuelles, une collective), un plan d'action et des appels proactifs. Le comité de surveillance a arrêté l'essai après 426 inclusions sur les 960 prévues : les hospitalisations pour BPCO ne différaient pas (27 % contre 24 %), mais on comptait 28 décès contre 10 (HR 3,00 ; 1,46-6,17 ; p = 0,003), une surmortalité qui reste inexpliquée par les données disponibles81. La revue Cochrane du plan d'action porte, elle, un signal exploratoire : une mortalité respiratoire légèrement plus élevée (différence de risque 0,028 ; 0,0049-0,0511 ; 7 études, très faible qualité), et ses auteurs demandent que les plans d'action tiennent compte des comorbidités79.

Il faut écrire les trois résultats ensemble : une revue rassurante sur la mortalité78, un signal exploratoire79, un essai arrêté81. Le plan d'action n'est pas un document qu'on remet en fin de séance ; il se construit avec le médecin, en tenant compte de ce dont le patient souffre d'autre, et le chapitre 4 rappelle que ses imitateurs, cardiaques en particulier, sont fréquents.

Un patient réentraîné bouge-t-il davantage ?

Pas forcément. La revue Cochrane de Burge (76 études, 8 018 participants) le montre sans détour : après une réhabilitation, l'activité modérée à intense n'augmentait que de 4 minutes par jour (−2 à 9), de façon non significative, avec une certitude faible ; le fractionné intense faisait gagner 6 minutes par jour, et le conseil d'activité physique sur six mois 11 minutes, dans une seule étude. Aucune intervention n'améliorait l'activité de façon systématique, et presque aucune donnée ne portait sur le maintien82. Gagner en capacité d'effort ne se traduit donc pas d'office en mouvement quotidien.

L'enjeu est pourtant réel. Dans une cohorte de 170 patients suivis 48 mois en médiane, l'activité physique mesurée était le meilleur prédicteur de la mortalité (HR 0,46 ; 0,33-0,64 pour un niveau d'activité supérieur de 0,14), avec un meilleur pouvoir discriminant que les prédicteurs établis83 ; c'est une association observationnelle. Le rapport GOLD demande que tous les patients soient encouragés à rester actifs1. Entre ces deux constats, le kinésithérapeute dispose d'un objectif clair et d'aucune méthode démontrée pour l'atteindre.

Et le sommeil ?

Une seule donnée, et elle ne parle pas de kinésithérapie. Dans une cohorte suivie 9,4 ans en médiane, les patients BPCO porteurs d'apnées obstructives du sommeil non traitées par pression positive avaient une mortalité plus élevée (RR 1,79 ; 1,16-2,77) et plus d'exacerbations hospitalisées (RR 1,70 ; 1,21-2,38) que les patients BPCO sans apnées ; sous pression positive, le sur-risque disparaissait84. C'est une étude observationnelle, et elle ne dit rien du rôle du kinésithérapeute. Dans les sources lues pour cet article, le volet « respiration et sommeil » n'a aucune donnée propre à la kinésithérapie de la BPCO.

En pratique au cabinet

Les situations ci-dessous sont des scénarios construits pour illustrer les sources citées. Elles ne décrivent aucun patient réel, et elles ne portent aucun chiffre qui ne vienne pas des études nommées.

Questions fréquentes

La kinésithérapie est-elle efficace dans la BPCO ?

Oui, quand elle prend la forme d'une réhabilitation respiratoire centrée sur le réentraînement à l'effort. La revue Cochrane de McCarthy (65 essais, 3 822 participants) mesure une amélioration de la dyspnée de 0,79 point au CRQ, de la qualité de vie de 6,89 points au SGRQ et de la distance de marche de 43,93 m, au-dessus des différences minimales importantes31. L'American Thoracic Society la recommande fortement chez le patient stable et après une hospitalisation30. Moins d'un patient sur deux atteint cependant la différence minimale sur chaque critère37 : d'où l'intérêt de mesurer avant et après.

Faut-il faire du désencombrement à un patient BPCO ?

Pas en routine. Pendant l'exacerbation, les percussions, vibrations et secousses manuelles n'ont rien changé à la qualité de vie à six mois dans un essai de 526 patients60, et la pression expiratoire positive n'a pas eu de bénéfice durable61. L'indication que la preuve soutient est le patient stable qui expectore tous les jours : la pression expiratoire positive oscillante y améliore la toux et la fatigue62. L'augmentation du flux expiratoire n'a fait l'objet d'aucun essai contrôlé identifié chez l'adulte BPCO64.

