La maladie de Haglund et la bursite rétrocalcanéenne : démêler la talalgie postérieure

À l'arrière du talon, trois choses font mal et coexistent souvent chez le même patient : une proéminence osseuse qui frotte contre la chaussure, une bourse séreuse enflammée, et l'insertion du tendon calcanéen. Le service que rend une consultation, ce n'est pas de nommer la déformation sur une radiographie, c'est de dire laquelle des trois fait mal. Parce que le conflit avec la chaussure se traite d'abord par la chaussure, et que les deux autres non.

Synthèse rédigée à partir de sources primaires vérifiées une à une sur PubMed : identifiant résolu, revue, année et liste d'auteurs contrôlées, résumé lu avant citation. Bibliographie complète et note méthodologique en fin d'article.

Synthèse clinique

Qu'est-ce que la maladie de Haglund, et pourquoi parle-t-on d'un syndrome à trois étages ?

Dans ce chapitre : la triade radiologique qui définit le syndrome, l'organe d'enthèse dont la bourse fait partie intégrante, le rôle mécanique du corps adipeux de Kager, et les deux conflits qui se superposent au même endroit du talon.

Une déformation, un syndrome, trois lésions

La déformation de Haglund désigne une exostose de l'angle postéro-supérieur du calcanéum. Prise isolément, ce n'est qu'une forme osseuse. Le terme de syndrome de Haglund désigne autre chose : la revue de synthèse de Radiographics de 2024 le définit comme la triade caractéristique associant l'exostose postéro-supérieure, la bursite rétrocalcanéenne et la tendinose d'insertion du tendon calcanéen1. Trois lésions, trois tissus, un seul centimètre carré de talon.

Cette distinction n'est pas de la sémantique. Elle commande le raisonnement clinique tout entier : un patient peut porter la déformation sans aucune des deux autres lésions, et il sera asymptomatique ; il peut porter les trois, et il faudra encore décider laquelle traiter en premier. La suite de cet article revient plusieurs fois sur ce point parce que c'est là que se joue l'essentiel du service rendu.

La bourse n'est pas un accident, c'est un organe

La conception qui rend le tableau intelligible est celle d'organe d'enthèse. L'étude histologique de développement publiée dans le Journal of Anatomy en 2008 décrit l'insertion du tendon calcanéen comme un ensemble fonctionnel qui ne se réduit pas au point d'attache : il comprend l'enthèse proprement dite, deux fibrocartilages opposés, l'un sésamoïde sur le tendon et l'autre périosté sur l'os, la bourse rétrocalcanéenne et le corps adipeux de Kager3. Les auteurs ajoutent que les fascias crural et plantaire participent à la dissipation des contraintes et pourraient être considérés comme des composants de cet ensemble.

Autrement dit, la bourse rétrocalcanéenne n'est pas une poche parasite qui se serait installée là par malchance. C'est une pièce de l'appareil qui permet au tendon de tourner autour de l'os sans s'user. Quand elle s'enflamme, ce n'est pas un tissu surnuméraire qui souffre, c'est l'organe qui dysfonctionne.

Le corps adipeux de Kager, amortisseur mobile

L'étude combinée IRM, échographie, anatomie macroscopique et histologie de Theobald et coll. montre que le corps adipeux de Kager comporte trois régions aux fonctions distinctes : une partie liée au tendon du long fléchisseur de l'hallux, une partie liée au tendon calcanéen qui protège les vaisseaux entrant dans le tendon, et un coin bursal adjacent au calcanéum2. Ce coin est mobile : il entre dans la bourse lors de la flexion plantaire et se retire lors de la flexion dorsale. Les auteurs concluent qu'il minimise les variations de pression dans la bourse.

Le travail cadavérique publié dans Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy en 2020 a mesuré ces pressions directement, sur douze chevilles montées sur banc avec le tendon mis en charge et un capteur à aiguille positionné sous échographie4. Résultat central : les pressions augmentent significativement aux deux extrêmes, en flexion plantaire terminale comme en flexion dorsale terminale, et dans les deux régions explorées. Le corps adipeux est adhérent au tendon sur une longueur moyenne de 7,7 cm, soit 89 % de sa longueur ; seul son extrémité distale, sur 0,92 cm, s'en détache pour laisser place à la bourse.

Le tendon ne souffre pas seulement de ce qu'on lui tire dessus. À son insertion, il souffre aussi de ce contre quoi on l'écrase.

C'est la différence physiopathologique décisive avec le corps du tendon. À 2 à 7 cm au-dessus de l'insertion, les contraintes dominantes sont des contraintes de tension. À l'insertion, une contrainte de compression s'y ajoute, entre le tendon et l'angle postéro-supérieur du calcanéum, et elle croît avec la flexion dorsale. Toute la spécificité du traitement en découle, et c'est l'objet du chapitre consacré à l'exercice.

La bourse communique avec le tendon

Une donnée anatomique dont les conséquences thérapeutiques sont directes : l'étude cadavérique de Pękala et coll., publiée dans Bone & Joint Research en 2017, a injecté de l'encre puis un produit de contraste dans la bourse rétrocalcanéenne de vingt tendons frais congelés5. Dans les pièces injectées à l'encre, une diffusion hors de la bourse a été observée, avec coloration de la portion antérieure du tendon. Sur les pièces injectées au contraste, huit ont montré le même schéma de diffusion localisée, et deux, injectées sans guidage échographique, une diffusion plus étendue.

Les auteurs concluent à l'existence de connexions entre la bourse et le tendon, particulièrement riches dans sa portion antéro-inférieure, et proposent de considérer cette zone comme une zone de faiblesse pour les substances injectées dans la bourse. Ils formulent l'hypothèse, et il faut la citer comme telle, que cette partie du tendon pourrait être la plus vulnérable à la rupture après infiltration de corticoïde. On retrouvera cette question au chapitre des infiltrations.

