Fracture du col du fémur chez le sujet âgé : ce qui décide vraiment du devenir

Synthèse clinique fondée sur le registre danois des fractures de hanche (36 229 patients, 2025), l'essai HIP ATTACK du Lancet (2020) sur la chirurgie accélérée, l'essai HEALTH du New England Journal of Medicine (2019), la revue Cochrane sur l'exercice et la prévention des chutes (2019) et la méta-analyse sur la dénutrition et le devenir après fracture de hanche (2024) : 62 références vérifiées une à une sur PubMed.

Pourquoi une fracture de hanche n'est pas d'abord une fracture ?

Le trait osseux consolide presque toujours. Ce qui tue, c'est la semaine qui suit, et ce qui handicape, c'est l'année. Ce chapitre pose les deux territoires anatomiques, l'ampleur du phénomène et la mortalité réelle, qui varie du simple au double selon la population.

Deux fractures très différentes se cachent sous le même mot. La fracture cervicale vraie, intracapsulaire, siège entre la tête fémorale et la base du col ; elle interrompt une vascularisation qui remonte le long du col, ce qui explique la nécrose de la tête et la pseudarthrose, et pousse à remplacer plutôt qu'à fixer dès que le déplacement est franc. La fracture trochantérienne, extracapsulaire, siège dans une zone spongieuse richement vascularisée ; elle consolide bien, se fixe par un implant à glissement, et son problème n'est pas la biologie osseuse mais le saignement et la perte d'autonomie. La classification de la CIM-11 sépare d'ailleurs proprement les deux territoires, NC72.2 pour le col, NC72.3 pour la région trochantérienne.

Un phénomène de masse, et qui grossit

La projection historique reste la référence pour l'ordre de grandeur : 1,7 million de fractures de hanche dans le monde en 1990, 6,3 millions attendues en 2050 du seul fait du vieillissement, avec un constat qui n'a pas vieilli non plus, la moitié seulement des patients retrouvent la mobilité et l'indépendance qu'ils avaient douze mois avant la fracture (PMID 9302894). Une revue de 2026 actualise sans démentir : incidence mondiale supérieure à 1,6 million par an, projetée entre 4,5 et 6,5 millions en 2050, les fractures du col représentant environ la moitié du total (PMID 41868737).

La mortalité à un an, et pourquoi elle varie autant

Le chiffre que l'on cite, « un mort sur trois à un an », est vrai quelque part et faux ailleurs. Les cohortes publiées vont de 16,6 % chez 728 patients italiens suivis prospectivement (PMID 31822743) à 32,5 % dans une série colombienne de 126 patients opérés en 2019 et 2020 (PMID 35945469). Entre les deux, une série de 212 hémiarthroplasties nord-américaines donne 29 % (PMID 35061652), et la plus grande base disponible, 476 469 patients d'Angleterre et du pays de Galles, 30,3 % (PMID 39348896). Une revue générale retient « jusqu'à 30 % » (PMID 36521464).

Cette dispersion a une conséquence pratique immédiate. Il n'existe pas de « chiffre de la mortalité » à annoncer à une famille, et l'annoncer serait malhonnête. Ce que l'on peut dire, en revanche, est ce qui, dans cette fourchette, dépend de nous : la précocité de la mise debout, l'état nutritionnel et l'organisation qui entoure le patient. Les trois chapitres qui suivent traitent chacun de l'un d'eux.

Deux comorbidités qui pèsent plus que le montage

Le délire concerne 14,6 % des 27 888 hospitalisations pour fracture de hanche d'une base australienne, et il s'accompagne d'un taux de mortalité à un an plus élevé, indépendamment du statut démentiel (PMID 28628893). Le mode d'anesthésie pèse, mais moins qu'on ne l'imagine et pas comme on le croit. Sur 107 028 patients du registre britannique, la rachianesthésie sans sédation réduit significativement le risque de délire par rapport à l'anesthésie générale, mais de peu, rapport de cotes de 0,95, intervalle de 0,92 à 0,98 ; elle augmente aussi la probabilité de mobilisation dès le premier jour, rapport de cotes de 1,06, et celle de rentrer à son domicile antérieur, 1,04. La rachianesthésie avec sédation, elle, ne montre aucun de ces avantages, et aucune différence de mortalité n'apparaît entre les groupes (PMID 36154933). Autrement dit : l'équivalence globale entre rachianesthésie et anesthésie générale masque un sous-groupe qui va mieux, et c'est la sédation qui fait la différence.

Un antécédent d'accident vasculaire cérébral, souvent redouté, ne change pas le pronostic une fois la fracture survenue. Sur 548 opérés dont 77 avec un antécédent d'AVC, la mortalité à un an et la perte de mobilité sont comparables à celles des autres, alors même que leur mobilité antérieure et leur score anesthésique étaient moins bons (PMID 24934871). Autrement dit : le patient hémiplégique n'est pas condamné à un moins bon résultat, il part de plus bas.

Ce que la chirurgie décide, et ce qu'elle ne décide pas

Trois essais internationaux de plus de mille patients chacun ont fait varier ce que le chirurgien contrôle : l'heure du bloc, le type d'implant, le type de prothèse. Aucun n'a déplacé la mortalité. Ce chapitre les résume, parce que c'est en sachant ce qui ne bouge pas qu'on identifie ce qui bouge.

L'heure du bloc : HIP ATTACK

L'hypothèse était solide et soutenue par de nombreuses études d'observation : opérer plus vite devrait sauver des vies. HIP ATTACK l'a testée dans 69 hôpitaux de 17 pays. Sur 27 701 patients criblés, 7 780 étaient éligibles et 2 970 ont été randomisés entre une chirurgie accélérée, avec pour objectif le bloc dans les six heures suivant le diagnostic, et les soins habituels. Le contraste obtenu est net : délai médian de 6 heures contre 24.

Les deux critères principaux ne bougent pas. Mortalité à 90 jours : 140 décès sur 1 487 patients, soit 9 %, contre 154 sur 1 483, soit 10 %, rapport de risque de 0,91, intervalle de 0,72 à 1,14, réduction absolue de 1 point avec un intervalle de −1 à 3. Complications majeures, un composite qui regroupe décès, infarctus, accident vasculaire cérébral, maladie thromboembolique, sepsis, pneumopathie et hémorragie : 22 % dans les deux bras (PMID 32050090).

