La bursite olécrânienne (hygroma du coude) : septique ou non ?

Pourquoi la bourse du coude s'infecte-t-elle plus souvent que les autres ?

Une bourse séreuse est un coussinet de glissement. Celle de l'olécrâne travaille dans des conditions que les autres ne connaissent pas : sous une peau fine, sur un os saillant, et sans un millimètre de muscle pour amortir. Cette anatomie explique à la fois la fréquence de l'hygroma et son risque infectieux.

Une bourse posée sous la peau, pas enfouie dans les tissus

La bourse olécrânienne est une poche virtuelle, tapissée de synoviale, interposée entre la face postérieure de l'olécrâne et le plan cutané. À l'état normal elle contient un film de liquide de l'ordre du millilitre, invisible cliniquement. Sa fonction est de permettre à la peau de glisser sur l'os pendant la flexion et l'extension du coude, mouvement au cours duquel le revêtement cutané postérieur parcourt plusieurs centimètres.

Ce qui la distingue, c'est sa position : elle est superficielle. Entre le milieu extérieur et la cavité bursale, il n'y a que le derme et un tissu sous-cutané très mince. Comparez avec la bourse du psoas, la bourse trochantérienne ou la bourse de la patte d'oie : toutes sont recouvertes de plans musculaires ou aponévrotiques épais, vascularisés, qui constituent une barrière mécanique et immunologique. La bourse olécrânienne n'en a aucune.

Deux conséquences cliniques, et non une

La première est mécanique. Toute la charge d'un appui du coude passe par ce coussinet. S'accouder longuement, travailler au sol sur les coudes, ramper, poser l'avant-bras sur un accoudoir dur : le microtraumatisme répété est la cause la plus fréquente de bursite olécrânienne¹³. Les appellations anciennes du tableau, coude de l'étudiant, coude du mineur, coude du plombier, décrivent toutes le même mécanisme : un appui prolongé et répété.

La seconde est infectieuse, et c'est celle qui structure cet article. Une bourse séparée du milieu extérieur par quelques millimètres de peau fine, sur une saillie osseuse qui s'écorche au moindre frottement, offre à un staphylocoque cutané un trajet court. C'est pourquoi Staphylococcus aureus est responsable d'environ 80 % des bursites septiques superficielles¹⁵, et de 88 % des cas à culture positive dans la série de Calgary⁸ : le germe qui infecte la bourse est celui qui vit sur la peau au-dessus.

Ce trajet court explique aussi la place du traumatisme dans l'histoire. Dans la cohorte de Calgary, une lésion préalable était retrouvée dans 53 % des cas⁸. Autrement dit : quand on cherche une porte d'entrée, on la trouve une fois sur deux. Quand on ne la trouve pas, cela n'exclut rien, car une effraction cutanée minime peut être passée inaperçue ou déjà cicatrisée.

Le traumatisme est la cause commune de la bursite mécanique et de la bursite septique. Il ne permet donc pas de les distinguer : il les précède toutes les deux.

C'est un point que Stell soulignait déjà en 1996 dans sa revue : le traumatisme « peut causer les deux »⁷, et l'érythème local peut être présent dans les deux. Un interrogatoire qui retrouve une chute sur le coude trois jours plus tôt ne rassure pas, il ouvre les deux hypothèses.

Ce que cela change par rapport aux autres sites de bursite

Aux autres localisations traitées sur ce site, la question dominante est celle du geste : faut-il ponctionner, faut-il opérer, faut-il infiltrer. À la bourse prépatellaire, superficielle elle aussi, la logique est très proche de celle du coude, et les deux entités sont d'ailleurs étudiées ensemble dans la littérature⁹. À la patte d'oie ou au grand trochanter, bourses profondes, l'infection est une éventualité rare et le débat porte sur la tendinopathie associée.

Au coude, la question infectieuse passe devant, et pas seulement en fréquence. Elle passe devant parce qu'elle est la seule dont l'erreur coûte cher rapidement : une bursite mécanique négligée reste une gêne ; une bursite septique négligée peut évoluer vers une extension aux tissus mous, une ostéite de l'olécrâne, et exceptionnellement une infection systémique.

Comment reconnaître une bursite olécrânienne au cabinet ?

Le diagnostic positif de bursite olécrânienne est l'un des plus simples de la pathologie du coude. C'est le diagnostic de gravité qui est difficile. Ce chapitre pose le tableau ; le suivant s'attaque à la question infectieuse.

Un tableau visuel avant d'être palpatoire

La bursite olécrânienne se présente comme une tuméfaction arrondie, bien limitée, centrée sur la pointe de l'olécrâne. Elle est souvent décrite par le patient comme apparue vite, parfois du jour au lendemain, et sa taille surprend : une bourse distendue peut atteindre le volume d'une balle de golf. La consistance est rénitente, fluctuante quand l'épanchement est abondant.

Deux caractères sémiologiques ont une valeur d'orientation forte, et ils portent tous les deux sur ce que la bursite n'est pas :

• La mobilité passive du coude est conservée, ou très peu limitée, et surtout elle n'est pas douloureuse dans sa course moyenne. Une bourse distendue gêne mécaniquement la flexion terminale, parce que la peau postérieure se tend sur la masse, mais l'extension et la course moyenne restent libres. C'est ce qui sépare cliniquement la bursite de l'atteinte articulaire : une arthrite du coude, septique ou non, donne un coude douloureux dans toutes les amplitudes et tenu en flexion antalgique.
• La tuméfaction est postérieure et superficielle, elle se laisse mobiliser sous les doigts par rapport au plan osseux, et elle ne comble pas les gouttières para-olécrâniennes. Un épanchement articulaire du coude, lui, se traduit par un comblement du triangle latéral entre olécrâne, épicondyle et tête radiale.

