La fracture du radius distal (fracture du poignet) : mise à jour 2026

C'est la fracture que tout le monde croit connaître : une chute sur la main, une déformation en dos de fourchette, six semaines de plâtre. Le détail qui change la rééducation est ailleurs. La bascule dorsale, ce paramètre que tout le monde mesure, prédit bien moins que ce que son évidence radiographique suggère, et il ne devient franchement gênant qu'associé au raccourcissement. Ce qui décide de la rotation perdue, c'est l'articulation radio-ulnaire distale, à l'autre bout du même trait de fracture. Et le travail du kinésithérapeute ne commence pas le jour de l'ablation : il commence pendant l'immobilisation, sur des segments que le plâtre n'immobilise pas.

Synthèse rédigée à partir de sources primaires vérifiées une à une sur PubMed par l'interface E-utilities : identifiant résolu, revue, année et liste d'auteurs contrôlées, résumé lu avant citation. Bibliographie complète en fin d'article.

Synthèse clinique

Le poignet fracturé se juge sur ce que le patient peut faire, pas sur l'angle qu'il forme. Onze ans après, l'amplitude et la force reviennent à 96 % du côté sain, quelle que soit l'allure de la radiographie.

Qu'est-ce qu'une fracture du radius distal, et pourquoi bascule-t-elle ?

Comprendre la bascule, c'est comprendre pourquoi elle se reproduit sous plâtre, et pourquoi elle se paie en rotation plus qu'en flexion.

Un os qui porte 80 % de la charge du poignet

Le radius distal est l'extrémité élargie du radius, celle qui s'articule avec le carpe. Elle porte trois surfaces articulaires : la fossette scaphoïdienne et la fossette lunarienne, qui reçoivent la première rangée du carpe, et l'incisure ulnaire, sur le bord médial, qui reçoit la tête de l'ulna et constitue le versant radial de l'articulation radio-ulnaire distale. Cette troisième surface est celle qu'on oublie, et c'est celle qui décide de la prono-supination.

Le radius supporte l'essentiel de la charge transmise par la main à l'avant-bras. L'ulna, plus grêle et articulée au carpe par l'intermédiaire du complexe fibro-cartilagineux triangulaire, en assume une fraction bien moindre. Cette répartition explique deux choses : que le radius distal soit la zone qui casse quand on tombe sur la main, et que son raccourcissement transfère mécaniquement de la charge vers l'ulna, avec les conséquences que le chapitre sur l'articulation radio-ulnaire distale détaille.

Le mécanisme : la chute sur la main en extension

Le mécanisme dominant est stéréotypé : une chute avec réception sur la main ouverte, poignet en extension. Dans l'étude de population danoise portant sur 5 426 fractures de l'extrémité distale de l'avant-bras, la chute de sa propre hauteur représentait 76 % des mécanismes, et le type de fracture le plus fréquent était extra-articulaire, de type AO 2R3A, dans 69 % des cas1. Autrement dit : la fracture typique n'est ni articulaire, ni comminutive, ni le fait d'un traumatisme violent. C'est une chute banale chez quelqu'un dont l'os est fragile.

La force qui remonte du talon de la main comprime la corticale dorsale, qui se tasse, tandis que la corticale palmaire se rompt en traction. Le fragment distal part alors en arrière : c'est la bascule dorsale, décrite par Pouteau puis par Colles, qui donne la déformation en dos de fourchette visible de profil. La variante à bascule palmaire, dite de Goyrand-Smith, résulte du mécanisme inverse, poignet en flexion, et reste bien plus rare.

Cette anatomie du déplacement a une conséquence pratique directe : la bascule n'est pas seulement produite par le choc, elle est entretenue par le tassement de la corticale dorsale. Une fois l'os spongieux impacté, il n'y a plus, en arrière, de colonne pour tenir la réduction. C'est la raison mécanique pour laquelle une réduction sous plâtre se reperd si souvent, et pourquoi le redéplacement secondaire est un événement fréquent et non un accident de technique.

Qui se fracture le radius distal, et dans quelles circonstances ?

Deux populations, deux pronostics, deux projets de rééducation. Les confondre est la première erreur d'orientation.

Une incidence dominée par la femme après la ménopause

L'étude de population la plus solide disponible a suivi une population moyenne à risque de 522 607 habitants et validé manuellement radiographies et dossiers pour 5 426 fractures de l'extrémité distale de l'avant-bras. L'incidence globale s'établit à 207,7 pour 100 000 et par an, décomposée en 323,4 chez les femmes et 93,3 chez les hommes. Les femmes représentaient 77 % des fractures, et l'incidence augmentait nettement chez elles après 50 ans. L'incidence des fractures du radius distal proprement dites était de 203,0 pour 100 000 et par an, celle des fractures isolées de l'ulna de 3,8 seulement1.

