Douleur de l'aine du sportif · Paroi inguinale · Synthèse clinique

La pubalgie athlétique (sports hernia) : l'aine qui vient de la paroi

En français, « pubalgie » ne nomme aucune maladie. C'est un parapluie, et sous ce parapluie l'accord de Doha a rangé cinq entités cliniques distinctes qui ne se traitent pas de la même façon. Cet article traite celle de la paroi inguinale, ce que la littérature anglo-saxonne appelle sports hernia, athletic pubalgia ou inguinal disruption. Une entité dont le nom le plus répandu désigne une lésion qui n'existe pas : il n'y a pas de hernie.

Pourquoi le mot « pubalgie » ne désigne-t-il aucune maladie précise ?

Dans ce chapitre : pourquoi un terme parapluie a freiné la recherche pendant trente ans, ce que l'accord de Doha 2015 a tranché, ce que le consensus de Manchester 2014 a rejeté, et le tableau des cinq entités avec leurs critères diagnostiques exacts.

« Pubalgie » est un mot commode et c'est tout son défaut. Il désigne une région douloureuse, pas un mécanisme lésionnel ; il regroupe sous une même étiquette une tendinopathie d'insertion, une souffrance osseuse de la symphyse, une atteinte de la paroi abdominale basse et parfois une pathologie articulaire de hanche. Les auteurs de l'accord de Doha le disent en une phrase : la taxonomie hétérogène des lésions de l'aine ajoute de la confusion à un domaine déjà compliqué. Cette imprécision n'est pas qu'un problème de vocabulaire : elle a rendu les études incomparables entre elles pendant des décennies.

Ce que l'accord de Doha a tranché

Le 4 novembre 2014, vingt-quatre experts issus de quatorze pays se sont réunis à Doha pour une journée de travail précédée d'un questionnaire Delphi et de revues systématiques. Le résultat, publié en 2015 dans le British Journal of Sports Medicine, est un accord unanime sur une classification à trois niveaux (Weir 2015, PMID 26031643) :

1. Les entités cliniques définies : douleur liée aux adducteurs, à l'ilio-psoas, à la région inguinale, au pubis.
2. La douleur d'origine coxo-fémorale (hip-related groin pain), traitée à part parce qu'elle relève d'une démarche diagnostique différente.
3. Les autres causes : orthopédiques, neurologiques, rhumatologiques, urologiques, digestives, dermatologiques, oncologiques et chirurgicales.

Le point décisif est méthodologique : ces définitions reposent uniquement sur l'interrogatoire et l'examen physique. Aucune n'exige d'imagerie. C'est ce qui les rend utilisables au cabinet le jour de la première consultation, et c'est aussi ce qui les rend fragiles si l'examen est mal conduit : nous y reviendrons au chapitre 5.

Ce que le consensus de Manchester a rejeté

Deux ans avant Doha, la British Hernia Society réunissait à Manchester chirurgiens, radiologue musculo-squelettique et kinésithérapeute pour trancher la question du vocabulaire chirurgical. Leur conclusion, publiée en 2014, est explicite : le terme retenu est inguinal disruption, et les termes sportsman's hernia et sportsman's groin sont rejetés, motif : aucune hernie vraie n'existe (Sheen 2014, PMID 24149096).

Le groupe décrivait un accord massif sur l'existence d'une tension anormale dans l'aine, particulièrement autour de l'insertion du ligament inguinal, avec comme trouvailles fréquentes une désinsertion de l'oblique externe accompagnée de petites déchirures, et un œdème tissulaire. Il recommandait une approche multidisciplinaire avec kinésithérapie adaptée en traitement initial, la chirurgie consistant à relâcher la tension du canal inguinal puis à le renforcer par filet ou suture.

Il faut mesurer ce que cela implique en pratique. Un patient à qui l'on annonce une « hernie du sportif » comprend qu'il a un trou dans le ventre, qu'il faudra refermer. Le mot fait le pronostic à la place du clinicien, et il oriente vers le bloc opératoire une pathologie que le consensus recommande de traiter d'abord en rééducation. C'est la raison pour laquelle ce vocabulaire mérite d'être corrigé auprès du patient dès la première consultation.

Et « pubalgie athlétique » dans tout ça ?

Le terme athletic pubalgia reste très utilisé, surtout dans la littérature nord-américaine et en imagerie, où il désigne le plus souvent l'atteinte de l'insertion du grand droit de l'abdomen et de son aponévrose commune avec le long adducteur sur le pubis. Ce n'est donc pas un synonyme exact d'inguinal disruption : les deux termes désignent des points d'ancrage anatomiques voisins mais distincts, le premier centré sur l'insertion pubienne, le second sur le canal inguinal. Dans la pratique française, les deux se rencontrent sous le nom de « pubalgie du sportif », ce qui ramène au problème initial.

Que se passe-t-il dans la paroi inguinale, si ce n'est pas une hernie ?

