Les pathologies de croissance du membre inférieur chez l'enfant et l'adolescent

Un enfant qui boite, un adolescent qui a mal au genou : derrière ces deux motifs banals se cachent quatre pathologies du cartilage de croissance dont deux se paient en hanche perdue quand on les laisse passer. Cet article est construit sur la démarche, pas sur la liste des maladies.

Article de synthèse. Chaque chiffre cité porte sa source à l'endroit où il est écrit, avec son effectif et sa méthode. Quand la littérature d'une entité est mince, c'est dit plutôt que comblé : deux de ces quatre pathologies ne reposent, en rééducation, sur aucune étude contrôlée.

En bref : la synthèse clinique

Ce que la littérature disponible permet d'affirmer, en douze points. Chacun est repris et sourcé dans les chapitres qui suivent.

• L'âge est le premier tri, et il est très discriminant. La maladie de Legg-Calvé-Perthes culmine entre 2 et 5 ans dans la seule étude à dénominateur connu qui ait mesuré l'incidence par tranche d'âge¹², l'épiphysiolyse fémorale supérieure appartient à la puberté³, et l'ostéochondrite disséquante du genou n'existe pas avant 6 ans : aucune lésion n'a été trouvée entre 2 et 5 ans dans une cohorte de plus d'un million d'enfants²⁶.
• La topographie de la douleur, elle, trompe. Dans une étude prospective de 122 hanches avec épiphysiolyse, 42,6 % n'avaient aucune douleur de hanche et 26,2 % avaient mal au genou¹. Un genou d'adolescent qui fait mal sans raison locale est une hanche jusqu'à preuve du contraire.
• L'épiphysiolyse fémorale supérieure n'est pas une ostéochondrose. C'est un glissement mécanique de l'épiphyse sur son cartilage de croissance, qui relève de la fixation chirurgicale. Le classer avec les apophysoses de l'adolescent est l'erreur de raisonnement qui coûte le plus cher dans ce groupe.
• La mise en charge poursuivie aggrave ce glissement. La distinction pronostique n'est pas radiologique mais fonctionnelle : un glissement où l'appui est impossible, même avec des cannes, est dit instable, et 47 % de ces hanches ont développé une nécrose avasculaire contre 0 % des glissements stables⁴.
• Le retard au diagnostic est la règle, pas l'exception. Le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic était de 17 semaines sur 481 patients, sans aucune amélioration sur dix ans⁶. Une douleur de genou ou de cuisse distale est un prédicteur indépendant d'un délai plus long⁵.
• La radiographie de face ne suffit pas. La ligne de Klein classique n'a identifié que 9 glissements sur 23, contre 20 sur 23 avec sa version modifiée et 23 sur 23 sur l'incidence de profil en grenouille⁷. Demander une face isolée, c'est accepter de manquer une épiphysiolyse sur deux.
• Dans la maladie de Legg-Calvé-Perthes, la chirurgie de recentrage n'a pas fait la preuve de sa supériorité globale. Sur la cohorte prospective nationale britannique (371 enfants, 396 hanches), 36,4 % ont été opérés, et la chirurgie n'a pas modifié le résultat radiologique à deux ans, odds ratio 1,03¹¹.
• Deux facteurs pronostiques dominent dans cette maladie : l'âge de début et la hauteur du pilier latéral. Au-delà de 8 ans avec un pilier B ou B/C, la chirurgie fait mieux que l'abstention ; à 8 ans ou moins, le traitement, quel qu'il soit, ne change pas le résultat¹³.
• Le rôle du kinésithérapeute dans le Perthes est de préserver les amplitudes, et c'est le seul point sur lequel les praticiens s'accordent réellement. Une enquête internationale auprès de 160 chirurgiens de 43 pays trouve un accord large sur les étirements et l'importance des amplitudes, un désaccord franc sur le renforcement¹⁷ ; en Suède, aucun des 44 praticiens interrogés ne recommandait une décharge totale¹⁸.
• La maladie de Sinding-Larsen-Johansson repose sur une base de preuves très mince. La série fondatrice compte huit patients et dix genoux²¹. Elle est bénigne et spontanément résolutive, mais son décours se compte en mois : cinq mois dans le cas clinique le mieux documenté par imagerie²².
• L'ostéochondrite disséquante se traite d'abord sans chirurgie, avec un taux de guérison très variable. La revue systématique de référence, 27 études et 908 genoux, rapporte 61,4 % de guérison, dans un intervalle qui va de 10,4 à 95,8 %, et aucune étude de haut niveau de preuve²⁹.
• L'examen clinique de l'ostéochondrite n'a pas de test fiable. Le signe de Wilson était négatif chez 24 des 32 patients porteurs d'une lésion visible en radiographie³⁰. On ne l'élimine pas par l'examen, on y pense sur le terrain et sur la persistance.

Pourquoi l'âge oriente-t-il presque tout le diagnostic ?

Parce que chacune de ces pathologies frappe une structure qui n'est vulnérable qu'à un moment précis de la maturation du squelette. L'âge n'est pas un élément d'orientation parmi d'autres : c'est le seul qui, à lui seul, écarte des diagnostics entiers.

Le cartilage de croissance n'est pas une structure homogène qui se fragiliserait uniformément pendant toute l'enfance. La vascularisation de la tête fémorale, la résistance mécanique de la plaque de croissance proximale du fémur, l'ossification des noyaux secondaires du genou et la maturation de l'os sous-chondral suivent chacune leur propre calendrier. Une pathologie ne peut donc survenir que dans la fenêtre où sa structure cible est à la fois présente et vulnérable.

Cela produit une répartition par âge dont l'exploitation clinique est directe. La maladie de Legg-Calvé-Perthes est une nécrose de la tête fémorale liée à une défaillance de sa vascularisation, dans la période où celle-ci est terminale et précaire : dans une population de près de 800 000 enfants d'un système de santé intégré de Californie du Sud, l'incidence la plus élevée était de 3,05 pour 100 000 chez les 2 à 5 ans, et la plus basse de 1,06 chez les 9 à 12 ans, soit un rapport de cotes de 3,13 en faveur des plus jeunes¹². L'épiphysiolyse fémorale supérieure est à l'inverse une défaillance mécanique de la plaque de croissance, qui survient quand celle-ci s'élargit et s'horizontalise sous l'effet des hormones de la puberté : l'incidence rapportée aux États-Unis sur les hospitalisations de 1997 et 2000 était de 10,80 pour 100 000 enfants de 9 à 16 ans³.

