L'entorse du médiopied (lésion de Lisfranc) : comment ne pas la manquer

Un patient tord son pied, il gonfle, il boite, il ne peut plus prendre appui. Le réflexe est d'appeler cela une entorse de cheville, et c'est précisément cette phrase qui coûte le pronostic. Cet article traite du médiopied : l'articulation tarso-métatarsienne, dite de Lisfranc. Pour le ligament talo-fibulaire antérieur et la cheville latérale, voir notre article dédié à l'entorse latérale de cheville. Les deux se ressemblent au premier examen, se traitent à l'opposé, et une seule des deux laisse trois patients sur quatre avec de l'arthrose dix ans plus tard quand elle est mal réduite.

Synthèse clinique

Ce qu'il faut avoir en tête avant de lire le reste, si vous recevez ce patient demain matin.

Pourquoi une lésion de Lisfranc passe-t-elle pour une entorse de cheville ?

Cette question n'est pas rhétorique : c'est le mécanisme d'erreur qui produit l'essentiel des retards diagnostiques, et il se démonte point par point.

Le patient arrive avec un pied gonflé après un traumatisme en torsion. Il boite, il désigne « la cheville » d'un geste large, il ne peut pas poser le pied. Trois éléments de ce tableau sont partagés mot pour mot avec l'entorse latérale de cheville, qui est vingt à cent fois plus fréquente. Le raisonnement clinique fait ce qu'il fait toujours : il retient l'hypothèse la plus probable. Et il a raison dans l'immense majorité des cas : c'est bien ce qui rend l'erreur si difficile à corriger.

Le problème est que les quatre éléments qui distinguent les deux lésions sont tous discrets, et qu'aucun d'eux ne saute aux yeux si on ne les cherche pas.

Le premier piège : la localisation que le patient vous donne

Un patient ne dit presque jamais « j'ai mal au médiopied ». Il dit « j'ai mal au pied » ou « à la cheville », et il montre une zone de dix centimètres. Si l'examen commence par la palpation des faisceaux du ligament collatéral latéral, il trouvera presque toujours quelque chose de sensible : un pied traumatisé et œdématié est diffusément douloureux. Le test se conclut sur une confirmation qui n'en est pas une.

La parade est mécanique : palper la ligne des bases métatarsiennes de façon systématique, du premier au cinquième rayon, avant même de toucher les malléoles. Une douleur exquise et reproductible sur l'interligne entre le premier cunéiforme et la base du deuxième métatarsien n'appartient pas au registre de l'entorse de cheville.

Le deuxième piège : le mécanisme, mal interrogé

« Je me suis tordu le pied » recouvre deux mécanismes qui n'ont rien à voir. Dans l'entorse latérale de cheville, c'est le pied qui part en inversion sous une jambe qui poursuit sa trajectoire. Dans la lésion de Lisfranc, c'est l'inverse : l'avant-pied est fixé au sol, souvent en flexion plantaire forcée, et c'est le corps qui bascule ou qu'on charge par-dessus. Les registres retrouvent une nette prédominance de mécanismes de basse énergie, dans le registre suédois des fractures, une simple chute avec trébuchement représente 31 % des 2 084 lésions recensées entre 2013 et 2022, et un cas sur cinq seulement relève d'un traumatisme à haute énergie (Juto 2025, PMID 39626601). Dans la série norvégienne, 31 % seulement des lésions étaient de haute énergie (Stødle 2020, PMID 31257042).

Autrement dit : attendre un traumatisme spectaculaire pour évoquer un Lisfranc, c'est écarter d'emblée deux tiers à quatre cinquièmes des cas.

Le troisième piège : la radiographie normale, prise pour une preuve

Le patient repart des urgences avec un cliché de pied et le verdict « pas de fracture ». Le cliché a été fait allongé, sans charge, parce que le patient ne pouvait pas se tenir debout. Or c'est précisément la mise en charge qui écarte les surfaces articulaires et rend le diastasis visible. Une radiographie sans charge normale, chez un patient dont le médiopied est douloureux, est un examen non concluant, pas un examen négatif. Nous y revenons en détail au chapitre sur l'imagerie.

Le quatrième piège : les règles d'Ottawa, appliquées hors de leur domaine

Les règles d'Ottawa pour la cheville et le médiopied sont l'un des outils de tri les mieux validés de la traumatologie : la méta-analyse de 66 études rapporte une sensibilité groupée de 99,4 % (IC 95 % : 97,9-99,8) pour une spécificité de 35,3 % (IC 95 % : 28,8-42,3) (Beckenkamp 2017, PMID 27884861). Ce chiffre de sensibilité rassure, et c'est là que se glisse l'erreur de raisonnement.

Ces règles ont été construites et validées pour exclure une fracture. Leur critère médiopied porte sur la base du cinquième métatarsien et sur le naviculaire. Une lésion de Lisfranc purement ligamentaire n'est pas une fracture, et son siège n'est ni le naviculaire ni la base du cinquième. Un patient peut donc satisfaire aux règles d'Ottawa, ne pas recevoir de radiographie, et avoir une lésion instable du médiopied. Ce n'est pas un défaut de la règle : c'est une application hors de son domaine de validité.

Ce que coûte l'erreur, en chiffres

Les taux de diagnostic manqué publiés varient énormément, et cette variation elle-même est instructive : elle mesure le recrutement autant que la difficulté du diagnostic.

Le lecteur attentif remarquera que Renninger ne trouve aucune différence significative entre haute et basse énergie sur le taux de diagnostic manqué : 21 % contre 18 %. C'est un résultat contre-intuitif et important. On pourrait croire que les lésions discrètes sont manquées et les fracas repérés ; en réalité, les deux le sont à peu près autant, pour des raisons différentes : les unes parce qu'elles sont ténues, les autres parce qu'elles se noient dans un polytraumatisme.

Le tableau qui sépare les deux diagnostics

Qu'est-ce que le médiopied, et pourquoi le complexe de Lisfranc est-il si vulnérable ?

Comprendre pourquoi une articulation quasi immobile devient instable après un traumatisme discret demande de regarder sa géométrie avant sa ligamentologie.

Le médiopied est la région du pied comprise entre l'arrière-pied et les métatarsiens. L'articulation tarso-métatarsienne (dite de Lisfranc, d'après le chirurgien militaire Jacques Lisfranc de Saint-Martin) est la ligne d'union entre les cunéiformes et le cuboïde d'un côté, et les cinq bases métatarsiennes de l'autre. Elle traverse le pied en oblique, en escalier plutôt qu'en ligne droite.