Le risque cumulé au cours de la vie donne la mesure du problème de santé publique : dans les pays à haut revenu, 6 % des femmes auront eu une fracture du poignet à 80 ans, et 9 % à 90 ans2.

Deux populations qu'il ne faut pas traiter pareil

Derrière ce chiffre global se cachent deux réalités cliniques distinctes, et les essais qui font autorité ne portent pas sur la même.

La première est celle de la femme ménopausée à l'os fragile, qui chute de sa hauteur. C'est la population de l'essai WRIST, dont l'âge moyen était de 70,1 ans avec 87,9 % de femmes3. Chez elle, la fracture du poignet est une fracture sentinelle : elle annonce le risque osseux ultérieur, et son repérage doit déclencher une évaluation de l'ostéoporose et du risque de chute. Notre article sur l'ostéoporose et la prévention des fractures de fragilité détaille cette cascade et ce qu'elle impose en pratique.

La seconde est celle du sujet jeune à haute énergie, chute de vélo, accident de sport, chute de hauteur. La demande fonctionnelle y est tout autre, les lésions associées plus fréquentes, et c'est dans cette population que la restauration anatomique conserve le plus de sens, comme la suite le montre.

Que mesure-t-on sur la radiographie, et quels seuils comptent vraiment ?

Quatre mesures, dont une seule apparaît liée à la fonction chez le sujet âgé, et une combinaison qui pèse davantage que chacune de ses parties.

Les quatre paramètres, et ce qu'ils décrivent

Le bilan radiographique d'une fracture du radius distal repose sur des mesures simples, faites sur les incidences de face et de profil. Le kinésithérapeute n'a pas à les réaliser, mais les lire dans un compte rendu change la manière de conduire la rééducation, et surtout la manière d'en parler au patient.

Le résultat qui dérange : l'anatomie prédit peu

L'analyse secondaire de l'essai WRIST a mis cette question à l'épreuve de façon systématique. Sur 166 participants de 60 ans et plus (86,7 % de femmes, âge moyen 70,9 ans), les auteurs ont croisé les mesures radiographiques avec sept résultats fonctionnels à 12 mois. Sur 84 coefficients de corrélation calculés, 2 seulement étaient statistiquement significatifs, tous deux dans le sous-groupe des 70 ans et plus, et aucun ne portait sur le score de main global ni sur le score de fonction4. La conclusion des auteurs est explicite : la restauration précise de l'anatomie du poignet n'est pas associée à de meilleurs résultats chez le sujet âgé à 12 mois.

Le suivi prospectif le plus long disponible va dans le même sens et l'étend à une population plus large. Onze à treize ans après la fracture, 292 patients ont répondu aux questionnaires et 242 ont été examinés. Le QuickDASH médian était de 5, le score EuroQol de 1,0, et l'amplitude comme la force de préhension atteignaient 96 % du côté controlatéral. Ni l'arthrose radio-carpienne (6 %) ni la pseudarthrose de la styloïde ulnaire (30 %) n'affectaient les résultats. Surtout, ni la bascule dorsale, ni l'inclinaison radiale, ni la variance ulnaire, ni l'extension intra-articulaire n'influençaient le résultat clinique à long terme ni le risque d'arthrose6.

Il faut cependant se garder d'en tirer que la réduction n'a aucune importance. Trois réserves s'imposent, et elles sont cliniquement décisives.

Trois réserves qui rendent la nuance utilisable

Première réserve : c'est la combinaison qui pèse. La cohorte prospective de Brogren a suivi 123 patients avec un DASH répété à l'inclusion, 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans. En définissant le cal vicieux comme une variance ulnaire d'au moins 1 mm associée à une bascule dorsale supérieure à 10°, les auteurs ont formé trois groupes : sans cal vicieux (n = 35), avec l'un ou l'autre défaut (n = 65), avec les deux (n = 23). Seul le groupe cumulant les deux défauts gardait un handicap significativement supérieur : 13 points de DASH de plus que le groupe sans cal vicieux (IC 95 % 1,4 à 25), et 13 points de plus que le groupe à défaut isolé (IC 95 % 2,2 à 24)5. Un défaut isolé ne se comportait pas différemment d'un poignet correctement réduit.