Cette distinction n'est pas académique. Dans la série historique de Ho, Tice et Kaplan, les auteurs notaient explicitement que la bursite septique n'était pas associée à une arthrite septique et pouvait s'en distinguer facilement par la tuméfaction bursale caractéristique et l'examen articulaire³. Les deux entités coexistent rarement, et le coude mobile est un argument fort en faveur de la bourse.

L'interrogatoire, et ce qu'il faut vraiment y chercher

Au-delà du mécanisme, quatre éléments de l'histoire changent la conduite :

1. Le délai d'installation. Une tuméfaction installée en quelques heures à deux jours, douloureuse, oriente vers l'infection ou vers une poussée microcristalline. Une tuméfaction installée sur des semaines, peu ou pas douloureuse, chez quelqu'un qui s'accoude, oriente vers l'hygroma chronique mécanique.
2. La douleur, et surtout sa disproportion. L'hygroma mécanique chronique est classiquement peu douloureux : le patient consulte pour la bosse, pas pour la douleur. Une bursite franchement douloureuse au repos, qui réveille la nuit, sort du cadre mécanique.
3. La porte d'entrée cutanée. Écorchure, piqûre, morsure, plaie de jardinage, dermatose du coude. Retrouvée dans 53 % des bursites septiques⁸, donc absente dans près d'une sur deux.
4. Le terrain. Goutte ou polyarthrite rhumatoïde connues, immunodépression, corticothérapie, insuffisance rénale, alcoolisme. Ces terrains modifient à la fois la probabilité d'infection et sa présentation, souvent plus torpide.

Ce que l'imagerie apporte, et ce qu'elle n'apporte pas

L'échographie confirme facilement l'épanchement bursal, mesure son volume, montre l'épaississement synovial et l'hyperhémie en Doppler puissance, et distingue une bursite d'une cellulite¹³. Elle est également utile pour guider la ponction¹⁵.

En revanche, elle ne dit pas si le liquide est infecté. C'est un point sur lequel la revue de Lormeau et collaborateurs est explicite : l'échographie aide au diagnostic de bursite et au guidage du geste, la différenciation entre bursite aseptique et septique passe habituellement par l'examen du liquide ponctionné¹⁵. Un liquide épais, cloisonné, hyperhémié en Doppler est compatible avec une infection ; il l'est aussi avec une bursite microcristalline ou hémorragique évoluée. L'imagerie ne remplace pas la ponction quand la question posée est celle du sepsis.

Quels signes orientent vers une infection, et que valent-ils vraiment ?

C'est le cœur de l'article, et c'est aussi l'endroit où la littérature est le plus souvent mal citée. Les pourcentages qui circulent dans les revues et les mémentos décrivent presque tous des cohortes de patients déjà infectés. Une fréquence dans la maladie n'est pas un pouvoir discriminant.

Le piège méthodologique qu'il faut nommer d'abord

La plus grande série de bursites olécrâniennes septiques publiée est celle de Calgary : 118 cas consécutifs pris en charge en ambulatoire sur 21 mois⁸. Elle donne la fréquence des signes avec une précision rare. Et c'est précisément cette précision qui égare : tous les patients de cette cohorte sont septiques. Il n'y a pas de groupe de comparaison.

Dire « l'érythème est présent dans 92 % des bursites septiques » est exact. En conclure que l'érythème permet d'affirmer l'infection est faux : encore faudrait-il savoir combien de bursites non septiques présentent un érythème. Or Stell rappelait qu'un érythème local peut se voir dans les deux formes⁷. Un signe très sensible mais peu spécifique n'aide pas à confirmer ; il aide, quand il est absent, à douter.

Le résultat le plus contre-intuitif : la fièvre est l'exception

Dans cette même cohorte, la fièvre définie objectivement par une température supérieure ou égale à 37,8 °C n'était présente que chez 20 % des patients⁸. La différence avec les 45 % qui rapportaient une fièvre ou des frissons à l'interrogatoire est instructive : le symptôme déclaré est deux fois plus fréquent que le signe mesuré.

Quatre patients sur cinq ayant une bursite olécrânienne septique confirmée sont apyrétiques au moment de l'examen. Prendre la température rassure à tort.

La chaleur locale, que l'on cite volontiers comme signe cardinal d'infection, n'était notée que dans 36 % des cas. Là encore, une appréciation manuelle de la chaleur est un test peu reproductible, et le chiffre reflète autant la méthode d'examen que la biologie sous-jacente. Nous verrons au chapitre suivant qu'une mesure instrumentale du même paramètre fait beaucoup mieux.

Ce que les rares séries comparatives établissent réellement

Deux travaux seulement comparent des bursites septiques et non septiques du même recrutement, et tous les deux sont anciens et de petite taille.

Ho et Tice, 1979, sur 30 bursites olécrâniennes et prépatellaires dont 10 septiques : fièvre, sensibilité, cellulite péri-bursale et atteinte cutanée en regard de la bourse étaient plus fréquentes dans les cas septiques ; une leucocytose élevée du liquide, un rapport glucose bursal sur glucose sérique bas et un examen direct après coloration de Gram positif distinguaient les formes septiques des formes non septiques². Les auteurs ne fournissent pas de sensibilité ni de spécificité pour ces signes.