Trois colonnes, trois rôles

Fonctionnellement, on décrit trois colonnes :

• La colonne médiale : premier cunéiforme et premier métatarsien. Elle porte l'essentiel de la charge à la propulsion.
• La colonne intermédiaire : deuxième et troisième cunéiformes, deuxième et troisième métatarsiens. C'est la colonne rigide, celle qui ne doit pas bouger.
• La colonne latérale : cuboïde, quatrième et cinquième métatarsiens. C'est la colonne mobile, qui accompagne l'adaptation du pied au terrain.

Cette différence de mobilité a une conséquence chirurgicale directe, sur laquelle nous revenons : la colonne latérale ne se fixe pas comme les deux autres, sous peine de raideur.

La clé de voûte : ce que la géométrie du deuxième métatarsien impose

La base du deuxième métatarsien est encastrée en retrait, dans une mortaise formée par les trois cunéiformes. Cette configuration en tenon-mortaise est ce qui verrouille toute la ligne : le deuxième rayon ne peut pas se déplacer latéralement tant que la mortaise est intacte. C'est aussi ce qui explique que la lésion s'y concentre : une force qui écarte le premier du deuxième métatarsien vient buter contre cet encastrement, et c'est le lien ligamentaire, ou l'os lui-même, qui cède.

Fait anatomique décisif pour la lecture des radiographies : il n'existe aucun ligament transverse intermétatarsien entre la base du premier et celle du deuxième métatarsien. La stabilité entre ces deux rayons est entièrement assurée par un ligament oblique tendu du premier cunéiforme à la base du deuxième métatarsien : le ligament de Lisfranc proprement dit. C'est la raison pour laquelle un écartement entre M1 et M2 sur un cliché en charge signe une atteinte de ce ligament, et non une variation anatomique bénigne.

Trois faisceaux, mais un seul décide

La revue systématique de la littérature cadavérique décrit le complexe ligamentaire de Lisfranc en trois structures distinctes : le faisceau dorsal, le faisceau interosseux et le faisceau plantaire. Sur huit études cadavériques retenues parmi 1 204 articles criblés, c'est le faisceau interosseux qui présente la plus grande épaisseur, la plus grande surface d'insertion osseuse, la rigidité la plus élevée et la meilleure résistance à la rupture lorsqu'il est chargé dans l'axe de ses fibres (Sripanich 2021, PMID 33639336).

Mais l'épaisseur n'est pas la fonction. L'étude cadavérique de sections séquentielles est plus instructive encore : sur seize membres inférieurs placés dans un cadre radiotransparent de mise en charge et scannés à chaque étape, la section du ligament dorsal et du ligament interosseux ne produit qu'une augmentation légère des distances M1-M2 et C1-M2. L'écartement s'aggrave à la section du ligament plantaire entre premier cunéiforme et troisième métatarsien, et devient maximal après section du ligament plantaire entre premier cunéiforme et deuxième métatarsien. La conclusion des auteurs est explicite : l'instabilité franche n'apparaît qu'avec la section simultanée du ligament de Lisfranc et des deux ligaments plantaires (Penev 2021, PMID 31950232).

Cette hiérarchie plantaire explique deux choses en clinique. D'abord la valeur diagnostique de l'ecchymose plantaire : elle traduit un saignement des structures plantaires, celles dont l'atteinte fait basculer vers l'instabilité. Ensuite le poids que l'IRM accorde au faisceau plantaire dans la décision, sur lequel nous revenons au chapitre imagerie.

Quels mécanismes lésionnels produisent une lésion de Lisfranc ?

Reconstituer le geste est le premier temps de l'examen, et souvent celui qui oriente le plus vite. Encore faut-il poser la bonne question.

Le mécanisme indirect, de loin le plus fréquent

Le pied est en flexion plantaire, l'avant-pied appuyé au sol par les têtes métatarsiennes. Une charge axiale descend le long du membre, ou une rotation s'applique au tibia pendant que l'avant-pied reste fixé. Les ligaments dorsaux, plus grêles que les plantaires, cèdent les premiers ; les bases métatarsiennes se déplacent vers le dos et en dehors. Selon l'intensité, on obtient une simple entorse ligamentaire, une avulsion osseuse à l'insertion du ligament, ou une luxation franche.

Les situations typiques ne sont pas exotiques :

• Un joueur de rugby ou de football américain plaqué par l'arrière alors que sa pointe de pied est ancrée au sol.
• Un cavalier dont le pied reste engagé dans l'étrier lors d'une chute.
• Un motard dont l'avant-pied est bloqué contre le sélecteur.
• Un promeneur qui manque une marche et charge tout son poids sur un pied en équin.
• Un danseur en demi-pointe ou en pointe, chez qui le mécanisme est répété plutôt qu'unique : nous y consacrons un chapitre.

Le mécanisme direct, plus rare et plus grave

Un écrasement du dos du pied (roue de véhicule, charge lourde qui tombe), produit une lésion différente : plus de fractures, plus de colonnes atteintes, plus de lésions des parties molles, un risque de syndrome des loges. Ces lésions ne sont pas celles qu'on manque, mais celles dont le pronostic reste le plus sombre : dans la série princeps de Myerson, un seul des huit écrasements directs obtient un résultat bon ou excellent (Myerson 1986, PMID 3710321).

Basse énergie contre haute énergie : deux lésions sous un même nom

La comparaison la plus utile en pratique vient de la série de 80 lésions opérées de Renninger, qui oppose 32 traumatismes à haute énergie à 48 à basse énergie (Renninger 2017, PMID 28693353). Les différences sont franches :

La lecture clinique tient en une phrase : la lésion de basse énergie est isolée, ligamentaire, limitée à deux ou trois rayons ; c'est-à-dire exactement la lésion qui ne laisse presque rien voir sur une radiographie sans charge. Et c'est elle qui domine numériquement.

Un point mérite qu'on s'y arrête. Stødle rapporte que les lésions instables sont plus fréquentes chez la femme (p = 0,016), et identifie deux autres prédicteurs d'instabilité : la présence de fractures intra-articulaires des deux articulations tarso-métatarsiennes latérales (p = 0,007), et une hauteur réduite de la deuxième articulation tarso-métatarsienne (p = 0,036), c'est-à-dire une mortaise moins profonde (Stødle 2020, PMID 31257042). Ce dernier point relie directement l'anatomie décrite plus haut au risque clinique : moins la clé de voûte est encastrée, moins elle tient.