Deuxième réserve : l'âge module tout. Les résultats les plus rassurants proviennent de populations âgées, à demande fonctionnelle modérée. Le patient de 35 ans qui travaille de ses mains n'est pas dans ce cadre, et aucune donnée de ce niveau ne permet de lui appliquer les mêmes seuils de tolérance.

Troisième réserve : ces travaux mesurent la fonction globale, pas la rotation. Les scores de main comme le DASH ou le MHQ intègrent des activités que la prono-supination influence, mais qu'elle ne détermine pas seule. C'est précisément l'objet du chapitre suivant.

Pourquoi l'articulation radio-ulnaire distale décide de la rotation

La supination est le mouvement que ces patients récupèrent le plus mal. Ce n'est pas un hasard, et ce n'est pas la faute du trait de fracture radio-carpien.

Une articulation prise dans la fracture sans qu'on la nomme

L'articulation radio-ulnaire distale unit l'incisure ulnaire du radius à la tête de l'ulna. Elle forme, avec l'articulation radio-ulnaire proximale au coude, le couple qui porte la prono-supination : c'est le radius qui tourne autour de l'ulna, et non l'inverse. Sa stabilité tient à la congruence osseuse, faible par elle-même, et surtout au complexe fibro-cartilagineux triangulaire, dont les insertions se font sur la fovéa et la styloïde ulnaires.

Or l'incisure ulnaire du radius est située à quelques millimètres du trait de fracture habituel. La revue de Nypaver et Bozentka consacrée à cette articulation dans le contexte de la fracture du radius distal en détaille l'anatomie, la biomécanique, les modes de présentation lésionnelle, au moment du traumatisme comme après traitement, le bilan approprié et les options thérapeutiques7. Le point clinique à retenir est simple : une fracture du radius distal est presque toujours aussi une affaire de radio-ulnaire distale, que le compte rendu le mentionne ou non.

Comment la bascule se paie en rotation

Le raisonnement mécanique est direct. Le radius bascule vers le dos et se raccourcit ; son incisure ulnaire change alors d'orientation et de hauteur par rapport à la tête ulnaire qui, elle, n'a pas bougé. Trois conséquences en découlent :

• La congruence de la radio-ulnaire distale se dégrade : les surfaces ne se correspondent plus dans la même course, et la rotation se limite en fin d'amplitude, la supination la première.
• Le raccourcissement radial transfère de la charge vers l'ulna : c'est le mécanisme du conflit ulno-carpien, qui donne une douleur du bord ulnaire du poignet en appui et en déviation ulnaire.
• La stabilité peut être compromise si le complexe fibro-cartilagineux triangulaire ou son insertion styloïdienne a souffert, avec une tête ulnaire qui se laisse mobiliser d'avant en arrière.

Cette lecture éclaire un fait clinique que le suivi long confirme : dans la cohorte de Schmidt, la pseudarthrose de la styloïde ulnaire concernait 30 % des patients à onze ans sans affecter le résultat clinique6. Autrement dit, la styloïde non consolidée n'est pas en soi un problème ; c'est l'instabilité de l'articulation qu'elle stabilise qui en serait un, et les deux ne se confondent pas.

Faut-il opérer ? Ce que les essais randomisés ont tranché

La question n'est pas du ressort du kinésithérapeute, mais y répondre juste évite de laisser croire à un patient qu'il a été mal traité.

Chez le sujet de 60 ans et plus : aucune technique ne domine

L'essai WRIST a recruté 304 adultes de 60 ans et plus porteurs d'une fracture instable et isolée du radius distal, dans 24 systèmes de santé aux États-Unis, au Canada et à Singapour. Cent quatre-vingt-sept ont été randomisés entre plaque volaire verrouillée (n = 65), fixateur externe avec ou sans broches complémentaires (n = 64) et embrochage percutané (n = 58) ; 117 ont choisi le traitement orthopédique par plâtre8.

À 24 mois, sur 182 patients évalués, les scores de main étaient les suivants : 88 pour la plaque volaire (IC 95 % 83 à 92), 83 pour le fixateur externe (78 à 88), 85 pour l'embrochage (79 à 90) et 85 pour le plâtre (79 à 90), sans différence cliniquement pertinente après ajustement. La douleur ne différait pas davantage. Entre 12 et 24 mois, les scores n'avaient quasiment plus évolué3.