Qui développe une talalgie postérieure, et sur quel terrain ?

Dans ce chapitre : ce que valent les chiffres d'incidence disponibles et ce qu'ils ne couvrent pas, le poids réel du sport contre celui du terrain métabolique, et l'écart considérable entre calcification radiologique et douleur.

Des chiffres qui portent surtout sur le corps du tendon

Il faut commencer par une honnêteté de méthode : il n'existe pas de données d'incidence propres à la maladie de Haglund ni à la bursite rétrocalcanéenne en population générale. Les chiffres disponibles portent sur la pathologie tendineuse achilléenne dans son ensemble, ou spécifiquement sur le corps du tendon.

La revue Nature Reviews Disease Primers consacrée à la tendinopathie calcanéenne en 2025 situe l'ordre de grandeur : les pathologies du tendon calcanéen touchent environ 6 % de la population générale et jusqu'à 50 % des coureurs d'endurance de haut niveau au cours de la vie6.

En médecine de ville, l'étude néerlandaise de de Jonge et coll. a compté, sur une cohorte de 57 725 personnes inscrites en soins primaires, les patients consultant pour une atteinte du corps du tendon calcanéen : l'incidence est de 1,85 pour 1 000 patients inscrits, et de 2,35 pour 1 000 chez les adultes de 21 à 60 ans7. Donnée à garder en tête pour la consultation : seuls 35 % des cas étaient rattachés à une activité sportive. Les auteurs précisent que l'incidence réelle pourrait être plus élevée compte tenu des limites de leur méthode.

L'étude transversale d'Albers et coll. dans une patientèle de médecine générale néerlandaise donne, pour l'ensemble des tendinopathies du membre inférieur, une prévalence de 11,83 et une incidence de 10,52 pour 1 000 personnes-années, avec une nette prédominance chez les patients plus âgés8.

Le terrain métabolique pèse plus lourd que le cliché du sportif

C'est l'apport de l'enquête épidémiologique prospective de Giai Via et coll., publiée dans Clinical Journal of Sport Medicine en 2022, et c'est probablement la donnée la plus utile de ce chapitre9. Les auteurs ont analysé les radiographies de pied et de cheville de 433 sujets consultant en orthopédie ou aux urgences, en relevant l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle et les comorbidités.

Sur ces 433 sujets, 101, soit 23,3 %, présentaient une calcification d'insertion du tendon calcanéen sur la radiographie. Et 13 seulement, soit 3 %, étaient symptomatiques. L'écart entre l'image et la maladie est donc de l'ordre de un à huit : c'est le chiffre qu'il faut avoir en tête avant d'ouvrir un compte rendu de radiographie devant un patient.

L'analyse multivariée retrouve quatre prédicteurs indépendants de la calcification : l'âge, avec un odds ratio de 1,05 par année, le diabète (OR 2,95), l'hypercholestérolémie (OR 2,27) et l'hypothyroïdie (OR 3,32). Un indice de masse corporelle supérieur à 30 est associé à une fréquence plus élevée de calcifications, et les patients cumulant deux comorbidités ou plus ont un risque plus de dix fois supérieur.

Comment distinguer les trois causes de talalgie postérieure à l'examen ?

Dans ce chapitre : le tableau différentiel des trois causes de talalgie postérieure, la topographie de palpation qui les sépare, un arbre décisionnel, les diagnostics qu'il ne faut pas manquer, et l'outil de mesure francophone validé.

Trois douleurs, trois topographies

La discrimination clinique repose d'abord sur un geste : où exactement le doigt réveille-t-il la douleur. Les trois lésions de la triade occupent trois plans différents à quelques millimètres les uns des autres, et cette proximité est la seule difficulté réelle de l'examen.

• La bourse rétrocalcanéenne est en avant du tendon. On l'atteint par une pince entre pouce et index posés de part et d'autre du tendon, juste au-dessus du bord supérieur du calcanéum, en pressant vers l'avant. La douleur est alors bilatérale, médiale et latérale à la fois : c'est sa signature.
• L'insertion tendineuse est en arrière et en bas, au contact de l'os. On la palpe sur la face postérieure du calcanéum, tendon détendu, cheville en flexion plantaire.
• La proéminence de Haglund est en arrière et en haut, souvent postéro-latérale. Elle se voit autant qu'elle se palpe : relief, rougeur, parfois hyperkératose ou bursite superficielle au point exact où le contrefort appuie.

Un quatrième repère sert de contrôle : la douleur du corps du tendon siège 2 à 7 cm au-dessus de l'insertion, sur un épaississement fusiforme. Si c'est là que ça fait mal, le patient relève de l'article consacré à la tendinopathie d'Achille et non de celui-ci.

La ligne la plus utile de ce tableau est l'avant-dernière. Le conflit de Haglund est la seule des trois causes dont le traitement de première intention n'est pas un exercice. C'est aussi celle où l'erreur coûte le plus cher, parce qu'un patient à qui l'on prescrit huit semaines de renforcement alors qu'il remet chaque matin la chaussure qui le blesse ne progressera pas, et conclura que la kinésithérapie ne marche pas.

Ce qu'il ne faut pas manquer

Deux diagnostics de voisinage à connaître

Deux tableaux distincts se présentent avec une douleur postérieure de cheville et n'appartiennent pas à la triade.

Le conflit postérieur de cheville d'abord. La douleur y est plus profonde et plus antérieure, provoquée par la flexion plantaire forcée et non par la flexion dorsale, ce qui suffit souvent à trancher. La méta-analyse de prévalence de Ráfare et coll., portant sur 18 études et 17 626 chevilles, situe la prévalence de l'os trigone à 10,3 % (IC 95 % : 7 à 14,1 %), sans différence selon le sexe ni le côté28. Autrement dit, un os trigone est trouvé chez une cheville sur dix : le voir sur une radiographie ne prouve pas qu'il est en cause, exactement comme pour la déformation de Haglund.

