Arthrose post-traumatique · Poignet

L'arthrose du poignet carpienne : le SLAC et le SNAC, deux séquelles d'une même colonne

Un poignet douloureux, raide, qui perd sa force sans qu'aucun traumatisme récent ne l'explique. L'histoire, elle, remonte souvent à dix ou vingt ans : une entorse jamais explorée, ou une fracture du scaphoïde qui n'a jamais consolidé. Deux mécanismes, une même séquence radiologique, et une articulation constamment épargnée qui rend les chirurgies de sauvetage possibles.

SLAC, SNAC : deux noms pour la même colonne effondrée ?

Les deux sigles se ressemblent au point qu'on les confond, et pourtant leur origine diffère radicalement : d'un côté un ligament rompu, de l'autre un os qui n'a pas consolidé. Ce chapitre pose ce qui les sépare, et surtout ce qui les rend identiques une fois l'arthrose installée.

Le scaphoïde, pièce charnière des deux rangées

Le carpe est fait de deux rangées, et le scaphoïde les enjambe. Il est le seul os à ponter la rangée proximale et la rangée distale, ce qui en fait à la fois le stabilisateur du carpe et sa pièce la plus vulnérable. Sa stabilité dépend de son ancrage au lunatum par le ligament interosseux scapho-lunaire, et de son intégrité osseuse.

Que l'un ou l'autre lâche, et la mécanique se dérègle de la même façon : le fragment distal du scaphoïde bascule en flexion, tandis que le lunatum, libéré, part en extension. La revue de Wessel et Wolfe, publiée dans le Journal of Hand Surgery en 2023, rappelle que les lésions scapho-lunaires sont la cause la plus fréquente d'instabilité carpienne, et que non traitées elles conduisent au collapsus et à la détérioration progressive du carpe⁴.

Ce que la fracture du scaphoïde apporte comme population

Le registre national suédois donne les ordres de grandeur les plus fiables : sur 34 377 patients enregistrés entre 2006 et 2015, avec validation d'un échantillon de 300 dossiers, l'incidence vraie ajustée des fractures du scaphoïde est de 22 pour 100 000 personnes-années. Deux chiffres méritent d'être retenus par un rééducateur : 41 % des fractures initialement diagnostiquées étaient des faux positifs, et le risque de pseudarthrose était de 3 % chez l'homme contre 1 % chez la femme⁵.

Ce taux de pseudarthrose paraît faible, et il l'est. Mais rapporté à l'incidence, il produit chaque année un flux constant de scaphoïdes non consolidés, dont une partie ne sera symptomatique que dix ou vingt ans plus tard.

Quatre arthroses voisines, qu'il faut savoir séparer

La main et le poignet portent plusieurs arthroses distinctes que la douleur seule ne sépare pas. Les confondre conduit à traiter la mauvaise articulation, et à orienter vers la mauvaise chirurgie.

Pourquoi l'usure suit-elle toujours le même ordre ?

C'est le point qui rend cette arthrose lisible sur une radiographie et opérable au bon moment. La séquence n'est pas une convention de classification : elle a été mesurée, et l'articulation qu'elle épargne conditionne toute la chirurgie.

La séquence en trois temps

Watson et Ryu, en relisant les schémas d'usure, décrivent une progression qui part toujours du même endroit : les remaniements commencent entre le radius et le pôle distal du scaphoïde, parce que c'est là que l'alignement articulaire se perd d'abord. Ils gagnent ensuite l'interligne capito-lunarien, secondairement au collapsus du carpe².

Vender et coll. ont quantifié cette progression sur 64 pseudarthroses du scaphoïde symptomatiques et jamais opérées. Deux constats gouvernent le reste : à quatre ans d'évolution, 75 % des patients ont des remaniements radio-scaphoïdiens ; à neuf ans, 60 % ont des remaniements médio-carpiens. Et surtout : l'articulation entre le radius et le fragment proximal du scaphoïde, ainsi que l'articulation radio-lunarienne, sont constamment épargnées, même en présence d'une arthrose sévère³.

Le poignet non traité vieillit mieux qu'on ne le dit

Une série récente nuance le tableau, et elle mérite d'être citée parce qu'elle contredit l'intuition. Vingt patients porteurs de pseudarthroses chroniques du scaphoïde n'ayant jamais reçu aucun traitement ont été revus : durée moyenne de la pseudarthrose 34 ans (10 à 62 ans), âge moyen 62 ans. L'arthrose s'était bien développée, mais aucun paramètre (âge, sexe, siège de la fracture, déplacement, durée, paramètres radiologiques) ne prédisait le résultat fonctionnel, et la plupart des patients avaient un résultat passable à bon malgré une amplitude et une force diminuées. Beaucoup ne souhaitaient aucune intervention⁶.

