La lésion du labrum de la hanche : ce qu'une IRM positive ne dit pas

Synthèse clinique fondée sur la méta-analyse de Heerey (BJSM 2018) sur la prévalence comparée des lésions intra-articulaires avec et sans douleur, la méta-analyse de Reiman (BJSM 2015) sur les valeurs diagnostiques des tests, la série de Vahedi (CORR 2019) sur le devenir des lésions labrales muettes, et l'essai PhysioFIRST de Kemp (BJSM 2026) : 37 références vérifiées une à une sur PubMed.

Que fait le labrum, et que veut dire « lésion » ?

Avant de discuter d'une image, il faut savoir ce que la structure fait. Le labrum n'est pas un ménisque de hanche, et ce contresens explique une bonne partie des décisions qu'on prend à son sujet.

Un joint d'étanchéité, pas un amortisseur

Le labrum acétabulaire est un anneau fibrocartilagineux fixé au pourtour du cotyle, qu'il prolonge et approfondit. Sa fonction mécanique dominante n'est pas d'absorber la charge : c'est de sceller le liquide synovial à l'intérieur de l'articulation. Le modèle poroélastique de Ferguson a montré que sous une charge de 1 200 N, un labrum intact maintient une couche de liquide pressurisée entre la tête fémorale et le cotyle, de sorte que la charge se transmet par pressurisation du fluide interstitiel plutôt que par contact direct des surfaces cartilagineuses (PMID 10771126). En l'absence de ce joint, le modèle prédit des contraintes bien plus élevées dans la matrice solide du cartilage : 20 % de déformation contre 3 %. Le labrum ne protège pas l'articulation en amortissant ; il la protège en empêchant le liquide de s'échapper.

Ce n'est pas resté un modèle théorique. Philippon a mesuré directement la pression intra-articulaire sur huit hanches cadavériques comprimées à 2,7 fois le poids du corps, dans six états labraux successifs. Résultat : par rapport à l'état intact, une lésion labrale laisse la pressurisation à 75 %, une résection partielle à 53 %, et une résection complète l'effondre à 24 % (PMID 24519614). Le volet compagnon, sur la stabilité à la distraction, trouve le même ordre de grandeur : la résection complète ramène la force de distraction maximale à 27 % de l'état intact (PMID 24509878).

Deux conséquences pratiques découlent de ces chiffres, et elles vont dans un sens que le mot « déchirure » ne laisse pas deviner. D'abord, une lésion labrale n'abolit pas la fonction du labrum : elle en laisse les trois quarts. Ensuite, l'acte qui abîme vraiment le joint est le geste chirurgical de résection, pas la lésion elle-même. C'est aussi pourquoi la chirurgie moderne répare ou reconstruit plutôt qu'elle ne résèque : on y revient au chapitre 7.

Ce que le mot « déchirure » fait croire

En français comme en anglais, « déchirure du bourrelet » ou labral tear évoque un accident : quelque chose s'est rompu, à un instant, par un mouvement. Or l'immense majorité des lésions labrales vues à l'IRM sont d'installation progressive, dégénératives, et sans épisode déclenchant identifiable. Dans la série de Burnett, sur 66 hanches arthroscopées pour lésion labrale confirmée, 40 avaient un début insidieux, 20 un traumatisme de faible énergie et 6 seulement un traumatisme majeur (PMID 16818969).

Deux radiologues sont allés jusqu'à proposer un changement de vocabulaire. Amber et Mohan, dans Academic Radiology, plaident pour parler de « fissure » plutôt que de « déchirure », fissure plutôt que tear, chez les patients de plus de 40 ans, au motif que la prévalence élevée et le manque de spécificité de ce signe en font une zone particulièrement exposée au surdiagnostic, lequel expose ensuite à des chirurgies inutiles et à leurs complications (PMID 29199059). Ils font explicitement le parallèle avec ce qui s'est passé au rachis, où la requalification du vocabulaire des comptes rendus a mesurablement réduit la cascade d'examens et d'actes.

Le kinésithérapeute n'écrit pas les comptes rendus, mais il est presque toujours le premier à les traduire au patient. C'est un pouvoir réel : la phrase « vous avez une déchirure » et la phrase « votre IRM montre une usure du bourrelet, qu'on retrouve chez une personne sur deux qui n'a mal nulle part » décrivent le même fichier DICOM et produisent deux patients différents.

Où siègent les lésions, et pourquoi toujours au même endroit

La localisation est remarquablement constante. Tresch a évalué six positions horaires du labrum chez 63 volontaires asymptomatiques et 63 patients appariés porteurs d'un conflit fémoro-acétabulaire : dans tous les groupes, la majorité des défauts cartilagineux et labraux siégeait en position antéro-supérieure, supérieure et postéro-supérieure (PMID 27981665). La conclusion des auteurs mérite d'être citée dans son ordre exact : la prédilection topographique est la même chez les volontaires et chez les patients.

Ce détail a une portée diagnostique qu'on sous-estime. Un compte rendu qui signale une lésion antéro-supérieure ne décrit pas une singularité de ce patient : il décrit l'endroit où le labrum s'abîme chez tout le monde. La topographie ne permet donc pas, à elle seule, de distinguer une lésion qui parle d'une lésion qui se tait.

Pourquoi une IRM positive ne fait-elle pas le diagnostic ?

C'est le chapitre qui commande tous les autres. Si l'on accepte l'idée qu'une lésion labrale vue à l'imagerie est un diagnostic, alors les tests, l'infiltration, la rééducation et la chirurgie n'ont plus de sens ordonné. Il faut donc commencer par démonter cette idée, avec les chiffres et leurs intervalles.

Le chiffre central, et l'intervalle qu'on oublie de citer

La méta-analyse de Heerey a rassemblé 29 études rapportant la prévalence des lésions intra-articulaires de hanche à l'IRM, à l'arthro-IRM ou au scanner, chez des personnes avec et sans douleur. Pour le labrum :

• 62 % (IC 95 % 47 à 75) chez les personnes symptomatiques : niveau de preuve jugé limité par les auteurs ;
• 54 % (IC 95 % 41 à 66) chez les personnes asymptomatiques : niveau de preuve modéré (PMID 29540366).