Quels signes cliniques doivent vous alerter ?

Aucun signe isolé ne fait le diagnostic. C'est leur accumulation qui doit déclencher la demande d'imagerie adaptée, et il faut savoir lesquels chercher.

L'inspection, avant de toucher

Trois choses se voient, à condition de déchausser complètement le patient et de comparer les deux pieds côte à côte, y compris à la plante.

L'œdème du dos du médiopied. Il est central, en avant du cou-de-pied, et non rétro-malléolaire. Comparé à l'autre pied, il élargit visiblement la région des bases métatarsiennes.

L'ecchymose plantaire. C'est le signe qui porte un nom. Décrit en 1996 sur une série de patients dont les radiographies ne montraient pas l'étendue réelle des lésions, il consiste en une zone ecchymotique du médiopied à la face plantaire, et il traduit une atteinte potentiellement importante des ligaments tarso-métatarsiens plantaires. Les auteurs concluent que les patients porteurs de ce signe doivent être évalués agressivement, avec recours précoce aux clichés en contrainte (Ross 1996, PMID 8932671).

L'affaissement de l'arche interne. Il ne se juge qu'en charge, et donc seulement quand le patient peut poser le pied. C'est un signe tardif, qui signe déjà une atteinte de stade avancé.

La palpation, systématique et topographique

La règle est de palper la ligne tarso-métatarsienne en entier, du premier au cinquième rayon, avant toute autre chose. On cherche :

• Une douleur exquise sur l'interligne premier cunéiforme – base du deuxième métatarsien, qui est le siège électif.
• Un écart palpable, un « creux », entre les bases du premier et du deuxième métatarsien.
• Une douleur à la palpation de la base du deuxième métatarsien elle-même, qui doit aussi faire évoquer une fracture de fatigue chez un sportif ou un danseur.

Les manœuvres de mise en tension

Elles reproduisent la douleur en sollicitant le complexe ligamentaire. Aucune ne dispose de valeurs diagnostiques publiées dans les sources que nous avons vérifiées ; elles servent à renforcer une suspicion, pas à trancher.

• Abduction-pronation passive de l'avant-pied, arrière-pied maintenu fixe. Le geste écarte la colonne médiale de la colonne intermédiaire et met en tension le ligament de Lisfranc.
• Mobilisation verticale d'un rayon isolé (« test de la touche de piano »), en stabilisant le rayon voisin. Une mobilité anormale ou une douleur reproduite oriente vers l'instabilité de ce rayon.
• Compression transversale de l'avant-pied au niveau des bases métatarsiennes, qui reproduit la douleur si la ligne est lésée.

Les tests fonctionnels, qui sont les plus parlants

Ce sont eux qui trient le mieux, une fois passée la phase hyperalgique des trois ou quatre premiers jours.

• Appui unipodal. L'impossibilité de tenir en appui sur le pied lésé, ou une durée nettement raccourcie par rapport au côté sain, est un signal fort. Le déficit d'appui unipodal persiste d'ailleurs à long terme après lésion opérée, et corrèle avec la force isocinétique (Mehlhorn 2017, PMID 28043054).
• Montée sur la pointe du pied. Elle charge directement la ligne tarso-métatarsienne à travers la propulsion. Un patient qui ne peut pas la réaliser, ou qui la réalise en évitant soigneusement le premier rayon, doit être imagé.
• Petit saut sur place, puis course sur la pointe. Dans le cas clinique de Wadsworth et Eadie, c'est précisément la capacité à courir sur la pointe des pieds peu après le traumatisme, associée à l'absence de déplacement osseux, qui a fait retenir un traitement conservateur chez un basketteur professionnel (Wadsworth 2005, PMID 15839309). Le test fonctionne donc dans les deux sens.

Quelle imagerie demander, et dans quel ordre ?

C'est le chapitre qui décide. Un examen bien choisi rattrape un examen clinique hésitant ; un examen mal choisi transforme une hésitation en fausse certitude.

La radiographie sans charge : un examen qui ne conclut pas

C'est l'examen que le patient a presque toujours déjà passé. Trois incidences (face, profil, oblique à 30 degrés), réalisées allongé, parce qu'il ne pouvait pas se tenir debout. On y cherche classiquement le fleck sign, petite avulsion osseuse dans l'espace entre M1 et M2, qui signe l'arrachement du ligament de Lisfranc à son insertion.

Le problème n'est pas que cet examen soit inutile : il détecte les luxations franches et les fractures. Le problème est logique : sans charge, les surfaces articulaires sont maintenues en place par la simple congruence osseuse, et un ligament rompu ne se manifeste par aucun écartement. La revue systématique d'imagerie conclut que la radiographie conventionnelle peut montrer un diastasis franc, mais que la mise en charge améliore la capacité à détecter les lésions subtiles (Sripanich 2020, PMID 31368007).

Une radiographie sans charge normale chez un patient dont le médiopied est douloureux est donc un examen non concluant. Le formuler ainsi, dans le compte rendu comme dans la conversation avec le patient, évite qu'il reparte avec la conviction que « tout va bien ».

La radiographie bilatérale en charge : l'examen de première intention

Trois incidences du pied, en appui, et surtout le pied controlatéral dans les mêmes conditions. C'est la comparaison qui donne l'information, parce que la distance normale entre C1 et M2 varie beaucoup d'un individu à l'autre.

L'étude australienne la plus utile sur ce point a inclus 117 patients ayant eu à la fois des radiographies bilatérales en charge et un scanner. Le rapport de diastasis, écart mesuré du côté lésé divisé par celui du côté sain, était de 1,53 (IC 95 % : 1,41-1,65) chez les patients opérés, contre 1,11 (IC 95 % : 1,07-1,16) chez ceux traités sans chirurgie, différence hautement significative (p < 0,001). La corrélation entre la mesure du diastasis et la décision opératoire était de R = 0,576 (p < 0,001) (Kennelly 2019, PMID 30780193).