Dans ce chapitre : l'anatomie du canal inguinal et des structures qui s'y croisent, le mécanisme de contrainte qui explique la douleur du footballeur, la part des nerfs, mesurée à 96 % dans une série chirurgicale, et pourquoi le mot « faiblesse » est plus juste que le mot « hernie ».

Le canal inguinal est un passage oblique de quatre à six centimètres creusé dans l'épaisseur de la paroi abdominale antérieure, juste au-dessus du ligament inguinal. Il livre passage au cordon spermatique chez l'homme, au ligament rond chez la femme, ainsi qu'aux nerfs ilio-inguinal et à la branche génitale du nerf génito-fémoral. Sa paroi antérieure est formée par l'aponévrose de l'oblique externe, son plancher par le ligament inguinal, son toit par les fibres arciformes de l'oblique interne et du transverse, et sa paroi postérieure par le fascia transversalis renforcé médialement par le tendon conjoint.

C'est cette paroi postérieure qui concentre l'attention. Farber et Wilckens la décrivaient déjà en 2007 comme le siège d'une hernie occulte causée par une faiblesse ou une déchirure de la paroi inguinale postérieure, sans hernie cliniquement reconnaissable, aboutissant à une douleur inguinale chronique (PMID 17664370). Le mot « occulte » dit bien l'embarras : on postule une hernie qu'aucun examen ne montre.

Le mécanisme : un carrefour de forces opposées

La région pubienne est le point où s'affrontent deux systèmes musculaires antagonistes. Au-dessus, les muscles abdominaux (grand droit, obliques, transverse), tirent la symphyse vers le haut et l'arrière. En dessous, les adducteurs, et le long adducteur au premier chef, tirent vers le bas et l'avant. Ces deux forces se rencontrent sur une aponévrose commune insérée sur le pubis.

Le geste sportif à risque combine extension de hanche, rotation du tronc et contraction abdominale violente : le tir, le changement de direction, le lancer, le coup de patin. Répété, il impose à ce carrefour des contraintes de cisaillement que ni l'os ni l'aponévrose ne dissipent complètement. Le consensus de Manchester en tire la formulation la plus prudente et probablement la plus juste : ce qui est constaté, c'est une tension anormale dans l'aine, particulièrement autour de l'insertion du ligament inguinal, avec parfois une désinsertion de l'oblique externe et de petites déchirures, et un œdème des tissus.

La part des nerfs, longtemps sous-estimée

La série de Gerhardt et coll. porte sur 51 athlètes opérés d'une douleur inguinale entre 2009 et 2015, avec un recul moyen de 4,42 ans. Ce que les chirurgiens ont trouvé en ouvrant est éloquent : un piégeage nerveux dans 96,2 % des cas, portant sur le nerf ilio-inguinal dans 92,5 %, l'ilio-hypogastrique dans 30,8 % et le génito-fémoral dans 13,2 %. Une atténuation de la paroi inguinale postérieure était présente et réparée dans 79,3 % des cas, et un tissu cicatriciel entourant l'origine des adducteurs a nécessité un débridement dans 56,7 %.

Une revue de 2025 consacrée aux causes neuropathiques confirme ce déplacement du regard : la variabilité anatomique des trajets nerveux et le chevauchement de leurs territoires sensitifs compliquent le diagnostic, et la distinction clinique entre douleur neuropathique (brûlure, décharge électrique) et douleur nociceptive (sourde, lancinante), devient un élément d'orientation à part entière. Les auteurs rappellent que les traitements conservateurs restent la première ligne, la chirurgie étant réservée aux cas persistants (Vuckovic 2025, PMID 40032740).

Qui est touché, et quelle place l'entité inguinale occupe-t-elle ?

Dans ce chapitre : le poids réel des blessures de l'aine dans le football professionnel sur quinze saisons, la place de l'entité inguinale parmi les causes opérées, le profil des patients et pourquoi les chiffres publiés dépendent d'abord du lieu où l'on compte.

L'étude prospective des clubs d'élite de l'UEFA fournit la mesure la plus solide dont on dispose. Sur 47 équipes européennes suivies entre 2001-2002 et 2015-2016, soit 268 saisons-équipes, les blessures de hanche et d'aine représentent 1 812 blessures sur 12 736, soit 14 % du total, avec un taux de 1,0 blessure pour 1 000 heures d'exposition. Les lésions liées aux adducteurs en constituent à elles seules 63 % (Werner 2019, PMID 29691289).

Le résultat le plus intéressant de cette étude est ailleurs. Sur quinze ans, le taux de blessures de hanche et d'aine a baissé de 2 % par saison, et celui des lésions adductrices de 3 %. Mais le fardeau, le nombre de jours d'arrêt pour 1 000 heures, n'a pas bougé (p = 0,40). Autrement dit : on se blesse un peu moins souvent, et on reste absent tout aussi longtemps. Pour une pathologie dont la prise en charge est réputée difficile, la donnée mérite d'être méditée.