Les deux intervalles se chevauchent sur presque toute leur longueur, de 47 à 66 %. Et détail qui compte : c'est l'estimation asymptomatique qui repose sur le niveau de preuve le plus solide. On connaît mieux la prévalence de la lésion chez les gens qui n'ont pas mal que chez ceux qui ont mal.

Le labrum ne discrimine pas, le cartilage discrimine

La même méta-analyse a mesuré, sur les mêmes populations, la prévalence des défauts cartilagineux : 64 % chez les symptomatiques contre 12 % chez les asymptomatiques. Cinq fois plus. C'est cette juxtaposition qui rend le constat inattaquable, parce qu'elle interdit l'échappatoire habituelle.

On entend souvent, devant ce type de données, que « l'imagerie montre des choses chez tout le monde » et qu'il faudrait donc s'en méfier globalement. Ce n'est pas ce que disent ces chiffres. Ils disent que dans le même examen, chez les mêmes patients, lu par les mêmes radiologues, un signe sépare fortement les hanches douloureuses des autres et un autre signe ne les sépare presque pas. Le problème n'est pas l'IRM : c'est l'usage qu'on fait d'une de ses lignes.

Il y a une leçon de méthode dans ce graphique, au-delà de la hanche. Un signe d'imagerie n'est pas « fiable » ou « non fiable » dans l'absolu ; il a un pouvoir discriminant, qui se mesure en comparant sa fréquence chez les malades et chez les autres. Aucun compte rendu de radiologie ne porte cette information, et c'est au clinicien de la connaître pour chaque ligne qu'il lit.

La prévalence monte avec l'âge, mais elle dépend surtout de la machine

C'est ici que la lecture demande de la prudence, et c'est ici que la plupart des synthèses simplifient. On lit couramment que la prévalence des lésions labrales asymptomatiques augmente avec l'âge. C'est vrai à grands traits, et faux dès qu'on regarde les études une par une, parce que la dispersion à âge égal est aussi grande que l'effet de l'âge lui-même.

Aucune étude publiée ne stratifie la prévalence labrale par tranche d'âge à l'intérieur d'une même cohorte. Le seul graphique honnête est donc celui-ci : une étude, un point, placé selon l'âge moyen de sa cohorte.

Ce que ce graphique interdit d'écrire, c'est la phrase « X % des hanches asymptomatiques ont une lésion labrale » sans préciser laquelle des barres on a choisie. La différence entre annoncer 38,6 % et 85,7 % à un patient de 30 ans est considérable, et elle ne tient à rien d'autre qu'à la référence retenue.

Un détail méthodologique mérite d'être relevé, parce qu'il va à l'encontre de l'intuition. La cohorte de Register a fait l'objet d'une lecture par trois radiologues spécialisés, avec une lésion comptée comme présente dès que deux d'entre eux étaient d'accord, et les examens des volontaires étaient mélangés à ceux de 19 patients symptomatiques pour aveugler les lecteurs (PMID 23104610). C'est le protocole le plus soigneux du lot, et il produit 69 %. La rigueur méthodologique ne fait pas baisser le chiffre : elle le confirme.

Le tableau contient une observation qui mérite d'être isolée, parce qu'elle contredit ce que tout le monde répète, y compris cet article deux paragraphes plus haut. Register a explicitement testé l'association entre l'âge et chacune des lésions trouvées. Les sujets de plus de 35 ans avaient 13,7 fois plus de risque d'avoir un défaut cartilagineux (IC 95 % 2,4 à 80) et 16,7 fois plus de risque d'avoir un kyste sous-chondral (IC 95 % 1,8 à 158). Mais les auteurs écrivent : « aucune autre lésion articulaire n'était associée à l'âge ». Dans la seule étude qui a testé l'association directement, l'âge prédisait le cartilage et pas le labrum.

Ce que l'on peut donc affirmer sans forcer : la prévalence labrale asymptomatique est très élevée dès la vingtaine, et elle est basse avant la puberté. Entre les deux, la pente est mal établie, et la littérature qui l'affirme s'appuie sur des comparaisons entre études que la dispersion des protocoles ne permet pas.

Chez le sportif, l'écart s'inverse

Heerey a repris le même travail sur la population sportive uniquement, dans une seconde méta-analyse de vingt études. Le résultat est le plus contre-intuitif de tout le dossier, et il faut le lire lentement. Chez les athlètes asymptomatiques, la prévalence des lésions labrales est de 54 % par personne (preuve limitée) et de 33 % par hanche (preuve modérée). Chez les athlètes symptomatiques, elle est de 20 % par hanche (preuve modérée) (PMID 30972659).

À l'échelle de la hanche, et sur les estimations que les auteurs jugent les plus solides, la lésion labrale est plus fréquente chez les sportifs qui n'ont pas mal que chez ceux qui ont mal. Il ne faut pas surinterpréter : ces estimations viennent d'études différentes, avec des définitions et des protocoles différents, et les auteurs classent l'ensemble en risque de biais modéré à élevé. Mais l'inversion suffit à ruiner l'idée que ce signe, chez le sportif, porterait une information diagnostique.

La même méta-analyse ajoute une donnée rassurante et souvent ignorée : l'arthrose de hanche est rare chez les athlètes, avec ou sans douleur (0 à 17 % chez les asymptomatiques, 2 % chez les symptomatiques). L'argument « il faut réparer maintenant pour ne pas arthroser plus tard », fréquemment avancé en consultation, ne trouve pas son appui là.

Ce que devient une lésion labrale qu'on laisse tranquille

La question que pose tout patient à qui l'on explique qu'on ne va rien faire est : « et si ça s'aggrave ? ». Il existe une réponse chiffrée, et elle vient d'un dispositif d'observation particulièrement propre. Vahedi a étudié les hanches controlatérales asymptomatiques de patients opérés d'un conflit fémoro-acétabulaire d'un côté : même patient, même terrain morphologique, même exposition, mais un côté qui ne fait pas mal.