Ces incidences ont un corollaire pratique que l'on oublie souvent en lisant des articles de synthèse : ces maladies sont rares. Un kinésithérapeute qui suit une patientèle pédiatrique ordinaire verra beaucoup de douleurs antérieures de genou, quelques apophysoses, et croisera une épiphysiolyse ou un Perthes quelques fois dans sa carrière. C'est précisément ce qui rend le raisonnement nécessaire : la rareté interdit de compter sur la reconnaissance de forme, et impose une démarche qui se déclenche sur des critères, pas sur une impression.

Le sexe s'ajoute à l'âge comme second filtre, et il est presque aussi discriminant. Le rapport de cotes du sexe masculin est de 12,44 pour la maladie de Legg-Calvé-Perthes dans la cohorte californienne¹², et l'incidence de l'ostéochondrite disséquante du genou est de 15,4 pour 100 000 chez les garçons contre 3,3 chez les filles²⁶. Pour l'épiphysiolyse, l'écart existe mais reste plus modeste : 13,35 contre 8,07 pour 100 000³. Ces écarts n'autorisent jamais à écarter un diagnostic chez une fille, mais ils déplacent la probabilité de départ, ce qui compte quand la décision porte sur l'opportunité d'une imagerie.

Pourquoi une hanche malade fait-elle mal au genou, et dans quelle proportion ?

C'est le piège classique de la pathologie de hanche de l'enfant, et le chiffre qui le décrit est recopié de revue en revue sans que sa méthode soit précisée. Deux études primaires existent, elles ne mesurent pas la même chose, et l'écart entre leurs résultats s'explique entièrement par leurs définitions.

L'articulation coxo-fémorale et l'articulation du genou partagent leur innervation sensitive. Le nerf obturateur, le nerf fémoral et le nerf du muscle carré fémoral donnent des rameaux articulaires à la hanche ; les territoires cutanés et articulaires du fémoral et de l'obturateur descendent jusqu'à la face médiale du genou. Une afférence nociceptive née dans la capsule coxo-fémorale entre donc dans la moelle par des racines qui reçoivent aussi le genou, et le cerveau attribue régulièrement la douleur au segment le plus distal. Ce n'est pas une curiosité : c'est le mode de présentation habituel d'une part importante des pathologies de hanche de l'enfant.

Ce que mesurent réellement les deux études de référence

La première est rétrospective. Matava et ses collègues ont revu 106 patients porteurs d'une épiphysiolyse fémorale supérieure et compté ceux dont la plainte principale à la première consultation était une douleur du genou ou de la cuisse distale : ils étaient 16, soit 15 %. Dans le sous-groupe des 65 patients n'ayant reçu aucun traitement avant leur arrivée, la proportion montait à 15 sur 65, soit 23 %. Le résultat le plus important de ce travail n'est pas le pourcentage mais ce qui l'accompagne : ces patients recevaient significativement plus de diagnostics erronés, subissaient significativement plus de radiographies inutiles, et arrivaient avec des glissements radiologiquement plus sévères².

La seconde est prospective, et c'est ce qui la rend précieuse. Uvodich et ses collègues ont fait remplir un schéma corporel standardisé à 107 enfants opérés d'une épiphysiolyse, soit 122 hanches analysables. Ils n'ont pas demandé la plainte principale mais la cartographie complète des zones douloureuses. Résultat : 70 hanches sur 122 avaient une douleur de hanche, donc 52 hanches, soit 42,6 %, n'en avaient aucune. Le genou était douloureux dans 32 cas (26,2 %), la cuisse ou la jambe dans 43 (35,2 %), l'aine dans 17 (13,9 %), la région postéro-latérale dans 13 (10,7 %). Une association de plusieurs zones était présente dans 39,3 % des cas, et 49 % des patients avaient consulté plus d'une fois avant le diagnostic¹.

Ce mécanisme ne concerne pas que l'épiphysiolyse. La maladie de Legg-Calvé-Perthes se présente elle aussi couramment par une douleur de genou ou de cuisse isolée, ce qui, comme l'écrit une revue de la littérature destinée aux pédiatres, « oblige le clinicien à garder la hanche à l'esprit pendant l'examen »²⁰. La conséquence pratique est la même dans les deux cas, et elle tient en une règle d'examen.

Le signe qui coûte trente secondes

La perte de rotation interne de hanche est commune aux deux affections coxo-fémorales de ce groupe. Dans la maladie de Legg-Calvé-Perthes, les déficits d'abduction et de rotation interne sont les anomalies d'examen les plus constantes, la boiterie de Trendelenburg n'apparaissant que tardivement²⁰. Dans l'épiphysiolyse, le glissement postérieur de l'épiphyse produit une rotation externe obligatoire : la hanche part spontanément en rotation externe quand on fléchit passivement le genou vers l'abdomen, ce qui constitue le signe le plus évocateur de l'examen.

Cet examen se fait en décubitus dorsal, hanche fléchie à 90 degrés, et il se compare toujours au côté opposé. Une asymétrie de rotation interne chez un enfant qui a mal au genou et dont le genou est normal à l'examen suffit à demander une imagerie de hanche. Elle ne suffit pas à s'en dispenser quand elle est absente : la rotation interne peut être conservée dans les glissements de faible importance, et c'est précisément ceux-là qu'il faut attraper.

Devant un enfant qui boite, qu'est-ce qui doit être éliminé en premier ?

Avant de raisonner sur les pathologies de croissance, il faut avoir écarté ce qui n'attend pas. Deux diagnostics dominent cette étape : l'arthrite septique de hanche, et la leucémie aiguë révélée par des douleurs ostéoarticulaires. Ni l'une ni l'autre ne relève de la kinésithérapie, et toutes deux se présentent comme les pathologies de ce chapitre.