Ce résultat ne dit pas que le délai chirurgical est indifférent. Il dit qu'entre six et vingt-quatre heures, le gain espéré n'existe pas. Les recommandations qui fixent une limite à 24 ou 48 heures gardent leur sens, et une étude d'observation japonaise portant sur 175 patients montre qu'opérer dans les 24 heures s'accompagne d'un meilleur score d'ambulation cumulée en postopératoire, avec un coefficient ajusté de 1,36 point, intervalle de 0,24 à 2,48. La réserve est instructive : le gain est net chez les patients cognitivement intacts, 2,66 points, et absent chez les patients déments, 0,43 point avec un intervalle qui traverse le zéro (PMID 30502228). L'enseignement est plus précis : courir après les six heures ne rapporte rien, et l'énergie ainsi dépensée serait mieux placée ailleurs.

Le type de prothèse : HEALTH

Chez les patients de 50 ans et plus porteurs d'une fracture du col déplacée et capables de marcher seuls avant la fracture, 1 495 patients ont été randomisés dans 80 centres de 10 pays entre prothèse totale de hanche et hémiarthroplastie. Le critère principal était la reprise chirurgicale dans les 24 mois.

La méta-analyse qui agrège 16 essais et 3 084 patients confirme et précise. Pas de différence de reprise à cinq ans ni de fonction à trois ans ; une qualité de vie supérieure pour la prothèse totale, différence moyenne de 0,05 pour une différence minimale importante de 0,145, autrement dit un avantage réel mais qui n'atteint pas le seuil de perception du patient ; et un temps opératoire plus court de 22 minutes pour l'hémiarthroplastie (PMID 32732709). Pour le rééducateur, la conséquence est directe : le choix de l'implant ne doit pas modifier le programme, à une exception près, la surveillance de l'instabilité, deux fois plus fréquente après prothèse totale.

Le type d'implant : FAITH

Chez 1 108 patients de 50 ans et plus opérés d'une fracture de hanche à basse énergie relevant d'une fixation, la vis à compression avec plaque n'a pas fait mieux que les vis spongieuses multiples : 20 % de reprises contre 22 % à 24 mois, rapport de risque de 0,83, intervalle de 0,63 à 1,09. En revanche, la nécrose avasculaire est plus fréquente avec la vis à compression, 9 % contre 5 %, rapport de risque de 1,91 (PMID 28262269). Les auteurs réservent un bénéfice possible de la vis à compression aux fumeurs et aux fractures déplacées ou basicervicales.

Et quand la chirurgie n'est pas la bonne réponse

Une étude néerlandaise multicentrique a suivi des patients de 70 ans et plus, fragiles et institutionnalisés, porteurs d'une fracture du col ou pertrochantérienne, en comparant prise en charge chirurgicale et non chirurgicale assumée. Elle documente ce que devient réellement le patient dans chaque branche, avec un suivi de six mois dans 25 hôpitaux, et elle existe pour une raison que les auteurs énoncent sans détour : éviter le surtraitement chirurgical dans une population à espérance de vie limitée (PMID 35234817). Ce n'est pas un plaidoyer contre la chirurgie, c'est un plaidoyer pour la décision partagée dans les situations où elle a été escamotée.

La classification, et pourquoi elle vaut moins qu'on ne croit

La classification de Garden décide traditionnellement entre fixer et remplacer. Sa fiabilité résiste mal à la mesure : sur 150 clichés relus par six chirurgiens de trois niveaux d'expérience, le kappa interobservateur de Garden s'échelonne de 0,28 à 0,73, pour une moyenne de 0,49 (PMID 35078436). Et pour juger la qualité d'une réduction, cinq systèmes de cotation ont été comparés à la simple impression globale de dix-huit observateurs : les meilleurs atteignent un coefficient de corrélation intraclasse de 0,41 à 0,48, et aucun ne fait mieux que l'impression globale, à 0,49 (PMID 19550226). Le vocabulaire est plus précis que la mesure qu'il transporte, et c'est utile à savoir quand un compte rendu paraît catégorique.

Pourquoi les 24 premières heures pèsent plus que le montage

C'est la thèse de cet article, et elle repose sur une cohorte nationale de 36 229 patients analysée deux fois, une fois pour la mortalité et une fois pour les infections. Ce chapitre en donne les chiffres, le mécanisme probable, et les raisons de s'en méfier.

Le registre danois des fractures de hanche a inclus tous les patients de 65 ans et plus opérés entre 2016 et 2021, soit 36 229 personnes, 67,3 % de femmes, âge médian 82,6 ans. L'exposition mesurée est le nombre d'heures entre le début de l'intervention et la première mobilisation. La comparaison principale oppose une mobilisation entre 24 et 36 heures à une mobilisation dans les 24 heures, avec une pondération par probabilité inverse de traitement pour tenir compte des différences de terrain.

Le risque pondéré de décès entre le deuxième et le trentième jour est de 9,67 % pour une mobilisation entre 24 et 36 heures, contre 8,00 % dans les 24 heures. Différence de risque : 1,67 point, intervalle de 0,54 à 2,80. Rapport de risque : 1,22, intervalle de 1,07 à 1,38. Et le gradient ne s'arrête pas au seuil de 24 heures : comparer une mobilisation entre 12 et 24 heures à une mobilisation dans les 12 premières donne encore une différence de 1,62 point et un rapport de 1,25, intervalle de 1,12 à 1,39. Les auteurs concluent en proposant de viser 24 heures, voire plus tôt (PMID 40658456).

Le mécanisme le plus probable : l'infection, pas la fracture

La même cohorte, analysée pour les infections, donne le chaînon manquant. Le risque d'infection traitée à l'hôpital entre le deuxième et le trentième jour est de 12,9 % pour une mobilisation entre 24 et 36 heures, contre 10,9 % dans les 24 heures, différence de risque de 2,0 points, rapport de risque de 1,2. Les associations sont comparables pour la pneumopathie et l'infection urinaire, mais absentes pour le sepsis et pour la reprise chirurgicale sur infection du site opératoire (PMID 39838916).