L'apophysite calcanéenne ensuite, ou maladie de Sever, chez l'enfant et l'adolescent. La revue systématique de Nieto-Gil et coll., publiée dans BMJ Open en 2023, rassemble 11 études observationnelles et 1 265 participants d'âge moyen 10,72 ans30. Le facteur intrinsèque le plus étudié y est la limitation de la flexion dorsale de cheville, devant les pics de pression plantaire et les troubles d'alignement du pied. Les auteurs soulignent honnêtement le désaccord entre les études sur ce qui relève du facteur de risque, du facteur associé ou de la conséquence. Devant un talon douloureux chez un patient de moins de 15 ans, c'est ce diagnostic qu'il faut évoquer en premier, et non un Haglund.

Mesurer, pour pouvoir comparer

Le questionnaire VISA-A reste l'outil de référence de la sévérité clinique dans la pathologie du tendon calcanéen. Sa validation initiale, publiée par Robinson et coll. dans le British Journal of Sports Medicine en 2001, en a établi la validité et la fiabilité31. Une version française a été traduite et validée par l'équipe de Kaux à Liège en 201632 : c'est celle qu'il faut utiliser en pratique francophone, plutôt qu'une traduction improvisée en séance.

Deux réserves d'usage. Le VISA-A a été construit et validé pour la tendinopathie calcanéenne au sens large, sans distinguer insertion et corps du tendon : il mesure donc correctement l'évolution d'un patient, mais il ne dit pas laquelle des trois lésions s'améliore. Et il ne remplace pas une échelle numérique de douleur au geste précis qui gêne le patient, laquelle reste le meilleur guide de progression semaine après semaine.

Que valent vraiment les mesures radiographiques de la déformation ?

Dans ce chapitre : l'inventaire des mesures radiographiques proposées, ce que deux études cas-témoins indépendantes ont trouvé en les appliquant, pourquoi une bonne reproductibilité ne fait pas une bonne valeur diagnostique, et ce que la radiographie apporte réellement.

Un inventaire de mesures, et un aveu

La littérature a produit un nombre inhabituel d'indices pour quantifier la déformation de Haglund. L'article de Nischal et coll. paru dans Skeletal Radiology en 2023 en dresse la liste : angle de Fowler-Philip, pitch de Ruch, angle de Chauveaux-Liet, angle de pas calcanéen, lignes parallèles et rapport X/Y12. Et les auteurs ajoutent immédiatement, dans leur introduction, que la plupart de ces indices manquent de spécificité et ont une reproductibilité intra et inter-observateur variable.

Une équipe chirurgicale française et irlandaise va plus loin. Dans leur série de cinquante ostéotomies de Zadek publiée dans Foot and Ankle Surgery en 2022, Tourné et coll. écrivent qu'ils n'ont mesuré que le rapport X/Y et l'angle d'inclinaison calcanéenne, parce que les mesures radiographiques classiquement décrites dans le syndrome de Haglund ne sont pas fiables13. Quand les chirurgiens qui opèrent la déformation renoncent aux mesures qui la définissent, le clinicien qui reçoit le compte rendu peut s'autoriser la même prudence.

Deux études cas-témoins, un même résultat nul

Le résultat le plus important de ce chapitre a été publié en 2012 et n'a jamais été démenti depuis. Kang, Thordarson et Charlton ont comparé, dans Foot & Ankle International, 48 talons de patients souffrant d'une tendinopathie d'insertion à 50 talons témoins sans tendinopathie, sur radiographie de profil en charge10. Ils ont mesuré la hauteur et l'angle du pic de la déformation, l'angle de Böhler, l'angle de Fowler-Philip et le signe des lignes parallèles.

Aucune différence n'atteint la signification statistique. La hauteur moyenne de la déformation est de 9,6 mm chez les patients contre 9,0 mm chez les témoins ; l'angle du pic est de 105 degrés dans les deux groupes ; l'angle de Böhler et l'angle de Fowler-Philip sont comparables. Et le résultat qui retourne l'intuition : le signe des lignes parallèles est positif chez 60 % des témoins contre 41,7 % des patients douloureux. Le signe est donc plus fréquent chez les gens qui n'ont mal nulle part.

Onze ans plus tard, Lee, Giro et Crymes ont repris la question avec un nouveau système de mesure, sur 55 pieds appariés en âge et en sexe à 55 témoins11. Leur système présente une excellente reproductibilité intra et inter-observateur. Et il ne trouve, lui non plus, aucune différence : angle de la déformation de 6,0 degrés dans les deux groupes, hauteur de 3,3 mm contre 3,2 mm.

Alors qu'est-ce qui est associé à la tendinopathie d'insertion ?

La même étude de Lee et coll. répond, et c'est son apport principal. L'analyse de régression logistique multivariée identifie trois facteurs indépendants, aucun n'étant la taille de la déformation11 :

• la calcification intratendineuse, avec un odds ratio de 55,67 (IC 95 % : 11,23 à 275,91) ;
• l'épine calcanéenne postérieure, avec un odds ratio de 3,65 (IC 95 % : 1,06 à 12,53) ;
• l'augmentation de l'angle de pas calcanéen, avec un odds ratio de 6,32.

L'intervalle de confiance de l'odds ratio de la calcification est très large, ce qui traduit un effectif modeste et impose de lire la valeur ponctuelle comme un ordre de grandeur et non comme une mesure de précision. Mais sa borne inférieure reste à 11,23 : l'association est solide dans sa direction, même si son ampleur est mal estimée. Kang et coll. observaient d'ailleurs une calcification à l'insertion chez 73 % de leurs patients douloureux10.

La radiographie ne dit pas si le talon fait mal. Elle dit s'il y a du calcium dans le tendon, et cela, c'est utile.