La place de l'entité inguinale dépend de qui compte

Une difficulté doit être posée franchement : il n'existe pas de chiffre unique de prévalence de l'entité inguinale, et les proportions publiées varient selon la population recrutée. Trois mesures, trois populations, trois résultats :

• Chez 100 athlètes consultant un centre multidisciplinaire spécialisé, l'entité adducteurs domine à 61 % et l'entité pubienne ferme la marche à 4 %, avec 44 % de causes multiples (Taylor 2018).
• Chez 207 patients suivis avant l'accord de Doha et classés en trois patterns, l'atteinte du grand droit représente 10 %, mais elle n'était isolée que dans 2 cas sur 20 (Hölmich 2007).
• Parmi 4 655 athlètes opérés, la pathologie inguinale compte pour 10 % des indications, derrière le conflit fémoro-acétabulaire (32 %), la pubalgie athlétique au sens de l'insertion pubienne (24 %) et les adducteurs (12 %), de Sa 2016, PMID 27153868.

Ces chiffres ne se contredisent pas : ils comptent des choses différentes. Le dernier ne décrit que les patients arrivés jusqu'au bloc, ce qui exclut par construction tous ceux qu'une rééducation a suffi à guérir. C'est le biais classique des séries chirurgicales, et il commande de ne jamais lire un taux de succès opératoire comme une mesure de la fréquence de la maladie.

Le profil

La revue systématique de Hatem et coll., qui rassemble 47 études et 2 737 patients opérés pour douleur chronique de l'aine, donne le portrait le plus large : 94 % d'hommes, âge moyen de 27,8 ans au moment de l'intervention (extrêmes 12 à 65 ans), et une durée moyenne des symptômes de 13,1 mois avant l'opération. Le football domine largement (71 %), suivi du rugby (7 %), du football australien (5 %) et du hockey sur glace (4 %) : PMID 34541009.

Ce délai de treize mois est le chiffre le plus parlant de la série. Il ne dit pas que la pathologie met un an à se déclarer : il dit qu'un an s'écoule entre le début des symptômes et le geste. Une partie de ce délai est un temps de rééducation légitime ; une autre est du temps d'errance diagnostique, et c'est celle-là que le cadre de Doha cherche à réduire.

Comment reconnaître une douleur inguinale à l'examen clinique ?

Dans ce chapitre : les deux critères obligatoires de Doha, les tests de palpation et de résistance nommés un par un, leur concordance inter-examinateur mesurée (de κ = 0,01 à κ = 0,72) et ce que signifie l'absence de test parfait pour la conduite de la consultation.

La définition de Doha tient en une phrase, et chacun de ses termes compte : « Douleur localisée à la région du canal inguinal ET sensibilité du canal inguinal. Aucune hernie inguinale palpable n'est présente. » La probabilité augmente si la douleur est aggravée par un test de résistance des muscles abdominaux, ou par un Valsalva, une toux, un éternuement.

Deux conséquences pratiques en découlent. D'abord, la palpation du canal est obligatoire : une douleur de topographie inguinale sans sensibilité à la palpation ne remplit pas le critère. Ensuite, la recherche d'une hernie palpable est un critère d'exclusion, pas un argument diagnostique : si vous sentez une hernie, vous avez affaire à une hernie, et le patient relève d'un avis chirurgical, pas de ce cadre.

Les tests, un par un

L'étude de Heijboer et coll., menée à l'hôpital Aspetar entre mars 2019 et octobre 2020, a standardisé l'examen chez 44 athlètes masculins de 18 à 40 ans souffrant de douleur inguinale de longue date, soit 61 côtés symptomatiques. Deux examinateurs indépendants, en aveugle l'un de l'autre, ont réalisé le même protocole (PMID 36643406). Le protocole comprenait :

• Palpation du tubercule pubien, du ligament inguinal, de l'anneau inguinal superficiel, du tendon conjoint et de la paroi postérieure ;
• Invagination scrotale avec manœuvre de Valsalva, qui permet d'atteindre l'anneau superficiel et la paroi postérieure par voie transcutanée ;
• Tests de résistance abdominale : redressements assis droits à 0° et à 45°, cross tests et redressements obliques.

Le test le plus souvent positif chez les athlètes classés en entité inguinale définie est la reproduction de la douleur reconnaissable à la palpation lors de l'invagination scrotale sous Valsalva : 79 %. Les tests de résistance abdominale, eux, n'étaient positifs que dans 21 à 49 % des cas selon le test, ce qui suffit à disqualifier l'idée qu'un abdominal résisté négatif écarte le diagnostic.