Smith et collaborateurs, 1989, sur 46 bursites olécrâniennes consécutives dont 11 septiques, apportent la seule valeur diagnostique chiffrée disponible, et elle ne porte pas sur un signe clinique classique mais sur une mesure instrumentale : le différentiel de température cutanée¹. C'est l'objet du chapitre suivant.

Que vaut l'examen clinique seul pour trancher septique ou non ?

La réponse honnête tient en une phrase : pas assez pour décider seul, et c'est précisément ce qui justifie la ponction. Mais un paramètre mesurable fait nettement mieux que l'impression clinique, et il est resté étrangement confidentiel.

Le différentiel thermique : la seule valeur diagnostique chiffrée disponible

En 1989, Smith et collaborateurs ont analysé prospectivement 46 bursites olécrâniennes consécutives sur un an, dont 11 se sont révélées septiques et 35 non septiques. Outre l'analyse du liquide, ils ont mesuré à l'aide d'une sonde de surface la température cutanée au-dessus de la bourse atteinte et au-dessus de l'olécrâne controlatéral servant de témoin¹.

Les résultats sont nets. Le différentiel moyen était de 0,7 °C dans les cas non septiques contre 3,7 °C dans les cas septiques. Dans tous les cas septiques, le différentiel atteignait ou dépassait 2,2 °C, avec une étendue de 2,2 à 5,1 °C. En retenant ce seuil de 2,2 °C, la mesure s'est révélée sensible à 100 % et spécifique à 94 %. Les auteurs concluent qu'elle paraît plus utile que la numération des leucocytes du liquide bursal, que le type cellulaire prédominant ou que la coloration de Gram pour différencier précocement les deux formes¹.

Pourquoi ce résultat n'a pas remplacé la ponction

Une sensibilité de 100 % impressionne, et c'est là qu'il faut être précis plutôt qu'enthousiaste. Elle repose sur 11 cas septiques. Une sensibilité de 11 sur 11 est compatible, à 95 % de confiance, avec une sensibilité réelle descendant aux alentours de 72 % : l'intervalle est large parce que l'effectif est petit. Le chiffre ne dit pas que la mesure ne manque jamais une infection, il dit qu'elle n'en a manqué aucune sur onze.

Trois autres limites méritent d'être posées :

• Aucune réplication. Ce résultat de 1989 n'a, à notre connaissance, jamais été reproduit par une équipe indépendante sur un effectif plus large. Il a en revanche été repris comme critère dans l'algorithme de Baumbach et collaborateurs, qui retient un différentiel pré-bursal supérieur à 2,2 °C parmi les éléments cliniques évoquant une forme septique⁹. Une reprise dans un algorithme n'est pas une validation externe.
• Un instrument que peu de gens possèdent. La mesure exige une sonde de contact appliquée dans des conditions comparables des deux côtés. La palpation comparative à la main, elle, n'a rien à voir en termes de reproductibilité, et c'est probablement elle qui explique le modeste 36 % de « chaleur » relevé dans la cohorte de Calgary.
• Une spécificité de 94 % reste imparfaite. Sur 35 cas non septiques, deux dépassaient le seuil. Une bursite microcristalline en poussée aiguë est chaude : le paramètre mesure l'inflammation, pas l'infection.

Le différentiel thermique est le meilleur signe clinique documenté, et il repose sur onze patients infectés dans une seule étude de 1989. C'est à la fois beaucoup mieux que rien et beaucoup moins qu'une preuve.

La conclusion pratique : l'examen oriente, il ne conclut pas

Aucune source ne soutient qu'un faisceau de signes cliniques permettrait de se dispenser du prélèvement quand l'infection est plausible. La position constante de la littérature, de Stell en 1996⁷ à Lormeau en 2019¹⁵, est que la différenciation passe par l'examen du liquide.

Les revues qui proposent un parcours de soins structuré ne disent pas autre chose : Blackwell et collaborateurs construisent le leur à partir de l'anamnèse et de l'examen, avec un accent particulier mis sur les signes d'alarme, mais c'est bien l'analyse du liquide qui commande la branche infectieuse¹¹.

Ce que l'examen clinique fait bien, en revanche, c'est trier les patients en trois groupes : ceux chez qui l'infection est très improbable et où un geste serait plus risqué qu'utile ; ceux chez qui elle est possible et où le prélèvement s'impose ; et ceux chez qui elle est probable et où le prélèvement ne doit pas retarder le traitement. C'est exactement le rôle qu'un kinésithérapeute peut tenir en première ligne, et c'est déjà beaucoup.

Quelle est la place de la ponction, et quand faut-il s'en abstenir ?

La ponction est à la fois l'examen qui tranche et un geste dont le risque est documenté. Cette tension explique des recommandations en apparence contradictoires. Elles ne le sont pas : elles ne parlent simplement pas de la même situation clinique.

Ce que le liquide apporte, et ce que valent les seuils

Le liquide ponctionné doit partir pour examen direct après coloration de Gram, numération et formule cellulaire, recherche de cristaux et culture aérobie et anaérobie. Un liquide purulent, un Gram positif ou une culture positive affirment l'infection.

La difficulté commence avec la numération. Les seuils proposés ne s'accordent pas, et l'écart entre eux n'est pas marginal : il va d'environ 2 000 à 50 000 leucocytes par microlitre selon les sources. L'algorithme de Baumbach et collaborateurs, qui est la synthèse la plus citée, retient 3 000 cellules par microlitre avec plus de 50 % de polynucléaires, associé à un rapport glucose bursal sur glucose sérique inférieur à 50 %⁹.