Reproductible ne veut pas dire discriminant

Il faut dire un mot de l'angle de BRINK, proposé par Nischal et coll. en 2023 comme une nouvelle mesure plus fiable12. L'étude compare 20 radiographies de chevilles porteuses d'une déformation à 100 radiographies normales. L'angle moyen est de 20,04 degrés (écart-type 4,88) dans la cohorte normale et de 25,1 degrés (écart-type 3,3) dans la cohorte Haglund, avec un p inférieur à 0,0001 et une excellente reproductibilité, kappa à 0,8.

Deux remarques s'imposent, et elles ne diminuent pas le mérite du travail. D'abord, une différence de moyennes de cinq degrés avec des écarts-types de 4,88 et 3,3 signifie que les deux distributions se chevauchent largement : un seuil placé entre les deux moyennes classerait mal une part importante des sujets de chaque groupe. Une différence significative entre deux moyennes n'est pas une capacité à trancher sur un individu, et c'est exactement la confusion que ce type de mesure encourage.

Ensuite, la cohorte Haglund a été constituée sur la présence de la déformation. L'étude établit donc que l'angle mesure bien la forme de l'os, de façon reproductible, ce qui est utile pour planifier une ostéotomie. Elle n'établit pas, et ne cherche pas à établir, qu'il prédit la douleur. Les auteurs le disent eux-mêmes en concluant que leur angle peut soutenir la décision chirurgicale.

Une nuance de terrain apportée par Tourné et coll. mérite d'être connue : le problème n'est pas toujours une grosse bosse, il est parfois un calcanéum trop long13. Les auteurs suggèrent que l'échec de certaines séries de débridement postérieur s'explique par le fait qu'on a réséqué une proéminence sans corriger la géométrie globale de l'os. C'est aussi ce qui explique le rationnel de l'ostéotomie, sur laquelle revient le chapitre chirurgical.

Quelle imagerie de seconde intention, et pour répondre à quelle question ?

Dans ce chapitre : ce que l'échographie et l'IRM apportent réellement, la limite majeure du raisonnement « ça fait mal donc c'est enflammé », et la règle qui évite les examens inutiles.

La règle générale

Le diagnostic de talalgie postérieure est clinique. L'imagerie ne se demande que si sa réponse change la prise en charge. En pratique, trois situations la justifient : un doute sur un drapeau rouge, un échec du traitement conservateur bien conduit, et la préparation d'un geste chirurgical.

La revue iconographique de Radiographics de 2024 fournit la carte complète du talon en imagerie et rappelle que le diagnostic différentiel de la talalgie recouvre essentiellement les anomalies du tendon calcanéen, du calcanéum et du fascia plantaire1. C'est la référence à garder sous la main quand un compte rendu est difficile à interpréter.

L'échographie, et une leçon d'humilité

L'échographie visualise bien la bourse rétrocalcanéenne, l'épaississement de l'insertion, les calcifications et la néovascularisation en Doppler. Elle est disponible, peu coûteuse et dynamique. Le cas rapporté par Lotliker et coll. en 2024 souligne d'ailleurs son intérêt à la fois diagnostique et interventionnel dans les pathologies de cheville35.

Mais une étude rhumatologique danoise apporte une correction utile à l'usage qu'on en fait. Felbo et coll. ont exploré en échographie, avec le score OMERACT d'enthésite, 27 patients atteints de spondyloarthrite périphérique dont le talon était douloureux à la palpation29. Résultat : des signes échographiques d'enthésite inflammatoire n'ont été trouvés que chez 48 % d'entre eux, et une activité Doppler chez 19 % seulement. Chez 26 %, l'échographie a identifié une autre pathologie inflammatoire, tendinite, arthrite ou bursite.

Autrement dit : dans une population où l'enthésite est la lésion attendue, un talon douloureux à la palpation n'est une enthèse enflammée qu'une fois sur deux. La sensibilité douloureuse d'un point n'est pas un diagnostic tissulaire, et l'échographie sert justement à ne pas s'en contenter. C'est un argument pour l'imagerie, pas contre elle, mais un argument qui suppose qu'on accepte d'être contredit.

L'IRM

L'IRM reste l'examen le plus complet pour caractériser la dégénérescence tendineuse, l'œdème osseux du calcanéum, l'épanchement de la bourse et l'état du corps adipeux de Kager. Elle se justifie principalement avant une décision chirurgicale : c'est ainsi que Tourné et coll. l'ont utilisée dans leur série, pour évaluer l'état de l'extrémité distale du tendon avant ostéotomie13.

Le corollaire vaut d'être dit au patient : trouver des anomalies IRM sur un talon douloureux ne surprend personne, et en trouver sur un talon indolore non plus. C'est le même raisonnement que pour la radiographie, avec une résolution supérieure et donc un risque de sur-interprétation supérieur.

Pourquoi le chaussage est-il le premier traitement, et comment le prescrire ?

Dans ce chapitre : le mécanisme qui fait de la chaussure une cause et non un détail, ce que la talonnette fait réellement, le niveau de preuve réel de ces mesures, et comment les prescrire concrètement.

Le contrefort est un instrument de compression

Le raisonnement est simple et il est mécanique. La proéminence postéro-supérieure du calcanéum est recouverte de peau, d'une bourse superficielle et parfois du bord du tendon. Le contrefort d'une chaussure, cette pièce rigide qui enveloppe l'arrière du talon, appuie exactement à cet endroit. Plus il est haut et rigide, plus il appuie haut, c'est-à-dire sur le sommet de la proéminence.

Ce conflit-là ne se règle pas par un exercice, pour la même raison qu'on ne rééduque pas une ampoule : tant que la source de la friction reste en place, le tissu continue de recevoir la contrainte qui l'irrite. La synthèse de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons consacrée à la prise en charge de la tendinopathie d'insertion place d'ailleurs la modification du chaussage et l'adaptation de l'activité en tête des options conservatrices, avant la kinésithérapie, les infiltrations et les ondes de choc23.