Cette dissociation est instructive. Si l'effet passait par la qualité du geste chirurgical, on s'attendrait à voir bouger l'infection du site opératoire. Elle ne bouge pas. Ce qui bouge, ce sont les deux complications classiques du décubitus. Mobiliser tôt, ce n'est donc pas soigner la hanche : c'est empêcher le poumon et la vessie de payer l'immobilité. Cette formulation aide à convaincre une équipe, parce qu'elle déplace la mobilisation du registre de la rééducation vers celui de la prévention des complications.

Ce que la revue systématique confirme, et ce qu'elle avoue

Une revue systématique a criblé 24 507 articles pour retenir 20 études, portant au total sur 317 173 patients de plus de 60 ans, dont deux essais randomisés, cinq études prospectives et treize cohortes rétrospectives. La mobilisation précoce, définie ici dans les 48 heures suivant l'intervention, est associée à une amélioration dans 29 des 33 critères rapportés par les patients et dans 45 des 51 critères cliniques, dont la réduction des complications postopératoires, de la durée de séjour et de la mortalité (PMID 40602785).

Les auteurs livrent aussi la faiblesse du dossier, et il faut la citer : la définition de la mobilisation précoce varie d'une étude et d'un système de santé à l'autre, et le statut de mise en charge est souvent non rapporté ou défini de façon ambiguë, ce qui a rendu toute méta-analyse formelle impossible. On dispose donc d'un faisceau très large et très concordant, mais pas d'une estimation groupée. C'est exactement le genre de nuance qu'un article de synthèse doit porter, plutôt que de convertir 45 sur 51 en certitude.

Une donnée nord-américaine complète le tableau sur un critère plus grossier mais plus parlant. Sur 212 hémiarthroplasties consécutives pour fracture du col, toutes autorisées en appui complet dès le premier jour, 62 % des patients ont pu marcher avant la sortie. Ceux là ont un rapport de risque de décès à un an de 0,57, intervalle de 0,34 à 0,94, soit une réduction de 43 % du risque, sans effet mesuré sur la réadmission à 90 jours (PMID 35061652).

Comment mesurer ce que le patient a réellement fait le premier jour ?

« Mobilisé » est un mot creux : on peut être assis au bord du lit ou avoir marché dans le couloir. Un score de trois items, coté en une minute, sépare ces deux situations et prédit la mortalité à trente jours mieux qu'aucun autre repère du chevet.

Le score d'ambulation cumulée cote trois activités de base, chacune de 0 à 2 : le transfert hors du lit, le passage assis debout et la marche en intérieur. Zéro signifie incapable, un signifie capable avec aide humaine, deux signifie indépendant, avec ou sans aide technique. Le total va de 0, patient alité, à 6, patient qui transfère, se lève et marche seul en intérieur.

Sur une série consécutive de 701 patients de 65 ans et plus, dont 80 % venaient de leur domicile et 49 % avaient une fracture trochantérienne, le score a été relevé au premier jour postopératoire. 86 % ont été mobilisés au moins jusqu'à la position debout ou au fauteuil, soit un score d'au moins 1. La répartition et la mortalité qui en découle sont les chiffres les plus utiles de ce chapitre.

Après ajustement sur l'âge, le sexe, le lieu de vie, le score d'ambulation antérieur à la fracture, le type de fracture et le score anesthésique, chaque point supplémentaire s'accompagne d'une réduction de 38 % du risque de décès à 30 jours, rapport de risque de 0,63, intervalle de 0,50 à 0,78. Les auteurs proposent explicitement que les registres nationaux remplacent leur indicateur binaire, mobilisé ou non, par ce score qui capte l'ampleur de ce qui a été accompli (PMID 38347704).

Deux remarques pour l'usage. D'abord ce score n'est pas un objectif thérapeutique : viser 6 chez tout le monde n'aurait aucun sens, et pousser un patient au delà de ses possibilités du jour n'est pas ce que les données soutiennent. C'est un marqueur de gravité, et sa valeur est de transformer une impression en une donnée transmissible. Ensuite, un score de 0 au premier jour est un signal d'alerte, pas une fatalité : il doit déclencher une recherche de cause traitable, douleur mal contrôlée, anémie, délire, hypotension, rétention urinaire, avant d'être accepté.

Enfin, les interventions qui visent explicitement l'adhésion aux recommandations produisent un effet modeste mais réel. Une méta-analyse de dix études évaluant chemins cliniques, modèles orthogériatriques, audit et retour d'information ou paiement à la performance trouve un effet de 0,47 en différence standardisée sur le délai chirurgical et de 0,33 sur la mobilisation précoce, avec une hétérogénéité importante (PMID 41131507). Autrement dit, le délai de première mobilisation n'est pas une fatalité de service : il se déplace quand on le mesure et qu'on le rend visible.

La dénutrition, le facteur de risque que personne ne cote

Elle multiplie par trois et demi le risque de décès à un mois, elle se dépiste en cinq minutes avec un questionnaire gratuit, et elle figure rarement dans le dossier de kinésithérapie. Ce chapitre donne les chiffres, l'outil, et ce que les suppléments apportent réellement, ce qui est plus modeste qu'on ne l'espérait.

La méta-analyse la plus complète sur ce point a retenu 14 études associant un score nutritionnel validé aux issues d'une fracture de hanche chez le sujet âgé. Le résultat global tient en une phrase : la dénutrition augmente le risque de toute issue défavorable analysée de 70 % à un mois, et jusqu'à 250 % à un an (PMID 38613102).

Le dépistage tient sur une page

L'instrument le plus utilisé dans ces travaux est la forme courte du Mini Nutritional Assessment, cotée sur 14 points : 0 à 7 signe une dénutrition, 8 à 11 un risque, 12 à 14 un état nutritionnel satisfaisant. Sur 415 patients consécutifs d'une unité orthogériatrique italienne, d'âge moyen 84 ans, cette stratification en trois classes prédit le délire postopératoire en analyse multivariée : 78 patients étaient dénutris, 185 à risque et 152 bien nourris (PMID 28263371).

Une cohorte danoise de 2 800 patients opérés consécutivement selon un protocole unique confirme la place de ce facteur parmi 19 candidats, en insistant sur un point de méthode qui justifie l'attention qu'on lui porte : la recherche s'est longtemps concentrée sur des facteurs de risque statiques, comme l'âge ou le sexe, alors que l'amélioration des résultats passe par ceux que l'on peut optimiser. La dénutrition, définie par un indice de masse corporelle bas ou une albuminémie basse, en fait partie, aux côtés de la fonction antérieure et des comorbidités (PMID 34854063).