Ce que « pas de test parfait » change à la consultation

Un κ de 0,01 pour l'appréciation de la consistance de la paroi postérieure signifie que deux cliniciens entraînés, examinant le même patient le même jour, se mettent d'accord au niveau du hasard. Ce n'est pas une critique des examinateurs : c'est la mesure d'une limite intrinsèque à un geste qui consiste à juger « ferme ou molle » une structure profonde à travers la peau, le tissu sous-cutané et le scrotum.

La conséquence est directe. Le diagnostic d'entité inguinale se construit par convergence : topographie de la douleur, reproduction à la palpation du canal, aggravation par le Valsalva ou la résistance abdominale, absence de hernie palpable, et surtout élimination raisonnée des voisins. Fonder la décision sur un seul test (en particulier sur la perception d'un bombement, dont la concordance est faible), expose à l'erreur.

Il faut ajouter que la fiabilité de l'examen de l'aine n'est pas uniformément mauvaise. Hölmich et coll. avaient mesuré en 2004, sur 18 athlètes examinés deux fois par deux médecins et deux kinésithérapeutes, des kappas intra-observateurs supérieurs à 0,60 dans 11 tests sur 14, et des kappas inter-observateurs supérieurs à 0,60 dans 8 des 10 tests de douleur. Le seul test sans fiabilité acceptable était le test de force de l'ilio-psoas (PMID 15273182). Ce sont donc les manœuvres de palpation profonde de la paroi qui sont fragiles, pas l'examen de l'aine en général.

La conduite d'examen que ces données suggèrent

1. Localiser : faire désigner la zone d'un doigt. Une douleur du pli inguinal oriente ; une douleur médiane sur la symphyse oriente vers l'entité pubienne ; une douleur du corps musculaire adducteur oriente ailleurs.
2. Palper le canal : tubercule pubien, ligament inguinal, anneau superficiel, tendon conjoint. Chercher la reproduction de la douleur reconnaissable par le patient, formulation qui compte davantage qu'une simple sensibilité.
3. Provoquer : Valsalva, toux, puis résistance abdominale (redressements droits et obliques). Un test positif renforce ; un test négatif n'écarte pas.
4. Exclure la hernie vraie : recherche d'une masse ou d'une voussure réductible, debout et en Valsalva.
5. Examiner systématiquement les voisins : adducteurs (palpation et adduction résistée), ilio-psoas (flexion résistée, étirement), symphyse (palpation), hanche (FADIR, FABER, amplitudes). C'est le seul moyen de repérer les 44 % de présentations mixtes.

Quels diagnostics faut-il écarter avant de retenir la paroi inguinale ?

Dans ce chapitre : le conflit fémoro-acétabulaire et la valeur réelle du FADIR, la hernie inguinale vraie, les causes non musculo-squelettiques que l'accord de Doha impose de considérer, et un arbre d'aiguillage utilisable en consultation.

L'entité inguinale est un diagnostic de convergence, mais aussi, pour partie, un diagnostic d'exclusion. Trois familles doivent être écartées : les autres entités de Doha, la pathologie de hanche, et ce que le consensus range sous « autres causes ».

Le conflit fémoro-acétabulaire

C'est le voisin le plus fréquent et le plus trompeur. Dans la revue de de Sa et coll. portant sur 4 655 athlètes opérés d'une douleur de l'aine, le conflit fémoro-acétabulaire est la première cause, à 32 % des indications : devant la pubalgie athlétique (24 %). Les causes intra-articulaires et extra-articulaires y sont à égalité, ce qui interdit de considérer la hanche comme une hypothèse secondaire.

Le test de dépistage est le FADIR (flexion-adduction-rotation interne). Sa méta-analyse de référence lui reconnaît une sensibilité poolée de 0,94 à 0,99, mais avec des rapports de cotes diagnostiques dont les intervalles de confiance franchissent l'unité, et les auteurs concluent que ces tests ne possèdent qu'une valeur de dépistage (Reiman 2015, PMID 25515771). En pratique : un FADIR négatif rend le conflit peu probable et c'est là tout son intérêt ; un FADIR positif ne le confirme pas. Pour la démarche complète, voir nos articles sur le conflit fémoro-acétabulaire et la lésion du labrum de la hanche.

La hernie inguinale vraie

La distinction est simple sur le principe et décisive en pratique : une hernie vraie se palpe. La définition de Doha exclut explicitement l'entité inguinale en présence d'une hernie inguinale palpable. L'examen debout, au repos puis en Valsalva et à la toux, recherche une masse ou une voussure réductible. Une hernie authentique relève d'un avis chirurgical d'emblée, sans passer par la case rééducation.

La rareté de la hernie vraie dans cette population mérite d'être soulignée une dernière fois : dans la série de Zoga et coll., sur les 102 patients dont les images ont pu être confrontées aux constatations opératoires, deux seulement avaient une hernie. C'est ce qui justifie le rejet du terme par le consensus de Manchester.