Le résultat le plus contre-intuitif de cette étude concerne le scanner. Quand la radiographie en charge initiale était positive, 54 % des scanners qui suivaient étaient rendus équivoques ou négatifs. Et quand la radiographie en charge était négative ou équivoque, seuls 12 % des scanners étaient positifs. Les auteurs en concluent que « le scanner apporte un bénéfice limité au diagnostic et à la prise en charge initiale des lésions subtiles de Lisfranc aux urgences » et plaident pour la radiographie bilatérale en charge en première intention.

Le scanner : la géométrie osseuse, pas la stabilité

Le scanner conventionnel, réalisé sans charge, apporte ce que la radiographie ne donne pas : les fractures non déplacées, les subluxations osseuses minimes, l'état des colonnes latérales, la cartographie exacte avant chirurgie. La revue systématique le confirme : « le scanner est plus utile que la radiographie pour détecter les fractures non déplacées et les subluxations osseuses minimes » (Sripanich 2020, PMID 31368007).

Ce qu'il ne donne pas, réalisé sans charge, c'est la stabilité : c'est-à-dire l'information qui décide du traitement. C'est toute la portée du résultat de Kennelly. Le scanner reste indispensable dès qu'une chirurgie est envisagée, et pour les lésions à composante osseuse ; il ne remplace pas le cliché en charge pour la question « cette lésion est-elle instable ? ».

Le scanner en charge : la piste la plus prometteuse, et ce qu'on en sait vraiment

Le scanner en charge (weightbearing CT) combine la tridimensionnalité du scanner et la mise sous contrainte physiologique. La revue systématique de neuf études conclut qu'il « paraît plus apte à détecter une instabilité subtile de Lisfranc que le scanner conventionnel, vraisemblablement parce qu'il permet d'évaluer la lésion sous charge » (Talaski 2023, PMID 38027457).

Le travail le plus abouti à ce jour est la cohorte prospective d'Oslo. Trente-huit patients porteurs de fractures non déplacées (moins de 2 mm) ou d'arrachements dans la zone tarso-métatarsienne 1 à 3 ont eu un scanner en charge monopodal bilatéral. Les mesures C1-M2, évaluant l'intégrité du faisceau dorsal et du faisceau interosseux, ont été combinées et comparées au côté sain pour produire un score de différence. Résultats :

• Huit patients (21 %) avaient un score de différence supérieur à 3 mm sous charge. L'instabilité a été confirmée chez les huit par un test dynamique sous scopie.
• Les trente autres, sous le seuil de 3 mm, ont été traités sans chirurgie. Contrôlés par un nouveau scanner en charge à douze semaines, aucun ne présentait de signe d'instabilité, avec un score de différence médian de 0,6 mm.
• La reproductibilité de la méthode de mesure était excellente : coefficient de corrélation intraclasse inter-observateurs de 0,95 et intra-observateur de 0,97 (Poulsen 2025, PMID 41170783).

L'IRM : le seul examen qui voit les ligaments, avec un prédicteur précis

L'IRM est, selon la revue systématique, « clairement le meilleur examen pour détecter les anomalies ligamentaires », mais « son utilité pour détecter une instabilité subtile de Lisfranc demande des travaux complémentaires » (Sripanich 2020, PMID 31368007). Cette nuance est le cœur du sujet : voir un ligament rompu et prédire une instabilité ne sont pas la même chose.

L'étude qui a réduit cet écart compare l'IRM aux constatations peropératoires chez vingt patients (vingt et un pieds), avec pour référence le test en contrainte manuelle sous anesthésie et la chirurgie. Dix-sept articulations se sont révélées instables, quatre stables. Le meilleur prédicteur d'instabilité n'était ni le faisceau dorsal ni l'aspect global du complexe, mais la rupture du ligament plantaire entre le premier cunéiforme et les bases des deuxième et troisième métatarsiens (pC1-M2M3), avec une sensibilité de 94 %, une spécificité de 75 % et une valeur prédictive positive de 94 %. Dix-neuf des vingt et un complexes ont été correctement classés par l'IRM (Raikin 2009, PMID 19339574).

Deux enseignements pratiques. D'abord, l'IRM ne se lit pas en cherchant « le ligament de Lisfranc » : elle se lit en cherchant le faisceau plantaire, cohérent avec ce que l'étude cadavérique de sections séquentielles avait établi. Ensuite, un faisceau plantaire d'aspect normal oriente vers un médiopied stable, et peut dispenser d'un test en contrainte sous anesthésie chez un patient dont la clinique et la radiographie sont équivoques : c'est la conclusion explicite des auteurs. À l'inverse, la rupture du deuxième ligament plantaire tarso-métatarsien, présente chez dix-huit des vingt et un pieds, n'avait « que peu de corrélation clinique avec l'instabilité » : un ligament rompu de plus n'est pas un argument de plus.

L'arbre de décision

Comment classer la lésion, et qu'est-ce que cela change ?

Trois systèmes coexistent. Ils ne répondent pas à la même question, et un seul répond à celle qui intéresse le kinésithérapeute.

Hardcastle et Myerson : décrire le déplacement

La classification anatomique, issue du travail de Myerson sur 76 fractures-luxations, décrit la direction et l'étendue du déplacement : atteinte de tous les rayons dans le même sens (type A, homolatéral), atteinte partielle avec un ou plusieurs rayons épargnés (type B), atteinte divergente où les colonnes partent dans des directions opposées (type C).

Cette classification a une valeur historique et descriptive considérable : c'est elle qui a établi que la qualité de la réduction initiale est le déterminant majeur des résultats inacceptables, et qu'un déplacement supérieur à 2 mm après réduction fermée impose une réduction ouverte (Myerson 1986, PMID 3710321). Elle garde aussi une valeur pronostique : le type C est l'un des trois facteurs de risque d'arthrose identifiés à long terme, avec la réduction non anatomique et le tabagisme (Dubois-Ferrière 2016, PMID 27147683).

Sa limite est structurelle : elle suppose un déplacement visible. Elle ne dit rien de la lésion qui n'apparaît qu'en charge, c'est-à-dire de celle qu'on manque.

Nunley et Vertullo : classer l'entorse du sportif

Publiée en 2002, cette classification a été construite pour les entorses du médiopied du sportif, sur la base de la clinique, des radiographies en charge et de la scintigraphie osseuse :

• Stade I : douleur du complexe de Lisfranc, radiographies normales, hyperfixation scintigraphique. Pas de déplacement. C'est le seul stade traité sans chirurgie dans le protocole des auteurs.
• Stade II : diastasis de 1 à 5 mm entre M1 et M2 par rapport au côté opposé, sans perte de hauteur de l'arche.
• Stade III : diastasis supérieur à 5 mm avec perte de hauteur de l'arche.