La boiterie de l'enfant est un motif dont la première tâche est un tri par gravité, avant tout raisonnement étiologique³⁸. La règle de prédiction la plus utilisée pour séparer l'arthrite septique de hanche de la synovite aiguë transitoire, forme bénigne et spontanément résolutive, repose sur quatre variables : un antécédent de fièvre, l'impossibilité de prendre appui, une vitesse de sédimentation d'au moins 40 mm à la première heure, et un taux de globules blancs supérieur à 12 000 par millimètre cube. La probabilité d'arthrite septique passe de moins de 0,2 % quand aucun critère n'est présent à 3,0 % pour un critère, 40,0 % pour deux, 93,1 % pour trois et 99,6 % pour les quatre³³.

Cette règle a été validée prospectivement dans une population différente, où l'aire sous la courbe est tombée de 0,96 à 0,86 : elle reste très performante mais perd de sa précision hors de sa population d'origine, ce qui est le comportement attendu de toute règle de prédiction³⁴. Une étude prospective ultérieure, portant sur 53 enfants chez qui une ponction de hanche avait été jugée nécessaire, a désigné la fièvre au-dessus de 38,5 degrés comme le meilleur prédicteur isolé, la protéine C réactive étant le seul facteur indépendant en analyse multivariée³⁵.

Le tableau différentiel : âge, topographie, entité

Le tableau ci-dessous croise les deux variables qui font le tri, et ajoute pour chaque entité le geste qui ne doit pas être manqué. Il inclut les entités bénignes fréquentes, sans lesquelles le raisonnement différentiel n'a pas de sens, en renvoyant vers leur page dédiée lorsqu'elle existe.

Une ligne de ce tableau mérite d'être lue deux fois. Les douleurs dites de croissance sont un diagnostic d'élimination dont les critères usuels sont eux-mêmes discutés : une étude de jumeaux australiens a montré que ces critères englobent une part de syndrome des jambes sans repos douloureux, et que la prévalence chute d'un tiers dès qu'on exige l'absence d'impatience motrice⁴¹. Ce qui importe au kinésithérapeute est plus simple : ces douleurs sont bilatérales, vespérales, et ne font jamais boiter. Une boiterie, une douleur unilatérale ou une douleur diurne mécanique n'entrent pas dans ce cadre, quelle que soit l'étiquette posée par l'entourage.

L'épiphysiolyse fémorale supérieure : pourquoi faut-il la traiter comme une urgence ?

Parce qu'elle n'est pas une ostéochondrose. C'est un glissement mécanique de l'épiphyse fémorale sur son cartilage de croissance, qui progresse tant que la hanche est chargée, et dont le traitement est chirurgical. Un adolescent rééduqué pour une douleur de genou pendant que son épiphyse glisse perd de la hanche à chaque séance.

Les trois autres entités de cet article sont des troubles de l'ossification ou de la vascularisation : elles évoluent selon leur propre histoire naturelle, et la kinésithérapie y accompagne un processus. L'épiphysiolyse fémorale supérieure appartient à une autre catégorie. La plaque de croissance proximale du fémur, élargie et redressée par les modifications hormonales de la puberté, cesse de résister aux contraintes de cisaillement qu'impose la mise en charge. L'épiphyse, retenue par le ligament rond et le périoste, glisse en arrière et en bas pendant que le col fémoral part en avant et en rotation externe.

La conséquence pratique est sans équivalent dans le reste de cet article : le facteur qui aggrave la lésion est exactement celui que la rééducation utilise comme outil. Charger, marcher, faire des exercices en appui, autant de gestes qui, sur une plaque de croissance en train de céder, augmentent le déplacement. C'est pourquoi la décharge précède l'imagerie, et non l'inverse.

Qui est concerné, et à quelle fréquence

L'incidence rapportée aux États-Unis à partir des bases d'hospitalisation pédiatriques de 1997 et 2000 est de 10,80 pour 100 000 enfants de 9 à 16 ans, avec 13,35 chez les garçons et 8,07 chez les filles. Cette même analyse retrouve une incidence relative 3,94 fois plus élevée chez les enfants noirs et 2,53 fois plus élevée chez les enfants hispaniques que chez les enfants blancs, ainsi que des variations géographiques et saisonnières³.

Le surpoids est le facteur de risque le plus constamment associé, au point d'être intégré dans les règles d'orientation étiologique. Il ne constitue pas un critère diagnostique et son absence n'écarte rien : c'est un élément qui déplace la probabilité, pas une condition nécessaire.

La distinction qui commande tout le pronostic

Loder et ses collègues ont proposé en 1993 d'abandonner la classification traditionnelle en formes aiguë, chronique et aiguë sur chronique, fondée sur la durée des symptômes, au profit d'une distinction purement fonctionnelle. Un glissement est dit instable quand la douleur est telle que la mise en charge est impossible, même avec des cannes ; il est dit stable quand le patient peut prendre appui, avec ou sans aide.

Sur 55 hanches dont la durée d'évolution était inférieure à trois semaines, 30 étaient instables et 25 stables. Le résultat était satisfaisant pour 14 des 30 hanches instables (47 %) contre 24 des 25 hanches stables (96 %). Surtout, une nécrose avasculaire est survenue dans 14 des 30 hanches instables (47 %) et dans aucune des 25 hanches stables⁴. Cette série ne permet pas d'établir de lien entre la précocité de la réduction et le risque de nécrose, ce que les auteurs signalent explicitement.

Cette définition est fonctionnelle et non radiologique, ce qui la rend directement utilisable par un kinésithérapeute : elle se pose en observant si l'adolescent peut poser le pied, sans aucun examen complémentaire. Une nuance a été apportée depuis, une équipe ayant montré que la stabilité clinique ne prédit pas parfaitement la stabilité constatée en peropératoire¹⁰. Cela n'invalide pas la règle, cela rappelle qu'un glissement cliniquement stable n'est pas un glissement inoffensif.

