Publié le 16 août 2026

Neurologie fonctionnelle · Rééducation

Les troubles fonctionnels neurologiques : un diagnostic positif, pas un diagnostic d'élimination

Une jambe qui ne se lève plus, un tremblement qui disparaît quand on parle d'autre chose, une marche qui s'effondre au moindre regard. Le réflexe est de chercher ce qui manque à l'IRM. Le raisonnement juste est l'inverse : aller chercher, à l'examen, des signes que l'on trouve, et dont la spécificité dépasse 92 %.

16%

des nouveaux patients de neurologie : deuxième motif de consultation, juste derrière la céphalée

Stone 2010 · Clin Neurol Neurosurg · 3 781 patients

92à 100 %

de spécificité pour les 14 signes positifs validés en étude contrôlée

Daum 2014 · JNNP · revue systématique, 11 études

de rediagnostic à cinq ans, chiffre stable depuis 1970

Stone 2005 · BMJ · 27 études, 1 466 patients

Synthèse clinique

Le trouble neurologique fonctionnel (TFN) désigne des symptômes neurologiques réels et involontaires, caractérisés par un défaut de contrôle volontaire et de perception, alors que la structure de base du système nerveux est normale¹⁴. La CIM-11 le classe sous le libellé trouble dissociatif neurologique, code 6B60, avec un sous-type par symptôme dominant.

Ce n'est pas un diagnostic d'élimination, et cela a changé officiellement. Le DSM-5 puis la CIM-11 ont retiré l'exigence d'un facteur psychologique déclenchant et fondé le diagnostic sur la mise en évidence d'une incompatibilité interne à l'examen : le symptôme se comporte autrement selon qu'on l'observe directement ou indirectement. Cette incompatibilité se cherche, elle ne se déduit pas d'un bilan négatif³.

Les signes ont été mesurés. Une revue systématique a retenu 14 signes validés en étude contrôlée, 7 moteurs, 5 sensitifs et 2 de marche. Leur sensibilité est faible et très variable (8 à 100 %), leur spécificité est haute et homogène : 92 à 100 %⁶. Un signe positif oriente donc fortement, un signe négatif n'élimine rien.

La crainte de passer à côté d'une maladie n'est plus l'argument qu'elle était. Sur 27 études et 1 466 patients suivis en médiane cinq ans, le taux de patients qui reçoivent finalement un autre diagnostic est passé de 29 % dans les années 1950 à 4 % (IC 95 % 2 à 6) depuis 1970, sans nouvelle baisse ensuite⁵. C'est l'ordre de grandeur du rediagnostic dans beaucoup d'autres pathologies neurologiques.

Le kinésithérapeute a un rôle décrit, et il est central. Un consensus international de kinésithérapie, publié en 2015, pose le cadre : éducation au mécanisme, réentraînement du mouvement en détournant l'attention du membre, stratégies d'autogestion, le tout dans un cadre explicitement non accusateur⁹. Un consensus jumeau existe pour l'ergothérapie¹³.

Et le niveau de preuve doit être dit tel qu'il est. L'essai randomisé de phase 3 Physio4FMD, 355 patients dans 11 centres, n'a pas montré de supériorité de la kinésithérapie spécialisée sur la kinésithérapie neurologique de proximité pour la fonction physique à 12 mois (différence ajustée 3,5 ; IC 95 % -2,3 à 9,3 ; p = 0,23). Davantage de patients se déclaraient améliorés et les scores de santé mentale étaient meilleurs, et les deux prises en charge se sont révélées sûres¹⁰. Lu correctement, ce résultat ne dit pas que la kinésithérapie est inutile : il dit que le protocole spécialisé n'a pas fait mieux qu'une kinésithérapie neurologique ordinaire, chez des patients dont le diagnostic était posé et expliqué.

CIM-11 6B60Signes à chercher, pas à déduireSpécificité 92 à 100 %4 % de rediagnosticPhysio4FMD : critère principal négatif

Qu'appelle-t-on trouble neurologique fonctionnel, et à quelle fréquence ?