Deux conséquences pratiques découlent de cette dispersion. D'abord, un liquide sous le seuil ne rassure pas complètement quand la clinique inquiète. Ensuite, la culture prime sur la numération : c'est elle qui affirme, et un liquide riche en cellules avec un Gram négatif reste suspect.

Le Gram et la culture manquent une part des infections

C'est un point que la pratique sous-estime. Dans l'étude multicentrique française de Charret et collaborateurs, la plus grande série contemporaine avec 272 patients pris en charge pour bursite septique de l'olécrâne ou de la rotule, 43 des 223 prélèvements bursaux sont restés stériles, soit 19,3 %¹⁷. Un microorganisme n'a été identifié que chez 184 patients sur 272, soit 67,6 %.

Près d'une bursite septique sur cinq a une culture bursale négative. Une culture stérile n'annule pas un tableau clinique franc.

Les raisons sont connues : antibiothérapie déjà commencée, germes de croissance lente, prélèvement pauvre. Le cas de Cutibacterium acnes rapporté par Skedros et collaborateurs est éclairant sur ce dernier point : la culture n'est devenue positive qu'au vingt et unième jour d'incubation, alors qu'une première ponction avait été rendue négative après 14 jours²². Une culture standard arrêtée à cinq jours aurait conclu à l'absence d'infection.

Et quand la bursite est franchement mécanique : ne pas ponctionner

Le versant opposé est tout aussi documenté. Bustamante et collaborateurs ont prélevé prospectivement 28 bursites olécrâniennes cliniquement aseptiques et envoyé systématiquement le liquide au laboratoire. Résultat : zéro culture positive sur 28, zéro Gram positif sur 28, une cellularité moyenne de 1 289 par millimètre cube, et deux échantillons seulement porteurs de cristaux de pyrophosphate de calcium, sans que cela modifie la conduite¹⁸. Les auteurs concluent à l'utilité clinique limitée de l'analyse de routine dans cette situation.

Autrement dit : quand le tableau est franchement mécanique, l'analyse ne rapporte rien. Et le geste, lui, coûte quelque chose. Khodaee est explicite dans sa revue : la ponction d'une bursite microtraumatique n'est généralement pas recommandée en raison du risque de bursite septique iatrogène¹³.

Le trajet de l'aiguille, et pourquoi il compte

Quand la ponction est faite, elle l'est classiquement par un abord postéro-latéral, en décalant la peau avant la piqûre pour créer un trajet en chicane. La logique est d'éviter un trajet perpendiculaire court, qui se referme mal et expose à la constitution d'une fistule ou d'un trajet sinueux chronique au-dessus de la bourse. L'abord médial est à éviter en raison du nerf ulnaire.

Ce point technique explique une observation clinique fréquente : une bourse ponctionnée qui se remplit à nouveau et finit par suinter par l'orifice. C'est aussi une des raisons pour lesquelles les gestes répétés sont défavorables, et pour lesquelles la compression après ponction n'est pas un détail.

Quels sont les facteurs de risque et l'évolution spontanée ?

Une étude de 2024 sur près de 55 000 sujets a renouvelé ce chapitre, et son résultat le plus intéressant est peut-être ce qu'elle ne trouve pas.

Ce qu'établit la plus grande étude disponible

Shemesh et collaborateurs ont comparé 10 301 patients ayant une bursite olécrânienne à 44 608 témoins à partir d'une base de population sur la période 2005 à 2020²¹. C'est de très loin le plus gros effectif publié sur le sujet.

Quatre associations ressortent, toutes de faible amplitude : sexe masculin (OR 1,406 ; IC 95 % 1,347 à 1,468), hyperlipidémie (OR 1,243 ; 1,170 à 1,322), prise de statines (OR 1,130 ; 1,048 à 1,218) et tabagisme (OR 1,068 ; 1,020 à 1,118)²¹.

Et le diabète n'est pas associé (OR 0,979 ; p = 0,75), pas plus que la maladie cardiovasculaire ou l'antécédent d'accident vasculaire cérébral. C'est un résultat qui mérite d'être signalé, parce que le diabète figure dans quasiment toutes les listes de facteurs de risque de bursite que l'on trouve en ligne.

Le facteur qui domine tout, et que l'étude ne mesure pas

Aucun de ces odds ratios n'approche l'importance du facteur mécanique. La cause la plus fréquente reste le microtraumatisme chronique par appui¹³, et dans la cohorte septique de Calgary, l'âge moyen était de 44 ans avec 88 % d'hommes⁸, profil qui recoupe celui des métiers manuels sollicitant l'appui du coude. C'est cette exposition, non mesurable dans une base médico-administrative, qui porte l'essentiel du risque.

L'évolution spontanée

Pour les formes non septiques, le point de repère le plus solide vient de l'essai randomisé de Kim et collaborateurs : 25 patients sur 30 (83 %) traités par simple compression et anti-inflammatoires étaient résolus à quatre semaines¹². La tendance naturelle est donc favorable.

Un facteur pronostique ressort de ce même essai, et il est actionnable : la durée des symptômes avant le début du traitement était le seul facteur associé à l'échec à quatre semaines (6 semaines en cas d'échec contre 4 semaines en cas de succès ; p = 0,008)¹². Prendre en charge tôt améliore les chances, quel que soit le traitement choisi.