C'est dans ce même travail que se trouve l'un des résultats les plus contre-intuitifs de la littérature : le cal vicieux était bien plus fréquent après plâtre (59,1 %) qu'après plaque volaire (8,0 %), fixateur externe (17,0 %) ou embrochage (9,8 %), avec une différence hautement significative. Et pourtant, ce cal vicieux n'était pas associé à la différence de résultat à 24 mois3. La chirurgie redresse mieux, sans que ce meilleur alignement se traduise par une meilleure fonction dans cette population.

Broches ou plaque : l'essai UK DRAFFT

Chez l'adulte opéré pour une fracture déplacée en arrière, l'essai britannique DRAFFT a randomisé 461 patients entre embrochage percutané et plaque volaire verrouillée. Plus de 90 % ont été suivis jusqu'au terme. Les deux groupes ont récupéré leur fonction à 12 mois, et aucune différence cliniquement pertinente n'a été retrouvée sur le PRWE à 3, 6 ni 12 mois (différence à 12 mois de 1,3 point, IC 95 % 4,5 à 1,8, p = 0,398). Le nombre de complications ne différait pas, et l'embrochage s'est révélé moins coûteux de 727 £2.

Broches ou plâtre : la revue Cochrane conclut à l'incertitude

La revue Cochrane de Karantana, qui a inclus 26 essais et 1 946 adultes, est plus prudente encore, et pour une raison de méthode : tous les essais inclus étaient à haut risque de biais, et la dissimulation de l'allocation n'était sûre que dans un seul. Sur les onze essais comparant embrochage et plâtre après réduction (917 participants), la qualité de la preuve était très faible pour tous les résultats rapportés, au point que les auteurs se déclarent incertains de tout effet sur la fonction rapportée par le patient9.

Deux chiffres descriptifs en ressortent néanmoins, utiles au quotidien : le redéplacement conduisant à un traitement secondaire touchait en moyenne 12 % des patients sous plâtre (3,3 à 75 % selon les séries), et l'infection sur trajet de broche justifiant des antibiotiques en moyenne 7,7 % des patients embrochés (0 à 15 %). Deux études rapportaient par ailleurs une raideur digitale après ablation du plâtre moins fréquente après embrochage (20 % contre 36 %)9.

C'est dans ce contexte d'équivalence que l'American Academy of Orthopaedic Surgeons et l'American Society for Surgery of the Hand ont publié en 2020 des recommandations de pratique clinique actualisées sur l'évaluation et le traitement des fractures aiguës du radius distal, au terme d'une méthodologie formalisée : sept recommandations fondées sur les meilleures données disponibles, destinées à guider les praticiens qui prennent en charge ces patients19.

Aucune technique ne s'est montrée supérieure sur ce que le patient ressent. Le choix se joue donc sur le profil de risque, le coût et les préférences, pas sur une promesse de meilleure fonction.

Que fait-on pendant l'immobilisation ? La rééducation commence avant l'ablation

Six semaines d'attente ne sont pas six semaines de rien. C'est la période où se préparent, ou se perdent, la mobilité digitale, l'épaule et la trophicité.

Le raisonnement : immobiliser un segment n'immobilise pas le membre

Un plâtre antébrachio-palmaire laisse libres les métacarpo-phalangiennes, le pouce, le coude et l'épaule. Or ce sont précisément les segments où se constituent les complications les plus coûteuses à rattraper : la raideur des métacarpo-phalangiennes en extension, l'enraidissement de l'épaule chez le sujet âgé, et l'œdème qui s'installe faute de pompe musculaire.

La revue Cochrane consacrée à la rééducation de cette fracture a examiné 26 essais et 1 269 patients, majoritairement des femmes âgées, répartis en 23 comparaisons dont 4 seulement étaient couvertes par plus d'un essai. Sept de ces essais portaient sur des interventions débutées pendant l'immobilisation. La qualité de la preuve a été jugée faible ou très faible pour l'ensemble des comparaisons, ce qui interdit toute affirmation forte11.

Ce que cette revue rapporte pour la période d'immobilisation reste donc de l'ordre du signal, pas de la démonstration : une preuve de très faible qualité en faveur d'une thérapie de la main comparée à de simples consignes, quatre jours après l'ablation du plâtre et avec un effet persistant un mois ; une preuve de très faible qualité d'amélioration à court terme avec une ergothérapie précoce ; et une absence de différence entre exercices supervisés et non supervisés dans un essai de 96 participants11.

Après ostéosynthèse : la mobilisation immédiate est sûre et supérieure

Là où la preuve devient plus nette, c'est après ostéosynthèse par plaque volaire, précisément parce que le montage est stable. Un essai randomisé de 30 patients a comparé une mobilisation immédiate après chirurgie à une immobilisation de 5 semaines, avec des évaluations à 6 semaines, 9 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an.