Ce qu'on demande concrètement au patient

La consigne utile n'est pas « changez de chaussures », qui ne veut rien dire, mais une série de vérifications précises.

• Identifier la chaussure coupable. Demander au patient d'apporter les trois paires qu'il porte le plus. Chercher la marque du contrefort sur la peau, la zone de brillance sur la doublure, la corrélation avec les journées douloureuses. Une talalgie postérieure qui a commencé trois semaines après l'achat d'une paire dit tout.
• Préférer un contrefort souple ou une chaussure ouverte à l'arrière pendant la phase douloureuse. Sabot, mule, chaussure de sécurité à talon ouvert quand la profession le permet.
• Évider le contrefort plutôt que changer de chaussure quand celle-ci est imposée : une découpe en U dans la doublure, ou l'ajout d'un anneau de mousse évidé, décharge le sommet de la proéminence.
• Délacer le haut et supprimer le nœud du dernier œillet, qui plaque le contrefort contre le talon.
• Contrôler à quinze jours. Si la douleur au contact a disparu et que seule reste la douleur d'insertion à la charge, le diagnostic s'est affiné tout seul.

La talonnette : ce qu'elle fait, ce qu'elle ne fait pas

Une talonnette surélève le calcanéum et met la cheville en légère flexion plantaire. Elle réduit donc la flexion dorsale atteinte au cours du pas, et par là la compression du tendon contre l'angle postéro-supérieur. C'est le même mécanisme que celui décrit par le travail cadavérique de Malagelada et coll., qui a montré la montée de pression en flexion dorsale terminale4.

Deux limites doivent être posées. D'abord, une talonnette ne modifie pas le conflit avec le contrefort : elle peut même l'aggraver en remontant le talon dans la chaussure, donc en déplaçant le point d'appui du contrefort vers le haut. Chez un patient dont la douleur est d'abord un conflit de chaussage, la talonnette est le mauvais outil.

Ensuite, l'article voisin sur la tendinopathie d'Achille le rappelle pour le corps du tendon : le soulagement est transitoire et la talonnette doit être retirée progressivement. Le même principe vaut ici. Une talonnette n'est pas un traitement, c'est un outil de décharge temporaire qui rend l'exercice possible, et l'exercice est le traitement.

Comment charger un tendon à son insertion sans réveiller le conflit ?

Dans ce chapitre : l'étude qui a fait basculer la pratique en montrant que la pleine amplitude échouait, le protocole détaillé, ce qui se transpose et ce qui ne se transpose pas depuis le corps du tendon, et le modèle de suivi de la douleur qui autorise à continuer de courir.

L'étude qui a changé la consigne

C'est l'article de Jonsson, Alfredson, Sunding, Fahlström et Cook, publié dans le British Journal of Sports Medicine en 2008, et il faut en connaître le détail14. Point de départ des auteurs : l'entraînement excentrique douloureux, où le patient charge le tendon jusqu'en flexion dorsale complète, donne de bons résultats dans la tendinose du corps du tendon, mais 32 % seulement de bons résultats cliniques dans la tendinopathie d'insertion.

Ils ont donc testé un nouveau modèle, sans mise en charge en flexion dorsale. Vingt-sept patients, douze hommes et quinze femmes d'âge moyen 53 ans, pour 34 tendons douloureux depuis 26 mois en moyenne. Protocole : 3 séries de 15 répétitions, deux fois par jour, sept jours sur sept, pendant douze semaines.

Au suivi, à quatre mois en moyenne, 18 patients sur 27, soit 67 %, correspondant à 23 tendons sur 34, étaient satisfaits et revenus à leur activité antérieure. Leur douleur à l'effort sur échelle visuelle analogique est passée de 69,9 à 21,0 (p < 0,001). Les neuf patients non satisfaits, soit 11 tendons, ont tout de même vu leur douleur baisser de 77,5 à 58,1 (p < 0,01).

Le principe, en une phrase

Au corps du tendon on cherche l'amplitude ; à l'insertion on cherche la charge, et on renonce à l'amplitude.

La raison est celle du premier chapitre : à l'insertion, le tendon subit une compression contre l'os qui croît avec la flexion dorsale4. Descendre le talon en contrebas d'une marche, geste emblématique du protocole d'Alfredson pour le corps du tendon, revient à écraser volontairement la zone lésée à chaque répétition. Ce qui est le traitement dans un cas est l'agression dans l'autre.

Le protocole en pratique

Ce qui se transpose depuis le corps du tendon, et ce qui ne se transpose pas

Deux résultats obtenus sur le corps du tendon éclairent la pratique à l'insertion, à condition d'annoncer l'extrapolation.

L'essai randomisé de Beyer et coll. publié dans l'American Journal of Sports Medicine en 2015 a comparé, chez 58 patients atteints de tendinopathie du corps du tendon depuis plus de trois mois, l'excentrique classique à un protocole de charge lourde et lente sur douze semaines20. Les deux groupes s'améliorent significativement, et le maintiennent à 52 semaines, sans différence entre eux. En revanche, la compliance était de 92 % dans le groupe charge lourde contre 78 % dans le groupe excentrique (p < 0,005), et la satisfaction à 12 semaines de 100 % contre 80 % (p = 0,052). Ce qui se transpose ici n'est donc pas une supériorité d'efficacité, c'est un argument d'observance : une charge lourde trois fois par semaine est mieux suivie qu'un excentrique biquotidien.