Les causes non musculo-squelettiques

L'accord de Doha ne se contente pas d'une liste : il demande un haut niveau de suspicion clinique, parce que ces causes ne se révèlent pas à l'examen locomoteur. Les catégories retenues sont orthopédiques, neurologiques, rhumatologiques, urologiques, digestives, dermatologiques, oncologiques et chirurgicales.

Concrètement, chez un sportif adressé pour « pubalgie », il faut savoir évoquer une pathologie testiculaire, une infection urinaire, une prostatite, une endométriose chez la femme, une pathologie digestive de la fosse iliaque, une spondyloarthrite débutante, la sacro-iliite peut se projeter à l'aine, et une fracture de contrainte. Le point commun de ces situations est qu'elles résistent à la rééducation sans que le kinésithérapeute comprenne pourquoi, ce qui doit constituer en soi un signal.

Que peut réellement montrer l'imagerie ?

Dans ce chapitre : les performances mesurées de l'IRM contre les constatations opératoires, ce que l'échographie dynamique apporte et à quel prix, pourquoi une imagerie normale n'écarte rien, et la règle qui découle de tout cela.

La position classique est celle de Farber et Wilckens : le rôle de l'imagerie dans cette affection n'est pas clair ; la plupart des examens seront normaux (PMID 17664370). Vingt ans plus tard, cette phrase reste largement vraie pour l'entité inguinale au sens de Doha, dont la définition ne comporte aucun critère d'imagerie. Mais elle mérite d'être nuancée par les données quantitatives dont on dispose.

Ce que l'IRM voit, et avec quelle exactitude

L'étude de référence est celle de Zoga et coll., qui a confronté rétrospectivement les IRM de 141 patients adressés pour douleur de l'aine aux constatations opératoires chez 102 d'entre eux, avec un groupe témoin de 25 hommes asymptomatiques (PMID 18487535). Les résultats sont contrastés :

• 138 patients sur 141 (98 %) présentaient à l'IRM une anomalie susceptible d'expliquer la douleur ;
• pour la lésion du tendon du grand droit de l'abdomen : sensibilité 68 %, spécificité 100 % ;
• pour la lésion du tendon adducteur : sensibilité 86 %, spécificité 89 % ;
• ces lésions étaient significativement plus fréquentes chez les patients que chez les témoins (p < 0,001) ;
• et, on l'a dit, deux patients seulement avaient une hernie à l'intervention.

La spécificité de 100 % pour le grand droit est le chiffre exploitable : quand l'IRM affirme une lésion d'insertion du grand droit, elle a raison. La sensibilité de 68 % est l'avertissement symétrique : une IRM qui ne montre rien laisse passer près d'un tiers de ces lésions. Zoga notait par ailleurs que les patients porteurs d'une atteinte de l'insertion du grand droit étaient les plus susceptibles d'aller vers une réparation chirurgicale du plancher pelvien.

L'échographie dynamique

L'échographie a l'avantage d'être dynamique : elle permet de solliciter la paroi en temps réel. Le consensus de Manchester la mentionne parmi les modalités d'imagerie utiles. Le cas rapporté par Yang et coll. en illustre l'usage : un footballeur de 19 ans dont le scanner abdomino-pelvien était normal, et chez qui l'échographie dynamique a montré un bombement direct naissant de la paroi inguinale postérieure lors de la mise en tension abdominale, jambes levées pendant une inspiration complète. La chirurgie a confirmé la déficience de la paroi postérieure (PMID 26798621).

Ce cas montre l'intérêt de la méthode et, en même temps, sa limite : c'est un cas isolé, opérateur-dépendant, et il faut le rapprocher du κ de 0,29 mesuré par Heijboer pour l'appréciation clinique du bombement de la paroi postérieure. Le signe est réel mais difficile à établir de façon reproductible, quelle que soit la méthode employée pour le chercher.

La règle qui en découle

Trois indications se dégagent, et une non-indication :

• Éliminer un concurrent : fracture de contrainte, pathologie coxo-fémorale, œdème osseux de la symphyse, tumeur. C'est la première raison d'imager.
• Documenter avant chirurgie : la localisation lésionnelle oriente le geste, et l'atteinte du grand droit a une valeur pronostique dans la série de Zoga.
• Trancher une situation atypique : femme, adolescent, sport inhabituel, évolution qui ne suit pas.
• Ce à quoi elle ne sert pas : confirmer l'entité inguinale chez un athlète dont l'examen clinique la désigne déjà. Une imagerie normale ne fera pas changer d'avis, et une anomalie asymptomatique fera dévier la prise en charge.

Quel traitement conservateur proposer en première intention ?

Dans ce chapitre : ce que recommande le consensus, un avertissement méthodologique sur le protocole de Hölmich, ce que les données propres à l'entité inguinale permettent réellement d'affirmer, et un tableau des modalités avec leur niveau de preuve.