Le retard au diagnostic, mesuré et non estimé

Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic a été mesuré à plusieurs reprises, avec des résultats convergents et médiocres. Sur 196 patients, le délai médian était de 8,0 semaines, il augmentait avec la sévérité du glissement, et une douleur du genou ou de la cuisse distale restait un prédicteur multivarié indépendant d'un délai plus long, au même titre que le type de couverture sociale⁵.

Douze ans plus tard, une étude portant sur 481 patients admis dans trois hôpitaux pédiatriques entre 2003 et 2012 a montré l'absence de toute amélioration : le délai moyen était de 17 semaines, avec des valeurs extrêmes de 0 à 169 semaines, et aucune différence significative entre les périodes de deux ans du suivi. Le délai entre le premier professionnel consulté et le diagnostic était en moyenne nul quand ce professionnel était un orthopédiste, de 4 semaines pour un médecin de premier recours et de 6 semaines aux urgences. Enfin, 52 patients sur 481, soit 10,8 %, ont présenté un glissement du côté opposé après traitement du premier⁶.

Quelle imagerie demander, et pourquoi la face ne suffit pas

La ligne de Klein est le repère classique de la radiographie de face : une ligne tracée le long du bord supérieur du col fémoral doit couper une portion de l'épiphyse. Dans les glissements de faible importance, elle reste normale. Une étude a comparé les trois méthodes sur 23 hanches porteuses d'une épiphysiolyse : la ligne de Klein classique n'a permis le diagnostic que dans 9 cas (39 %), sa version modifiée dans 20 cas (87 %), et l'incidence de profil en position dite en grenouille dans les 23 cas (100 %)⁷. La version modifiée de cette ligne, proposée pour rattraper la faible sensibilité de l'originale, a fait l'objet d'une étude de reproductibilité qui en chiffre les limites : la différence minimale requise entre deux mesures pour les considérer comme distinctes avec 95 % de confiance atteint 8,80 degrés d'un observateur à l'autre pour l'angle tête-col⁴⁵.

Deux précisions pratiques en découlent. La première est que la demande doit mentionner explicitement les deux incidences, faute de quoi le cliché de face isolé est courant. La seconde est que l'examen porte sur le bassin entier et non sur la seule hanche douloureuse : la bilatéralité de l'épiphysiolyse est rapportée dans une fourchette large de 12 à 80 % selon les séries⁹, et le côté opposé est fréquemment atteint sans être encore symptomatique.

Quand faut-il suspecter une cause endocrinienne

Une épiphysiolyse qui survient en dehors de sa fenêtre habituelle, ou chez un adolescent mince, doit faire chercher une cause sous-jacente : hypothyroïdie, déficit en hormone de croissance, hypogonadisme, insuffisance rénale chronique. Loder et Greenfield ont proposé une règle simple à partir de 433 enfants, dont 285 épiphysiolyses idiopathiques et 148 atypiques, soit 612 hanches. À poids égal, un enfant de moins de 10 ans ou de plus de 16 ans avait 4,2 fois plus de risque d'avoir une forme atypique ; à âge égal, un enfant situé sous le 50^e percentile de poids en avait 8,4 fois plus.

Le test dit d'âge et de poids en découle : il est négatif quand l'enfant a moins de 16 ans et un poids au moins égal au 50^e percentile, positif au-delà de ces bornes. La probabilité qu'une épiphysiolyse soit idiopathique était de 93 % quand le test était négatif, et la probabilité qu'elle soit atypique de 52 % quand il était positif⁸. Un test positif ne fait donc pas le diagnostic d'endocrinopathie, mais il justifie une exploration.

La maladie de Legg-Calvé-Perthes : que peut vraiment la kinésithérapie ?

Beaucoup moins que ce qu'on lui prête, et une chose précise et défendable : préserver les amplitudes. C'est le seul point sur lequel la littérature et les praticiens convergent, et c'est aussi celui que les recommandations formelles ne peuvent pas appuyer sur un essai contrôlé, parce qu'il n'en existe pas.

La maladie de Legg-Calvé-Perthes est une nécrose avasculaire idiopathique de la tête fémorale de l'enfant. La tête se dévascularise, se fragmente, puis se reconstruit sur une durée qui se compte en années, en gardant la forme qu'elle avait pendant sa phase de fragilité. Tout le pronostic tient à cette forme finale : une tête ronde et congruente dans un cotyle adapté vieillit correctement, une tête déformée conduit à un conflit puis à une arthrose.

Fréquence et facteurs pronostiques

L'étude la plus solide sur cette maladie est une cohorte prospective nationale britannique, à laquelle ont participé 143 des 144 hôpitaux prenant en charge les hanches de l'enfant sur 18 mois. Elle a recensé 371 enfants et 396 hanches, soit une incidence annuelle de 2,48 pour 100 000 enfants de 0 à 14 ans, intervalle de confiance à 95 % de 2,20 à 2,76¹¹. Une étude américaine sur près de 800 000 enfants de 2 à 12 ans donne un ordre de grandeur voisin, 2,84 pour 100 000, avec une prédominance masculine marquée, rapport de cotes de 12,44, et un pic entre 2 et 5 ans¹². L'incidence de cette maladie varie par ailleurs fortement selon le niveau de défaveur sociale et selon la région, un gradient documenté au Royaume-Uni sur les tendances géographiques et temporelles¹⁹, ce qui rappelle qu'aucune de ces incidences n'est directement transposable d'un pays à l'autre.

Sur cette cohorte britannique, les prédicteurs indépendants d'un moins bon résultat radiologique à deux ans étaient le sexe féminin, rapport de cotes 2,27 (1,19 à 4,35), un âge supérieur à 6 ans, rapport de cotes 2,62 (1,30 à 5,28), et un affaissement radiologique de plus de 50 % à l'inclusion, rapport de cotes 2,19 (0,99 à 4,83). Et surtout : 117 hanches sur 396, soit 36,4 %, ont été opérées, sans que la chirurgie modifie le résultat radiologique, rapport de cotes 1,03 (0,55 à 1,96)¹¹. Les auteurs concluent qu'il existe une incertitude collective suffisante pour justifier un essai randomisé, ce qui est une manière élégante de dire que le traitement de référence n'est pas établi.