Ce chapitre pose le vocabulaire et l'ordre de grandeur. Les deux comptent : un praticien qui croit voir une curiosité rare traitera comme une curiosité rare quelque chose qu'il rencontre plusieurs fois par an, et un mot mal choisi à l'annonce coûte des mois de rééducation.

La définition, et ce qu'elle a de précis

Un trouble neurologique fonctionnel produit des symptômes neurologiques authentiques et involontaires : faiblesse, tremblement, dystonie, troubles de la marche, crises, troubles sensitifs, troubles de la parole. La formulation retenue par la revue systématique du coût de la maladie, publiée dans Neurology en 2023, est utile parce qu'elle est opératoire : il s'agit d'un problème de contrôle volontaire et de perception, alors que la structure de base du système nerveux est normale¹⁴.

Deux mots de cette phrase méritent d'être soulignés. Involontaires : le patient ne simule pas, et le lui laisser entendre est la faute la plus coûteuse de la prise en charge. Structure de base normale : l'imagerie conventionnelle ne montre pas de lésion, ce qui n'implique pas que le cerveau fonctionne normalement. La revue de Lancet Neurology de 2022 décrit précisément des mécanismes partagés entre les sous-types, autour de l'attention dirigée vers le membre, des attentes préalables et du sentiment d'agentivité⁴.

Les noms, et pourquoi ils ont changé

« Hystérie », « trouble de conversion », « psychogène », « non organique », « fonctionnel » : les cinq désignent des périmètres proches, à des époques différentes, et n'ont pas la même charge. La CIM-11 tranche pour trouble dissociatif neurologique, code 6B60, décliné par symptôme dominant : faiblesse ou parésie (6B60.6), trouble de la marche (6B60.7), crises non épileptiques (6B60.4), tremblement (6B60.82), et une dizaine d'autres. En clinique francophone comme dans la littérature de rééducation, c'est trouble neurologique fonctionnel qui s'est imposé, parce qu'il décrit le mécanisme plutôt que d'attribuer une cause.

Le mot « psychogène » énonce une étiologie que le diagnostic ne suppose plus. Depuis le DSM-5, aucun facteur psychologique n'a besoin d'être identifié pour poser le diagnostic.

La CIM-11 range ces sous-types dans le chapitre 06 (troubles mentaux, comportementaux et neurodéveloppementaux), sous le bloc des troubles dissociatifs. Le kinésithérapeute croise surtout les quatre premiers du tableau ci-dessous.

Sous-types de trouble dissociatif neurologique dans la CIM-11, avec leur code et le tableau clinique correspondant.
Code CIM-11	Libellé officiel	Ce que voit le rééducateur
6B60	Dissociative neurological symptom disorder	La catégorie mère, tous symptômes confondus
6B60.6	… with paresis or weakness	Déficit moteur d'un ou plusieurs membres, cible du signe de Hoover et du signe de l'abducteur
6B60.7	… with gait disturbance	Marche instable, dérobements, aspect « en patinage », souvent sans chute vraie
6B60.82	… with tremor	Tremblement variable en fréquence, sensible à l'entraînement et à la distraction
6B60.83	… with dystonia	Postures fixes, souvent d'installation brutale, fréquemment douloureuses
6B60.4	… with non-epileptic seizures	Crises paroxystiques sans corrélat électro-encéphalographique
6B60.3	… with other sensory disturbance	Hypoesthésie ou anesthésie de distribution non systématisée
6B60.5	… with speech disturbance	Dysarthrie, aphonie, bégaiement d'apparition brutale

La fréquence, mesurée deux fois de deux manières

Le chiffre le plus parlant pour un clinicien ne vient pas d'une étude de population mais du recensement des motifs de consultation. Une étude écossaise a inclus 3 781 nouveaux patients adressés en consultation de neurologie, dans tous les centres neurologiques du pays, sur quinze mois. Les symptômes fonctionnels et psychologiques représentaient 16 % des diagnostics initiaux, deuxième catégorie derrière la céphalée (19 %) et devant l'épilepsie (14 %)².