La dénutrition ne vient d'ailleurs jamais seule. Elle se superpose à la sarcopénie et à la fragilité, trois entités qui partagent des mécanismes et des conséquences, et qui restent mal reconnues par les soignants alors que les interventions ciblées améliorent significativement les suites opératoires (PMID 33291800). L'ampleur du recouvrement est spectaculaire : la prévalence de l'ostéosarcopénie, association d'une ostéoporose et d'une sarcopénie, est estimée entre 17,1 et 96,3 % chez les patients porteurs d'une fracture de hanche selon les critères retenus, contre 5 à 37 % chez les sujets âgés vivant à domicile (PMID 32202056). Une fourchette aussi large dit surtout que la définition n'est pas stabilisée ; elle ne dit pas moins que le patient assis devant nous est probablement concerné.

Et les compléments alimentaires ? La réponse honnête est décevante

La revue Cochrane consacrée à la supplémentation nutritionnelle après fracture de hanche est le meilleur antidote à l'enthousiasme. Ses conclusions, toutes assorties d'une certitude faible à très faible :

• Les compléments multinutriments oraux commencés avant ou juste après la chirurgie peuvent prévenir des complications dans les douze premiers mois, mais n'ont pas d'effet clair sur la mortalité.
• L'augmentation de l'apport protéique n'a pas d'effet clair sur la mortalité, risque relatif de 1,42 avec un intervalle de 0,85 à 2,37, et une preuve très faible et contradictoire d'une réduction des issues défavorables, risque relatif de 0,78, intervalle de 0,65 à 0,95, sur deux essais seulement.
• La nutrition entérale par sonde n'a pas d'effet démontré et se tolère mal.
• Vitamines du groupe B, vitamine D à diverses doses, fer, ornithine, taurine : aucun effet clair.
• Le seul signal favorable notable concerne l'aide humaine au repas : un essai suggère qu'un assistant diététique réduit la mortalité, 19 décès sur 145 contre 36 sur 157, risque relatif de 0,57, intervalle de 0,34 à 0,95 (PMID 27898998).

La conclusion pratique n'est donc pas de prescrire des compléments et de considérer le sujet clos. Elle est d'identifier la dénutrition, de la transmettre et de veiller à l'apport réel. Un kinésithérapeute est souvent le professionnel qui passe le plus de temps auprès du patient dans la journée : il voit le plateau repas revenir intact, et c'est une information clinique.

Prévenir la chute suivante

C'est le seul chapitre de cet article où l'on dispose d'une preuve de certitude élevée, sur plus de vingt mille participants, et où l'intervention efficace est précisément celle que nous délivrons. Ce chapitre en donne l'ampleur, la forme et la dose.

La revue Cochrane sur l'exercice et la prévention des chutes chez le sujet âgé vivant à domicile a inclus 108 essais randomisés et 23 407 participants dans 25 pays, d'âge moyen 76 ans et de sexe féminin dans 77 % des cas. Comparé à un contrôle, l'exercice sous toutes ses formes réduit le taux de chutes de 23 %, rapport de taux de 0,77, intervalle de 0,71 à 0,83, sur 59 études et 12 981 participants, en certitude élevée. Rapporté à un risque illustratif de 850 chutes pour 1 000 personnes suivies un an, cela représente 195 chutes évitées (PMID 30703272).

Quel exercice, par qui, et à quelle dose

La version abrégée publiée dans le British Journal of Sports Medicine précise ce que la revue complète permet de dire sur la forme. Trois résultats commandent la pratique. D'abord, toutes les formes d'exercice ne se valent pas : ce sont les exercices d'équilibre et fonctionnels qui réduisent le taux de chutes. Ensuite, l'effet est plus important quand l'intervention est délivrée par un professionnel de santé, le plus souvent un kinésithérapeute. Enfin, aucune différence n'apparaît selon que l'essai sélectionnait ou non des sujets à risque de chute, selon l'âge au delà de 75 ans, ni entre séance collective et séance individuelle (PMID 31792067).

La mise à jour conduite pour les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé porte le corpus à 116 études et 25 160 participants et explore la relation dose réponse (PMID 33239019). Une analyse secondaire du même corpus s'est intéressée à ce qui conditionne le bénéfice en pratique, l'observance : sur 102 études et 136 interventions supervisées, elle relie l'adhésion aux caractéristiques des participants et aux composantes de l'intervention, et rappelle que le bénéfice est plus marqué quand l'adhésion est meilleure (PMID 40973057). C'est une évidence apparente qui a une conséquence concrète : un programme parfait mais abandonné vaut moins qu'un programme correct et suivi.

Prévenir la fracture suivante

Une fracture du col est le meilleur prédicteur connu de la fracture des mois qui suivent, et c'est aussi le moment où le système de soins décroche le plus. Trois chiffres suffisent à le montrer.

L'analyse prévue a priori sur 2 520 patients issus de deux essais prospectifs conduits sur 90 sites et cinq continents donne les données les plus propres sur ce point. Dans les 24 mois suivant une fracture du col : 226 patients, soit 9,0 %, subissent au moins une nouvelle fracture de fragilité, dont 113 fractures de hanche, soit 4,5 %. Le délai médian entre la fracture initiale et la suivante est d'environ neuf mois. Et la conclusion que les auteurs mettent en avant : 25,2 % seulement des patients, soit 634 sur 2 520, déclarent avoir pris un traitement osseux à un moment quelconque du suivi, alors que les deux protocoles d'essai comportaient une consigne explicite en ce sens (PMID 36017942).

Ce n'est pas propre aux essais. Sur 377 561 femmes de 65 ans et plus assurées par Medicare ayant subi une fracture, 10 % en subissent une autre dans l'année, 18 % dans les deux ans et 31 % dans les cinq ans. Les auteurs concluent qu'une prise en charge sans délai est justifiée après toutes les fractures non traumatiques, y compris celles qui ne touchent ni la hanche ni le rachis (PMID 30456571).