Les patients mobilisés immédiatement ont eu une meilleure amplitude dans le plan sagittal et une meilleure force de préhension jusqu'à 6 mois, un avantage dans le plan frontal jusqu'à 9 semaines et en rotation de l'avant-bras jusqu'à 6 semaines. Les scores QuickDASH et PRWE étaient meilleurs jusqu'à 6 semaines, et le score de Green O'Brien restait significativement différent jusqu'à un an, avec 93 % de résultats excellents ou bons dans ce groupe. Surtout, aucune différence n'a été observée sur la perte de réduction, ni sur la douleur, la durée de kinésithérapie ou l'arrêt de travail10.

Il s'agit d'une étude pilote de 30 patients, de niveau Ib : le signal est cohérent et rassurant sur la sécurité, mais l'effectif interdit d'en faire une règle universelle. Le message transposable est celui-ci : quand le montage est stable et que le chirurgien l'autorise, attendre n'apporte rien et coûte de la mobilité.

Quelle rééducation après l'ablation, et pour quel bénéfice réel ?

C'est ici que la littérature est la plus inconfortable pour notre profession, et la plus utile à lire honnêtement.

Le résultat gênant : la supervision ne change pas toujours le résultat

Il faut commencer par la donnée la moins flatteuse, parce que l'ignorer reviendrait à vendre au patient une promesse que les faits ne soutiennent pas.

L'analyse de l'essai WRIST portant sur la thérapie de la main a suivi des patients de 60 ans et plus, l'adressage et le protocole étant laissés à la discrétion du chirurgien et du thérapeute. Quatre-vingts pour cent des participants ont bénéficié d'une prise en charge, 70 % associant séances supervisées et exercices à domicile, avec en moyenne 9,2 séances supervisées sur 14,2 semaines. Les résultats sont sans détour : aucune différence sur les scores rapportés par les patients entre ceux qui ont été suivis et les autres ; les patients non suivis ont même récupéré davantage de force de préhension ; et ceux dont la prise en charge a été plus courte rapportaient une meilleure fonction, une meilleure capacité de travail et une plus grande satisfaction15.

Ce résultat appelle une lecture méthodologique, non un rejet. Il s'agit d'une analyse observationnelle secondaire au sein d'un essai randomisé : l'adressage en rééducation n'était pas tiré au sort. Les patients envoyés en kinésithérapie sont, par construction, ceux qui allaient moins bien, ce qui suffit à produire une association défavorable sans que le traitement en soit la cause. C'est le biais d'indication dans sa forme la plus classique. Les auteurs le formulent prudemment : encourager la reprise des activités quotidiennes pourrait être aussi efficace qu'une thérapie formelle chez ces patients.

Le résultat opposé, issu d'un essai randomisé

Un essai randomisé postérieur a posé la même question avec la bonne méthode. Soixante-quatorze patients de plus de 60 ans porteurs d'une fracture extra-articulaire ont été répartis entre six semaines de kinésithérapie supervisée (n = 37) et six semaines de programme d'exercices à domicile (n = 37), avec un suivi à deux ans et aucun perdu de vue.

Les résultats dessinent une courbe caractéristique : à 6 semaines comme à un an, la différence de PRWE en faveur de la supervision était de 18,6 points (IC 95 % 12,8 à 24,3) puis 18,5 points (IC 95 % 12,7 à 24,2), des écarts cliniquement importants. À deux ans, cette différence tombait à 3,3 points (IC 95 % 2,4 à 9,0), non significative. Pour les critères secondaires, les tailles d'effet allaient de moyennes à grandes à 6 semaines et un an ; à deux ans, seule la force de préhension conservait un effet important en faveur de la supervision13.

Les deux travaux ne se contredisent donc pas vraiment : ils décrivent la même chose sous deux angles. La rééducation supervisée accélère la récupération de façon substantielle pendant la première année, et cet avantage s'estompe ensuite, à mesure que le groupe témoin rattrape son retard. C'est une information honnête et utilisable : ce qu'on vend au patient, c'est du temps gagné et des mois de gêne en moins, pas un poignet différent à dix ans.

Ce qui marche dans le détail : la mobilisation avec mouvement

La technique la mieux étayée à ce jour dans cette pathologie est la mobilisation avec mouvement selon Mulligan, appliquée en supination et en extension du poignet. Un essai multicentrique randomisé, avec allocation dissimulée, insu et analyse en intention de traiter, a inclus 67 adultes traités par plâtre (76 % de femmes, âge moyen 60 ans). Le groupe expérimental recevait les mêmes exercices et conseils que le groupe témoin, plus les mobilisations.