Ce résultat doit être lu avec l'étude multicentrique prospective de Herring, qui reste la référence sur l'indication chirurgicale. Elle a suivi 438 patients et 451 hanches, tous âgés de 6,0 à 12,0 ans au début de la maladie, répartis entre cinq modalités : abstention, corset, exercices d'amplitude, ostéotomie fémorale et ostéotomie innominée. Toutes les hanches ont été classées selon la classification du pilier latéral modifiée et selon celle de Stulberg. La première partie de ce travail est consacrée à leur reproductibilité et introduit le groupe intermédiaire dit limite B/C : l'accord entre six observateurs atteignait 81 puis 85 % par radiographie, pour un kappa pondéré moyen de 0,71 puis 0,79¹⁴. Ses conclusions sont précises et nuancées¹³ :

• Aucune différence entre l'abstention, le corset et les exercices d'amplitude.
• Aucune différence entre les deux ostéotomies.
• Aucun effet du traitement, quel qu'il soit, chez les enfants de 8,0 ans ou moins au début de la maladie.
• Un bénéfice significatif de la chirurgie chez les enfants de plus de 8,0 ans dont la hanche était classée pilier latéral B ou à la limite B/C.
• Aucune différence entre chirurgie et abstention pour les hanches de pilier latéral C, dont le résultat était le moins favorable dans tous les cas.
• Un résultat significativement moins bon chez les filles de plus de 8,0 ans.

La revue de synthèse francophone de référence tire la même ligne : l'âge de début et la classification du pilier latéral sont les deux principaux facteurs pronostiques, le traitement non opératoire n'est pas efficace, et la chirurgie n'est utile que pour les piliers B et B/C débutant après 8 ans, l'abstention étant recommandée dans les autres situations¹⁶.

Le devenir à long terme

Une cohorte prospective a réexaminé 56 patients, soit 58 hanches, à une moyenne de 20,4 ans après leur inclusion, tous traités sans chirurgie par exercices d'amplitude ou corset. Le score de hanche non arthrosique moyen était de 79 sur 100, et 44 % des hanches présentaient une arthrose modérée à sévère à la radiographie. Trois patients avaient nécessité une arthroplastie¹⁵. La revue francophone rappelle de son côté que l'arthrose se développe rarement avant 50 ans¹⁶. Les deux constats se complètent plus qu'ils ne se contredisent : la gêne apparaît tôt à la radiographie, l'arthrose invalidante beaucoup plus tard.

Ce que recommandent les praticiens, faute d'essais

Deux enquêtes récentes documentent l'état réel des pratiques, et il faut les lire pour ce qu'elles sont : des relevés d'opinion, pas des preuves d'efficacité. La première a interrogé 160 chirurgiens orthopédistes pédiatriques de 43 pays et de sept continents. Elle trouve un accord général sur le fait que la limitation d'amplitude et la douleur sont les éléments qui motivent la prescription de kinésithérapie, un accord large sur l'importance des étirements aux stades précoces, et un désaccord considérable sur les exercices de renforcement. Concernant l'activité, l'accord est large pour autoriser la natation et le vélo, et pour décourager les activités à impact, sports scolaires compris, à tous les stades¹⁷.

La seconde, suédoise, a interrogé 25 chirurgiens et 19 kinésithérapeutes sur trois cas cliniques correspondant aux stades initial, de fragmentation et de reconstruction. Les étirements sont recommandés à tous les stades ; les recommandations de renforcement varient aux deux premiers stades ; aucun des participants n'a recommandé une décharge totale de la hanche atteinte, à aucun stade. La plupart limitaient le trampoline, la course, les sports de ballon et la gymnastique aux deux premiers stades, et autorisaient sans restriction la natation, la marche de courte durée, le vélo et l'équitation¹⁸.

La maladie de Sinding-Larsen-Johansson : que sait-on vraiment de cette apexite ?

Peu de choses, et il faut le dire clairement. C'est l'entité de cet article dont la base de preuves est la plus mince : une série fondatrice de huit patients, quelques cas cliniques, aucun essai. Ce qui n'empêche pas de la reconnaître avec fiabilité, ni de savoir ce qu'elle devient.

La maladie de Sinding-Larsen-Johansson est une souffrance de l'insertion proximale du tendon patellaire sur le pôle inférieur de la rotule, chez un adolescent dont ce pôle n'est pas encore ossifié. Elle relève du même mécanisme que la maladie d'Osgood-Schlatter, à l'autre extrémité du même tendon : une traction répétée sur un noyau d'ossification en cours de maturation. C'est la règle générale des lésions de surmenage du jeune sportif, qui surviennent aux centres de croissance, épiphyses et apophyses, parce que ce sont les zones les plus faibles du squelette immature²⁵.

La description princeps est une étude prospective d'enfants consultant pour une douleur du genou, dans laquelle huit patients, soit dix genoux, présentaient les signes cliniques et radiographiques de la maladie. Les auteurs ont attribué le tableau à une tendinite de traction avec calcification de novo dans l'insertion proximale du tendon patellaire, partiellement arraché, et ont suivi ces patients jusqu'à la résolution : l'évolution s'est révélée spontanément résolutive et bénigne, comme celle de la maladie d'Osgood-Schlatter²¹.

Le diagnostic est clinique, et il est simple

Le tableau associe une douleur antérieure du genou d'apparition progressive, aggravée par le saut, la course et la montée d'escaliers, et une douleur exquise à la palpation du pôle inférieur de la rotule, parfois accompagnée d'une tuméfaction locale. La douleur augmente lorsque le tendon patellaire est mis en tension en flexion. Un cas clinique documenté par imagerie décrit précisément ce tableau chez un footballeur de 13 ans, avec confirmation échographique des lésions caractéristiques, et une guérison complète après cinq mois d'arrêt sportif, l'échographie de contrôle ne montrant plus aucune anomalie²².

L'échographie n'est pas indispensable au diagnostic, mais elle est l'examen le plus adapté quand un doute existe : elle visualise l'épaississement du tendon, les fragments d'ossification et l'éventuelle bursite associée, sans irradiation.