Ce que l'on peut opposer, et qui marche

L'essai HORIZON pour la prévention des fractures récidivantes a randomisé 2 127 patients, d'âge moyen 74,5 ans, entre une perfusion annuelle d'acide zolédronique à 5 mg et un placebo, la première étant administrée dans les 90 jours suivant la réparation chirurgicale d'une fracture de hanche. Tous recevaient calcium et vitamine D. Sur un suivi médian de 1,9 an, le taux de nouvelle fracture clinique est de 8,6 % contre 13,9 %, soit une réduction relative de 35 %, et le taux de nouvelle fracture vertébrale clinique de 1,7 % contre 3,8 % (PMID 17878149).

Deux objections classiques ont été levées par les analyses secondaires du même essai. La première, le bisphosphonate risque de retarder la consolidation : aucune association n'a été retrouvée entre le moment de la perfusion et un retard de consolidation, y compris pour les perfusions administrées en période postopératoire immédiate (PMID 21153021). La seconde, il faut d'abord une densitométrie : l'efficacité antifracturaire est indépendante de la densité minérale osseuse du col et de la hanche totale avant traitement, que celle ci soit analysée en variable continue ou dichotomisée au seuil de −2,5 (PMID 33903925). Attendre la densitométrie pour traiter n'est donc pas soutenu par les données de cet essai.

Sur le plan organisationnel, la réponse recommandée porte un nom : la filière fracture, associée à la prise en charge orthogériatrique. Sa mise en place augmente la proportion de patients évalués et traités, et les études de cohorte en vie réelle, dans leur majorité mais pas toutes, retrouvent une incidence de fracture plus basse et une survie plus longue chez les patients traités par bisphosphonates azotés (PMID 31547983).

Quelle rééducation après la phase aiguë, et jusqu'où ?

Le renforcement progressif marche, et son effet s'évapore quand on cesse. La rééducation intensive tardive, elle, n'a pas restauré la marche communautaire dans l'essai qui l'a testée. Ce chapitre trie ce qui tient de ce qui ne tient pas, et propose la seule conclusion cohérente : commencer tôt et ne pas s'arrêter.

La méta-analyse la plus large sur l'exercice après fracture de hanche regroupe 15 publications issues de 12 essais, 1 198 participants d'âge moyen 80 ans. Comparé à l'absence d'exercice, l'exercice a un effet modéré sur la fonction physique globale, différence moyenne standardisée de 0,46, intervalle de 0,27 à 0,65. Parmi les composantes, le renforcement progressif porte le plus grand effet, 0,48, intervalle de 0,27 à 0,69, tandis que l'exercice aérobie seul n'a aucun effet démontré, 0,41 avec un intervalle de −0,44 à 1,26 qui traverse largement le zéro. Sur la mobilité, l'effet est petit (PMID 34101525).

La méta-analyse avec méta-régression consacrée au seul renforcement progressif précise les paramètres et livre une mauvaise nouvelle utile. Sur 10 essais et 728 participants, la force augmente immédiatement après le programme, différence standardisée de 0,40, intervalle de 0,02 à 0,78 ; la vitesse de marche aussi, 0,42, intervalle de 0,08 à 0,76. Mais sur les 5 essais qui ont prolongé le suivi, aucune différence ne persiste, ni pour la force, ni pour la vitesse. Deux caractéristiques du programme s'associent à de meilleurs résultats : les programmes réalisés en centre plutôt qu'à domicile, et ceux dont l'intensité est prescrite à partir d'une répétition maximale plutôt qu'estimée autrement (PMID 35514534).

Combien de semaines ? La réponse est moins évidente qu'il n'y paraît

Un essai danois multicentrique a comparé 12 semaines contre 6 semaines de kinésithérapie ambulatoire avec renforcement progressif, deux fois par semaine, chez 100 patients de plus de 60 ans, cognitivement intacts, inclus en moyenne 18 jours après l'opération. Le gain au test de marche de six minutes est de 143,8 mètres pour le groupe long et 161,5 mètres pour le groupe court, tous deux très au dessus de la différence minimale cliniquement importante de 55 mètres. La différence entre groupes est de −17,7 mètres, intervalle de −50,1 à 14,8 : doubler la durée n'a pas fait mieux (PMID 34460897).

Un résultat secondaire mérite d'être retenu, parce qu'il lève une réticence fréquente : la douleur pendant l'entraînement n'a pas dépassé un niveau modéré et n'a pas augmenté quand l'intensité augmentait. Le renforcement lourd après fracture de hanche est bien toléré, et l'appréhension du soignant est souvent supérieure à celle du patient. L'essai norvégien qui a intégré le renforcement à toutes les étapes d'un programme de trois mois, à 80 % du maximum, chez 150 patients rentrés à domicile, avait déjà montré un gain net à l'échelle d'équilibre de Berg, différence moyenne de 4,7 points (PMID 21247887).

Ce que la rééducation tardive n'a pas réussi à faire

L'essai CAP a posé la question la plus ambitieuse et reçu la réponse la plus décevante. Deux cent dix patients de 60 ans et plus, vivant à domicile et marchant sans aide humaine avant la fracture, mais incapables de marcher dans leurs activités quotidiennes au moment de l'inclusion, ont été randomisés dans les 26 semaines suivant l'hospitalisation entre un programme multicomposant à domicile, associant endurance, force, équilibre et entraînement fonctionnel, et un contrôle actif recevant neurostimulation transcutanée et mobilisation active. Les deux groupes recevaient deux à trois visites hebdomadaires d'un kinésithérapeute pendant 16 semaines, un conseil nutritionnel et une supplémentation en vitamine D, calcium et multivitamines.

Critère principal, la capacité de parcourir 300 mètres ou plus en six minutes à seize semaines : 22,9 % des 96 participants du groupe entraînement contre 17,8 % des 101 du groupe contrôle, différence de 5,1 points dont l'intervalle unilatéral remonte jusqu'à 16,3 et dont le test unilatéral donne p = 0,19 (PMID 31503309). Une analyse ultérieure comparant les participants de CAP à une cohorte observationnelle recevant les soins habituels ne dégage pas non plus d'avantage franc (PMID 37610404), et l'essai monocentrique de 34 patients qui a comparé les deux mêmes interventions sur la marche et la force n'a pas davantage tranché (PMID 36087806).

La tentation de compenser par un adjuvant pharmacologique a été testée. L'essai STEP-HI a associé un programme d'exercice supervisé à une testostérone topique chez des femmes de 65 ans et plus opérées récemment d'une fracture du fémur et présentant une limitation objective de mobilité, dans huit centres américains (PMID 40372752). Le fait même qu'un essai de phase 3 ait été jugé nécessaire dit assez que le problème de la récupération tardive n'est pas résolu par la rééducation seule.