L'essai de Silbernagel et coll. de 2007, également sur la tendinopathie calcanéenne, a testé le modèle de suivi de la douleur : 38 patients répartis entre un groupe autorisé à continuer la course et le saut sous surveillance de la douleur et un groupe mis au repos actif six semaines21. Aucune différence entre les groupes, et les deux s'améliorent nettement, le VISA-A-S passant de 57 à 85 et de 57 à 91 à douze mois. Conclusion : aucun effet délétère du maintien de l'activité sous surveillance de la douleur.

Ce résultat est précieux en consultation, parce qu'il permet de ne pas arrêter un coureur. Il faut cependant préciser que cette étude ne portait pas spécifiquement sur les formes d'insertion, et qu'un patient dont la douleur est réveillée par le conflit avec la chaussure ou par la flexion dorsale demande d'abord qu'on retire cette contrainte, avant qu'on discute du volume de course.

Ce que dit la synthèse la plus récente

La méta-analyse en réseau de Ko et coll., publiée dans BMC Musculoskeletal Disorders en 2023, est la synthèse la plus complète des traitements non chirurgicaux spécifiquement dédiés à la tendinopathie d'insertion16. Elle rassemble 9 essais randomisés et 464 participants. Le classement place en tête l'association exercice excentrique et thérapie des tissus mous, avec une valeur SUCRA de 84,8 et un rang moyen de 1,9.

Les auteurs concluent pourtant, et il faut le citer intégralement, que la confiance globale dans les traitements non chirurgicaux issus de tous les essais inclus était très faible et qu'aucune recommandation du meilleur traitement ne peut être formulée à partir de cette revue. Neuf essais, 464 patients : c'est l'ensemble de la base de preuves randomisées sur une pathologie qui occupe des milliers de séances par an.

Les ondes de choc et les infiltrations tiennent-elles leurs promesses ?

Dans ce chapitre : le renversement de preuve sur les ondes de choc entre 2013 et 2025, le signal de sécurité des infiltrations de corticoïde, et un tableau des modalités par niveau de preuve.

Les ondes de choc : ce que les revues disaient, ce que les essais ont montré

C'est un cas d'école du renversement de preuve, et il mérite d'être raconté dans l'ordre.

2013. La revue systématique de Wiegerinck et coll. conclut que les ondes de choc paraissent efficaces chez les patients atteints de tendinopathie d'insertion non calcifiée, et qu'elles sont supérieures à l'abstention comme à un programme excentrique15.

2021. La revue systématique de Zhi et coll., portant sur 23 études, conclut que les preuves disponibles favorisent les ondes de choc ou leur association à l'excentrique17.

La même année 2021, un essai randomisé en double aveugle contre placebo paraît dans le Journal of Bone and Joint Surgery. Mansur et coll. ont inclus 119 patients atteints de tendinopathie d'insertion, répartis entre excentrique plus ondes de choc radiales et excentrique plus ondes de choc factices, trois séances toutes les deux semaines et trois mois d'exercice18. Résultat sur le critère principal, le VISA-A à 24 semaines : 63,2 dans le groupe traité contre 62,3 dans le groupe placebo, p = 0,876. Aucune différence sur aucun critère secondaire. La conclusion des auteurs est sans ambiguïté : les ondes de choc ne potentialisent pas les effets du renforcement excentrique.

Deux résultats secondaires méritent d'être connus car ils vont en sens contraire : le groupe ondes de choc a montré un taux d'échec plus élevé, 38,3 % contre 11,5 % (p = 0,002), mais un taux de récidive plus bas, 17,0 % contre 34,6 % (p = 0,047). Aucune complication n'a été rapportée dans l'un ou l'autre groupe.

2025. L'essai randomisé de Alsulaimani, Perraton, Vallance, Powers et Malliaras paraît dans Clinical Rehabilitation19. Soixante-seize personnes, symptômes évoluant depuis plus de trois mois, trois séances d'ondes de choc radiales ou de placebo ajoutées à une éducation et à un exercice identiques dans les deux bras. À douze semaines, la différence entre groupes sur le VISA-A est de 4,6 points (IC 95 % : −2,5 à 11,6), c'est-à-dire compatible avec l'absence d'effet. Aucune différence non plus à six semaines, ni sur aucun critère secondaire. Aucun effet indésirable grave.

Deux essais de niveau I, quatre ans d'écart, deux équipes indépendantes, deux continents : ajoutées à un exercice bien conduit, les ondes de choc n'apportent rien de mesurable.

La lecture raisonnable n'est pas que les ondes de choc « ne marchent pas », mais qu'elles n'ajoutent rien à un programme d'exercice correctement mené. C'est une nuance qui compte : les revues favorables de 2013 et 2021 comparaient souvent les ondes de choc à des comparateurs faibles. Quand le comparateur devient un exercice bien conduit dans les deux bras, la différence disparaît.

Les infiltrations de corticoïde

Le raisonnement anatomique du premier chapitre trouve ici sa conséquence clinique. Turmo-Garuz et coll. ont rapporté dans Musculoskeletal Surgery en 2014 le cas de trois patients ayant présenté une rupture combinée du tendon calcanéen et du complexe gastrocnémien-soléaire six mois après une infiltration de corticoïde pour bursite rétrocalcanéenne24. Pour comprendre le mécanisme, ils ont injecté un contraste coloré dans la bourse de trois pièces cadavériques : une connexion entre la bourse et les fibres antérieures et distales du tendon a été retrouvée dans tous les cas.

Ce travail rejoint celui de Pękala et coll. décrit plus haut, qui documente la même communication sur vingt pièces et désigne la portion antéro-inférieure du tendon comme une zone de faiblesse5.

Quand la chirurgie devient-elle raisonnable, et laquelle ?

Dans ce chapitre : le seuil de recours, les trois familles de techniques et leurs résultats comparés, le paradoxe de la résection de la bosse, et le rôle du kinésithérapeute après l'intervention.