Ce qui sépare cette maladie de l'Osgood-Schlatter

La question revient constamment en pratique, parce que les deux entités surviennent chez le même profil d'adolescent sportif et donnent une douleur antérieure de genou. La distinction se fait à la palpation, en quelques secondes, et elle a une conséquence pratique limitée sur le traitement mais réelle sur le discours au patient et sur la durée annoncée.

Les deux peuvent coexister chez le même adolescent, ce qui ne pose aucun problème de prise en charge puisque le principe est identique : adapter la charge sur le tendon plutôt qu'imposer un repos strict.

Le piège de cette entité bénigne

Il existe, et il est documenté. Un adolescent de 12 ans traité de façon conservatrice pour une maladie de Sinding-Larsen-Johansson a présenté, à l'occasion d'un saut en hauteur, une avulsion en manchon du pôle inférieur de la rotule, lésion rare du squelette immature dont les auteurs rappellent qu'elle est facilement méconnue sur les radiographies simples, avec des résultats médiocres bien documentés en cas de retard de prise en charge. Le diagnostic a nécessité une imagerie par résonance magnétique, et la lésion a été fixée chirurgicalement²³.

Ce cas ne remet pas en cause la bénignité de l'apexite, il définit le signal d'alarme : un changement brutal de tableau, une douleur qui devient aiguë et intense après un geste identifié, une perte de fonction du quadriceps, une impossibilité d'extension active, sortent du cadre de la pathologie de croissance et imposent un avis. Enfin, quelques formes réfractaires ont fait l'objet de traitements chirurgicaux publiés, comme chez un handballeur professionnel traité par arthroscopie²⁴ : ce sont des exceptions, citées ici pour rappeler qu'une douleur qui dure au-delà de plusieurs mois malgré une adaptation de charge bien conduite mérite d'être réévaluée plutôt que prolongée.

L'ostéochondrite disséquante : comment ne pas la confondre avec un syndrome fémoro-patellaire ?

En ne se fiant ni à la localisation de la douleur, qui est vague, ni à l'examen clinique, qui n'a pas de test fiable, mais à deux éléments simples : l'existence d'un épanchement, et la persistance des symptômes malgré une prise en charge bien conduite.

L'ostéochondrite disséquante est une atteinte de l'os sous-chondral et du cartilage articulaire qui le recouvre. Un fragment osseux se délimite progressivement, peut se détacher partiellement, puis se libérer dans l'articulation. Le devenir dépend d'un facteur que le kinésithérapeute ne maîtrise pas mais qui commande tout : le degré de maturité squelettique. Chez l'enfant dont les cartilages de croissance sont ouverts, la forme dite juvénile a un potentiel de consolidation spontanée que la forme de l'adulte n'a plus.

Qui est concerné, et où siègent les lésions

Deux études à dénominateur connu cadrent l'épidémiologie. La première a analysé une cohorte de plus d'un million d'enfants dans un système de santé intégré : 192 patients porteurs de 206 lésions du genou, soit une incidence de 9,5 pour 100 000 chez les 6 à 19 ans, avec 15,4 chez les garçons contre 3,3 chez les filles, et 11,2 chez les 12 à 19 ans contre 6,8 chez les 6 à 11 ans. Le condyle fémoral médial portait 63,6 % des lésions. Aucune lésion n'a été trouvée chez les enfants de 2 à 5 ans²⁶. La seconde, en population générale du comté d'Olmsted sur près de quarante ans, donne une incidence de 6,09 pour 100 000 personnes-années, avec un pic très net entre 11 et 15 ans : 39,06 pour 100 000 chez les garçons et 16,15 chez les filles de cette tranche²⁸.

La répartition anatomique est documentée avec précision par la cohorte prospective multicentrique nord-américaine dédiée à cette pathologie, qui a inclus 1 004 genoux chez 903 patients, dont 68,9 % de garçons, d'âge médian 13,1 ans. Les lésions siégeaient au condyle fémoral médial dans 66,2 % des cas, au condyle fémoral latéral dans 18,1 %, à la trochlée dans 9,5 %, à la rotule dans 6,0 % et au plateau tibial dans 0,2 %. Une majorité de ces patients, 68,1 %, pratiquaient plusieurs sports²⁷.

Pourquoi l'examen clinique ne suffit pas

Le signe de Wilson est le test le plus souvent cité pour cette pathologie. Décrit en 1967, il consiste à reproduire la douleur en portant le tibia en rotation interne pendant l'extension du genou, entre 90 et 30 degrés de flexion, puis à la faire disparaître en rotation externe. Sa validité a été réexaminée sur 32 patients porteurs d'une ostéochondrite du condyle fémoral médial, 17 âgés de 9 à 12 ans et 15 de 13 à 17 ans : 24 de ces 32 patients, soit 75 %, avaient un signe de Wilson négatif alors que la lésion était visible en radiographie. Les auteurs concluent que le signe a une valeur diagnostique minime, et une utilité comme repère de suivi lorsqu'il est initialement positif³⁰.

Il n'existe pas d'autre test clinique validé pour cette pathologie. Le diagnostic repose donc sur la suspicion, déclenchée par le contexte et par deux éléments : un épanchement articulaire, et l'absence d'amélioration d'une douleur antérieure de genou correctement prise en charge.

Le traitement non opératoire, ses résultats et ses limites

La revue systématique la plus complète a retenu 27 études portant sur 908 genoux. Son premier résultat est méthodologique et mérite d'être cité tel quel : aucune étude de haut niveau de preuve n'a été trouvée, l'ensemble se composant de 24 séries de cas et de 3 cas cliniques. Le taux de guérison global est de 61,4 %, avec une variabilité considérable de 10,4 à 95,8 % selon les séries. Les facteurs de mauvais pronostic identifiés sont une lésion de grande taille, un stade avancé, un âge plus élevé et une maturité squelettique atteinte, la présence d'un ménisque discoïde, et une présentation clinique associant gonflement ou blocage²⁹.