Pour les formes septiques, le pronostic sous traitement adapté est bon : dans la série de 272 patients de Charret, le taux d'échec global était de 5,9 %¹⁷. En revanche, la récupération peut être longue : Stell notait déjà que la guérison d'une bursite olécrânienne septique peut prendre des mois⁷.

Quelle prise en charge pour une bursite olécrânienne non septique ?

C'est le terrain du kinésithérapeute, et la bonne nouvelle est que le traitement le plus simple est aussi celui que les données soutiennent le mieux. La mauvaise est que le niveau de preuve global reste faible : un seul essai randomisé contemporain, deux essais anciens, et une littérature dominée par des séries rétrospectives.

Le seul essai randomisé contemporain, et ce qu'il dit vraiment

Kim et collaborateurs ont randomisé 90 patients porteurs d'une bursite olécrânienne non septique en trois groupes de 30 : bandage compressif avec anti-inflammatoires non stéroïdiens, ponction seule, ou ponction suivie d'une injection de corticoïde. Le traitement était répété chaque semaine en cas de récidive de l'épanchement, et l'évaluation portait sur quatre semaines¹².

Trois enseignements, et une réserve que les auteurs posent eux-mêmes.

Premier enseignement : on ne perd rien à commencer par le plus simple. Le bandage compressif avec anti-inflammatoires fait aussi bien que les gestes invasifs à quatre semaines. Il fait même numériquement mieux que la ponction seule, sans que l'écart soit significatif.

Deuxième enseignement : le corticoïde achète de la vitesse, pas du résultat. La résolution survenait en 2,3 semaines dans le groupe ponction plus corticoïde, contre 3,1 et 3,2 semaines dans les deux autres (p = 0,015). Une semaine gagnée sur une affection qui guérit dans plus de huit cas sur dix.

Troisième enseignement : l'essai est petit. Les auteurs écrivent explicitement qu'ils n'avaient la puissance que pour détecter une différence de 30 %, et proposent leurs données comme données pilotes pour dimensionner des essais futurs¹². L'absence de différence démontrée n'est pas la démonstration d'une absence de différence.

Leur conclusion mérite d'être citée dans son mouvement : parce que la bursite olécrânienne récidive, et parce que la ponction et l'injection peuvent causer des complications, ils suggèrent que le bandage compressif associé à une courte cure d'anti-inflammatoires offre le meilleur équilibre entre sécurité et efficacité, tant que des essais futurs n'auront pas montré un avantage clair aux gestes¹².

Les corticoïdes intrabursaux : un désaccord réel dans la littérature

C'est le point où les sources divergent le plus franchement, et il serait malhonnête de lisser le désaccord.

D'un côté, un essai randomisé en double insu de 1989 sur 42 patients répartis en quatre bras conclut que l'injection intrabursale de 20 mg de méthylprednisolone est le régime le plus efficace pour la bursite olécrânienne non septique : régression du gonflement la plus rapide à une semaine, amélioration soutenue à six semaines, et moins de reponctions à six mois que dans les groupes naproxène ou placebo⁶.

De l'autre, un suivi à long terme publié cinq ans plus tôt sur 47 patients revus en moyenne à 31 mois donne le prix de cette efficacité. Les 25 patients traités par injection de 20 mg de triamcinolone hexacétonide ont récupéré vite, en général en une semaine, mais ont présenté 3 infections, 5 atrophies cutanées et 7 douleurs locales chroniques. Les 22 patients traités par simple ponction ont récupéré plus lentement et sans aucune complication. Les auteurs concluent qu'une approche conservatrice est préférable puisqu'une résolution spontanée peut être attendue⁵.

Sur 25 patients infiltrés et suivis en moyenne 31 mois : 3 infections, 5 atrophies cutanées, 7 douleurs chroniques. Sur 22 patients simplement ponctionnés : aucune complication.

La revue systématique tranche dans le sens de la prudence. Sayegh et Strauch, sur 29 études et 1 278 patients, trouvent que l'injection de corticoïde dans la bursite aseptique est associée à une augmentation des complications globales (p = 0,0458) et de l'atrophie cutanée (p = 0,0261), et concluent qu'elle comporte des risques significatifs sans améliorer le résultat¹⁰. La revue systématique de 2023 aboutit à la même position pratique : réserver l'injection aux formes réfractaires en raison du taux de complications plus élevé¹⁹.

Ce que fait concrètement la rééducation

Aucune de ces études n'évalue une intervention kinésithérapique isolée : c'est une lacune de la littérature qu'il faut nommer. Ce qui est évalué, c'est un ensemble « compression et anti-inflammatoires », dont la composante compression est directement du ressort du kinésithérapeute. Le raisonnement clinique se construit donc à partir de ce qui est soutenu, en le disant.

Supprimer l'appui est la mesure causale. Tant que le coude continue de porter sur une surface dure, la bourse continue d'être agressée. Cela suppose un travail concret d'analyse des situations : poste de travail et accoudoirs, position de sommeil, appui au volant, gestes professionnels au sol, appui lors des transferts chez un patient qui utilise ses coudes. Une protection type coudière rembourrée a ici une logique évidente, même si son bénéfice propre n'a pas été isolé dans un essai.

La compression est la composante active documentée du bras le plus performant de l'essai de Kim. Un bandage compressif porté de façon continue les premiers jours, en surveillant la tolérance vasculaire et cutanée, est justifié.