Ce qui remplit réellement une consultation de neurologie

Diagnostics initiaux posés par les neurologues sur 3 781 nouveaux patients, tous les centres neurologiques d'Écosse, 15 mois de recueil. D'après Stone 2010 (PMID 20646830).

Un kinésithérapeute qui reçoit des patients adressés par la neurologie rencontre statistiquement plus de troubles fonctionnels que de scléroses en plaques.

Les mesures de population, plus difficiles à établir, convergent. Une revue systématique parue en 2025 dans le Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry a rassemblé 39 articles : l'incidence est estimée entre 10 et 22 cas pour 100 000 personnes-années, et la prévalence minimale entre 80 et 140 pour 100 000, avec une fourchette possible de 50 à 1 600 selon les méthodes. Les auteurs soulignent que la plupart des études sous-estiment, et que le TFN est probablement plus fréquent que plusieurs maladies neurologiques mieux dotées en recherche¹.

10 à 22

nouveaux cas pour 100 000 personnes-années (Finkelstein 2025)

80 à 140

cas prévalents pour 100 000, estimation minimale (Finkelstein 2025)

1 à 18

pour 100 000 : incidence pédiatrique estimée (Finkelstein 2025)

4 964 à 86 722 $

de surcoût annuel par patient, direct et surtout indirect (O'Mahony 2023)

Le coût mérite un mot, parce qu'il documente l'enjeu du retard diagnostique. La revue systématique de Neurology a retenu 16 études économiques : le surcoût annuel associé au TFN va de 4 964 à 86 722 dollars de 2021, l'essentiel étant indirect (arrêts de travail, perte d'activité). Surtout, plusieurs interventions réduisent ce coût de 9 à 90,7 %, et parmi elles figure le simple fait de poser un diagnostic ferme¹⁴.

Le TFN est un trouble du contrôle volontaire et de la perception, avec une structure nerveuse de base normale. Les symptômes sont réels et involontaires.
CIM-11 : 6B60, trouble dissociatif neurologique, décliné par symptôme dominant.
16 % des nouveaux patients de neurologie, deuxième motif de consultation. Ce n'est pas une curiosité.
Incidence 10 à 22 / 100 000 / an, prévalence minimale 80 à 140 / 100 000, probablement sous-estimées.
Le surcoût annuel se compte en dizaines de milliers de dollars, et poser le diagnostic le fait baisser.

Pourquoi ce n'est pas un diagnostic d'élimination ?

C'est le point de bascule de tout l'article. Tant qu'on raisonne par élimination, le patient attend, les examens s'empilent, le coût monte et le pronostic se dégrade. Le raisonnement positif tient en une phrase : on ne cherche pas ce qui manque au bilan, on cherche une incompatibilité à l'examen.

Ce que le DSM-5 et la CIM-11 ont changé

Jusqu'au DSM-IV, le diagnostic de trouble de conversion exigeait qu'un facteur psychologique soit identifiable en lien avec l'apparition du symptôme. Cette exigence a été retirée. Le critère central est devenu la mise en évidence clinique d'une incompatibilité entre le symptôme et les maladies neurologiques connues. La revue de concepts publiée dans JAMA Neurology en 2018, signée par quinze auteurs du champ, formule le principe sans détour : le diagnostic repose sur des caractéristiques cliniques positives, pas sur l'absence de trouvaille³.

Concrètement, une incompatibilité interne s'observe de trois façons : le symptôme varie selon l'attention portée au membre, il disparaît lors d'un mouvement automatique alors qu'il persiste sur commande, ou il ne correspond à aucune systématisation anatomique connue. Ces trois formes se cherchent à l'examen, avec les mains.