Neuf pour cent sur deux ans, chez des patients qui cumulent pourtant tous les facteurs : la morphologie qui a rendu l'autre hanche symptomatique, l'âge, l'activité. C'est le meilleur argument disponible pour ne pas traiter une découverte fortuite, et il faut le donner au patient sous cette forme, parce qu'il répond exactement à sa question.

Que valent réellement les tests cliniques de la hanche ?

Si l'image ne tranche pas, on se tourne vers l'examen. C'est le bon réflexe, mais il faut savoir ce que l'examen peut faire : orienter, oui ; confirmer, presque jamais.

Le FADIR : ce que la méta-analyse établit, mot pour mot

Le test de flexion-adduction-rotation interne, ou FADIR, est le geste le plus enseigné devant une douleur de hanche antérieure. Reiman en a fait la synthèse dans le British Journal of Sports Medicine : sur 21 articles identifiés, un seul de haute qualité, et neuf éligibles à la méta-analyse. Les résultats :

• sensibilité poolée du FADIR de 0,94 (IC 95 % 0,90 à 0,97) à 0,99 (IC 95 % 0,98 à 1,00) selon le sous-ensemble d'études ;
• rapport de cotes diagnostique de 5,71 (IC 95 % 0,84 à 38,86) à 7,82 (IC 95 % 1,06 à 57,84) ;
• flexion-rotation interne seule : sensibilité poolée 0,96 (IC 95 % 0,81 à 0,99), rapport de cotes 8,36 (IC 95 % 0,41 à 171,3) (PMID 25515771).

La conclusion des auteurs est sans ambiguïté : ces tests « ne possèdent qu'une précision de dépistage » (possess only screening accuracy). Il faut s'arrêter sur les intervalles de confiance des rapports de cotes, parce que c'est là que se joue toute l'information et que c'est la ligne qu'on ne cite jamais. Un rapport de cotes diagnostique dont l'intervalle franchit 1 signifie que, compte tenu de l'imprécision des données, on ne peut pas exclure que le test n'apporte aucune information. C'est le cas pour deux des trois estimations ci-dessus.

Le calcul est mécanique : pour qu'un test à sensibilité 0,94-0,99 ait un rapport de cotes aussi bas, il faut que sa spécificité soit médiocre. Reiman ne poole pas la spécificité (c'est une limite de la méta-analyse, pas un oubli de lecture), mais l'arithmétique du rapport de cotes la contraint. La revue systématique de Dhillon, publiée en 2025 sur 15 études et 1 378 hanches, arrive au même constat par la voie descriptive : la sensibilité et la spécificité des tests d'examen physique pour les pathologies intra-articulaires pré-arthrosiques de hanche sont « hautement variables » (PMID 40692936).

Pourquoi une spécificité de 100 % doit inquiéter, pas rassurer

On trouve régulièrement, y compris dans des publications très récentes, des spécificités spectaculaires pour l'examen physique de la hanche. Une série comparative rétrospective parue en 2026 dans Arthroscopy rapporte ainsi, sur 224 dossiers de patients passés à l'arthroscopie, une sensibilité de 94 % et une spécificité de 100 % pour l'examen physique seul, contre 67 % et 83 % pour l'arthro-IRM (PMID 41838562).

Ce chiffre ne doit pas être repris tel quel, et la raison est instructive. La spécificité se calcule sur les sujets indemnes de la lésion. Dans une série de patients tous adressés à l'arthroscopie pour suspicion de conflit fémoro-acétabulaire, la quasi-totalité a une lésion labrale : le dénominateur des « indemnes » est minuscule, et une spécificité de 100 % peut reposer sur une poignée de hanches. C'est le biais de spectre à l'état pur : le même mécanisme qui a longtemps fait croire que les tests méniscaux étaient excellents, parce qu'on ne les évaluait que chez des patients déjà programmés pour une arthroscopie du genou.

La règle de lecture, générale, tient en une phrase : une valeur diagnostique n'a de sens que dans la population où elle a été mesurée. Les chiffres obtenus dans une file d'attente chirurgicale ne transfèrent pas au cabinet de ville, où la prévalence de la lésion symptomatique est bien plus basse et le spectre des diagnostics différentiels bien plus large.

Ce que le test négatif apporte, et c'est considérable

Il serait faux de conclure que le FADIR est inutile. Une sensibilité poolée de 0,94 à 0,99 fait de lui un excellent test d'exclusion : un FADIR franchement négatif rend l'origine intra-articulaire très improbable, et cela vaut la peine d'être dit, parce que c'est une information qui change la conduite. Devant une douleur de hanche avec FADIR négatif, il faut cesser de chercher le labrum et regarder ailleurs : tendinopathie fessière, dysfonction lombaire ou sacro-iliaque, pathologie de l'aine, douleur projetée.

La série de Burnett donne l'image miroir. Sur 66 hanches à lésion labrale confirmée par arthroscopie, 95 % avaient un signe de conflit positif, 92 % une douleur inguinale prédominante, 91 % une douleur liée à l'activité, 71 % une douleur nocturne, 39 % une boiterie et 38 % un signe de Trendelenburg positif (PMID 16818969). Ces chiffres décrivent bien le tableau clinique quand la lésion est bien la coupable, mais ce sont des fréquences chez les malades, pas des valeurs diagnostiques : elles ne disent rien de ce qu'on observe chez ceux qui ont mal pour une autre raison.

La même série mesure le coût de l'incertitude diagnostique, et le chiffre est saisissant : entre le début des symptômes et le diagnostic, il s'est écoulé 21 mois en moyenne, pendant lesquels ces patients ont consulté 3,3 professionnels de santé en moyenne. Une chirurgie sur un autre site anatomique avait été proposée à 17 % d'entre eux, et quatre avaient subi une intervention infructueuse avant que la lésion labrale ne soit identifiée. L'errance ne vient pas d'un manque de tests : elle vient de ce qu'aucun ne conclut seul.

Le tableau des tests, avec ce qu'on peut leur demander

L'infiltration test tranche-t-elle ce que l'imagerie ne tranche pas ?

Puisque ni l'image ni l'examen ne désignent le coupable, il reste une piste logique : anesthésier l'articulation et voir si la douleur disparaît. C'est séduisant, c'est utilisé partout, et le résultat est plus nuancé que sa réputation.