Le niveau de preuve est celui d'une série rétrospective de 20 cas (niveau IV) et la sélection est évidente : ce sont des patients qui ont vécu avec, donc les moins gênés. La leçon utilisable reste : l'image radiologique et la gêne fonctionnelle sont mal corrélées, et une arthrose visible n'impose pas un geste.

Que se passe-t-il en amont, et qu'y peut-on encore ?

L'arthrose constituée ne se traite pas à l'envers. Mais le kinésithérapeute rencontre régulièrement l'étape d'avant, celle où le ligament est lésé sans que le carpe soit encore effondré. Ce chapitre dit ce qui est établi à ce stade, et ce qui ne l'est pas.

La lésion scapho-lunaire récente

La revue de Wessel et Wolfe décrit un continuum, non un événement unique : la rupture du ligament interosseux produit d'abord une désynchronisation du mouvement entre scaphoïde et lunatum ; ce sont les lésions ligamentaires additionnelles, ou l'usure des stabilisateurs secondaires, qui produisent ensuite la subluxation rotatoire du scaphoïde et l'écart scapho-lunaire visible. L'objectif de toute intervention à ce stade est d'arrêter le processus dégénératif en restaurant l'intégrité ligamentaire et la cinématique du carpe⁴.

Ce que la rééducation peut viser, et ce qu'elle ne peut pas

Il n'existe aucun essai randomisé démontrant qu'un programme de rééducation prévient l'évolution vers un SLAC. Ce qui existe est un rationnel neuromusculaire, exposé par Hagert, Lluch et Rein : au-delà de la congruence articulaire, de la stabilité ligamentaire statique et de la compression dynamique par les muscles, un quatrième facteur de stabilité carpienne a été proposé, le contrôle proprioceptif et neuromusculaire. Les ligaments et capsules du carpe contiennent des mécanorécepteurs qui déclenchent des réflexes spinaux de stabilisation immédiate et alimentent des boucles supérieures⁷.

Cette revue est narrative, et elle décrit un mécanisme, pas un résultat clinique. Elle justifie qu'on travaille le contrôle moteur du poignet ; elle ne permet pas d'annoncer à un patient que ce travail préviendra son arthrose.

Que valent l'examen clinique et les tests de provocation ?

Il faut une réponse chiffrée, et elle est inconfortable : la plupart des tests provocateurs du poignet ne valent presque rien pris isolément. Autant le savoir avant de fonder une conduite sur eux.

L'étude la plus utile est une étude transversale australienne conduite chez 105 patients consultant pour douleur du poignet avec suspicion de lésion ligamentaire, chez qui sept tests provocateurs ont été confrontés à l'arthroscopie comme référence, et l'IRM chez 55 d'entre eux. Le verdict des auteurs est net : la plupart des tests et des données d'IRM ont peu ou pas de valeur diagnostique. Font exception, avec une utilité qualifiée de légère, le scaphoid shift test (rapport de vraisemblance positif 2,88, négatif 0,28), le test médio-carpien (RV+ 2,67) et le test de l'articulation radio-ulnaire distale (RV- 0,30). L'IRM était modérément utile pour le complexe fibro-cartilagineux triangulaire et légèrement utile pour le ligament scapho-lunaire (RV+ 4,17 ; RV- 0,32)⁸.

Deux conséquences pratiques. D'abord, un scaphoid shift positif chez un patient jeune après une chute reste un motif suffisant pour demander un avis, non parce que le test est bon, mais parce que la conséquence d'une lésion manquée est le SLAC. Ensuite, un test négatif n'autorise pas à rassurer : son rapport de vraisemblance négatif de 0,28 déplace peu la probabilité.

Quels stades, et pourquoi la radiographie seule ne suffit pas ?

La classification en stades gouverne la décision chirurgicale. Elle est aussi beaucoup moins reproductible qu'on ne le croit, et c'est une information que le rééducateur doit avoir avant d'interpréter un compte rendu.

Les stades, et ce qu'ils commandent

Le problème de reproductibilité

Une étude allemande a fait coter 38 poignets SLAC de 37 patients par deux radiologues et deux chirurgiens, sur des radiographies de face et de profil, puis a fait recoter les chirurgiens quatorze jours plus tard avec les images d'arthroscopie sous les yeux. Les résultats sont sévères : la concordance inter-observateurs était qualifiée de faible entre radiologues et de légère entre chirurgiens, avec une tendance des radiologues à surestimer la sévérité. Surtout, la connaissance des images arthroscopiques a changé le stade dans 55 % des cas, les stades 1 et 3 étant alors diagnostiqués moins souvent⁹.