Deux raisonnements, deux trajectoires de patient

À gauche, la démarche par élimination, telle que le retard diagnostique la produit. À droite, la démarche positive, celle que le DSM-5 et la CIM-11 décrivent. Les conséquences en bas de colonne sont documentées par Gelauff 2014 (PMID 24029543) pour le pronostic et O'Mahony 2023 (PMID 37339887) pour le coût.

Les deux colonnes partent du même patient. Ce qui les sépare est une intention d'examen, pas un plateau technique.

L'argument du rediagnostic ne tient plus

L'objection classique est la peur de se tromper : et si une maladie se révélait plus tard ? Elle a été quantifiée. Une revue systématique publiée dans le BMJ a réuni 27 études et 1 466 patients présentant des symptômes moteurs ou sensitifs inexpliqués, avec une durée médiane de suivi de cinq ans. Le taux de patients qui reçoivent finalement un autre diagnostic est passé de 29 % dans les années 1950 à 4 % depuis les années 1970, et ce chiffre n'a plus bougé sur trois décennies. Les auteurs attribuent la baisse à l'amélioration de la qualité des études, et non à l'arrivée du scanner⁵.

Le taux de rediagnostic, décennie par décennie

Proportion de patients initialement étiquetés « symptômes de conversion » qui reçoivent ensuite un autre diagnostic expliquant leur présentation. Méta-analyse à effets aléatoires, 27 études, 1 466 patients, suivi médian 5 ans. D'après Stone 2005 (PMID 16223792).

Le palier atteint dans les années 1970 n'a pas bougé ensuite : la crainte du diagnostic manqué appartient à une littérature de mauvaise qualité, pas à la pratique actuelle.

Un signe positif ne signifie pas « rien d'autre »

C'est la nuance qui protège du contresens inverse. Trouver un signe de Hoover positif établit qu'il existe une composante fonctionnelle, pas qu'aucune autre maladie n'est présente. Les deux coexistent régulièrement, et le TFN survient volontiers chez des patients porteurs d'une maladie neurologique. Le raisonnement clinique reste donc : quelle part de ce tableau est fonctionnelle, et quelle part ne l'est pas.

Ce qui doit faire rouvrir le dossier malgré des signes positifs

Apparition brutale d'un déficit systématisé nouveau, en particulier avec asymétrie faciale, trouble de la parole ou trouble de la conscience : la question de l'urgence vasculaire se pose indépendamment de tout signe fonctionnel connu par ailleurs.
Progression régulière et monotone du déficit sur des semaines, sans les fluctuations qui caractérisent le TFN.
Signes objectifs francs : amyotrophie, fasciculations, réflexes vifs et diffusés avec Babinski, déficit sensitif de niveau médullaire net.
Symptômes de la sphère vésico-sphinctérienne apparus avec un déficit des membres inférieurs, qui imposent d'éliminer une compression médullaire ou un syndrome de la queue de cheval.
Terrain particulier : cancer connu, immunodépression, fièvre, perte de poids, âge avancé avec premier épisode.
Ce qui ne doit PAS faire rouvrir le dossier : le seul fait que le patient soit anxieux, qu'il ait vécu un traumatisme, ou que sa présentation soit « théâtrale ». Aucun de ces éléments n'est un critère, et le DSM-5 a explicitement retiré l'exigence d'un facteur psychologique.

Le diagnostic repose sur une incompatibilité interne mise en évidence à l'examen, pas sur un bilan négatif. Le DSM-5 et la CIM-11 le posent ainsi.
Le facteur psychologique déclenchant n'est plus un critère. Le chercher pour valider le diagnostic est un contresens.
4 % de rediagnostic depuis 1970, stable. L'argument de la prudence indéfinie ne s'appuie sur rien.
Un signe positif établit la composante fonctionnelle, pas l'absence de toute autre maladie. Les deux coexistent souvent.

Que valent les signes positifs, un par un ?