Les auteurs rapportent 93 % d'excellents résultats à un recul moyen de 27 mois, sur quinze athlètes. Ce chiffre circule beaucoup ; il faut le citer avec son effectif (Nunley & Vertullo 2002, PMID 12435655).

L'apport durable de ce travail n'est pas le taux de succès, c'est la démonstration que le diastasis se mesure en comparaison au côté sain et en charge, et que la perte de hauteur de l'arche est le marqueur de gravité qui sépare le stade II du stade III.

La classification fondée sur la stabilité : celle qui commande le traitement

La revue du Bone & Joint Journal de décembre 2024 pose le problème frontalement : « les systèmes de classification d'origine étaient anatomiques, et limités comme outils d'aide à la décision thérapeutique ». Elle propose à la place une classification fondée sur la stabilité, avec la radiographie en charge et le scanner comme outils diagnostiques de référence (Poutoglidou 2024, PMID 39615511).

La bascule tient en une phrase : la question n'est pas « quelle forme a le déplacement ? » mais « ce médiopied tient-il sous charge ? ». Et la réponse commande directement la conduite :

• Les lésions stables ont généralement de bons résultats en traitement non opératoire, « le plus fiablement par immobilisation et décharge pendant six semaines ».
• Les lésions déplacées ou comminutives requièrent une chirurgie.

Quels critères font basculer vers la chirurgie ?

Le kinésithérapeute ne pose pas l'indication, mais il reçoit le patient avant, entre, et après. Comprendre ce qui a été décidé, et pourquoi, conditionne tout le reste.

Le critère qui fait consensus : la stabilité, et le seuil de 2 mm

Le principe est stable depuis quarante ans et n'a pas été contredit : une lésion déplacée doit être réduite anatomiquement et maintenue. Myerson établissait déjà qu'« un déplacement supérieur à 2 mm ou un angle talo-métatarsien supérieur à 15 degrés sur les radiographies après réduction fermée impose une réduction ouverte » (Myerson 1986, PMID 3710321).

Quatorze ans plus tard, la série de Seattle le confirme sur 48 patients suivis en moyenne 52 mois : « le déterminant majeur d'un bon résultat était la réduction anatomique » (p = 0,05). Le score AOFAS médiopied moyen atteignait 77 points sur 100, avec 25 % d'arthrose post-traumatique dont six patients ayant nécessité une arthrodèse (Kuo 2000, PMID 11097452). Ce même travail signale que les lésions purement ligamentaires tendent vers de moins bons résultats malgré une réduction anatomique et une fixation par vis : observation qui nourrit encore aujourd'hui le débat sur l'arthrodèse primaire.

La littérature contemporaine reprend le seuil : « un déplacement résiduel supérieur à 2 mm est associé à des résultats inférieurs et à des taux de retour au jeu significativement réduits » (Hammad 2026, PMID 41522288).

Ce que devient une lésion instable laissée sans chirurgie

La revue systématique du traitement non opératoire est le document le plus honnête sur cette question, parce qu'elle mesure l'échec autant que le succès. Sur huit études et 220 patients, âge moyen 39,8 ans, recul moyen 4,3 ans :

• Quatre travaux rapportent de bons résultats, avec des scores fonctionnels ajustés de 82,6 à 100 sur 100.
• Une étude rapporte un déplacement tardif chez 54 % des patients.
• Le taux d'arthrose secondaire s'échelonne de 5 % à 38 %.
• Le taux de conversion chirurgicale monte jusqu'à 56 %.
• Les patients dont le scanner ne montrait aucun déplacement à la mesure C1-M2 avaient les meilleurs résultats (Guerreiro 2023, PMID 36841140).

La conclusion des auteurs mérite d'être reprise telle quelle : l'hétérogénéité est trop forte, il manque une définition claire de ce qu'est une lésion stable, et des travaux prospectifs sont nécessaires. Autrement dit, le traitement non opératoire n'est pas un mauvais traitement : c'est un traitement dont on ne sait pas encore désigner les bons candidats avec certitude, ce que le travail de Poulsen sur le scanner en charge commence à corriger.

Ostéosynthèse ou arthrodèse d'emblée : un débat encore ouvert

Deux méta-analyses parues en 2024 arrivent à des conclusions qu'il faut lire ensemble, parce qu'elles ne portent pas sur le même matériau.

La première regroupe dix-huit études comparant arthrodèse primaire et ostéosynthèse dans les lésions aiguës. Elle est favorable à l'arthrodèse sur presque tous les critères : AOFAS de 84,4 contre 75,7, douleur EVA de 1,4 contre 2,0, retour à l'activité antérieure chez 79,2 % contre 65,7 %, arthrose du médiopied chez 2,8 % contre 17,3 %, et surtout un taux de reprises non planifiées de 14,7 % contre 38,3 % (p < 0,001) une fois exclus les retraits de matériel programmés. Les tailles d'effet groupées confirment : AOFAS 0,41 (IC 95 % : 0,13-0,68), arthrose OR 0,29 (IC 95 % : 0,11-0,77), reprises OR 0,16 (IC 95 % : 0,06-0,44) (O'Connor 2024, PMID 39680239).

La seconde ne retient que les essais randomisés : cinq essais, 241 patients, 121 arthrodèses contre 120 ostéosynthèses. Elle retrouve un avantage à l'arthrodèse sur la douleur à deux ans (différence moyenne 0,89 ; IC 95 % : 0,18-1,59), sur la satisfaction (OR 10,04 ; IC 95 % : 1,78-56,76) et sur les reprises toutes causes confondues (OR 27,31 ; IC 95 % : 12,72-58,63), mais aucune différence sur le score AOFAS médiopied à deux ans, ni sur le SF-36, ni sur les reprises non planifiées. Et les auteurs concluent que « ces résultats n'ont pas la puissance de conférer un avantage à l'une des approches, en raison d'une hétérogénéité importante » (Mactier 2024, PMID 39444525).

Les montages, et pourquoi ils changent votre calendrier

Trois familles cohabitent, et le montage retenu conditionne les délais que le chirurgien vous transmettra.