Le seuil

La chirurgie s'envisage après échec d'un traitement conservateur bien conduit, ce qui suppose que ce traitement ait effectivement comporté une modification du chaussage, un programme de charge progressive à amplitude limitée tenu plusieurs mois, et la correction des facteurs contributifs. La revue de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons pose cette séquence23, tout comme la méta-analyse de Yuen et coll., qui rappelle que la chirurgie est indiquée chez les patients symptomatiques après échec d'une période de traitement conservateur incluant antalgiques, kinésithérapie et adaptation de l'activité et du chaussage26.

La durée exacte n'est fixée par aucune donnée. Six mois est le délai le plus souvent retenu en pratique ; ce n'est pas une donnée établie mais un usage.

Trois familles de techniques

La calcanéoplastie, ouverte ou endoscopique. Elle consiste à réséquer la proéminence postéro-supérieure, exciser la bourse et débrider le tendon pathologique. La revue systématique de Yuen et coll. a analysé 20 articles gradés par niveau de preuve et conclut que les deux voies sont efficaces, avec un avantage à l'endoscopie sur la durée opératoire, le taux de complications et le résultat esthétique26. La revue systématique d'Alessio-Mazzola et coll., publiée dans Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy en 2021, va dans le même sens et conclut que la calcanéoplastie endoscopique donne de meilleurs résultats fonctionnels, un taux de complications plus bas et une récupération plus courte que les procédures ouvertes27.

L'ostéotomie de Zadek. C'est une ostéotomie de soustraction dorsale du calcanéum, qui ne réséque pas la bosse mais modifie la géométrie de l'os pour éloigner l'angle postéro-supérieur du tendon. La méta-analyse de Poutoglidou et coll., parue dans Foot and Ankle Surgery en 2023, rassemble 10 études et 232 patients : les scores fonctionnels et les niveaux de douleur s'améliorent significativement (p < 0,00001), et les 22 complications rapportées ont toutes été considérées comme mineures, principalement des infections superficielles de cicatrice et des paresthésies du nerf sural25. Les auteurs concluent que la technique est sûre et efficace, tout en soulignant qu'aucun essai randomisé bien conçu ne la compare aux autres traitements chirurgicaux.

La série de Tourné et coll. apporte le versant explicatif : sur 50 patients suivis en moyenne 7 ans, 40, soit 80 %, ont un excellent résultat, et ce résultat correspond à la modification pré et postopératoire des mesures géométriques, en particulier du rapport X/Y13. C'est ce qui soutient l'idée que la cible n'est pas toujours la bosse, mais la forme générale de l'os.

Les gestes tendineux associés : débridement et réinsertion du tendon, transfert du long fléchisseur de l'hallux quand la perte tendineuse est importante, allongement des gastrocnémiens23. Ces gestes se rencontrent surtout dans les formes évoluées et dans les ruptures, comme l'illustrent les cas cliniques du chapitre suivant.

Le paradoxe de la bosse

Les deux études cas-témoins du chapitre radiographique tirent, chacune de son côté, une conclusion chirurgicale qui mérite d'être connue des rééducateurs. Kang et coll. écrivent qu'ils pensent qu'il est possible que la résection de la déformation de Haglund ne soit pas nécessaire dans le traitement chirurgical de la tendinopathie d'insertion10. Lee et coll., onze ans plus tard, concluent que la taille réelle de la déformation, mesurée de façon fiable, n'étant pas associée à la tendinopathie d'insertion, une résection systématique de la déformation pourrait être inutile11.

Deux équipes indépendantes, deux méthodologies, une même conclusion : la structure la plus visible n'est pas nécessairement celle qu'il faut retirer. La question reste ouverte et n'a pas été tranchée par un essai, mais elle explique pourquoi les approches qui modifient la géométrie plutôt que de raboter la saillie ont gagné du terrain.

Après l'opération

Le kinésithérapeute reprend la main. Les principes ne changent pas : décharge initiale selon la consigne chirurgicale, retour progressif à la charge, et prudence particulière sur la flexion dorsale, d'autant plus si le tendon a été désinséré et réinséré. Les délais varient considérablement selon la technique et selon qu'un geste tendineux a été associé : ils se prennent auprès de l'opérateur, jamais dans un protocole générique. La revue d'Alessio-Mazzola et coll. rappelle que la récupération est plus courte après voie endoscopique27, ce qui est une information utile à donner au patient avant sa décision.

Que nous apprennent des cas cliniques concrets ?

Dans ce chapitre : quatre observations publiées et vérifiées, choisies pour couvrir quatre profils que tout cabinet rencontre, et ce que chacune apprend en pratique.

Comment appliquer tout cela dès lundi matin ?

Dans ce chapitre : la consultation en quatre temps, les phrases qui aident le patient à comprendre son imagerie, et les critères qui doivent conduire à réorienter.

La consultation en quatre temps

Un. Localiser. Faire déshabiller le talon, inspecter, puis palper dans l'ordre : corps du tendon d'abord, puis pince médiale et latérale au-dessus du bord supérieur du calcanéum, puis insertion tendon détendu, puis relief postéro-supérieur. Noter ce qui reproduit exactement la douleur du patient. Tester la flexion dorsale passive, puis la flexion plantaire forcée. Ce temps dure trois minutes et il détermine tout le reste.

Deux. Faire apporter les chaussures. C'est le geste qui distingue une prise en charge de talalgie postérieure d'une prise en charge de tendinopathie ordinaire. Chercher la marque du contrefort, la zone de brillance, la corrélation chronologique avec l'achat d'une paire.

Trois. Interroger le terrain. Âge, indice de masse corporelle, diabète, dyslipidémie, dysthyroïdie, traitements en cours. Ces éléments ne changent pas la rééducation, mais ils changent le pronostic annoncé et peuvent justifier un courrier au médecin traitant9.