La recommandation de première intention est claire et provient du consensus le plus spécifique de la question. Le groupe de Manchester, réuni par la British Hernia Society, donc par des chirurgiens, recommande une approche multidisciplinaire avec une kinésithérapie adaptée comme traitement initial, la chirurgie n'intervenant qu'ensuite (PMID 24149096). Que des chirurgiens placent la rééducation en première ligne mérite d'être souligné.

Un avertissement nécessaire sur le protocole de Hölmich

Le protocole d'exercice actif de Hölmich est régulièrement présenté comme le traitement de référence de la pubalgie. Il faut être précis sur ce qu'il établit, car c'est là que se glisse l'erreur la plus fréquente.

L'essai randomisé publié dans le Lancet en 1999 a inclus 68 athlètes souffrant d'une douleur de l'aine liée aux adducteurs, le titre de l'article le dit explicitement : adductor-related groin pain, évoluant depuis 40 semaines en médiane. Le programme actif, centré sur le renforcement et la coordination des muscles agissant sur le bassin et en particulier des adducteurs, a permis à 23 patients de reprendre le sport sans douleur contre 4 dans le groupe de kinésithérapie passive, soit un odds ratio de 12,7 (IC 95 % 3,4 à 47,2) : PMID 9989713. L'effet s'est maintenu à 8-12 ans de recul (PMID 21813441).

Cette distinction n'est pas un scrupule d'universitaire. Si le patient a les deux entités (cas fréquent, rappelons-le : 18 des 20 atteintes du grand droit chez Hölmich étaient associées aux adducteurs), alors le protocole traite la part adductrice avec un excellent niveau de preuve, et la part inguinale par ricochet, sans garantie. Le savoir change la manière d'annoncer le pronostic et d'interpréter un échec.

Ce dont on dispose pour l'entité inguinale elle-même

Les données sont maigres et il faut le dire. La revue systématique de Serner et coll. a passé au crible 72 études sur le traitement des douleurs de l'aine : quatre seulement étaient de haute qualité. Pour la sportsman's hernia, la synthèse conclut à une preuve de niveau modéré en faveur de la chirurgie par rapport au traitement conservateur (PMID 25633830).

Mais la même revue livre un résultat qui doit tempérer cette conclusion : la corrélation entre la qualité méthodologique d'une étude et le taux de succès qu'elle rapporte est modérée et inverse (r = −0,41, p < 0,001). Autrement dit, plus une étude est rigoureuse, moins elle trouve le traitement efficace. Quand les preuves les plus favorables proviennent des études les plus faibles, la prudence s'impose des deux côtés du débat.

La prévention, seul terrain où la preuve est solide

L'essai en grappes de Harøy et coll. mérite d'être connu précisément, car il est l'un des rares essais randomisés de bonne qualité du domaine. Trente-cinq équipes norvégiennes semi-professionnelles ont été randomisées : 18 équipes (339 joueurs) réalisaient un programme de renforcement des adducteurs fondé sur un exercice unique, le Copenhagen Adduction, à trois niveaux de progression, trois fois par semaine pendant la préparation (6 à 8 semaines) puis une fois par semaine en saison (28 semaines) ; 17 équipes (313 joueurs) s'entraînaient normalement.

Résultat : une prévalence moyenne de problèmes d'aine de 13,5 % (IC 95 % 12,3-14,7) contre 21,3 % (IC 95 % 20,0-22,6), soit un risque réduit de 41 % (OR 0,59, IC 95 % 0,40-0,86, p = 0,008), PMID 29891614. Il s'agit de problèmes d'aine toutes causes confondues, mesurés par auto-questionnaire, et non de l'entité inguinale isolée : la nuance est importante mais n'enlève rien à l'intérêt d'un programme qui tient en cinq minutes.

Quand la chirurgie devient-elle légitime, et qu'apporte-t-elle ?

Dans ce chapitre : l'essai randomisé qui donne l'avantage à la chirurgie, la méta-analyse qui ne retrouve aucune différence, les techniques et leurs résultats par site anatomique, et comment tenir ces données ensemble sans en sacrifier une.

C'est le chapitre où la littérature se contredit, et il vaut mieux le dire d'emblée que de choisir la source qui arrange. Trois travaux de bon niveau donnent trois réponses différentes, parce qu'ils ne posent pas la même question.

L'essai randomisé : avantage à la chirurgie

Paajanen et coll. ont mené le seul essai randomisé comparant directement les deux stratégies dans cette indication. Soixante patients souffrant de douleur inguinale chronique avec suspicion de sportsman's hernia, définie par les auteurs comme une déficience de la paroi postérieure du canal inguinal, ont été randomisés après 3 à 6 mois de symptômes en deux groupes de 30 (PMID 21549403) :

• Groupe opéré : réparation totalement extrapéritonéale avec pose d'un filet derrière la symphyse et la zone douloureuse.
• Groupe conservateur : au moins 2 mois de kinésithérapie active, injections de corticoïdes et anti-inflammatoires oraux.