Concrètement : un compte rendu qui annonce un stade doit se lire comme une estimation, pas comme une mesure. Cela n'invalide pas la classification, qui reste le langage commun des décisions, mais cela explique pourquoi deux avis chirurgicaux peuvent diverger sur le même cliché.

Que peut le traitement conservateur ?

La question honnête n'est pas « comment traiter un SLAC en kinésithérapie » mais « qu'est-ce qui est documenté ». La réponse est courte, et il vaut mieux la connaître que la deviner.

L'exercice

Il n'existe pas d'essai spécifique de l'exercice dans l'arthrose péri-scaphoïdienne. La donnée la plus proche est la revue Cochrane de l'exercice dans l'arthrose de la main : sept essais inclus, jusqu'à cinq dans les analyses groupées (381 participants). Comparé à l'absence d'exercice, l'exercice pourrait améliorer la douleur (différence moyenne standardisée -0,27 ; IC 95 % -0,47 à -0,07), la fonction (-0,28 ; -0,58 à 0,02) et la raideur digitale (-0,36 ; -0,58 à -0,15), avec un niveau de preuve faible. Les auteurs écrivent eux-mêmes que les tailles d'effet estimées sont petites et que leur pertinence clinique est discutable. Les événements indésirables étaient rares et bénins¹⁰.

Transposer ces résultats de l'arthrose digitale à l'arthrose carpienne est un raisonnement par analogie, et il faut le présenter comme tel. Ce qui reste solide : l'exercice n'aggrave pas, il apporte un bénéfice modeste sur la douleur et la fonction, et la fenêtre de tolérance se travaille.

Ce que la rééducation vise réellement

• Préserver la fonction dans la fenêtre de tolérance. L'objectif est la charge tolérée, pas l'amplitude maximale : un poignet arthrosique qui gagne 10 degrés au prix d'une flambée douloureuse n'a rien gagné.
• Travailler la force de préhension et la chaîne proximale. C'est ce qui détermine l'usage de la main dans la vie quotidienne et professionnelle.
• Adapter le geste. Réduire les contraintes en compression axiale et en extension forcée, réorganiser les prises, choisir les outils.
• Orthèse de repos ou de travail. Elle a sa place dans les phases douloureuses, sans qu'un essai randomisé propre au poignet SLAC vienne l'appuyer.
• Préparer une décision. Documenter la douleur, la force et la fonction dans le temps donne au chirurgien l'information qui manque le plus souvent au moment de décider.

Les deux chirurgies de sauvetage, ce que la méta-analyse a tranché ?

Le kinésithérapeute reçoit ces patients après l'opération, et son travail change du tout au tout selon le geste. Ce chapitre compare les deux options sur les données les plus larges disponibles.

Les deux gestes

La résection de la première rangée des os du carpe retire le scaphoïde, le lunatum et le triquetrum, et laisse le capitatum s'articuler directement dans la fossette lunarienne du radius. L'arthrodèse des quatre os retire le scaphoïde et fusionne capitatum, lunatum, hamatum et triquetrum, en conservant l'articulation radio-lunarienne. Les deux supposent la même chose : un radio-lunarien intact.

Ce que la méta-analyse de 2024 établit

Hones et coll. ont rassemblé 61 études et 3 174 poignets (54 % de résection de première rangée, 46 % d'arthrodèse des quatre os), avec un recul moyen pondéré de 61 mois (12 à 216). Résultats : la résection de première rangée obtenait une extension et une inclinaison ulnaire postopératoires supérieures, de meilleurs gains en extension, flexion et inclinaison ulnaire, et un meilleur score de douleur sur échelle visuelle analogique. Aucune différence sur la force de préhension. Le taux de conversion en arthrodèse totale était de 5,2 % après résection contre 11 % après arthrodèse des quatre os, avec un taux de pseudarthrose de 8,9 % pour cette dernière et 2,2 % d'ablation de matériel. Le niveau de preuve est thérapeutique IV¹¹.

Le recul long de l'arthrodèse des quatre os

Une série de suivi minimal de dix ans nuance utilement. Sur des patients opérés entre 1982 et 2003, quinze poignets ont pu être revus avec un recul moyen de 18 ans (11 à 27). Arc flexion-extension moyen 68,6 degrés, QuickDASH moyen 7,8 (un seul score au-dessus de 16), et pourtant 73 % des radiographies montraient des remaniements radio-lunariens, 27 % sévères. Autrement dit : les patients allaient bien alors que leurs images se dégradaient¹².