Le chapitre pratique. Les signes sont nombreux dans la littérature, quatorze seulement ont été validés en étude contrôlée, et leurs performances sont très asymétriques : ils servent à confirmer, jamais à exclure. Ce chapitre décrit ceux qu'un kinésithérapeute peut réaliser en séance, et ce que chacun autorise à conclure.

Ce que la revue systématique a mesuré

Daum, Hubschmid et Aybek ont interrogé Embase, Medline et PsycINFO de 1965 à juin 2012, retenu 11 études contrôlées sur 147 articles éligibles, et documenté 14 signes : 7 moteurs, 5 sensitifs, 2 de marche. Le résultat tient en deux nombres : sensibilité de 8 à 100 %, spécificité de 92 à 100 %. Les auteurs précisent les limites sans les adoucir : niveau de preuve de classe III, deux études seulement en aveugle, et aucune donnée de reproductibilité entre examinateurs⁶.

Sensibilité basse, spécificité haute : un signe positif fait beaucoup avancer, un signe négatif ne fait rien reculer. Toute la valeur de l'examen est dans le premier cas.

Le signe de Hoover

C'est le plus connu et le plus utile en pratique. Le principe est le suivant : l'extension de hanche est déficitaire quand on la demande directement, et redevient normale quand elle se produit de façon automatique, en synergie avec la flexion de la hanche opposée contre résistance.

Le signe de Hoover : deux temps, une seule différence

Schéma du principe. Les chiffres de performance viennent de la cohorte prospective de McWhirter 2011 (PMID 22118379), 337 patients adressés pour suspicion d'AVC, dont 124 présentaient un déficit du membre inférieur.

La spécificité, mesurée sur 116 patients sans trouble fonctionnel, est la donnée solide. La sensibilité, calculée sur 8 patients, ne l'est pas.

La cohorte prospective de McWhirter et coll. reste la meilleure mesure disponible en conditions réelles. Le signe a été testé chez 337 patients consécutifs adressés pour suspicion d'accident vasculaire cérébral ; parmi eux, 124 présentaient un déficit du membre inférieur, dont 8 relevaient finalement d'un trouble fonctionnel. Sensibilité 63 % (IC 95 % 24 à 91), spécificité 100 % (IC 95 % 97 à 100). Les auteurs concluent eux-mêmes à un signe modérément sensible et très spécifique, et réclament des séries plus grandes ainsi qu'une étude de la variabilité inter-observateur⁷.

Le signe de l'abducteur

Moins connu, il répond à une faiblesse réelle du Hoover : chez un patient aux extenseurs de hanche puissants, le Hoover devient ininterprétable. Sonoo l'a décrit sur 33 patients présentant une parésie unilatérale d'un membre inférieur, 17 d'origine lésionnelle et 16 d'origine fonctionnelle. L'examinateur demande l'abduction de chaque hanche en s'y opposant ; c'est le comportement de la jambe controlatérale qui tranche. Le signe a classé correctement les 33 cas, tandis que le Hoover était non contributif chez 16 patients à cause d'extenseurs trop forts, et chez 2 autres à cause de fléchisseurs trop forts⁸.

Deux réserves s'imposent. La série est petite et monocentrique, et elle date de 2004 : ce résultat parfait n'a pas été répliqué à cette échelle. Il reste que le signe est simple, rapide, et qu'il couvre exactement le cas où le Hoover échoue.

Le signe du sterno-cléido-mastoïdien

Pour le membre supérieur et le tronc, les signes validés sont plus rares. Horn et coll. ont comparé prospectivement 30 patients avec trouble moteur fonctionnel et 40 témoins porteurs d'un déficit lésionnel unilatéral. Le signe du sterno-cléido-mastoïdien (faiblesse de la rotation de tête vers le côté atteint, alors que ce muscle tourne la tête du côté opposé et ne devrait pas être concerné) avait une spécificité de 90 % (IC 95 % 77 à 96) pour le TFN. À l'inverse, le signe du platysma, lui, atteignait 100 % de spécificité pour une origine lésionnelle. L'association d'un signe du SCM positif et d'un signe du platysma négatif portait une spécificité de 95 % et une sensibilité de 63 %¹¹.