Les résultats sont nets : 27 des 30 opérés (90 %) ont repris le sport après 3 mois, contre 8 des 30 traités conservativement (27 %), p < 0,0001. La supériorité sur la douleur était significative de 1 à 12 mois (p < 0,001). Sept patients du groupe conservateur (23 %) ont finalement été opérés devant la persistance des douleurs.

Deux réserves cependant. La première est que le bras conservateur associait des injections de corticoïdes et des anti-inflammatoires à la kinésithérapie : ce n'est pas le programme d'exercice progressif que recommandent les consensus actuels. La seconde est l'effectif, 60 patients, et l'absence d'aveugle, inévitable quand un bras comporte une incision.

La méta-analyse : aucune différence de taux de retour

King et coll. ont agrégé 56 études et 3 332 athlètes pour comparer taux et délais de retour au sport entre chirurgie et rééducation, en regroupant les diagnostics en trois familles anatomiques : paroi abdominale, adducteurs, pubis (PMID 26130700).

Leur conclusion est que les taux de retour au sport sont comparables entre chirurgie et rééducation dans les trois groupes diagnostiques. Pour la douleur d'origine pubienne, la rééducation ramène même au sport significativement plus vite : 10,5 semaines contre 23,1 semaines. Le groupe « paroi abdominale », celui qui nous intéresse ici, est celui qui récupère le plus vite des trois, dans les deux stratégies.

Les auteurs assortissent ce résultat d'un avertissement sévère : la qualité méthodologique globale est faible, les preuves sont majoritairement de niveau IV, et le risque de biais est particulièrement élevé dans les études chirurgicales.

Les résultats par technique et par site

La revue de Hatem et coll. est la plus utile pour informer une décision, à condition de garder en tête qu'elle ne compare rien : elle décrit ce que deviennent 2 737 patients opérés dans 47 études, dont 44 de niveau IV et seulement 2 essais randomisés de niveau 1b. Le retour au niveau antérieur ou supérieur y est de :

• 92 % (IC 95 % 88-95) après chirurgie de la région inguinale ;
• 89 % (IC 95 % 70-99) après geste combiné inguinal et origine des adducteurs ;
• 84 % (IC 95 % 47-100) après chirurgie de la symphyse pubienne ;
• 75 % (IC 95 % 57-89) après chirurgie de l'origine des adducteurs.

Le retour au niveau antérieur est donc significativement plus probable après chirurgie inguinale (92 %) qu'après chirurgie adductrice (75 %). Les intervalles de confiance des deux autres groupes sont si larges qu'ils n'autorisent aucune conclusion ferme : celui de la symphyse va de 47 % à 100 %.

Comment tenir ces données ensemble

La lecture qui respecte les trois travaux est la suivante. La chirurgie fonctionne : les taux de retour au sport après geste inguinal sont élevés et cohérents d'une série à l'autre. Elle n'est pas pour autant supérieure à la rééducation dans la seule comparaison à grande échelle disponible, et l'unique essai randomisé qui la trouve supérieure comparait la chirurgie à un bras conservateur qui n'était pas un programme d'exercice progressif moderne.

S'y ajoute l'avertissement de Serner : dans ce domaine, les études les plus rigoureuses rapportent les moins bons résultats. Un taux de 92 % issu majoritairement d'études de niveau IV doit être lu avec cette correction implicite.

En pratique, les éléments qui font pencher vers un avis chirurgical sont : l'échec d'un programme d'exercice progressif bien conduit pendant au moins deux à trois mois, une douleur qui reste localisée au canal inguinal et reproductible à la palpation, une composante neuropathique nette, et un athlète dont la saison ou la carrière impose une décision. À l'inverse, un patient qui n'a reçu que du repos, des anti-inflammatoires et des ondes de choc n'a pas eu de traitement conservateur : il a eu une attente.

Que nous apprennent des cas cliniques concrets ?

Dans ce chapitre : trois cas publiés et identifiés, deux traités sans chirurgie avec retour au sport, un troisième qui montre l'apport et les limites de l'échographie dynamique. Ce que chacun démontre, et ce qu'il ne démontre pas.

Les cas qui suivent sont de vrais case reports indexés, consultables intégralement en accès libre sur PubMed Central. Ils sont de niveau de preuve 4 : ils illustrent une démarche, ils ne démontrent aucune efficacité.

Cas 1 : Un golfeur professionnel, traité sans chirurgie

Présentation. Un golfeur professionnel développe des douleurs abdominales basses et inguinales après une modification de sa routine de préparation physique. Le tableau clinique est compatible avec le diagnostic de sports hernia.

Prise en charge. Un programme structuré de réentraînement de la musculature du tronc, organisé en progression selon la séquence neurodéveloppementale, visant le contrôle neuromusculaire et la stabilité nécessaires au retour au golf.