Le raisonnement, et ce qu'il suppose

L'infiltration intra-articulaire d'anesthésique local repose sur un syllogisme simple : si l'on anesthésie l'intérieur de l'articulation et que la douleur cesse, la douleur venait de l'intérieur de l'articulation. Le test ne dit pas quelle structure intra-articulaire fait mal (labrum, cartilage, capsule, ligament rond), mais il tranche la question qui précède, et qui est souvent la vraie : articulaire ou pas.

Le syllogisme suppose trois choses : que l'aiguille soit bien dans l'articulation, que le produit n'ait pas diffusé aux structures voisines, et que la réponse ne soit pas un effet d'attente. Aucune des trois n'est acquise, et c'est pour cela que le geste doit être fait sous contrôle échographique ou scopique, et interprété avec un seuil défini d'avance.

La donnée qui compte : quatre lésions sur dix ne répondent pas

Martin a étudié 105 sujets, dont 49 candidats potentiels à l'arthroscopie ayant reçu une infiltration anesthésique. Tous avaient une arthro-IRM : 18 avec lésion labrale certaine, 29 avec lésion possible, 2 sans lésion. Le résultat est frontal :

• parmi les lésions certaines, 39 % (7 sur 18) n'ont pas obtenu plus de 50 % de soulagement ;
• parmi les lésions possibles, 45 % (13 sur 29) non plus (PMID 18760208).

Autrement dit : chez des patients sélectionnés, adressés pour arthroscopie, avec une lésion labrale documentée à l'examen le plus sensible dont on dispose, environ quatre sur dix n'ont pas leur douleur à l'intérieur de l'articulation. La conclusion des auteurs est explicite : toutes les lésions labrales vues à l'arthro-IRM ne sont pas des contributeurs majeurs à la plainte du patient, et il faut chercher d'autres causes.

Le second résultat de Martin est encore plus utile au kinésithérapeute que le premier. Aucun des signes cliniques classiques (douleur inguinale, claquements, douleur au maintien assis, douleur latérale de cuisse, FABER, FADIR, sensibilité trochantérienne), ne permettait de distinguer les patients qui allaient répondre à l'infiltration de ceux qui n'allaient pas répondre. L'examen clinique ne prédit pas la localisation de la source douloureuse, même chez des patients hautement sélectionnés.

Ce que la réponse prédit vraiment : le résultat de la chirurgie

Chinzei a suivi 49 patients opérés d'un conflit fémoro-acétabulaire avec lésion labrale, après infiltration anesthésique préopératoire classée en réponse faible (0 à 50 % de soulagement) ou bonne (51 à 100 %). Deux constats indépendants :

• Tous les patients avaient une lésion labrale, et pourtant ni la classification de la lésion ni l'importance des dégâts cartilagineux n'étaient associées à la qualité de la réponse à l'infiltration. La sévérité de l'image ne prédit pas la sensibilité à l'anesthésie de l'articulation.
• À un an de la chirurgie, les patients à bonne réponse préopératoire avaient un résultat significativement meilleur (p < 0,01) que ceux à réponse faible (PMID 31960159).

L'infiltration test change donc de statut. Elle n'est pas un examen qui confirme la lésion labrale, rien ne le fait, mais un test de localisation de la source douloureuse et, accessoirement, un des rares éléments qui prédise le bénéfice d'une arthroscopie. C'est précieux, et c'est différent de ce qu'on lui prête.

Quand la proposer, et comment la lire

Dans une trajectoire de soin raisonnable, l'infiltration test n'arrive pas tôt. Elle a sa place quand : la douleur est invalidante et persistante ; l'imagerie montre une lésion labrale mais l'examen n'a pas tranché ; une rééducation bien conduite n'a pas suffi ; et une décision chirurgicale est réellement en jeu. Devant un patient qu'on va rééduquer de toute façon pendant trois mois, elle n'apporte rien qui change la conduite.

Trois précautions de lecture :

• Définir le seuil avant l'injection, et le noter. « Plus de 50 % de soulagement » est le seuil utilisé dans la littérature citée ici ; il faut demander au patient de coter avant et dans l'heure qui suit, pas de se souvenir après coup.
• Une réponse partielle est une réponse ambiguë, pas une réponse positive atténuée. Elle est compatible avec une douleur mixte, articulaire et extra-articulaire, ce qui est fréquent quand une hanche est douloureuse depuis longtemps.
• Une réponse négative est une information forte, plus forte que la positive : elle réoriente le bilan entier, et elle doit le faire.

Comment poser le diagnostic sans surdiagnostiquer ?

Trois chapitres pour démonter les outils un par un, et maintenant la question pratique : que fait-on, dans quel ordre, avec ce qu'on sait de leurs limites ?

La règle des trois exigences

Le consensus international de Warwick, élaboré par 22 membres d'un panel et un patient, venus de 9 pays et de 5 spécialités différentes, a posé pour le conflit fémoro-acétabulaire une règle qui vaut mot pour mot pour la lésion labrale : le diagnostic exige des symptômes appropriés, des signes cliniques positifs et des anomalies d'imagerie, les trois ensemble (PMID 27629403). Le terme même de « syndrome » a été introduit dans ce texte pour rappeler le rôle central des symptômes du patient dans le trouble.

Ce n'est pas une précaution de langage. C'est la traduction directe des chiffres des chapitres précédents : puisque l'imagerie seule est positive chez plus d'une hanche indolore sur deux, et puisque le FADIR seul est positif chez presque tout ce qui fait mal à la hanche, aucune des deux n'a de valeur isolée. C'est leur conjonction, sur un tableau clinique cohérent, qui construit la probabilité.

La conséquence négative de cette règle est celle qu'on applique le moins : une imagerie positive chez un patient dont l'examen ne colle pas ne fait pas basculer le diagnostic. Elle doit faire chercher autre chose, pas rassurer sur le fait qu'on a trouvé.

L'ordre des opérations

Ce qu'il faut avoir éliminé avant de retenir le labrum

La lésion labrale symptomatique est un diagnostic d'exclusion partielle : on ne le retient qu'après avoir écarté ce qui explique mieux. Le tableau ci-dessous liste les diagnostics qui, dans la pratique, se font éclipser par un compte rendu d'IRM mentionnant le labrum.