• Vis transarticulaires. Le montage historique. Il traverse le cartilage, ce qui a nourri l'argument en faveur de l'arthrodèse, et impose fréquemment un retrait de matériel : 82 % des patients ostéosynthésés dans la cohorte militaire (Koehler 2022, PMID 32517507).
• Plaques pontantes. La revue du Bone & Joint Journal signale « un consensus qui se dessine en faveur du pontage par plaque » pour les lésions déplacées ou comminutives (Poutoglidou 2024). Dans le registre suédois, la fixation par plaque est le montage le plus employé, chez 51 % des patients opérés (Juto 2025).
• Fixation souple par bouton-suture. Une revue systématique de quatorze articles et 243 pieds rapporte un score AOFAS postopératoire moyen de 90,1, une EVA moyenne de 1,5, 100 % de retour à l'activité et 100 % de maintien de l'alignement radiographique, sans aucune complication ni retrait de matériel signalés. Mais ces chiffres proviennent de onze séries cliniques sans groupe de comparaison, avec des effectifs de 35 à 216 selon le critère, et les trois études biomécaniques incluses sont discordantes, avec une tendance en faveur des vis sur le contrôle du diastasis (Chona 2023, PMID 37538534).

Ce que la colonne latérale impose

La colonne latérale, quatrième et cinquième articulations tarso-métatarsiennes, est mobile par nature, et sa fixation rigide produit de la raideur. La littérature récente recommande de la traiter par broches plutôt que par vis ou plaque, avec un retrait précoce (Hammad 2026, PMID 41522288). Concrètement, cela signifie qu'un patient dont la colonne latérale a été brochée aura un temps d'ablation supplémentaire dans son calendrier, souvent vers six à huit semaines, et que votre travail de mobilité sur les rayons latéraux commencera après.

Quelle rééducation par phases, et à quels délais remettre en charge ?

C'est le chapitre où le kinésithérapeute décide. Il faut d'abord dire honnêtement ce sur quoi on s'appuie : un consensus d'experts de niveau V, une revue systématique de protocoles postopératoires, et une poignée de séries biomécaniques. Il n'existe aucun essai randomisé de rééducation après lésion de Lisfranc.

Les délais de référence, et d'où ils viennent

La source la plus structurée est le consensus international de traumatologie du pied et de la cheville dans le sport, conduit en 2024 par méthode Delphi modifiée sur quatre tours, adossé à une revue systématique. Ses chiffres :

• Les patients porteurs d'une lésion ligamentaire ont été autorisés à débuter la mise en charge à 3,5 semaines en moyenne dans la littérature revue.
• Les lésions osseuses ont été autorisées à un appui partiel à 4,5 semaines en moyenne.
• Le délai moyen de retour au sport pour les lésions ligamentaires était de 8,9 mois dans les études recensées.
• Les lésions osseuses traitées par ostéosynthèse permettaient un retour au sport à une médiane de 8 semaines (extrêmes 3 à 12 semaines) dans certaines séries.
• Accord unanime du panel : le sportif peut espérer reprendre son sport 4 à 6 mois après l'intervention, et les lésions ligamentaires instables permettent un retour à l'appui complet 8 à 12 semaines après l'intervention.
• Plus de 90 % des athlètes reprennent effectivement la compétition (Webber 2026, PMID 41582692).

Pour une lésion stable traitée sans chirurgie

Le protocole de référence est celui que retient la revue du Bone & Joint Journal : « les lésions stables ont généralement de bons résultats en traitement non opératoire, le plus fiablement par immobilisation et décharge pendant six semaines » (Poutoglidou 2024, PMID 39615511).

Deux précisions qui ne sont pas dans la phrase mais qui la rendent applicable. D'abord, cette conduite suppose que la stabilité a été établie, pas présumée : c'est-à-dire par un cliché en charge comparatif, idéalement complété d'un scanner. Ensuite, elle suppose un contrôle radiographique en charge à distance, parce que le déplacement tardif est le mode d'échec dominant : jusqu'à 54 % dans une des séries recensées, et un taux de conversion chirurgicale allant jusqu'à 56 % (Guerreiro 2023, PMID 36841140).

Les cinq phases

Ce qu'il faut rééduquer, et que la mesure a désigné

La seule étude qui ait quantifié les séquelles fonctionnelles à distance est une analyse biomécanique de dix-sept patients opérés d'une fracture-luxation de Lisfranc, revus en moyenne 50,5 mois après l'intervention. Ses résultats orientent le contenu des séances mieux que n'importe quelle intuition :

• Réduction significative du couple de force maximal des fléchisseurs plantaires du côté lésé par rapport au côté sain. Attendu.
• Réduction significative du couple des extenseurs dorsaux, et c'est le couple des extenseurs, pas celui des fléchisseurs, qui corrélait avec le résultat clinique. Ce résultat est le moins intuitif de l'étude, et le plus actionnable.
• Réduction significative du temps d'appui unipodal, avec une forte corrélation entre ce temps et les mesures isocinétiques.
• Réduction significative de la pression maximale sous le médiopied et de l'intégrale force-temps sous le deuxième métatarsien : signature d'un pied qui a cessé de transmettre les charges par sa colonne intermédiaire.

Les auteurs concluent que « la rééducation suffisante est déterminante pour le résultat clinique » et soutiennent « une approche de rééducation centrée sur la restauration de la proprioception et de la force du triceps sural, incluant des exercices isométriques des extenseurs dorsaux » (Mehlhorn 2017, PMID 28043054).

Le tableau de progression, phase par phase

Le tableau modalités × niveau de preuve

Que change le contexte : sportif, danseur, adolescent ?

Trois populations où la lésion prend une forme particulière, et où elle est manquée pour trois raisons différentes.

Le sportif : l'entorse du médiopied, ou la lésion qui n'a l'air de rien

Chez le sportif, la lésion est le plus souvent purement ligamentaire, de basse énergie, et sans déplacement visible sans charge. C'est la lésion de Nunley-Vertullo stade I ou II. Le sportif marche, il boite modérément, il dit « c'est juste une entorse ». Nunley et Vertullo notaient déjà que la moitié des athlètes de leur série avaient une imagerie sans charge normale.