Réserve nécessaire : quinze poignets revus sur 489 opérés dans la période. Le biais de sélection est majeur, et les auteurs ne le cachent pas.

La dénervation, option souvent oubliée

Quand la priorité est de soulager sans sacrifier la mobilité, la dénervation sélective du poignet existe. Une revue systématique de 12 études sur 993 identifiées rapporte des reprises du travail jusqu'à 94 %, une satisfaction jusqu'à 92 %, une force de préhension augmentée de 7 à 64 %, et des scores de douleur améliorés de 36 à 92 %. Les auteurs soulignent la variabilité des résultats et le besoin de meilleures preuves sur la technique et l'identification des nerfs¹³. Ces fourchettes très larges disent l'hétérogénéité des séries plus qu'elles ne mesurent un effet.

Et en amont, la pseudarthrose du scaphoïde

Chez un patient dont le scaphoïde n'a pas consolidé mais dont l'arthrose n'est pas installée, le geste vise encore la consolidation. La méta-analyse la plus large, 78 études et 7 671 patients, rapporte un taux moyen de consolidation de 88,7 % pour les greffons non vascularisés contre 87,5 % pour les greffons vascularisés, sans différence significative (p = 0,685). Ni le type de fixation ni la source du greffon ne modifiaient le résultat. En revanche, les études qui excluaient les fractures du pôle proximal et les nécroses avasculaires atteignaient 96,5 % de consolidation contre 86,8 % pour les autres (p < 0,001)¹⁴. La localisation et la vascularisation dictent le pronostic, pas la sophistication du greffon.

Quelle rééducation après le geste ?

Aucun protocole n'est validé par un essai randomisé dans cette indication. Ce que l'on peut faire, en revanche, c'est déduire les objectifs et les contraintes de ce que le geste a modifié mécaniquement, et le dire comme tel.

Après résection de la première rangée

Il n'y a plus de fusion à protéger : la contrainte est celle des parties molles et de la nouvelle congruence entre capitatum et fossette lunarienne. La mobilité revient plus vite, et c'est ce que la méta-analyse retrouve en amplitudes postopératoires supérieures. L'attention porte sur la reprise progressive de la charge en compression axiale, et sur la force de préhension, qui reste le point faible commun aux deux techniques.

Après arthrodèse des quatre os

Une fusion doit consolider, et le risque documenté est justement là : 8,9 % de pseudarthrose dans la méta-analyse. La progression est donc dictée par le chirurgien et par le contrôle radiologique, pas par le confort du patient. La mobilité obtenue sera moindre, ce qui n'empêche pas d'excellents résultats fonctionnels à long terme, comme le montre le recul de 18 ans.

Ce qui vaut pour les deux

• La force de préhension est le vrai marqueur fonctionnel, et la méta-analyse montre qu'elle ne diffère pas entre les techniques. C'est donc là que le travail se joue, quel que soit le geste.
• Mesurer plutôt qu'estimer : dynamomètre, amplitudes goniométriques, et un questionnaire fonctionnel (le QuickDASH est celui que les séries publient, ce qui rend les résultats comparables).
• Prévenir la déception : ces chirurgies sont des sauvetages. Elles échangent de la mobilité contre de l'indolence, et l'annoncer avant est plus efficace que de l'expliquer après.
• Le poignet controlatéral et la chaîne proximale ne sont pas des consolations : ils décident de l'usage réel de la main pendant les mois d'immobilisation relative.

Comment s'y prendre en consultation ?

Résumé opérationnel, du premier contact à l'orientation.

Reconstituer l'histoire, vraiment

La question qui change le diagnostic est la plus simple : « vous êtes-vous déjà blessé ce poignet, même il y a très longtemps ? ». Une chute sur la main à vingt ans, un plâtre de six semaines, une entorse jamais explorée : c'est ce qui distingue une arthrose post-traumatique péri-scaphoïdienne d'une arthrose primitive, et cela oriente la lecture des images.

Examiner ce qui est mesurable

• Amplitudes actives et passives comparées au côté opposé, en flexion, extension et inclinaisons.
• Force de préhension au dynamomètre, avec le côté opposé comme témoin. C'est la mesure qui suit le patient le mieux dans le temps.
• Localisation précise de la douleur : dorsale radiale sur l'interligne scapho-lunaire, tabatière anatomique, versant médio-carpien.
• Retentissement fonctionnel coté, par un questionnaire, plutôt que décrit.