La mobilité doit être entretenue, pas forcée. Le coude ne s'enraidit pas spontanément dans une bursite non compliquée, la mobilité étant conservée d'emblée. L'objectif est de la maintenir, notamment la flexion terminale que la masse gêne mécaniquement, sans chercher à gagner par la contrainte sur une bourse enflammée.

Ce qu'il faut éviter. Les massages appuyés sur la bourse, les techniques de friction locale et la chaleur locale n'ont aucun rationnel dans une bourse distendue et inflammatoire, et sont formellement à proscrire tant qu'une infection n'est pas écartée. En cas de doute infectieux, aucune technique locale ne doit être appliquée avant l'avis médical.

Modalités et niveau de preuve

Comment traite-t-on une bursite olécrânienne septique ?

Ce chapitre n'est pas du ressort direct du kinésithérapeute, mais le connaître change la façon dont on accompagne le patient, dont on explique les délais, et dont on repère un traitement qui dérape.

Antibiotiques d'abord, chirurgie ensuite

La position contemporaine est nette : le traitement médical suffit dans la majorité des cas. Dans l'étude multicentrique française sur 272 patients, le taux de succès était équivalent entre le groupe géré médicalement et le groupe opéré, et seuls 26 % des patients ont été traités chirurgicalement¹⁷. Baumbach et collaborateurs avaient déjà conclu que les données disponibles ne soutenaient pas le concept d'Europe centrale de bursectomie immédiate en cas de bursite septique, et recommandaient un régime conservateur⁹.

L'antibiothérapie vise S. aureus en première intention, puisqu'il représente environ 80 % des germes¹⁵. La voie intraveineuse initiale était préférée en cas de fièvre (p = 0,003) ou de cellulite étendue (p = 0,002) dans la série française, et concernait 41 % des patients¹⁷.

Traiter tôt raccourcit le traitement. C'est une observation ancienne mais robuste : en cultivant en série le liquide de 25 patients, Ho et Su ont montré que le délai nécessaire pour stériliser la bourse était corrélé à la durée des symptômes avant le diagnostic (r = 0,68 ; p < 0,001). Chez les patients traités dans les deux semaines suivant le début des symptômes, la stérilité était obtenue en moins d'une semaine ; au-delà, la réponse était retardée⁴. Le retard diagnostique ne fait donc pas que différer la guérison, il allonge le traitement nécessaire.

La durée : un second désaccord à connaître

Deux données de bon niveau pointent dans des directions différentes, et là encore la clé est qu'elles ne décrivent pas la même situation.

En traitement médical, Charret et collaborateurs observent que les échecs étaient plus fréquents lorsque l'antibiothérapie durait moins de 14 jours (p = 0,02), dans les groupes chirurgical comme médical, et concluent qu'une durée inférieure à 14 jours mérite une attention particulière¹⁷.

Après bursectomie, l'essai randomisé d'Uçkay et collaborateurs sur 164 patients hospitalisés montre que 7 jours d'antibiotiques par voie orale après excision de la bourse suffisent, avec 10 % d'échecs dans le bras en un temps¹⁴. La différence s'explique : quand le foyer infecté est retiré, la charge bactérienne à traiter n'est plus la même.

Cet essai apporte un second résultat utile, propre au coude : la bursectomie en un temps avec fermeture primaire donnait moins de désunions de cicatrice que la technique en deux temps pour les bursites du coude, 1 sur 66 contre 9 sur 64 (p = 0,03), pour une durée d'hospitalisation et un coût inférieurs¹⁴.

Pourquoi la chirurgie n'est pas anodine

La série de Pohl et collaborateurs, portant sur 61 bursectomies ouvertes, donne des chiffres qui invitent à la retenue : 29,5 % de complications postopératoires, dont 10 collections liquidiennes, 4 paresthésies du nerf ulnaire et 3 désunions de cicatrice, avec un délai moyen de cicatrisation de 17,4 jours²⁰.

Surtout, le résultat fonctionnel diffère selon la forme : les patients aseptiques amélioraient significativement leur score physique (41,5 à 46,8 ; p < 0,001), les patients septiques non (43,6 à 40,5 ; p = 0,277), le diagnostic septique étant associé à un moins bon résultat en analyse multivariée (estimation −8,40 ; IC 95 % −14,42 à −2,38 ; p = 0,008)²⁰.

Ce que le kinésithérapeute suit après une bursite septique

Trois points concrets. D'abord, la récupération est longue : Stell le signalait déjà, elle peut prendre des mois⁷. Annoncer ce délai évite au patient de conclure à un échec.

Ensuite, la cicatrice postérieure du coude est une zone fragile, sur laquelle la peau se tend à chaque flexion. Avec 17,4 jours de cicatrisation moyenne et un risque de désunion documenté²⁰, la progression en flexion doit être conduite en surveillant la cicatrice, et l'appui du coude proscrit longtemps.

Enfin, la paresthésie du nerf ulnaire est une complication postopératoire connue, retrouvée chez 4 patients sur 61²⁰. Un fourmillement du bord ulnaire de la main après bursectomie n'est pas une banalité : il doit être signalé.

Que faire devant une tuméfaction postérieure du coude qui n'est pas une bursite ?

Toute masse postérieure du coude n'est pas un hygroma, et deux des erreurs les plus coûteuses sont des erreurs par excès de confiance dans le diagnostic évident.

La rupture du triceps, l'erreur qui coûte une réparation

C'est le diagnostic différentiel qu'il faut connaître en premier, parce qu'il est fonctionnellement lourd et qu'il se prend régulièrement pour une bursite. Le mécanisme est le même dans les deux cas : un traumatisme du coude suivi d'un gonflement postérieur.