Deux séries NFL éclairent ce que devient cette lésion quand elle est correctement prise en charge, et elles ne disent pas tout à fait la même chose :

La convergence sur le délai (11,1 et 11,0 mois de médiane, sur deux périodes différentes) est ce qu'il y a de plus solide dans ces deux travaux. La divergence sur la performance après reprise s'explique en partie par les indicateurs employés, qui ne mesurent pas la même chose. Ce qu'on peut dire sans forcer : la reprise est la règle, elle est lente, et la question d'un retour au niveau antérieur reste ouverte.

Chez le sportif à forte demande non professionnel, la cohorte militaire américaine donne un repère utile : à 3,5 ans de recul moyen, 69 % avaient repris la course quotidienne exigée par leur fonction, et 80 % étaient restés en service actif ou avaient achevé leur engagement. Deux prédicteurs ressortent, et le premier est directement actionnable : un IMC inférieur à 30 multipliait par 13 la probabilité de reprise de la course (OR 13,14 ; IC 95 % : 2,50-69,19), tandis qu'un IMC supérieur ou égal à 30 multipliait par près de 18 le risque de réforme médicale (OR 17,67 ; IC 95 % : 3,69-84,53) (Koehler 2022, PMID 32517507).

Le danseur : quand le mécanisme est répété, pas unique

Le danseur classique passe une partie de son temps en demi-pointe et en pointe, c'est-à-dire dans la position exacte qui charge la ligne tarso-métatarsienne. La lésion prend alors deux formes qui se ressemblent et se traitent différemment : la fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien et la synovite ou l'entorse de l'articulation de Lisfranc.

Le travail de Harrington sur huit ballerines pose le problème et sa solution : « le diagnostic de ce syndrome exige habituellement de distinguer une synovite de l'articulation de Lisfranc d'une réaction de stress de la base du deuxième métatarsien. Le diagnostic rapide est important car le traitement de ces deux affections diffère significativement et, dans le cas d'une réaction de stress osseuse, le retard peut aggraver la lésion ». Les auteurs rapportent de bons résultats cliniques dans ce groupe grâce à un diagnostic et un traitement précoces, contrastant avec les mauvais résultats décrits dans la littérature quand la prise en charge tarde (Harrington 1993, PMID 8368422).

Le cas clinique de Kriz montre que les deux peuvent coexister chez la même patiente : une pré-professionnelle de 14 ans présentant à la fois une fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien et une entorse du complexe de Lisfranc, deux affections du médiopied « souvent manquées ou diagnostiquées avec retard chez ces jeunes athlètes » (Kriz 2015, PMID 26045400).

L'adolescent : un médiopied en croissance

Chez l'enfant et l'adolescent, la présence de cartilages de croissance et la souplesse ligamentaire modifient le comportement du médiopied sous contrainte. Les repères radiographiques de l'adulte ne s'appliquent pas directement, et l'ossification incomplète des cunéiformes rend l'interprétation des écarts plus délicate. Les sources vérifiées pour cet article ne permettent pas de proposer des seuils pédiatriques chiffrés, et nous n'en proposerons donc aucun : la conduite raisonnable est l'avis d'un chirurgien orthopédiste pédiatrique devant toute douleur persistante du médiopied de l'enfant après traumatisme, avec une comparaison au côté sain systématique.

Deux populations où le tableau n'est pas traumatique

Deux situations méritent d'être nommées parce qu'elles se présentent au cabinet sous le même masque et n'appartiennent pas au même registre :

• Le patient neuropathe, en particulier diabétique. Un médiopied chaud, gonflé, avec une douleur sans commune mesure avec l'aspect clinique, doit faire évoquer une neuro-arthropathie de Charcot débutante, dont le siège d'élection est précisément la région tarso-métatarsienne. Le délai de prise en charge y est aussi déterminant que dans la lésion traumatique, mais la conduite n'est pas la même, et la mise en charge y est l'ennemi principal. Cette situation ne relève pas du présent article : elle relève d'une orientation rapide.
• Le patient âgé après un traumatisme minime. Les registres rappellent que la lésion de Lisfranc n'est pas une affaire de sujets jeunes : l'âge moyen est de 43 ans chez l'homme et 49 ans chez la femme dans le registre suédois, avec des cas jusqu'à 92 et 96 ans, et le mécanisme le plus fréquent est une simple chute avec trébuchement (Juto 2025, PMID 39626601). Une douleur du médiopied après une chute de plain-pied chez une personne âgée n'est pas une contusion par défaut.

Que nous apprennent des cas cliniques concrets ?

Quatre cas publiés, tous vérifiables par leur identifiant. Ils ne prouvent rien, c'est le propre du cas clinique, mais ils montrent quatre trajectoires que la statistique ne rend pas.

Cas 1 : Le basketteur professionnel qui n'a pas été opéré

Source : Wadsworth DJ, Eadie NT. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2005 (PMID 15839309). Publié par des kinésithérapeutes australiens.

Le patient : un basketteur professionnel de 21 ans, présentant une lésion ligamentaire récidivante de l'articulation de Lisfranc.

Ce qui a été décidé : un traitement conservateur, sur deux arguments, l'absence de déplacement osseux, et la capacité du joueur à courir sur la pointe des pieds peu après le traumatisme. La prise en charge a été explicitement globale : évaluation et traitement de l'ensemble du membre inférieur et du bassin, et non du seul médiopied.

Le résultat : retour au niveau de compétition antérieur à 12 semaines. À deux ans de recul, le joueur continuait de jouer professionnellement, asymptomatique.

Ce que les auteurs retiennent : chez des patients sans déplacement osseux et capables de courir sur la pointe peu après la lésion, le traitement conservateur peut être approprié. Ses éléments clés sont la reconnaissance d'un délai de récupération prolongé, un repos suffisant pour la cicatrisation des tissus mous, la restauration d'un schéma de marche normal pour éviter la surcharge chronique des tissus lésés, une prescription d'orthèse adaptée, et un réentraînement proprioceptif.

Cas 2 : La lésion manquée aux urgences le jour même

Source : van Rijn J et coll. Journal of Foot and Ankle Surgery, 2012 (PMID 22168954).

La patiente : une monitrice de sport de 60 ans, victime d'un traumatisme indirect, pas d'écrasement, pas de haute énergie.

Ce qui s'est passé : elle s'est présentée le jour même dans un hôpital, où la fracture-luxation de Lisfranc n'a pas été reconnue. Le diagnostic a été porté secondairement dans un autre établissement, qui a procédé à une réduction immédiate. L'ostéosynthèse a dû être différée de deux semaines en raison de l'œdème. Suites : plâtre sans appui six semaines, puis mise en charge progressive sous attelle de marche, ablation des vis à trois mois.