La peur de tomber, et pourquoi elle n'est pas un détail psychologique

Une part importante des patients ne se lève pas parce qu'ils ont peur, et cette peur prédit la récupération fonctionnelle à un an. Elle se repère, elle se cote, et elle a fait l'objet d'un essai randomisé.

L'étude de cohorte la plus précise sur ce point a suivi 241 patients cognitivement intacts de 60 ans et plus pendant 52 semaines après une fracture de hanche opérée, et a mesuré la peur de tomber à la forme courte de l'échelle internationale d'efficacité face aux chutes. Elle décrit la prévalence, l'évolution et la relation avec la récupération fonctionnelle à un an, ainsi que l'effet modérateur de la fonction antérieure (PMID 27726939).

Une analyse en classes latentes sur 263 patients de la même étude identifie trois trajectoires distinctes entre la quatrième et la douzième semaine : 72 % avec une peur minimale, 17 % avec une peur élevée qui diminue, et 11 % avec une peur élevée qui augmente. C'est ce dernier groupe qui inquiète, et le prédicteur le plus fort identifié en analyse multivariée est le névrosisme, c'est-à-dire un trait de personnalité que l'on ne modifiera pas (PMID 31894600). L'intérêt pratique n'est donc pas de traiter le trait, mais de repérer tôt la trajectoire ascendante.

Une intervention a été construite pour cela et testée. L'essai FIT-HIP, mené en grappes dans 11 unités de rééducation gériatrique néerlandaises chez 78 patients ayant une peur de tomber après fracture de hanche, a évalué une intervention cognitivo-comportementale multicomposante conduite par des kinésithérapeutes et intégrée aux soins courants (PMID 31078486). Le fait qu'un tel essai existe, avec cet effectif, dit deux choses : le problème est reconnu, et le niveau de preuve disponible reste modeste.

Enfin, une étude qualitative récente auprès de 15 patients interrogés entre le deuxième et le septième jour postopératoire décrit ce que la kinésiophobie recouvre concrètement. Cinq thèmes en ressortent : la peur, sous ses trois formes (peur de tomber, peur de mal récupérer, peur de se blesser à nouveau) ; l'écart entre les attentes et la réalité, source de frustration ; le manque de connaissances, chez le patient comme chez l'aidant principal ; la solitude émotionnelle et l'insuffisance du soutien ; et la nécessité d'une continuité de la rééducation après la sortie (PMID 40705841). Trois de ces cinq thèmes se travaillent au chevet, dès le premier jour, et sans matériel.

Ce que l'organisation des soins change, et ce qu'elle ne change pas

Le patient ne choisit ni son hôpital, ni son parcours. Trois méta-analyses successives permettent pourtant de dire ce que l'organisation déplace réellement, et le résultat est plus précis qu'un slogan sur la coordination.

La synthèse la plus complète regroupe 37 études et 37 294 patients comparant les modèles orthogériatriques aux soins conventionnels. Les résultats, en preuve de qualité modérée : durée de séjour réduite de 1,55 jour, mortalité hospitalière réduite de 28 %, mortalité à un an réduite de 14 %, risque de délire réduit de 19 %. Et deux absences d'effet qui comptent autant : aucun effet sur le délai chirurgical et aucun effet sur la réadmission à 30 jours, l'effet sur le résultat fonctionnel restant inconsistant. Aucune donnée ne permet de désigner le meilleur des trois modèles, consultation gériatrique, unité gériatrique avec avis orthopédique ou soins intégrés (PMID 34591127).

Deux synthèses antérieures convergent : un rapport de cotes de mortalité de 0,85, intervalle de 0,74 à 0,97, sur 18 études (PMID 29691612), et une revue de 18 études et 9 094 patients qui posait déjà la question du meilleur modèle sans la trancher (PMID 23912859). Sur la qualité de vie, huit études et 2 411 patients donnent une amélioration petite mais significative, différence standardisée de 0,18, intervalle de 0,06 à 0,30 (PMID 40253688).

Il faut enfin nommer un résultat inconfortable, parce qu'il touche directement notre pratique. L'analyse de 476 469 patients d'Angleterre et du pays de Galles montre que les patients non blancs sont moins souvent mobilisés dès le lendemain de l'opération, 74,3 % contre 79,0 %, plus souvent retardés au bloc pour raison médicale, 14,8 % contre 12,7 %, et qu'ils ont une mortalité hospitalière plus élevée, 9,2 % contre 8,4 % (PMID 39348896). L'écart de mobilisation du premier jour est un indicateur sur lequel une équipe peut agir directement, dès lors qu'elle le mesure.

Sur le versant des moyens, une équipe parisienne a évalué en vie réelle l'usage d'un tapis de marche à allègement du poids du corps dans une unité de gériatrie périopératoire, en mesurant le délai de première mise assise, le délai de première marche, les distances quotidiennes, la durée de séjour et la sécurité (PMID 41634597). L'existence même de ce travail illustre le déplacement en cours : la question n'est plus de savoir s'il faut mobiliser tôt, mais avec quels moyens y parvenir chez ceux qui n'y arrivent pas.

Que nous apprennent des cas cliniques concrets ?

Quatre observations publiées, toutes référencées, qui montrent chacune un point que les grandes cohortes lissent : la fracture qu'on ne voit pas, la récupération que l'on croyait terminée, la cause qu'on n'a pas cherchée et le côté que l'on n'a pas regardé.

Cas 1. La fracture que trois examens n'ont pas montrée

Une femme de 79 ans se présente après une chute de sa hauteur, incapable de mettre en charge sur la hanche droite. Les radiographies sont négatives. Le scanner aussi. Ses comorbidités contre-indiquent l'IRM. Une tomodensitométrie double énergie, avec traitement d'image ciblé sur l'œdème osseux, identifie la fracture du col, qui est stabilisée chirurgicalement (PMID 34648465).

Ce que ce cas enseigne : l'impossibilité de mettre en charge après une chute chez un sujet âgé est un signe clinique qui prime sur une imagerie normale. Le kinésithérapeute qui reçoit ce patient en ville, avec un compte rendu radiographique rassurant et une douleur inguinale qui interdit l'appui, doit renvoyer vers une imagerie en coupes plutôt que de commencer une rééducation.