Quand reprendre la réadaptation après une hospitalisation pour exacerbation ?

Après la sortie, dans les trois semaines qui suivent : c'est la recommandation conditionnelle de l'ERS et de l'ATS, qui recommandent aussi de ne pas débuter pendant l'hospitalisation69. Un essai randomisé a trouvé une mortalité à un an plus élevée quand un exercice progressif démarrait dans les 48 heures de l'admission (OR 1,74 ; 1,05-2,88)70. Après une exacerbation, la réhabilitation réduit les réadmissions (OR 0,44) sans réduction démontrée de la mortalité68.

La réhabilitation à domicile vaut-elle celle d'un centre ?

Sur la capacité d'effort en fin de programme, oui. Un programme à domicile fait d'une visite et de sept appels hebdomadaires d'un kinésithérapeute s'est montré non inférieur au centre32, et une méta-analyse de 16 études ne trouve pas de différence entre domicile et centre34. La télé-réhabilitation fait jeu égal sur la marche, avec 93 % de patients qui terminent contre 70 % en centre35. Aucune étude n'a cependant évalué la réhabilitation en cabinet libéral en France.

Faut-il donner de l'oxygène pendant l'entraînement d'un patient qui désature ?

Pour progresser, ce n'est pas nécessaire. Dans un essai en aveugle chez 111 patients qui désaturaient sous 90 % au test de marche, l'entraînement sous oxygène ou sous air produisait les mêmes gains : les deux groupes progressaient53. La prescription d'oxygène de longue durée ou de déambulation relève du médecin57. Aucune source lue ne fixe de seuil de saturation imposant d'arrêter l'effort.

La respiration à lèvres pincées soulage-t-elle l'essoufflement ?

Ce n'est pas démontré. Elle réduit la fréquence respiratoire et la ventilation minute pendant l'effort, sans différence au test de marche76 ; dans une méta-analyse de 19 études, aucun exercice ventilatoire n'améliorait significativement la dyspnée77. La revue Cochrane trouve des effets inconstants sur la dyspnée et réserve ces exercices au patient qui ne peut pas s'entraîner75.

Quel test réaliser au cabinet sans couloir de marche ?

Le lever de chaise d'une minute : il est corrélé au test de marche de 6 minutes, très fidèle, et sa différence minimale importante est de 3 répétitions20. Le lever de chaise en cinq répétitions (différence minimale de 1,7 s)21 et la vitesse de marche sur 4 m (0,11 m/s)24 le complètent. Ces tests ne remplacent pas le test de marche pour dépister une désaturation à l'effort23.

Les acquis de la réhabilitation durent-ils ?

Pas sans suite. Dans un essai de domicile contre centre, aucun des deux groupes n'avait conservé ses gains à douze mois32. L'entretien supervisé améliore un peu la qualité de vie à six à douze mois, sans effet démontré sur la marche, les exacerbations ni les hospitalisations73 ; dans un essai de trois ans, son avantage tenait deux ans et disparaissait ensuite74. Et gagner en capacité d'effort n'augmente pas l'activité quotidienne de façon significative82.

Cet article traite-t-il aussi le désencombrement du patient neuromusculaire ?

Non. Il traite le patient obstructif chronique : déconditionnement, dyspnée d'effort, hypersécrétion. Le désencombrement du patient dont la toux est inefficace et le syndrome restrictif relève d'une autre logique, traitée dans les articles sur la sclérose latérale amyotrophique, la myasthénie et le syndrome de Guillain-Barré.

Références

Quatre-vingt-quatre références, chacune identifiée par son PMID PubMed, dont la fiche a été ouverte et le résumé lu intégralement ; chaque chiffre de l'article reprend le résumé de la source qui le porte. Une exception, signalée dans le texte : le contenu du rapport GOLD 2023 a été relevé dans le texte intégral de sa synthèse publiée en accès libre. Les recommandations dont le résumé ne dit rien d'exploitable ne sont citées pour aucun contenu. Aucun cas clinique de cet article n'est réel : les situations types sont annoncées comme illustratives.