Les gains sont nets à court terme : supination supérieure de 12° (IC 95 % 5 à 20) à 4 semaines et de 8° (IC 95 % 1 à 15) à 12 semaines ; extension supérieure de 14° (IC 95 % 7 à 20), flexion de 9° (IC 95 % 4 à 15), QuickDASH inférieur de 11 points (IC 95 % 3 à 18) et PRWE inférieur de 13 points (IC 95 % 4 à 23) à 4 semaines. Les bénéfices persistaient à 12 semaines pour la supination, l'extension, la flexion et le QuickDASH, et les patients du groupe expérimental se déclaraient plus souvent améliorés (différence de risque 22 %, IC 95 % 5 à 39). Aucun bénéfice clair ne subsistait sur les mesures rapportées par les patients à 26 et 52 semaines, et aucun effet indésirable n'a été rapporté12.

La méta-analyse de thérapie manuelle qui a suivi confirme ce profil. Sur huit essais éligibles, dont six retenus pour la synthèse quantitative, l'ajout de mobilisation avec mouvement à un programme d'exercices donnait à 12 semaines un PRWE inférieur de 10,2 points (p = 0,02) et un DASH inférieur de 9,86 points (p = 0,0001), sans effet significatif sur la force de préhension (3,9 %, p = 0,25). En revanche, la comparaison entre kinésithérapie supervisée avec mobilisation articulaire et programme à domicile ne montrait pas de différence significative sur la flexion (7,1°, p = 0,20) ni sur l'extension (11,99°, p = 0,16) à 6 semaines. Le drainage lymphatique manuel ajouté au traitement conventionnel réduisait l'œdème de façon constante et significative à tous les temps de mesure, de 13,97 à 17,96 ml selon le moment (p entre 0,03 et 0,002). Le niveau de preuve GRADE allait de très faible à élevé selon les comparaisons14.

Ce dont on ne sait rien, et qu'il faut dire

La revue Cochrane est le rappel utile de l'état réel des connaissances. Sur 23 comparaisons, aucune n'atteint un niveau de preuve modéré ou élevé. Elle ne retrouve pas de différence cliniquement importante entre kinésithérapie ou ergothérapie de routine ajoutée à des consignes d'exercices à domicile et ces consignes seules, sur quatre essais hétérogènes de 30, 33, 66 et 75 participants (preuve de faible qualité). Elle relève en revanche, dans deux essais de 46 et 76 participants après plaque volaire, un avantage à un programme structuré d'exercices à domicile précédé d'instructions ou d'un accompagnement, également en preuve de faible qualité11.

Pour les modalités isolées, le verdict est plus sec encore : mobilisation passive, glace, champs électromagnétiques pulsés, bains tourbillons, orthèse dynamique d'extension en cas de raideur, aucune n'a montré de différence cliniquement significative par rapport à l'absence d'intervention, toujours en preuve très faible11.

Quelles complications guetter, et lesquelles sait-on prévenir ?

Le kinésithérapeute voit ces patients plus souvent que le chirurgien. C'est souvent lui qui repère la complication en train de s'installer.

Un profil de complications qui dépend du traitement

L'analyse des complications de l'essai WRIST, portant sur 296 participants de 60 ans et plus, donne une carte précise de ce qu'il faut surveiller selon la technique employée8 :

• Après plaque volaire : la complication dominante est la compression du nerf médian, chez 12 des 65 patients (18,5 %). Des paresthésies du territoire médian qui apparaissent ou s'aggravent dans les suites ne doivent donc jamais être mises sur le compte du seul œdème.
• Après fixateur externe : 16 des 26 patients concernés (25,8 %) ont présenté une infection sur trajet de broche.
• Après embrochage : 13 des 56 patients (23,2 %) ont présenté une infection sur trajet de broche.
• Après plâtre : le taux de complications toutes sévérités confondues était plus élevé qu'après ostéosynthèse interne (rapport de taux ajusté 1,88 ; IC 95 % 1,22 à 2,88), tandis que le fixateur externe concentrait les complications modérées (2,52 ; IC 95 % 1,25 à 5,09).

Ce dernier point mérite d'être souligné, parce qu'il contredit une intuition répandue : le traitement orthopédique n'est pas le traitement sans risque. Il déplace le risque, il ne le supprime pas.