Orienter au bon moment

• Vers le chirurgien de la main devant une douleur post-traumatique persistante du versant radial du poignet chez un patient jeune, avant que l'arthrose ne soit installée : c'est la seule fenêtre où l'on agit sur la cause.
• Vers l'imagerie quand l'histoire évoque une lésion ancienne jamais explorée. Une radiographie de face en inclinaison ulnaire et un cliché de profil suffisent souvent à voir l'écart scapho-lunaire ou la pseudarthrose.
• Ne pas orienter en urgence une arthrose ancienne, bien tolérée, chez un patient qui ne demande rien : la série des pseudarthroses non traitées montre qu'un poignet arthrosique peut fonctionner honorablement pendant des décennies.

Questions fréquentes

Est-ce la même chose que la rhizarthrose ?

Non. La rhizarthrose est l'arthrose de l'articulation trapézo-métacarpienne, à la base du pouce. Le SLAC et le SNAC touchent les articulations autour du scaphoïde, entre le radius et le carpe. Ce sont deux articulations différentes, deux mécanismes différents et deux prises en charge différentes. Le sujet est traité pour lui-même dans l'article consacré à la rhizarthrose.

Et l'arthrose trapézo-scapho-trapézoïdienne ?

Celle-là appartient bien au groupe péri-scaphoïdien : elle représentait 27 % des arthroses dégénératives du poignet dans la série de Watson, contre 57 % pour le SLAC. Elle se situe entre le pôle distal du scaphoïde, le trapèze et le trapézoïde, donc juste sous la base du pouce, ce qui explique la confusion clinique avec la rhizarthrose.

Une entorse du poignet peut-elle vraiment donner de l'arthrose vingt ans plus tard ?

Oui, quand elle comportait une lésion du ligament scapho-lunaire passée inaperçue. C'est précisément le mécanisme du SLAC, et la série de Vender documente un délai de plusieurs années entre la lésion et les premiers remaniements visibles.

Faut-il opérer toute pseudarthrose du scaphoïde ?

La question relève du chirurgien, et la réponse dépend de l'âge, de la localisation, de la vascularisation et de la gêne. Ce que la littérature apporte : la consolidation est bien meilleure quand le pôle proximal et la nécrose avasculaire sont hors du tableau (96,5 % contre 86,8 %), et une série de pseudarthroses jamais traitées, anciennes de plusieurs décennies, retrouvait des résultats fonctionnels passables à bons.

Quelle chirurgie donne le meilleur résultat ?

Sur les données agrégées les plus larges, la résection de la première rangée obtient de meilleures amplitudes et une douleur moindre, avec moins de conversions secondaires en arthrodèse totale. La force de préhension, elle, ne diffère pas. Ces comparaisons ne viennent pas d'essais randomisés, et le choix intègre l'âge, la profession et l'état du capitatum.

Peut-on récupérer une force normale après ces gestes ?

Non, et il vaut mieux l'annoncer. Aucune des deux techniques ne rétablit la force du côté sain, et la méta-analyse ne les départage pas sur ce point. L'objectif réaliste est une main utilisable, indolore, avec une force suffisante pour l'activité visée.

La kinésithérapie peut-elle éviter l'arthrose après une lésion scapho-lunaire ?

Aucun essai ne le montre. Le rationnel proprioceptif décrit par Hagert justifie un travail de contrôle moteur du poignet, mais il décrit un mécanisme, pas un résultat clinique. Ce qui est établi, c'est que la lésion non traitée conduit au collapsus : c'est donc le diagnostic précoce et l'avis chirurgical qui font la différence, pas la rééducation seule.

Références

Dix-huit références, résolues une à une par l'API PubMed E-utilities. Pour chacune, le résumé a été lu intégralement et les chiffres cités dans l'article vérifiés à la source. L'année retenue est celle du fascicule, relue sur la fiche XML : le premier champ « année » d'une fiche PubMed est parfois une date de révision, et décale la citation d'un an.

Le corpus traite séparément les voisins immédiats de ce tableau. La rhizarthrose concerne l'articulation trapézo-métacarpienne, sous la base du pouce, et ne relève pas de la même mécanique. L'arthrose digitale interphalangienne couvre le versant primitif de l'arthrose de la main. En amont du poignet SNAC, la fracture du scaphoïde carpien traite la lésion initiale et le moment où tout se joue encore : le diagnostic d'une fracture que la radiographie n'écarte pas, et l'immobilisation dont la durée décide de la consolidation. Cet article-ci reprend là où celui-là s'arrête, quand la pseudarthrose est constituée. Enfin, deux causes fréquentes de douleur du poignet à éliminer avant de conclure : les kystes synoviaux du poignet et la maladie de Kienböck, qui touche justement le lunatum dont dépendent les chirurgies décrites ici.