Le point le plus utile pour la pratique kinésithérapique est ce que cette revue ne soutient pas. Les auteurs concluent que la restriction des activités sportives intenses est l'approche la plus favorable, éventuellement associée à la kinésithérapie, mais qu'il n'existe aucune preuve qu'une physiothérapie instrumentale, une immobilisation ou une limitation de l'appui apportent un bénéfice²⁹.

Une revue systématique consacrée au retour au sport après lésion stable chez l'adolescent, portant sur 13 études, 710 patients et 783 genoux âgés de 8 à 18 ans, complète ce tableau. Tous les patients avaient tenté au moins six semaines de traitement non opératoire. Le taux de succès du traitement non opératoire s'échelonnait de 40,3 à 87,5 % selon les séries, et parmi ceux traités avec succès sans chirurgie, le retour au sport allait de 84,7 à 100 %³¹.

Et pour la cheville

La localisation talienne existe et suit une logique voisine, avec une littérature encore plus rare chez le sujet en croissance. Le principe reste le même : chez un adolescent, une cheville douloureuse de façon persistante après ce qui a été étiqueté comme une entorse, surtout si elle gonfle par intermittence ou si elle se bloque, doit faire évoquer une lésion ostéochondrale du dôme du talus et conduire à une imagerie. Le point de vigilance pratique est identique à celui du genou : c'est la persistance au-delà de la durée attendue qui déclenche l'imagerie, non l'intensité de la douleur.

Quelle rééducation pour ces quatre pathologies, et à quel niveau de preuve ?

La réponse honnête tient en une phrase : aucune de ces quatre entités ne dispose d'un essai contrôlé randomisé évaluant la kinésithérapie. Ce chapitre expose donc ce que la littérature soutient réellement, gradué par la solidité de ce qui l'appuie, et non par l'habitude.

Le niveau de preuve en rééducation pédiatrique de ces pathologies est structurellement bas, et pour une raison qui n'est pas de la paresse méthodologique : ces maladies sont rares, leur évolution se compte en années, et leur critère de jugement pertinent est une forme articulaire à maturité squelettique. Monter un essai randomisé sur une incidence de 2,5 à 10 pour 100 000 avec un suivi de dix ans est un exercice qui n'a été réussi qu'une fois, pour la seule question chirurgicale, et dont les auteurs de la cohorte britannique appellent aujourd'hui la répétition¹¹.

Ce qui reste au kinésithérapeute, et ce n'est pas rien

Une lecture rapide de ce chapitre pourrait donner l'impression que la rééducation n'a pas de place ici. C'est l'inverse, à condition de déplacer l'objectif. Ces enfants et ces adolescents traversent des maladies longues, souvent douloureuses, qui les écartent du sport à un âge où l'activité physique structure la vie sociale. Trois missions sont défendables et documentées, au moins par consensus.

• Maintenir les amplitudes, en priorité l'abduction et la rotation interne de hanche dans le Perthes : c'est le seul point d'accord international réel^17,18.
• Maintenir une activité physique compatible. La natation, le vélo, la marche courte et l'équitation font l'objet d'un accord large dans le Perthes^17,18. Un enfant qui reste actif garde sa condition physique, son sommeil et son réseau.
• Réévaluer, et savoir renvoyer. C'est la mission la plus spécifique du kinésithérapeute dans ce groupe, parce qu'il est le professionnel qui revoit l'enfant le plus souvent. Le délai moyen de 17 semaines au diagnostic de l'épiphysiolyse⁶ se joue exactement dans cette fenêtre.

Que nous apprennent des cas cliniques concrets ?

Six cas publiés, tous vérifiables par leur identifiant. Ils sont choisis parce que chacun illustre un point de bascule différent, et parce qu'aucun ne se termine par une reconnaissance immédiate du diagnostic.

Un genou normal, une hanche malade

Un garçon de 7 ans consulte pour des douleurs récidivantes du genou gauche. L'examen physique du genou, les analyses biologiques et les radiographies du genou sont tous normaux. Ce sont les radiographies demandées ensuite sur l'hypothèse d'une atteinte de hanche qui montrent un défect cortical focal de la tête fémorale gauche et un épanchement de la hanche gauche plus important que du côté opposé. Les auteurs, pédiatres, publient ce cas précisément pour rappeler qu'une douleur de genou sans cause locale doit conduire à examiner la hanche⁴².

Le même mécanisme fait l'objet d'un cas publié dans une revue de kinésithérapie du sport, chez un athlète de 8 ans dont la douleur parapatellaire était d'origine coxo-fémorale. L'auteur y rappelle que la douleur parapatellaire de l'adolescent actif est habituellement attribuée au syndrome fémoro-patellaire, à la maladie d'Osgood-Schlatter, à la maladie de Sinding-Larsen-Johansson ou à une tendinopathie, et que toutes les sources de douleur, primaires comme référées, doivent être évaluées⁴⁴.

Deux maladies de croissance chez le même enfant

Un garçon traité à 7 ans pour une maladie de Legg-Calvé-Perthes de la hanche gauche par ostéotomie fémorale voit sa tête fémorale cicatriser sphérique et congruente. Trois ans plus tard, il développe un tibia vara du côté droit, traité par modulation de croissance. À 15 ans, il se présente avec une boiterie douloureuse gauche et les signes typiques d'une épiphysiolyse fémorale supérieure, sur la hanche même qui avait guéri. La conclusion des auteurs mérite d'être citée pour ce qu'elle implique : il faut toujours envisager une épiphysiolyse chez un adolescent présentant une douleur de hanche ou de genou ou un trouble de la marche, même s'il a eu par le passé d'autres affections comme une maladie de Perthes⁴³.

Ce cas est rare et les auteurs le présentent comme tel. Son intérêt pour le kinésithérapeute est ailleurs : un antécédent orthopédique connu est un puissant facteur d'ancrage. Quand un adolescent suivi pour une séquelle de Perthes se remet à boiter, l'explication qui vient à l'esprit est la séquelle. Elle peut être fausse.

Une apexite qui se termine par une fracture

Un athlète de 12 ans traité de façon conservatrice pour une maladie de Sinding-Larsen-Johansson est adressé en urgence pour douleur sévère et perte de fonction après un saut en hauteur. Les radiographies simples et l'imagerie par résonance magnétique confirment une avulsion en manchon du pôle inférieur de la rotule, fixée chirurgicalement par deux bandes transosseuses. Les auteurs insistent sur le fait que ces lésions sont facilement méconnues sur les clichés simples, avec des résultats médiocres bien documentés en cas de retard²³.