Les mots qu'on emploie devant le patient

Il faut dire quelque chose de la lésion, parce que le patient a lu son compte rendu. Trois formulations qui tiennent debout :

• « Votre IRM montre une usure du bourrelet. C'est un signe qu'on retrouve chez environ une personne sur deux qui n'a mal nulle part, et chez un peu plus d'une sur deux qui a mal. Il est compatible avec votre douleur ; il ne l'explique pas à lui seul. »
• « Ce n'est pas une déchirure au sens d'un accident. Dans la grande majorité des cas, c'est une usure progressive, et elle laisse au bourrelet l'essentiel de sa fonction. »
• « La question n'est pas de savoir si l'image est anormale, c'est de savoir si c'est elle qui vous fait mal. C'est ce que nous allons tester, avec le traitement lui-même. »

La troisième formulation est la plus importante, parce qu'elle transforme la rééducation en épreuve diagnostique et donne au patient une raison de s'y engager qui ne repose pas sur l'autorité.

Quelle rééducation en première intention, et qu'obtient-elle vraiment ?

La rééducation est la première ligne, et c'est un point sur lequel personne ne discute. Ce qui se discute, et qu'il faut regarder en face, c'est ce qu'elle obtient exactement : beaucoup sur la fonction, nettement moins sur la douleur.

Ce que contient une rééducation qui a été testée

Le programme le mieux décrit de la littérature est la Personalised Hip Therapy, développée pour servir de comparateur à la chirurgie dans l'essai UK FASHIoN. Wall en a publié le protocole complet : quatre composantes, conduites par un kinésithérapeute (PMID 27629405).

1. Une évaluation détaillée du patient, préalable à tout.
2. De l'éducation et du conseil : expliquer la pathologie, ce que l'imagerie signifie, ce qui aggrave et ce qui n'aggrave pas.
3. Une aide au soulagement de la douleur, sans dogme sur les moyens.
4. Un programme d'exercices individualisé, supervisé et progressif, délivré sur 12 à 26 semaines en 6 à 10 contacts, complété par un programme à domicile.

Deux chiffres de ce protocole méritent d'être retenus, parce qu'ils fixent le format minimal de ce qu'on appelle « rééducation » dans les essais : trois à six mois, et six à dix séances supervisées. Un bilan et trois séances ne sont pas ce qui a été comparé à la chirurgie : ce n'est pas la même intervention, et il n'est pas légitime d'en attendre les mêmes résultats.

Renforcement ciblé contre étirements : le résultat que personne n'attendait

L'essai PhysioFIRST, publié en 2026, a randomisé 154 personnes de 18 à 50 ans porteuses d'un syndrome de conflit fémoro-acétabulaire entre un renforcement ciblé et individualisé et un programme d'étirements standardisé, sur six mois, avec évaluateurs aveugles. Les résultats (PMID 42082318) :

• sur la qualité de vie liée à la hanche (iHOT-33), aucune différence : 0,2 point d'écart (IC 95 % −5,9 à 6,3) ;
• sur l'amélioration perçue globale, aucune différence non plus (GROC-douleur 0,2 ; IC −0,2 à 0,7 ; p = 0,23) ;
• mais les deux groupes ont progressé de 19,2 et 20,8 points d'iHOT-33, très au-delà du changement cliniquement pertinent ;
• en analyse secondaire, 72 % du groupe renforcement se déclaraient améliorés pour la douleur contre 52 % du groupe étirements (rapport de cotes 2,36 ; IC 95 % 1,15 à 4,84), et le groupe renforcement avait plus gagné en force.

Il faut résister à deux lectures paresseuses de cet essai. La première : « les étirements valent le renforcement ». La seconde : « le renforcement est supérieur, la preuve, 72 % contre 52 % ». La lecture juste est que le critère principal n'a pas départagé les deux contenus, et que l'analyse secondaire, qui est exploratoire, penche pour le renforcement sur la douleur perçue et sur la force. Une analyse secondaire ne renverse pas un critère principal négatif ; elle oriente la prochaine étude et, faute de mieux, la pratique.

Ce que la rééducation obtient sur la lésion labrale elle-même

Les essais précédents portaient sur le syndrome de conflit. Une étude s'est intéressée directement aux lésions labrales symptomatiques traitées sans chirurgie : Quinlan a suivi 52 patients d'âge moyen 38,9 ans, avec ou sans conflit fémoro-acétabulaire associé, sur un minimum d'un an. Les scores fonctionnels progressent tous significativement : mHHS de 72,6 à 81,8, HOS-activités quotidiennes de 78,6 à 86,4, HOS-sport de 56,0 à 71,1, iHOT-33 de 47,5 à 67,9 (PMID 30557033).

Et puis viennent les chiffres que le titre de l'article annonce honnêtement, « amélioration des scores fonctionnels malgré une douleur persistante » :

• 48,1 % ne rapportent aucune amélioration de leur douleur ;
• 69,2 % restent limités dans leurs activités ;
• 40,4 % envisagent encore la chirurgie à un an ;
• et pourtant 71,2 % se déclarent satisfaits du traitement non chirurgical.

Cette combinaison de chiffres est la plus utile de tout l'article pour la consultation, parce qu'elle permet de dire au patient ce qui va probablement se passer, sans le survendre : vous allez très probablement récupérer de la fonction ; il y a près d'une chance sur deux que la douleur ne disparaisse pas ; et malgré cela, sept patients sur dix dans votre situation sont satisfaits d'avoir évité l'opération.

Le niveau de preuve de l'ensemble reste modeste et il faut le dire. La revue de Theige sur le traitement non chirurgical des lésions labrales chez le sportif n'a trouvé que quatre études, toutes de faible qualité, le meilleur niveau atteint étant 4 sur l'échelle d'Oxford, pour une force de recommandation de niveau 3. Les auteurs concluent que la prise en charge conservatrice est efficace, mais qu'elle ne doit pas être appliquée à tout athlète sur la base d'une recherche aussi faible (PMID 28253054).