Résultat. Retour complet à la pratique du golf après 13 séances de kinésithérapie réparties sur 4 semaines (Becker & Bullock, Int J Sports Phys Ther 2014, PMID 25383252, texte intégral PMC4223293).

Ce qu'il apporte. Les auteurs relèvent eux-mêmes qu'aucun cas de prise en charge de cette pathologie n'avait été rapporté chez le golfeur, et que les données disponibles favorisent globalement la chirurgie. Leur conclusion est mesurée : un programme de rééducation structuré peut constituer une option préalable à la réparation chirurgicale, permettant à certains athlètes de reprendre leur sport.

Cas 2 : Un hockeyeur professionnel, sept semaines et sept ans de recul

Présentation. Un joueur de hockey sur glace professionnel se blesse à l'abdomen au cours d'un match ; le diagnostic retenu est celui de sports hernia.

Prise en charge. Traitement conservateur structuré centré sur le contrôle et la stabilité du tronc, avec des sollicitations périphériques progressivement croissantes, puis un entraînement fonctionnel avant le retour au jeu.

Résultat. Retour à la compétition complète sept semaines après la blessure. Élément rare dans un cas clinique : les auteurs précisent que le joueur compétitionnait toujours en NHL sept ans plus tard (Woodward, Parker & van der Meer, Int J Sports Phys Ther 2012, PMID 22319682, texte intégral PMC3273884).

Ce qu'il apporte. Les auteurs pointent un problème méthodologique de fond : les publications favorables à la chirurgie décrivent de mauvais résultats du traitement conservateur sans jamais préciser en quoi consistait ce traitement. C'est exactement la critique qu'on peut adresser au bras conservateur de l'essai de Paajanen, et c'est un argument à connaître quand un patient arrive avec un « échec de la rééducation » au dossier.

Cas 3 : Un footballeur de 19 ans, ou l'apport de l'échographie dynamique

Présentation. Un footballeur de 19 ans consulte pour une douleur inguinale aggravée par l'activité sportive. Le scanner abdomino-pelvien réalisé en chirurgie générale ne montre aucune anomalie ; le patient est adressé en médecine physique.

Démarche. L'interrogatoire et l'examen physique orientent, et l'échographie dynamique révèle un bombement direct naissant de la paroi inguinale postérieure lorsque la tension abdominale est induite par l'élévation des deux jambes pendant une inspiration complète.

Résultat. La chirurgie a confirmé l'atteinte, permettant une prise en charge précoce (Yang et coll., Ann Rehabil Med 2015, PMID 26798621, texte intégral PMC4720758).

Ce qu'il apporte. Un examen statique normal, ici un scanner, n'écarte pas une déficience de paroi qui ne se démasque qu'en charge. C'est l'argument en faveur d'une imagerie dynamique quand la clinique insiste et que le bilan classique reste muet.

Comment appliquer ce cadre en pratique ?

Dans ce chapitre : la synthèse des niveaux de preuve, une trame de consultation, la conduite des premières semaines, les critères d'orientation et ce qu'il faut dire au patient sur le mot « hernie ».

La trame de consultation

1. Écarter l'urgence et la hernie vraie. Drapeaux rouges, palpation debout en Valsalva. Une masse réductible arrête la démarche et adresse au chirurgien.
2. Faire localiser la douleur d'un doigt, puis palper les cinq territoires sans présupposer : adducteurs, ilio-psoas, canal inguinal, symphyse, hanche. Noter toutes les entités positives, pas seulement la première.
3. Provoquer : Valsalva, toux, résistance abdominale droite et oblique. Retenir que le test le plus rentable est la reproduction de la douleur reconnaissable à la palpation du canal.
4. Nommer le diagnostic correctement au patient, et corriger le mot « hernie » si quelqu'un l'a employé.
5. Engager un programme d'exercice progressif couvrant le carrefour abdomino-adducteur, en annonçant un horizon de 8 à 12 semaines et non de quelques séances.
6. Réévaluer à intervalles fixés d'avance, et rouvrir le diagnostic en cas de stagnation plutôt qu'intensifier le traitement.

Ce qu'il faut dire au patient sur le mot « hernie »

C'est un temps de consultation à part entière, et il est court. Le patient arrive souvent avec le mot « hernie du sportif », entendu du club, d'un coéquipier ou lu en ligne. Ce mot porte une représentation précise : un trou dans la paroi, qu'il faut refermer chirurgicalement. Or la société savante qui regroupe les chirurgiens de la hernie a rejeté ce terme, au motif qu'aucune hernie vraie n'est présente ; et la seule série qui ait confronté imagerie et constatations opératoires n'a trouvé de hernie que chez deux patients sur cent deux.

Dire cela n'est pas rassurer à bon compte : c'est corriger une croyance qui, laissée intacte, oriente le patient vers le bloc opératoire avant qu'il ait reçu le traitement que le consensus place en première ligne.

Questions fréquentes