Cas 2. Une récupération relancée trois mois après, à 97 ans

C'est le cas le plus utile de la littérature kinésithérapique sur ce sujet. Une femme de 97 ans réside en établissement de soins, trois mois après l'ostéosynthèse d'une fracture pertrochantérienne. Elle a déjà reçu deux mois et demi de kinésithérapie conventionnelle et n'a pas retrouvé sa mobilité antérieure. Elle accepte de participer à un programme de renforcement progressif de haute intensité sur deux mois, à raison de deux séances hebdomadaires de résistance avec ceinture lestée, entrecoupées de travail d'endurance et d'équilibre les autres jours.

Les résultats mesurés sur le membre opéré : force isométrique en extension de hanche +8 kg, en abduction +3 kg, en extension de genou +7 kg. Échelle d'équilibre de Berg : de 14 à 45. Test de performance physique en 9 items : de 8 à 18. Vitesse de marche : de 0,50 à 0,83 m/s (PMID 19856635).

Ce que ce cas enseigne, et sa limite. Il illustre exactement ce que la méta-analyse a mesuré à l'échelle du corpus : c'est le renforcement progressif et intense qui porte l'effet, et l'âge n'est pas une contre-indication. Mais un cas isolé ne dit rien de la fréquence de ce résultat, et l'essai CAP rappelle qu'à l'échelle d'une population, la rééducation tardive n'a pas atteint son objectif. La lecture juste est celle-ci : ne pas conclure trop tôt qu'un patient a atteint son plafond, et vérifier ce plafond avec une charge réellement progressive avant de l'admettre.

Cas 3. La cause qu'on n'a pas cherchée

Une femme de 68 ans est adressée avec un an de douleurs bilatérales des hanches et neuf mois d'incapacité à mettre en charge. Le diagnostic retenu est celui d'une fracture bilatérale déplacée du col fémoral, secondaire à une ostéomalacie nutritionnelle. Compte tenu de l'ancienneté et des comorbidités, une hémiarthroplastie bilatérale en deux temps est réalisée, avec une bonne fonction à quatre mois (PMID 33708703). Les auteurs concluent qu'une ostéomalacie doit être suspectée devant toute douleur osseuse ancienne avec faiblesse musculaire, quel que soit l'âge.

Ce que ce cas enseigne : la fracture est parfois le symptôme d'une carence, pas d'une chute. Chez un patient dont l'histoire comporte des douleurs osseuses diffuses et une faiblesse proximale avant la fracture, la question nutritionnelle n'est pas un complément de prise en charge, c'est le diagnostic.

Cas 4. Le côté que l'on n'a pas regardé

Un agriculteur de 65 ans consulte pour une douleur de hanche droite évoluant depuis plus d'un mois, sans traumatisme, après une longue histoire de travail aux champs. Une fracture sous-capitale droite est diagnostiquée. Le scanner de hanche ne montre rien à gauche. Mais l'IRM réalisée pour la droite comportait un signal anormal du col fémoral gauche, qui n'a pas été relevé. Deux mois après la prothèse droite, la douleur gauche apparaît, et une deuxième prothèse est nécessaire pour une fracture du col gauche déplacée (PMID 37713829).

Ce que ce cas enseigne : devant une fracture de fragilité, le côté controlatéral mérite d'être examiné et interrogé, et une douleur controlatérale nouvelle en postopératoire n'est jamais « la compensation » par défaut.

Comment appliquer concrètement au chevet et au cabinet ?

Voici l'article ramené à ce qui se décide, dans l'ordre chronologique de la prise en charge, avec les erreurs qui coûtent le plus cher et les motifs d'alerte qui ne se discutent pas.

Sept décisions, dans l'ordre

1. Le jour 0 : lever, pas mobiliser. L'objectif est une mise au fauteuil et, si possible, quelques pas, dans les 24 heures suivant le bloc. C'est la seule variable modifiable dont l'association au devenir soit constante.
2. Coter ce qui a été fait. Score d'ambulation cumulée sur 6, à noter dans le dossier. Un 0 déclenche une recherche de cause traitable, pas un renoncement.
3. Dépister la dénutrition dès la première semaine. MNA forme courte, poids, apport réel observé. Transmettre.
4. Nommer la peur. Un patient dont la douleur est contrôlée et qui refuse de se lever se cote à l'échelle courte d'efficacité face aux chutes.
5. Renforcer, progressivement et lourdement. C'est la composante qui porte l'effet, en centre plutôt qu'à domicile quand c'est possible, avec une intensité prescrite plutôt qu'estimée.
6. Poser la question des os. « Avez vous vu quelqu'un pour vos os depuis la fracture ? » Trois patients sur quatre répondront non.
7. Prévoir l'après. Le gain du renforcement ne survit pas à son arrêt : la sortie du programme se prépare dès le début, avec un relais d'activité d'équilibre et fonctionnelle.

Six erreurs fréquentes

• Confondre cette fracture avec une prothèse posée à froid. Ce ne sont ni la même population, ni la même urgence, ni les mêmes objectifs : voir la rééducation après prothèse totale de hanche pour l'autre situation.
• Attendre l'antalgie parfaite pour lever. La douleur se traite pour lever, elle ne se traite pas avant de lever.
• Croire que l'appui dépend du montage. Il dépend de la consigne chirurgicale, qui autorise l'appui complet dans la grande majorité des cas.
• Laisser la dénutrition au médecin. Le plateau repas revenu intact est une donnée clinique observée par la personne qui passe le plus de temps dans la chambre.
• Prendre un score d'ambulation nul pour une caractéristique du patient. C'est un signal, et la cause est souvent traitable.
• Arrêter le renforcement au retour à domicile. C'est précisément le moment où l'effet mesuré commence à s'effacer.

Le patient avec troubles cognitifs

Il est majoritairement exclu des essais et représente pourtant une part considérable de la population réelle. La revue systématique qui lui est consacrée n'a retenu que sept études sur 4 478 références criblées, dont deux essais randomisés. Sa conclusion est prudente et encourageante : il est faisable de conduire des programmes de rééducation ciblés chez ces patients en soins de suite, et il existe des éléments suggérant que la rééducation intensive et l'exercice leur sont bénéfiques, à condition d'inventer les approches qui permettent de les engager (PMID 26612482). Autrement dit : l'exclusion de ces patients des programmes intensifs n'est pas fondée sur des données, elle est fondée sur leur absence.