Les modalités, et ce que la preuve autorise à en dire

Quand l'arthroscopie apporte-t-elle quelque chose de plus ?

C'est la question que le patient pose en premier et qu'on traite en dernier, parce qu'elle n'a de sens qu'après tout le reste. Il existe des essais randomisés, ce qui est rare en chirurgie orthopédique, et il faut lire ce qu'ils ont réellement comparé.

La limite qu'il faut poser avant les chiffres

Aucun des essais randomisés cités ci-dessous n'a randomisé sur « lésion labrale ». Tous ont randomisé sur syndrome de conflit fémoro-acétabulaire, c'est-à-dire sur la morphologie et son syndrome, et la réparation labrale n'y est qu'un des gestes réalisés pendant l'arthroscopie. Transposer leurs résultats à une lésion labrale isolée sans conflit associé est une extrapolation, et il faut la nommer comme telle.

Cette limite est structurelle, pas anecdotique : elle découle de tout ce qui précède. On ne peut pas facilement randomiser sur un diagnostic qu'aucun examen ne pose de façon fiable.

Les trois essais, et la méta-analyse qui les rassemble

La méta-analyse de Ramadanov, parue en 2025, est la synthèse la plus rigoureuse à ce jour : 7 essais randomisés, 489 patients en conservateur et 484 en arthroscopie, évaluation du risque de biais par Cochrane RoB 2 et niveaux de preuve attribués par GRADE. Ses résultats méritent d'être cités avec leur nuance :

• iHOT à 12 mois ou moins : +10,74 points (IC 95 % 7,06 à 14,42) en faveur de l'arthroscopie, niveau de preuve élevé, hétérogénéité nulle ;
• proportion de patients atteignant le seuil de changement cliniquement important : différence de 0,85 (IC 0,53 à 1,17) en faveur de l'arthroscopie, niveau de preuve élevé ;
• HOS-ADL à 8 mois ou moins : aucune différence en modèle à effets aléatoires (+4,10 ; IC −12,31 à 20,50 ; I² = 69 %), niveau de preuve modéré (PMID 40616355).

Deux mesures, deux réponses. Sur l'iHOT, la chirurgie fait mieux, avec un niveau de preuve élevé et une hétérogénéité nulle : c'est solide. Sur le HOS-ADL, l'hétérogénéité monte à 69 % et l'effet disparaît. Il n'y a pas de contradiction (les deux scores ne mesurent pas la même chose, l'iHOT étant plus centré sur la qualité de vie et le HOS-ADL sur les activités quotidiennes), mais il y a de quoi refuser une conclusion univoque.

Ce que le suivi long change

L'essai de Mansell est le seul à deux ans, et c'est le seul négatif. Sur 80 militaires, aucune différence significative sur aucun des trois scores, et une médiane de changement perçu correspondant à « je me sens à peu près pareil ». Un tiers des patients, opérés ou non, avaient été réformés à deux ans (PMID 29443538).

Il faut lire cet essai avec ses limites, que les auteurs énoncent eux-mêmes : un seul hôpital, un seul chirurgien, et surtout 28 patients du bras rééducation ont fini par être opérés (sur 80 randomisés au total). Un tel taux de croisement rapproche mécaniquement les deux bras en analyse en intention de traiter et pousse le résultat vers l'absence de différence. Une analyse de sensibilité « opérés contre non opérés » n'a pourtant pas modifié la conclusion.

La lecture la plus prudente qu'autorisent ces données : l'avantage de l'arthroscopie est net à un an sur l'iHOT, et son maintien à deux ans n'est pas établi. C'est exactement ce qu'il faut dire au patient qui demande si l'opération « règle le problème ».

Quel geste, s'il faut opérer

Une fois l'indication posée, la question du geste sur le labrum se pose. La biomécanique tranche dans un sens et la clinique la suit : la résection ramène la pressurisation intra-articulaire à 24 % de l'état intact, la réparation par sutures traversantes la restaure nettement mieux que les sutures en boucle, et la reconstruction ramène la pressurisation à un niveau proche de l'intact (PMID 24519614).

En clinique, la méta-analyse d'Akhtar, sur 14 cohortes comparatives et 2 290 hanches, compare réparation et reconstruction en première intention. Les scores fonctionnels et le risque de reprise arthroscopique ne diffèrent pas de façon convaincante, mais la réparation est associée à un risque de conversion en prothèse totale significativement plus bas que la reconstruction (PMID 41456810). Aucune de ces cohortes n'est randomisée, ce qui laisse toute la place à un biais d'indication : on reconstruit les labrums les plus abîmés, chez les hanches les plus atteintes.

Le retour au sport, et pourquoi le chiffre est trompeur

La revue systématique d'Elwood porte sur 22 études et 1 146 hanches d'athlètes d'élite, d'âge moyen 28,4 ans. 93,9 % (IC 95 % 90,5 à 96,6) ont repris la compétition, en moyenne 6,8 mois après l'intervention, et 9,6 % ont nécessité une réintervention pendant le suivi de 35,8 mois en moyenne (PMID 34148120).

Ce chiffre est réel et il est bon, mais il ne répond pas à la question qu'on lui fait poser. Il n'y a pas de groupe témoin : on ne sait pas combien de ces athlètes auraient repris sans opération. Les études incluses sont des séries de cas, et l'échantillon est composé à 99 % d'hommes, ce qui limite l'extrapolation aux athlètes femmes. Annoncer « 94 % de reprise » à un patient sans dire qu'il n'existe pas de comparateur, c'est lui présenter une série de cas comme un essai.

Que nous apprennent des cas cliniques publiés ?

Trois cas rapportés dans la littérature indexée, choisis parce qu'ils couvrent trois situations que l'on rencontre vraiment : l'enfant, le jeune adulte chez qui l'infiltration a servi de test, et le patient chez qui la lésion labrale n'était pas la seule explication. Aucun n'est inventé ; chacun porte son identifiant.

Cas 1 : Une patineuse de 12 ans, lésion labrale isolée, aucune chirurgie

Liem rapporte le cas d'une patineuse artistique de 12 ans, préménarchale, chez qui une lésion labrale acétabulaire isolée a été diagnostiquée, sans aucune déformation morphologique de la hanche associée. Traitée sans chirurgie, elle a repris la compétition sans douleur quatre mois après le début des symptômes (PMID 24713178).