Le signe qui sépare est simple et souvent omis : l'extension du coude contre résistance. Shivdasani et collaborateurs rapportent le cas d'un homme de 53 ans, pratiquant la musculation, ayant ressenti une sensation de déchirure avec douleur et gonflement immédiats de la face postérieure du coude droit, et présentant une faiblesse à l'extension contre résistance. Le diagnostic initial fut celui de bursite olécrânienne, et trois ponctions furent réalisées sur plusieurs semaines avant qu'un avis orthopédique ne redresse le diagnostic, cinq semaines après l'accident²³.

Les auteurs pointent précisément la cause de l'erreur : le test d'extension contre pesanteur, spécifique de la fonction du tendon tricipital, est fréquemment omis en raison de la douleur et du gonflement²³. Autrement dit : c'est justement parce que le coude est gonflé et douloureux qu'on ne teste pas, et c'est justement là qu'il faut tester.

Ce n'est pas une curiosité. Dans la série chirurgicale de Pohl et collaborateurs, 20 patients sur 61 opérés d'une bursectomie, soit 32,8 %, ont eu une réparation du triceps dans le même temps, dont 8 ruptures complètes²⁰. Une lésion tricipitale associée est donc fréquente chez les patients qui finissent au bloc.

Devant tout gonflement postérieur du coude après traumatisme : tester l'extension active contre pesanteur, puis contre résistance. Une faiblesse n'appartient pas au tableau de la bursite.

Le syndrome du tunnel cubital

La compression du nerf ulnaire au coude peut donner une tuméfaction ou un empâtement de la région postéro-médiale, et surtout elle partage avec la bursite la localisation et le contexte d'appui prolongé du coude. La différence est neurologique : paresthésies du bord ulnaire de la main, des quatrième et cinquième doigts, aggravées par la flexion prolongée du coude et la nuit, avec à un stade évolué un déficit moteur intrinsèque.

Deux situations imposent d'y penser explicitement. La première, c'est la tuméfaction postérieure accompagnée de signes distaux : la bursite ne donne aucun symptôme dans la main. La seconde, c'est l'apparition de paresthésies après une bursectomie, la paresthésie ulnaire étant une complication postopératoire documentée, retrouvée chez 4 patients sur 61 dans la série de Pohl²⁰.

Le sujet est traité en détail dans notre dossier consacré au syndrome du tunnel cubital (compression ulnaire au coude).

Les causes microcristallines et inflammatoires

La goutte et la chondrocalcinose donnent des bursites olécrâniennes, parfois révélatrices, et la polyarthrite rhumatoïde s'accompagne classiquement de nodules et de bursites de cette région. Ho et Tice le notaient déjà : polyarthrite rhumatoïde et goutte peuvent s'accompagner d'une bursite non septique².

Le piège est majeur, et le chapitre suivant lui consacre un cas. Trouver des cristaux ne clôt pas la discussion, parce qu'une bourse porteuse de cristaux peut aussi être infectée. Bustamante et collaborateurs ont d'ailleurs trouvé des cristaux de pyrophosphate de calcium dans 2 échantillons sur 28 de bursites cliniquement aseptiques sans que cela modifie la prise en charge¹⁸ : le cristal est fréquent et n'exclut rien.

Les autres causes, plus rares mais à connaître

Que nous apprennent des cas cliniques concrets ?

Trois observations publiées, choisies parce qu'elles illustrent chacune un mécanisme d'erreur différent : l'examen non fait, le diagnostic qui s'arrête au premier résultat, et la culture qu'on arrête trop tôt.

Cas 1 : la bursite qui était une rupture du triceps

Homme de 53 ans, pratiquant la musculation en loisir. Sensation de déchirure avec douleur et gonflement immédiats de la face postérieure du coude droit. Le médecin traitant retient une bursite olécrânienne et réalise trois ponctions sur plusieurs semaines. Le patient consulte finalement un orthopédiste : rupture complète du tendon tricipital, réparée chirurgicalement cinq semaines après l'accident. À un an, force et amplitudes égales au côté opposé, score de Mayo à 100, reprise de la musculation sans restriction à 16 semaines²³.

Ce que le cas enseigne. Le résultat final est excellent, ce qui pourrait faire relativiser le retard. Ce serait une erreur de lecture : la réparation des ruptures tricipitales est d'autant plus simple qu'elle est précoce, et cinq semaines est un délai qui expose à la rétraction. Surtout, l'erreur était évitable par un test de dix secondes. Le gonflement qui empêche de tester est exactement la situation où le test compte le plus.

Cas 2 : les cristaux qui ont masqué une mycobactérie

Homme de 65 ans, immunocompétent. Gonflement du coude droit récidivant deux ans après une première bursectomie, sans traumatisme, sans douleur, sans rougeur, sans signe général. La ponction retrouve des cristaux d'urate monosodique : le diagnostic de goutte est posé, et le patient reçoit indométacine puis allopurinol. Malgré le traitement, le liquide se reconstitue.

Les examens initiaux étaient rassurants : recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants négative à l'examen direct, cultures bactériologiques et mycologiques négatives. Ce sont les cultures mycobactériennes, positives à dix jours, qui ont redressé le diagnostic, confirmé sur une seconde ponction : Mycobacterium kansasii. Traitement par azithromycine, éthambutol et rifampicine, puis bursectomie à deux mois, avec huit mois d'antibiothérapie au total. L'éthambutol a dû être arrêté à six mois pour une neuropathie optique, avec des séquelles visuelles persistantes²⁴.