Le syndrome douloureux régional complexe

C'est la complication qui inquiète le plus, et celle où le kinésithérapeute a le rôle de vigie le plus clair. La méta-analyse de Meena en rappelle l'ordre de grandeur : une incidence rapportée de 10,5 à 37 % après fracture du radius distal selon les séries et les critères diagnostiques employés17, dispersion qui reflète surtout l'hétérogénéité des définitions.

Sur la prévention par la vitamine C, la littérature offre un cas d'école de deux méta-analyses publiées la même année et concluant en sens opposés.

Que faire de cette contradiction ? La lire pour ce qu'elle est. Les deux équipes s'accordent sur deux points : l'hétérogénéité est élevée (63 et 70 %), et la qualité globale de la preuve est faible. Evaniew précise que l'hétérogénéité s'expliquait par les critères diagnostiques employés, non par la posologie ni par le traitement de la fracture, et que le résultat résistait aux analyses de sensibilité sur les données manquantes16. La prescription de vitamine C relève du médecin ; le rôle du kinésithérapeute est de ne présenter cette mesure ni comme acquise ni comme inutile, mais comme discutée.

Que nous apprend un cas clinique concret ?

Un cas publié, avec son identifiant, plutôt qu'une vignette inventée : ce que la littérature documente réellement, y compris ses zones d'ombre.

Comment appliquer tout cela dès lundi matin ?

Ce que les données changent concrètement au bilan, au discours tenu au patient et à la conduite des séances.

Au bilan initial

• Lire le compte rendu pour ce qu'il dit de la radio-ulnaire distale, pas seulement de la bascule : fracture de la styloïde ulnaire, mention d'une instabilité, geste chirurgical associé. C'est ce qui oriente le pronostic de rotation7.
• Mesurer la prono-supination coude au corps, pour éviter la compensation par l'épaule qui masque un déficit de supination.
• Utiliser un score validé, PRWE ou QuickDASH : ce sont les outils employés par les essais cités, ce qui permet de situer un patient par rapport aux ordres de grandeur publiés.
• Repérer le terrain ostéoporotique chez la femme après 50 ans, et s'assurer que la fracture sentinelle a bien déclenché une évaluation osseuse.

Dans le discours tenu au patient

• Ne pas dramatiser un angle. Une bascule résiduelle isolée n'a pas montré d'effet sur le résultat fonctionnel à long terme6. Alarmer un patient sur une radiographie qu'il ne peut plus changer produit de la kinésiophobie sans bénéfice.
• Annoncer la vraie durée. La récupération est un processus qui se compte en mois, et qui continue au-delà d'un an : dans le suivi à onze ans, les résultats cliniques s'amélioraient encore avec le temps6.
• Dire ce que la rééducation apporte, sans le surestimer. Du temps gagné pendant la première année, une récupération plus rapide de l'amplitude et de la force, et non un poignet radicalement différent à long terme13.
• Encourager l'usage de la main dans le quotidien, qui apparaît au moins aussi utile que le nombre de séances15.

Dans la conduite des séances

• Commencer avant l'ablation : doigts, pouce, coude, épaule, lutte contre l'œdème, et reprise des gestes légers. Après plaque volaire, la mobilisation immédiate autorisée par le chirurgien est sûre et paie jusqu'à 6 mois10.
• Privilégier l'actif encadré : la preuve favorise les programmes structurés d'exercices avec accompagnement, pas les modalités passives11.
• Ajouter la mobilisation avec mouvement en supination et extension quand l'amplitude est le facteur limitant, en sachant que le bénéfice est net à court terme et s'estompe ensuite12.
• Traiter l'œdème, où le drainage lymphatique manuel a montré un effet constant sur le volume14.
• Savoir arrêter : une prise en charge courte et bien conduite s'associait à une meilleure satisfaction qu'une prise en charge prolongée15.

Questions fréquentes

Combien de temps dure la récupération d'une fracture du poignet ?

Bien plus longtemps que la consolidation osseuse, et il faut le dire d'emblée. Dans l'essai WRIST, les scores de main évoluaient encore entre 12 et 24 mois, même si la variation n'atteignait pas le seuil de signification3. Dans le suivi prospectif à onze ans, les auteurs concluent explicitement que la récupération est un processus qui dure des années, et qu'une décennie après, amplitude, force et QuickDASH étaient revenus aux normes de la population6. En pratique, l'essentiel se joue dans les six premiers mois, mais l'amélioration se poursuit bien au-delà.

Mon poignet est resté « de travers » sur la radio, est-ce grave ?