Deux enseignements. D'abord, chez l'enfant, une lésion labrale à l'imagerie est un signe qui compte : la prévalence asymptomatique n'est que de 1,4 % avant 18 ans dans la série de Georgiadis, et l'on n'est donc pas dans la situation de l'adulte où l'image est un bruit de fond. Ensuite, l'absence de déformation osseuse associée est notable : elle rappelle qu'une lésion labrale peut exister sans conflit fémoro-acétabulaire, ce qui est précisément la raison d'être de cet article séparé.

Les auteurs concluent que les lésions labrales du sportif à squelette immature peuvent répondre à un essai de traitement non opératoire. C'est un cas isolé, niveau de preuve 4 : il ne prouve rien, il établit que c'est possible.

Cas 2 : Une femme de 18 ans, infiltration diagnostique puis réentraînement neuromusculaire

Narveson décrit le parcours d'une femme de 18 ans présentant une douleur inguinale droite d'apparition récente, avec lésion labrale aiguë et conflit fémoro-acétabulaire. La séquence est exactement celle défendue au chapitre 4 : l'infiltration intra-articulaire a été réalisée à visée diagnostique autant qu'antalgique, avant la rééducation (PMID 27686411).

Le détail qui rend ce cas instructif est ce que l'évaluation initiale a montré après l'infiltration : douleur améliorée, mais persistance de déficits kinesthésiques, de raideurs, de déséquilibres musculaires et d'une reproduction des symptômes en fin d'amplitude. Autrement dit, l'infiltration a répondu à la question « la douleur est-elle articulaire ? » sans rien régler du reste, et c'est le reste qui a fait l'objet du traitement : un programme de réentraînement neuromusculaire.

Les résultats à la sortie et à six mois sont marqués sur la douleur, la force et la fonction, mesurés à l'échelle fonctionnelle spécifique au patient, au changement global perçu et à l'iHOT-33. Niveau de preuve 4.

Cas 3 : Une coureuse de 45 ans, chez qui le labrum n'était pas toute l'histoire

Moran rapporte le cas d'une coureuse de 45 ans porteuse d'un double diagnostic : pubalgie athlétique et lésion labrale de hanche. Elle a été suivie sur 14 séances, de l'examen initial au retour au sport, avec un contrôle à 12 mois après la sortie (PMID 33344033).

Le traitement n'a pas visé le labrum. Il a consisté en un travail de stabilité de la hanche, du bassin et du rachis lombaire, et surtout en un réentraînement de la course. Les modifications obtenues sont décrites précisément : cadence augmentée, chute du bassin diminuée, sur-foulée réduite, meilleur contrôle du genou avec moins de valgus dynamique en phase d'appui. À la sortie et à 12 mois, aucune douleur à la course ni dans les activités récréatives.

C'est le cas le plus proche de la pratique quotidienne, et le plus démonstratif de la thèse de cet article. La lésion labrale figurait au dossier ; elle n'a été ni réparée, ni infiltrée, ni même directement traitée ; et la patiente est redevenue asymptomatique. Il est impossible de savoir rétrospectivement si cette lésion contribuait à la douleur ou si elle faisait partie des 54 % de découvertes muettes. C'est justement le point : on n'avait pas besoin de le savoir pour la traiter correctement.

Comment appliquer concrètement en consultation ?

Ce qui suit n'est pas un protocole validé : c'est la traduction, en gestes de cabinet, de ce que les chapitres précédents établissent. Chaque élément renvoie à sa source ; ce qui n'en a pas est signalé comme choix d'organisation.

La première séance

Le patient arrive presque toujours avec un compte rendu. L'ordre des opérations importe : examiner d'abord, lire le compte rendu ensuite. C'est la seule façon de ne pas laisser l'image orienter l'examen, et cela prend le même temps.

• Localiser la douleur avant de la nommer. Douleur inguinale prédominante : hypothèse intra-articulaire recevable (92 % des lésions confirmées chez Burnett). Douleur latérale ou fessière isolée : regarder ailleurs d'abord.
• FADIR, FABER, amplitudes en rotation interne et externe, force en abduction, adduction et flexion, comparatif droite-gauche systématique. Un FADIR négatif rend l'hypothèse intra-articulaire peu probable, et cette information vaut d'être notée.
• Chercher activement le diagnostic concurrent : tendinopathie fessière, adducteurs, ilio-psoas, rachis lombaire, sacro-iliaque. Le tableau du chapitre 5 sert de liste de contrôle.
• Recoter un score. L'iHOT-33 est celui qu'utilisent les essais ; le HOS est plus court. Peu importe lequel, à condition de le refaire aux mêmes échéances.

Ce qu'on dit du compte rendu, et ce qu'on ne dit pas

Il faut aborder l'imagerie explicitement, sinon le patient conclura qu'on l'a ignorée. Ce qui fonctionne : donner le chiffre, puis la conséquence, puis le plan. « Une lésion du bourrelet est visible chez à peu près une personne sur deux qui n'a mal nulle part. La vôtre est donc compatible avec votre douleur, sans la prouver. Ce que nous allons faire, c'est traiter, et le traitement nous dira aussi si c'était bien elle. »

Ce qu'il faut éviter, et qui est tentant : dire que l'imagerie « ne veut rien dire ». C'est faux, et le patient sent que c'est faux. La lésion existe, elle est visible, et elle est plus fréquente chez ceux qui ont mal. Elle est simplement beaucoup moins spécifique qu'il n'y paraît.

Le programme, et ses jalons

Le format qui a été comparé à la chirurgie dans les essais : 12 à 26 semaines, 6 à 10 séances supervisées, plus un programme à domicile (Wall 2016). C'est le repère minimal. Les jalons suivants sont une organisation de ce cadre, pas une donnée d'essai :

Trois erreurs qui coûtent cher

• Traiter le compte rendu. Une lésion labrale asymptomatique découverte à l'occasion d'un autre examen ne se traite pas, ne se surveille pas et ne justifie aucune restriction : 9 % deviennent douloureuses en deux ans (Vahedi 2019).
• Arrêter trop tôt. Trois séances ne sont pas une rééducation d'épreuve. Les essais ont utilisé six à dix séances sur trois à six mois, et c'est ce format qui obtient +20 points d'iHOT-33.
• Promettre la disparition de la douleur. Sur les lésions labrales symptomatiques traitées sans chirurgie, 48 % ne rapportent aucune amélioration de la douleur à un an, alors que la fonction, elle, progresse (Quinlan 2019). Annoncer les deux dès le départ évite un sentiment d'échec à trois mois.