Quatre. Poser la ligne de base. VISA-A en version française validée32, échelle numérique sur le geste qui gêne le plus, et durée de station debout tolérée. Trois chiffres, notés, à refaire à six semaines.

Ce qu'on dit au patient qui arrive avec sa radiographie

C'est probablement la situation la plus fréquente, et la plus mal gérée. Le patient arrive avec un compte rendu mentionnant une « exostose de Haglund » et il a compris qu'il a une excroissance osseuse qu'il faudra retirer.

Quand réorienter

• Immédiatement devant un drapeau rouge : suspicion de rupture, de fracture, d'infection, ou tableau évoquant un rhumatisme inflammatoire.
• Vers le médecin traitant si l'interrogatoire fait apparaître un terrain métabolique non suivi.
• Vers le chirurgien après un traitement conservateur réellement conduit et sans effet, ce qui suppose que le chaussage ait été traité et que le programme de charge ait été tenu plusieurs mois.
• Vers le rhumatologue devant une talalgie bilatérale avec dérouillage matinal prolongé et réveils nocturnes.

Questions fréquentes

Maladie de Haglund et bursite rétrocalcanéenne, est-ce la même chose ?

Non, mais les deux vont souvent ensemble, et c'est pourquoi cet article les traite dans une seule page. La maladie de Haglund désigne la proéminence osseuse postéro-supérieure du calcanéum. La bursite rétrocalcanéenne désigne l'inflammation de la bourse séreuse située entre cette zone et le tendon. La proéminence peut provoquer la bursite par conflit, mais on peut avoir l'une sans l'autre. Quand la déformation, la bursite et la tendinose d'insertion sont réunies, on parle de syndrome de Haglund1.

Faut-il faire une radiographie devant une douleur de l'arrière du talon ?

Pas systématiquement. Elle est utile pour chercher une calcification d'insertion, qui est le seul élément radiographique associé de façon robuste à la tendinopathie d'insertion11, et pour écarter une lésion osseuse en cas de doute. Elle ne l'est pas pour mesurer la taille de la bosse, puisque cette taille ne diffère pas entre talons douloureux et talons sains1011.

Pourquoi ne faut-il pas descendre le talon en contrebas de marche ?

Parce que la flexion dorsale augmente la compression du tendon contre l'angle postéro-supérieur du calcanéum, ce qui a été mesuré directement sur pièces cadavériques4. Le protocole excentrique en pleine amplitude, qui donne de bons résultats au corps du tendon, n'obtenait que 32 % de bons résultats à l'insertion ; le même travail réalisé sans mise en charge en flexion dorsale en obtenait 67 %14.

Combien de temps faut-il pour aller mieux ?

Le protocole publié dure douze semaines, et son évaluation a eu lieu à quatre mois en moyenne14. Il faut donc annoncer un horizon de trois à quatre mois, et prévenir que la durée moyenne des symptômes avant consultation dans cette même série était de 26 mois : les patients arrivent souvent tard. Il est plus honnête d'annoncer un délai long et une amélioration progressive qu'une guérison en six séances.

Les ondes de choc valent-elles la peine ?

Ajoutées à un programme d'exercice bien conduit, deux essais randomisés indépendants, en 2021 et en 2025, n'ont retrouvé aucun bénéfice supplémentaire1819. Les revues systématiques antérieures leur étaient favorables, mais leurs comparateurs étaient souvent plus faibles. Si l'accès en est simple et que le patient le souhaite, le risque paraît nul ; il ne faut simplement pas en attendre ce que l'exercice apporte.

Une infiltration peut-elle être proposée ?

C'est une décision médicale, mais il faut connaître le signal de sécurité. Deux études cadavériques indépendantes ont montré que la bourse rétrocalcanéenne communique avec les fibres antérieures du tendon524, et trois cas de rupture combinée du tendon et du complexe gastrocnémien-soléaire six mois après infiltration ont été rapportés24. Il ne s'agit pas d'une causalité démontrée, mais d'un mécanisme plausible documenté deux fois.

Mon patient a une déformation visible mais ne souffre pas. Faut-il faire quelque chose ?

Non. Une déformation de Haglund isolée et asymptomatique n'appelle aucun traitement : elle est présente chez des sujets sans aucune douleur, dans des proportions équivalentes à celles des patients1011. Le conseil raisonnable se limite au choix des chaussures, pour éviter que le contrefort n'installe un conflit.

Faut-il arrêter la course ?

Pas nécessairement. L'essai de Silbernagel et coll. a montré qu'un maintien de la course et du saut sous modèle de suivi de la douleur n'entraînait aucun effet délétère par rapport à un repos actif de six semaines21. La priorité reste toutefois de retirer d'abord la contrainte de conflit, chaussure comprise ; poursuivre la course avec la chaussure qui blesse n'a pas de sens.

Quelle différence avec la tendinopathie d'Achille classique ?

La tendinopathie du corps du tendon siège 2 à 7 cm au-dessus de l'insertion, subit surtout des contraintes de tension, et se traite en pleine amplitude, contrebas de marche compris. La talalgie postérieure par conflit siège à l'insertion et au-dessus, subit en plus une compression contre l'os, et se traite à amplitude bridée. Le détail de la première est traité dans l'article consacré à la tendinopathie d'Achille.

Et chez l'enfant ou l'adolescent ?

Une douleur postérieure du talon avant 15 ans évoque d'abord une apophysite calcanéenne, ou maladie de Sever, et non un syndrome de Haglund. La revue systématique de Nieto-Gil et coll. rassemble 11 études et 1 265 participants d'âge moyen 10,72 ans, et identifie la limitation de la flexion dorsale de cheville comme le facteur intrinsèque le plus étudié30.

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Chaque référence a été vérifiée individuellement dans PubMed : identifiant résolu, revue, année, volume, pagination et liste d'auteurs contrôlés, résumé lu pour s'assurer que la source établit bien ce qui lui est attribué.

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