Ce que le cas enseigne. Trois choses, et elles sont toutes transposables.

• Un résultat positif n'est pas un diagnostic complet. Trouver des cristaux d'urate a arrêté le raisonnement. La bourse était bien goutteuse, et elle était aussi infectée.
• Le signe d'alarme n'était pas inflammatoire, il était évolutif. Pas de fièvre, pas de rougeur, pas de douleur. Ce qui n'allait pas, c'est que le liquide revenait malgré un traitement adapté au diagnostic retenu. Une bursite qui ne répond pas au traitement doit faire rouvrir le diagnostic, pas augmenter la dose.
• Les infections à germes lents se voient sur un coude déjà opéré ou déjà ponctionné. La littérature sur les mycobactéries atypiques de la bourse olécrânienne décrit des délais diagnostiques de plusieurs mois, avec des tableaux pauvres et souvent traités à tort comme des bursites aseptiques, y compris par infiltrations répétées qui aggravent l'infection.

Cas 3 : la culture qui n'était pas assez longue

Homme de 53 ans, droitier, douleur et gonflement postérieurs du coude droit, sans diabète, sans toxicomanie, et sans aucun antécédent d'infiltration de la bourse. Antécédent, quatre ans plus tôt, de bursite septique à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline après une abrasion, guérie par un débridement et une semaine d'antibiotiques.

L'épisode en cours résiste. La ponction du 1^er octobre 2017 reste stérile après 14 jours. Un prélèvement du 6 octobre finit par pousser : Cutibacterium acnes, au vingt et unième jour d'incubation. Il faudra cinq débridements en trois semaines, plus des curetages en consultation, une antibiothérapie intraveineuse puis trois mois d'amoxicilline orale, pour éradiquer une infection avec ostéite probable de l'olécrâne. Aucune récidive à quatre ans et demi²².

Ce que le cas enseigne. C. acnes est habituellement écarté comme contaminant, et il pousse lentement : une culture standard rendue à cinq jours l'aurait manqué, et une culture rendue à 14 jours l'a manqué. Quand une bursite ne guérit pas alors que les cultures sont négatives, la question n'est pas seulement « est-ce infecté ? » mais « a-t-on cherché assez longtemps ? ». Ce cas est aussi un rappel que la récidive au même site, quatre ans après un premier épisode, est un facteur de risque en soi.

Comment appliquer concrètement en pratique ?

Ce que ce dossier change, séance par séance, pour un kinésithérapeute qui voit arriver un coude gonflé.

Les cinq minutes qui comptent, au premier contact

1. Regarder la peau avant de toucher. Écorchure, croûte, plaie, ulcération, rougeur qui déborde les contours de la tuméfaction. La cellulite péri-bursale qui dépasse la bourse est le signe clinique le plus utile en pratique de ville.
2. Comparer la chaleur des deux coudes avec le dos de la main, en restant conscient que ce geste n'a pas les performances de la sonde de Smith : une chaleur franchement asymétrique compte, une chaleur douteuse ne rassure pas.
3. Mobiliser le coude passivement. Course moyenne libre et indolore : c'est bien la bourse. Douleur dans toutes les amplitudes : penser articulation.
4. Tester l'extension active contre pesanteur, puis contre résistance. Dix secondes, et c'est ce qui évite de manquer une rupture du triceps²³.
5. Interroger sur la main. Des paresthésies des deux derniers doigts font sortir du cadre.

Ce que l'on dit au patient, et comment on le dit

La consigne la plus importante ne porte pas sur un exercice mais sur un délai. Un patient qui repart avec une bursite jugée mécanique doit savoir ce qui doit le faire reconsulter sans attendre : rougeur qui s'étend, douleur qui augmente, fièvre ou frissons, et de façon générale toute aggravation dans les 48 heures.

Il faut aussi désamorcer deux idées reçues. La première est que la taille de la bosse mesure la gravité : c'est faux, une grosse bourse indolore est souvent moins inquiétante qu'une petite bourse très douloureuse. La seconde est qu'il faut « vider » la bourse : l'essai de Kim montre que la ponction seule fait numériquement moins bien que la simple compression¹², et le geste n'est pas neutre.

Le plan de prise en charge d'une bursite mécanique

Trois erreurs à ne pas commettre

Traiter localement un coude dont on n'a pas écarté l'infection. Massage, frictions, ultrasons, chaleur : sur une bourse potentiellement infectée, ces techniques n'ont aucun rationnel et peuvent contribuer à disséminer. Devant un doute, on adresse et on ne traite pas localement.

Se rassurer sur l'absence de fièvre. C'est l'erreur la plus prévisible, et le chiffre mérite d'être retenu : 20 % seulement des bursites septiques confirmées avaient une température supérieure ou égale à 37,8 °C⁸.

Considérer qu'une bursite qui récidive est une fatalité mécanique. La récidive après geste, surtout sur un coude déjà opéré ou ponctionné, doit faire évoquer une infection à germe lent avant d'être mise sur le compte de l'appui²⁴.

Questions fréquentes

Bibliographie

Chaque référence a été vérifiée individuellement : existence du PMID et lecture du résumé pour contrôler que la source établit bien ce qui lui est attribué. 24 sources. Cliquez un appel de note en exposant dans le texte : la bibliographie s'ouvre et surligne la source.

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