Ce que les auteurs retiennent : ces lésions « sont manquées initialement dans jusqu'à un tiers des cas ». Un examen clinique soigneux et des radiographies dans trois plans sont nécessaires ; le scanner aide quand ces examens restent non concluants.

La leçon pour le kinésithérapeute : l'âge et le caractère anodin du mécanisme ne protègent de rien. Une monitrice de sport de 60 ans après un traumatisme indirect est exactement le profil dominant du registre suédois, pas une exception.

Cas 3 : Six semaines de retard, et un bon résultat quand même

Source : Amirthalingam S et coll. Journal of Orthopaedic Case Reports, 2023 (PMID 37255642, PMCID PMC10226627).

Le patient : un homme de 53 ans consultant pour une douleur et un gonflement chroniques du pied.

Le diagnostic : une fracture-luxation de Lisfranc de type homolatéral (type A de Hardcastle et Myerson), négligée depuis six semaines. La lésion initiale avait été prise pour une simple entorse du pied.

Le traitement et le résultat : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaques et vis, avec un excellent résultat fonctionnel à six mois de recul.

Ce que les auteurs retiennent : les lésions de Lisfranc sont fréquemment non détectées, « avec des estimations allant de 20 % à 80 % ». Le bilan radiologique doit comporter des incidences de face, de profil et oblique médiale après un examen physique complet. Et une présentation retardée peut encore être traitée par réduction ouverte avec un bon résultat fonctionnel.

Cas 4 : La danseuse de 14 ans, et les deux diagnostics à la fois

Source : Kriz P et coll. Journal of Dance Medicine & Science, 2015 (PMID 26045400).

La patiente : une ballerine pré-professionnelle de 14 ans.

Les diagnostics : deux affections coexistantes du médiopied, une fracture de fatigue de la base du deuxième métatarsien et une entorse du complexe de l'articulation de Lisfranc, que les auteurs décrivent comme « souvent manquées ou diagnostiquées avec retard chez ces jeunes athlètes ».

Ce que les auteurs retiennent : ce sont des lésions potentiellement décisives pour une carrière de danseur professionnel, et un fort indice de suspicion clinique, un examen physique attentif, une imagerie adaptée et un traitement rapide sont indispensables au meilleur résultat possible.

La leçon : chercher un diagnostic n'autorise pas à arrêter de chercher. Trouver la fracture de fatigue et s'en satisfaire aurait laissé passer l'entorse, et inversement.

Comment appliquer concrètement en pratique ?

Ce que ce chapitre change, concrètement, dans un cabinet où l'on voit surtout des entorses de cheville.

La règle de trois secondes

Elle tient en une phrase à s'appliquer à soi-même devant tout pied traumatisé : avant de conclure « entorse de cheville », palper la ligne des bases métatarsiennes et regarder la plante. Cela coûte quinze secondes et couvre l'essentiel du risque.

Les cinq questions à poser au patient déjà étiqueté

Le scénario le plus fréquent en cabinet n'est pas le patient aigu : c'est le patient adressé « pour rééducation d'entorse de cheville » deux ou trois semaines après. Cinq questions suffisent à rouvrir le dossier quand il faut :

1. « Où avez-vous mal exactement, si vous devez me montrer avec un seul doigt ? » Un doigt sur le dos du médiopied change tout.
2. « Au moment du traumatisme, votre pied était-il à plat ou en appui sur les orteils ? »
3. « Avez-vous eu un bleu sous le pied ? », la question n'est presque jamais posée, et le patient l'a souvent remarqué.
4. « Votre radiographie, vous l'avez passée debout ou allongé ? » Le patient s'en souvient toujours, et la réponse « allongé » redonne à ce cliché sa valeur réelle.
5. « Pouvez-vous monter sur la pointe de ce pied, là, tout de suite ? »

Ce qu'il faut demander au prescripteur, et comment

Quand le faisceau d'arguments s'accumule, la demande à formuler est précise. « Le patient devrait peut-être passer d'autres examens » n'obtient rien. La formulation qui obtient quelque chose est celle qui nomme l'examen et son motif :

Ce qu'il faut extraire d'un dossier postopératoire avant la première séance

• Quelles colonnes ont été fixées ? La colonne latérale brochée impose un temps d'ablation supplémentaire avant de travailler la mobilité des rayons latéraux.
• Quel montage ? Vis transarticulaires, plaque pontante, bouton-suture ou arthrodèse : le calendrier de charge et l'existence d'un second temps opératoire en dépendent.
• La réduction est-elle jugée anatomique ? C'est le premier déterminant pronostique, et c'est ce qui vous dit quel discours tenir au patient sur le long terme.
• Quelle date d'autorisation d'appui, et quelle progression ? À obtenir par écrit, pas par déduction.
• Quelle date de retrait de matériel prévue ? Elle structure toute la phase 3.

Ce qu'il faut dire au patient

Trois messages, à donner tôt, parce qu'ils déterminent l'observance des six premières semaines :

• « Ce n'est pas une entorse de cheville, et cela ne se répare pas dans les mêmes délais. » Un patient qui croit avoir une entorse reprend trop tôt.
• « La décharge n'est pas une précaution, c'est le traitement. » Dans une lésion stable non opérée, la décharge est l'intervention.
• « Si votre pied s'affaisse ou s'élargit par rapport à l'autre, il faut refaire une radiographie. » Le déplacement tardif est le mode d'échec principal, et le patient est le mieux placé pour le repérer entre deux consultations.

Les liens utiles dans le corpus

Pour les diagnostics voisins et les pathologies avec lesquelles le médiopied douloureux se confond :

• L'entorse latérale de cheville : le diagnostic dont il faut se distinguer, et de loin le plus fréquent.
• La fasciopathie plantaire, pour la douleur plantaire d'installation progressive, sans traumatisme.
• La dysfonction du tibial postérieur et le pied plat acquis de l'adulte : l'autre cause d'affaissement de l'arche, non traumatique.
• L'arthrose talo-crurale post-traumatique, pour ce que devient une articulation du pied mal réduite.
• La périostite tibiale du coureur, pour les douleurs d'appui répété chez le sportif d'endurance.

Questions fréquentes