À l'inverse, le décours habituel de cette maladie est illustré par un footballeur de 13 ans dont la douleur antérieure du genou et la tuméfaction du pôle inférieur de la rotule ont été confirmées à l'échographie, et chez qui l'arrêt sportif a permis une guérison complète en cinq mois, avec une échographie de contrôle normale²². Les deux cas encadrent la réalité clinique : la règle est la guérison lente, l'exception est l'accident aigu, et c'est le changement brutal de tableau qui les sépare.

Une douleur fémoro-patellaire qui n'en était pas une

Un footballeur d'élite de 17 ans est repéré sur une course antalgique, et révèle alors une douleur du genou qui s'aggravait depuis deux mois. Le tableau est celui d'une douleur fémoro-patellaire avec un petit épanchement et une amyotrophie du quadriceps. Après deux semaines sans course et un traitement fémoro-patellaire classique, aucune amélioration. L'imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie révèlent une ostéochondrite disséquante de la trochlée, localisation qui représente moins de 1 % des cas. Le joueur est opéré, suit une rééducation en quatre étapes définies par des critères objectifs, et reprend la compétition 24 semaines après l'intervention³².

Ce cas est le plus directement transposable de tous. Le kinésithérapeute est celui qui a vu la course antalgique, celui qui a posé l'hypothèse fémoro-patellaire, et celui qui a constaté l'absence de réponse. C'est cette dernière observation qui a produit le diagnostic. Les auteurs concluent en recommandant d'envisager une ostéochondrite disséquante dans l'évaluation de toute douleur persistante de genou chez le jeune sportif.

Comment appliquer tout cela concrètement en pratique ?

Une synthèse opérationnelle, organisée selon l'ordre réel d'une consultation : ce qu'on écarte, ce qu'on examine, ce qu'on demande, ce qu'on dit.

Au premier contact, quatre questions

1. Y a-t-il de la fièvre, un refus d'appui, une douleur nocturne qui réveille, ou une altération de l'état général ? Si oui, l'enfant relève d'un avis médical le jour même, et non d'une rééducation. Les quatre critères de la règle de prédiction de l'arthrite septique se cotent en une minute³³, et l'association douleur nocturne plus anomalies discrètes de la numération oriente vers une hémopathie chez trois quarts d'enfants qui n'ont pourtant aucun blaste circulant³⁶.
2. Quel âge a l'enfant ? Avant 8 ans, la hanche est le premier suspect. Entre 9 et 16 ans, l'épiphysiolyse doit être écartée avant toute mise en charge. Après 10 ans, le genou entre dans la discussion avec l'apexite rotulienne et l'ostéochondrite.
3. La douleur est-elle unilatérale et mécanique ? Des douleurs bilatérales, vespérales, chez un enfant qui court normalement le lendemain, sans boiterie ni limitation, correspondent au cadre des douleurs dites de croissance, dont les critères sont eux-mêmes discutés⁴¹. Une boiterie n'y entre jamais.
4. Existe-t-il un épanchement du genou ? Un genou qui gonfle sort du cadre des apophysoses, qui sont extra-articulaires, et oriente vers une lésion intra-articulaire, l'ostéochondrite disséquante en premier lieu²⁹.

À l'examen, trois gestes qui prennent deux minutes

• Rotation interne de hanche comparative, en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90 degrés. Une asymétrie chez un enfant qui a mal au genou est un signe d'appel pour les deux affections coxo-fémorales de ce groupe²⁰.
• Flexion passive de hanche à la recherche d'une rotation externe obligatoire, signe le plus évocateur de l'épiphysiolyse.
• Palpation étagée de l'appareil extenseur : pôle inférieur de la rotule pour la maladie de Sinding-Larsen-Johansson, tubérosité tibiale pour la maladie d'Osgood-Schlatter, corps du tendon pour une tendinopathie. Trois points distants de deux à trois centimètres, trois diagnostics différents.

Ce qu'il faut demander, et comment le formuler

Devant une suspicion d'atteinte coxo-fémorale, la demande doit préciser radiographie du bassin de face et de profil en position dite en grenouille. Le mot « bassin » compte, parce que la bilatéralité est fréquente et souvent asymptomatique⁹ ; la mention du profil compte davantage encore, puisqu'une face isolée laisse passer plus de la moitié des épiphysiolyses⁷. Chez l'enfant de moins de 5 ans qui boite, les critères de pertinence de l'imagerie publiés par le collège américain de radiologie constituent une référence utile pour discuter le choix des examens avec le médecin³⁹.

Devant un genou d'adolescent qui ne s'améliore pas, la formulation la plus utile n'est pas un diagnostic supposé mais un fait : douleur d'effort persistante après six semaines de prise en charge, avec ou sans épanchement, chez un sujet en croissance. C'est ce qui déclenche l'imagerie dans les séries publiées^31,32.

Ce qu'il faut dire à la famille

• Dans le Perthes : la maladie évolue sur des années, la kinésithérapie entretient les amplitudes et permet de garder une activité, elle ne change pas la forme que prendra la tête fémorale. Cette phrase est difficile à dire, et elle évite une déception bien plus difficile plus tard.
• Dans l'épiphysiolyse : c'est une urgence relative, la marche doit cesser, et la prise en charge est chirurgicale. Le côté opposé sera surveillé.
• Dans la maladie de Sinding-Larsen-Johansson : c'est bénin, cela guérit, mais cela se compte en mois et non en semaines. Le cas le mieux documenté par imagerie a mis cinq mois²². Annoncer trois semaines produit un abandon de la prise en charge à la quatrième.
• Dans l'ostéochondrite : la guérison sans chirurgie est possible et fréquente, mais elle n'est pas garantie, avec un taux global de 61,4 % et une grande variabilité²⁹. Le retour au sport est la règle chez ceux qui guérissent sans chirurgie³¹.