Isolément, probablement moins qu'il n'y paraît. À onze ans de recul, ni la bascule dorsale, ni l'inclinaison radiale, ni la variance ulnaire, ni l'atteinte articulaire n'étaient associées au résultat clinique ou au risque d'arthrose6. Chez le sujet de 60 ans et plus, la restauration précise de l'anatomie n'était pas associée à de meilleurs résultats à 12 mois4. La nuance importante est que le cumul d'un raccourcissement et d'une bascule s'accompagnait d'un handicap persistant à 2 ans dans une cohorte prospective5, et que ces travaux portent majoritairement sur des patients âgés.

Pourquoi ma supination revient-elle moins bien que la flexion ?

Parce qu'elle ne dépend pas de la même articulation. La prono-supination est portée par les articulations radio-ulnaires, dont la distale est directement voisine du trait de fracture. Une bascule et un raccourcissement du radius modifient le rapport de son incisure ulnaire à la tête de l'ulna, ce qui limite la rotation en fin de course7. C'est aussi pourquoi la mobilisation avec mouvement a été étudiée en priorité sur la supination, avec un gain de 12° à 4 semaines12.

Fallait-il m'opérer ?

La question relève du chirurgien, mais les données permettent de rassurer sans mentir. Chez les patients de 60 ans et plus, les scores de main à 24 mois étaient superposables entre plaque volaire, fixateur externe, embrochage et plâtre3. Chez l'adulte opéré pour une fracture déplacée en arrière, broches et plaque volaire donnaient le même résultat à 12 mois2. Chaque option a son profil de complications propre8, et c'est sur ce profil, le coût et les préférences du patient que le choix se fait, non sur une promesse de meilleure fonction.

La kinésithérapie est-elle vraiment utile après une fracture du poignet ?

Oui, avec une nuance qu'il faut porter honnêtement. Un essai randomisé chez des patients de plus de 60 ans a montré un avantage cliniquement important de la kinésithérapie supervisée sur un programme à domicile à 6 semaines et à un an, avec environ 18 points de PRWE d'écart, différence qui s'efface à deux ans sauf pour la force de préhension13. À l'inverse, une analyse observationnelle de l'essai WRIST n'a retrouvé aucune différence entre patients suivis et non suivis15, mais cette analyse est exposée au biais d'indication puisque l'adressage n'était pas randomisé. Le message raisonnable : la rééducation accélère la récupération, elle ne change pas le point d'arrivée à long terme.

Peut-on prévenir l'algodystrophie avec de la vitamine C ?

La question n'est pas tranchée. Deux méta-analyses publiées la même année aboutissent à des conclusions opposées : Evaniew ne retrouve pas de réduction significative du risque sur trois essais et 890 patients (risque relatif 0,45 ; IC 95 % 0,18 à 1,13 ; I² = 70 %)16, tandis que Meena conclut à une réduction significative sur quatre articles (différence de risque 0,41 ; IC 95 % 0,19 à 0,92 ; p = 0,03 ; I² = 63 %)17. Les deux soulignent une hétérogénéité élevée et une qualité de preuve limitée. La décision appartient au prescripteur.

Quand peut-on reprendre le sport ou porter des charges ?

Aucune des sources retenues pour cet article ne fournit de critère validé de reprise sportive spécifique à cette fracture, et il faut le dire plutôt que d'inventer un seuil. Le raisonnement s'appuie donc sur la consolidation confirmée par le chirurgien, l'indolence lors des sollicitations progressives, et la récupération de la force de préhension comparée au côté sain, sachant qu'elle reste le paramètre le plus long à revenir : c'est le seul critère qui gardait un avantage significatif à deux ans en faveur de la kinésithérapie supervisée13.

Des fourmillements dans les doigts après l'opération, est-ce normal ?

Cela mérite d'être signalé, jamais banalisé. Dans l'essai WRIST, la compression du nerf médian a concerné 12 des 65 patients opérés par plaque volaire, soit 18,5 %, ce qui en faisait la complication la plus fréquente de cette technique8. Des paresthésies du territoire médian qui apparaissent, persistent ou s'aggravent après l'intervention justifient un avis médical, d'autant qu'elles peuvent relever d'un geste simple si elles sont prises tôt.

Bibliographie

Dix-neuf références, toutes vérifiées individuellement sur PubMed par l'interface E-utilities : identifiant résolu, titre, revue, année, pagination et liste d'auteurs contrôlés sur la notice elle-même, résumé lu avant citation. Les liens pointent vers la notice PubMed.

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