Quand alerter, et qui

Questions fréquentes

Faut-il opérer une fracture de hanche en urgence absolue ?

Non, pas au sens des six heures. L'essai HIP ATTACK a randomisé 2 970 patients entre une chirurgie visée dans les six heures et les soins habituels, obtenant un délai médian de 6 heures contre 24, sans différence de mortalité, 9 % contre 10 %, ni de complications majeures, 22 % dans les deux bras (PMID 32050090). Les recommandations qui fixent une limite à 24 ou 48 heures gardent leur sens, mais courir après les six heures ne rapporte rien de mesuré.

Quand peut-on lever un patient opéré d'une fracture de hanche ?

Le plus tôt possible, et l'objectif raisonnable est le jour même ou le lendemain. Sur 36 229 patients danois, mobiliser au delà de 24 heures s'accompagne d'un risque de décès à 30 jours majoré de 22 % et d'un risque d'infection majoré de deux points absolus (PMID 40658456, PMID 39838916). Ce sont des données d'observation pondérées, pas un essai randomisé : elles établissent une association forte, et l'action qu'elles suggèrent n'a aucun risque connu.

Peut-on mettre tout le poids sur la jambe opérée ?

Dans la grande majorité des cas, oui, et c'est la consigne chirurgicale qui tranche, pas le type de montage. Dans la série américaine où tous les patients étaient autorisés en appui complet dès le premier jour, 62 % ont pu marcher avant la sortie, et ceux là ont vu leur risque de décès à un an réduit de 43 % (PMID 35061652). En cas de doute, la question se pose au chirurgien avant la première séance, pas après.

Prothèse totale ou demi-prothèse : laquelle vaut mieux ?

Chez un patient qui marchait seul avant la fracture, l'essai HEALTH ne trouve pas de différence sur la reprise chirurgicale à 24 mois, 7,9 % contre 8,3 %, ni sur la mortalité, 14,3 % contre 13,1 %. La prothèse totale luxe deux fois plus, 4,7 % contre 2,4 %, et apporte un gain fonctionnel qui n'atteint pas le seuil de perception du patient (PMID 31557429, PMID 32732709). Pour le rééducateur, la seule différence pratique est la surveillance de l'instabilité.

Quelle est la mortalité à un an après une fracture du col ?

Il n'existe pas de chiffre unique honnête. Les cohortes publiées vont de 16,6 % en Italie à 32,5 % en Colombie, avec 30,3 % sur 476 469 patients britanniques (PMID 31822743, PMID 35945469, PMID 39348896). Ce qui est constant, en revanche, c'est que la moitié seulement des patients retrouvent leur mobilité et leur indépendance antérieures.

Les compléments alimentaires servent-ils à quelque chose ?

Peu, et moins qu'on ne l'espère. La revue Cochrane conclut, en certitude faible, que les compléments multinutriments oraux commencés avant ou juste après la chirurgie peuvent prévenir des complications dans les douze premiers mois, sans effet clair sur la mortalité. Aucune vitamine testée isolément ne montre d'effet net. Le signal le plus fort du dossier concerne l'aide humaine au repas, avec un risque relatif de décès de 0,57 dans un essai unique (PMID 27898998). Dépister la dénutrition reste utile : c'est le facteur de risque, pas le complément, qui pèse.

Faut-il un traitement contre l'ostéoporose après une fracture de hanche ?

Oui, et sans attendre. Une nouvelle fracture de fragilité survient chez 9 % des patients dans les 24 mois, à neuf mois de médiane, et 25,2 % seulement des patients reçoivent un traitement osseux (PMID 36017942). L'acide zolédronique administré dans les 90 jours suivant la réparation réduit de 35 % les nouvelles fractures cliniques (PMID 17878149), sans retarder la consolidation (PMID 21153021) et indépendamment de la densité osseuse initiale (PMID 33903925).

Mon patient a 90 ans et des troubles cognitifs : la rééducation intensive a-t-elle un sens ?

Rien ne permet de dire le contraire, et c'est justement le problème. La revue systématique consacrée à cette population n'a retenu que sept études, dont deux essais randomisés ; elle conclut qu'il est faisable de conduire ces programmes et que la rééducation intensive semble leur être bénéfique, tout en soulignant qu'il faut inventer les moyens de les engager (PMID 26612482). Le cas publié d'une patiente de 97 ans qui gagne 31 points à l'échelle de Berg en deux mois de renforcement lourd rappelle qu'il ne faut pas décider du plafond à la place du patient (PMID 19856635).

Combien de semaines de rééducation faut-il prévoir ?

Un essai danois a comparé 12 semaines à 6 semaines de kinésithérapie ambulatoire avec renforcement progressif : le gain au test de marche de six minutes est de 143,8 mètres contre 161,5, tous deux largement au dessus du seuil cliniquement important, et la différence entre groupes n'est pas significative (PMID 34460897). La question utile n'est donc pas la durée du programme, mais ce qui vient après : l'effet du renforcement ne persiste pas quand on l'arrête (PMID 35514534).

Références

62 références, résolues une à une par l'API PubMed E-utilities le 16 août 2026. Pour chacune, le résumé a été lu et les chiffres cités dans l'article vérifiés à la source. Les métadonnées ci-dessous, auteurs, revue, année, pagination et DOI, sont extraites du XML PubMed par script, et non recopiées.

Derrière cet article

Un auteur qui vulgarise, un relecteur qui vérifie.

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Auteur

Anthony Baillon

Kiné · co-fondateur de Physio Learning

Marqué à vie par son premier cours magistral de 4 heures sans une seule image, il a fait un M2 d'ingénierie pédagogique pour que ça n'arrive plus jamais à personne. Il traque les biais de publication et les diapos illisibles avec la même intransigeance.

KinéIngénieur pédagogiqueDesign du soin

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Vérifié

Robin Vervaeke

Responsable scientifique

Kinésithérapeute spécialisé en neuro-musculosquelettique et diplômé d'un Master 2 en santé publique. Il valide la rigueur méthodologique de chaque article : sources primaires, niveaux de preuve, pas d'exception.

Neuro-musculosquelettiqueM2 Santé publique

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