Quand passer la main

Adresser à un chirurgien de la hanche se justifie quand : la rééducation bien conduite sur trois mois n'a rien donné ; l'imagerie montre une lésion cohérente avec le tableau ; l'infiltration test intra-articulaire a soulagé de plus de 50 % ; et le patient a compris l'ordre de grandeur réel du bénéfice attendu, soit une dizaine de points d'iHOT à douze mois, sans garantie de maintien à deux ans.

Adresser en urgence, avant toute rééducation, quand un drapeau rouge du chapitre 2 est présent.

Questions fréquentes

Une lésion du labrum peut-elle cicatriser toute seule ?

Le labrum est peu vascularisé dans sa portion interne, ce qui rend une cicatrisation spontanée complète improbable. Mais la question posée est en réalité celle de la douleur, pas celle de l'image : et sur ce point, les données montrent que la fonction s'améliore nettement sans que rien n'ait cicatrisé (Quinlan 2019, PMID 30557033). Une hanche peut redevenir indolore avec une lésion inchangée : c'est même la situation la plus fréquente parmi les personnes qui n'ont jamais eu mal.

Faut-il refaire une IRM pour vérifier que ça va mieux ?

Non. Il n'existe aucune donnée reliant l'évolution de l'aspect labral à l'évolution des symptômes, et le point de départ de tout ce dossier est justement la discordance entre les deux. Une IRM de contrôle ne changera pas la conduite ; en revanche, elle risque de rapporter une lésion inchangée à un patient qui va bien, avec l'effet que l'on imagine.

Le sport aggrave-t-il une lésion labrale ?

Les données disponibles ne le montrent pas. Chez les athlètes, l'arthrose de hanche est rare avec ou sans douleur (0 à 17 % chez les asymptomatiques), et la lésion labrale est même plus fréquente par hanche chez les sportifs indolores que chez les symptomatiques (Heerey 2019, PMID 30972659). La question pratique n'est pas « faut-il arrêter ? » mais « à quelle dose la hanche est-elle tolérante aujourd'hui ? ».

Mon IRM dit « déchirure ». C'est grave ?

Le mot est plus alarmant que la chose. Dans la grande majorité des cas il s'agit d'une usure progressive, sans épisode traumatique : 40 des 66 patients de la série de Burnett avaient un début insidieux. Des radiologues proposent d'ailleurs de parler de « fissure » plutôt que de « déchirure » après 40 ans, pour éviter précisément le glissement vers la chirurgie (Amber 2018, PMID 29199059). Sur le plan mécanique, une lésion laisse 75 % de la fonction d'étanchéité du labrum.

Le FADIR est positif : est-ce que ça confirme le diagnostic ?

Non. Le FADIR a une sensibilité poolée de 0,94 à 0,99, ce qui en fait un bon test d'exclusion, mais des rapports de cotes diagnostiques dont l'intervalle de confiance franchit 1. La méta-analyse conclut qu'il n'a qu'une « précision de dépistage » (Reiman 2015, PMID 25515771). Positif, il indique qu'il faut continuer à chercher ; il ne désigne aucune structure.

Combien de temps avant de savoir si la rééducation marche ?

Les essais utilisent des programmes de 12 à 26 semaines, et évaluent leur critère principal à six mois. En pratique, un point à six semaines et un autre à douze semaines suffisent à orienter : une absence totale de progression à douze semaines, avec un programme correctement dosé, justifie de reprendre le diagnostic plutôt que d'insister.

L'infiltration, c'est pour soigner ou pour savoir ?

Les deux existent, et il faut les distinguer. L'infiltration d'anesthésique local à visée diagnostique répond à la question « la douleur vient-elle de l'articulation ? » : c'est son usage le mieux fondé, et une bonne réponse prédit un meilleur résultat chirurgical (Chinzei 2020, PMID 31960159). L'infiltration de corticoïdes à visée thérapeutique, elle, n'a pas d'efficacité démontrée au-delà du court terme (Dancy 2025, PMID 40238927).

Si j'opère, est-ce que je récupère tout ?

Les essais donnent un ordre de grandeur, pas une promesse : environ dix points d'iHOT de plus que la rééducation à douze mois, avec un niveau de preuve élevé (Ramadanov 2025, PMID 40616355). À deux ans, le seul essai disponible ne trouve plus de différence (Mansell 2018, PMID 29443538). Chez les athlètes d'élite, 93,9 % reprennent la compétition à 6,8 mois en moyenne, mais ces séries n'ont pas de groupe témoin, et l'on ignore combien auraient repris sans opération.

Quelle différence avec le conflit fémoro-acétabulaire ?

Le conflit fémoro-acétabulaire désigne la morphologie osseuse (came ou tenaille) et le syndrome qu'elle provoque ; la lésion labrale en est la conséquence la plus fréquente, mais elle peut exister sans conflit : le cas de la patineuse de 12 ans du chapitre 8 en est l'illustration. Les deux se lisent ensemble : notre article sur le conflit fémoro-acétabulaire traite la cause morphologique et le syndrome, celui-ci traite la lésion du bourrelet elle-même.

Et si la hanche claque ?

Un claquement change la démarche. Le ressaut intra-articulaire est le seul des trois types de ressaut qui impose une imagerie et un avis chirurgical, et c'est celui où la lésion labrale est le plus souvent en cause. Le tri entre ressaut interne, externe et intra-articulaire fait l'objet d'un article à part : la hanche à ressaut.

Références

Trente-sept références, résolues une à une par l’API PubMed E-utilities. Pour chacune, le résumé a été lu et les chiffres cités dans l’article vérifiés à la source.