Entraînement et distractibilité, pour les mouvements anormaux

Devant un tremblement, deux manœuvres sont classiques : demander au patient de battre un rythme volontaire avec le membre sain (l'entraînement se traduit par un tremblement qui adopte cette fréquence ou s'arrête), et détourner l'attention par une tâche cognitive (la distractibilité se traduit par une diminution nette). Il faut savoir ce que ces manœuvres valent quand elles sont instrumentées : une revue systématique de 38 études de précision diagnostique en neurophysiologie clinique conclut que les caractéristiques de base et les caractéristiques liées aux tâches se recouvrent largement entre syndromes tremblants, et qu'aucune caractéristique isolée ne les distingue toutes. Ce sont les analyses combinées qui apportent quelque chose¹².

Autrement dit : au lit du patient, l'entraînement et la distractibilité sont des arguments, pas des preuves. En cas de doute, l'électrophysiologie multimodale existe, et c'est le neurologue qui la demande.

Signes positifs de trouble neurologique fonctionnel, avec leur performance mesurée et leur source.
Signe	Ce qu'on observe	Performance mesurée	Source
Hoover	Extension de hanche faible sur commande, normale en synergie avec la flexion controlatérale résistée	Se 63 % (24 à 91), Sp 100 % (97 à 100)	McWhirter 2011, 337 patients⁷
Abducteur	La jambe controlatérale se comporte en hyperadduction au lieu de rester fixe	33 / 33 cas correctement classés, série unique	Sonoo 2004, 33 patients⁸
Sterno-cléido-mastoïdien	Faiblesse de la rotation de tête vers le côté atteint, incompatible avec l'action du muscle	Sp 90 % (77 à 96)	Horn 2017, 70 patients¹¹
SCM positif + platysma négatif	Association des deux manœuvres du même examen	Sp 95 % (83 à 99), Se 63 % (44 à 80)	Horn 2017¹¹
Entraînement, distractibilité	Le tremblement adopte la fréquence imposée, ou cède à une tâche cognitive	Recouvrement important entre syndromes ; aucune caractéristique isolée ne tranche	van der Veen 2021, 38 études¹²
Les 14 signes validés, ensemble	7 moteurs, 5 sensitifs, 2 de marche	Se 8 à 100 %, Sp 92 à 100 %, classe III	Daum 2014, revue systématique⁶

14 signes validés en étude contrôlée, spécificité 92 à 100 %, sensibilité de 8 à 100 %. Ils confirment, ils n'excluent pas.
Hoover : Se 63 %, Sp 100 % en conditions réelles. C'est le signe à connaître par cœur.
Abducteur : la solution quand les extenseurs de hanche sont trop puissants pour interpréter un Hoover.
Aucune donnée de reproductibilité inter-examinateur n'existe pour aucun de ces signes. Un signe douteux se répète, et se confronte.
Devant un tremblement, l'entraînement et la distractibilité sont des arguments cliniques, pas des preuves instrumentales.

Pourquoi l'annonce du diagnostic est-elle le premier traitement ?

Ce chapitre traite de l'unique intervention dont l'effet est documenté à la fois sur le vécu du patient et sur le coût de la maladie : dire le diagnostic, et le dire bien. Un kinésithérapeute n'est pas celui qui pose le diagnostic, mais il est presque toujours celui qui doit le réexpliquer.

Ce que l'annonce doit contenir

Le consensus de kinésithérapie de 2015 en fait une étape à part entière du traitement, avant toute technique. L'annonce efficace comporte quatre éléments : nommer le trouble, affirmer que les symptômes sont réels, expliquer comment ils se produisent (un problème de fonctionnement et non de structure), et dire que c'est réversible⁹.

La démonstration du signe positif au patient est l'outil le plus puissant de cette explication. Montrer à quelqu'un que sa jambe se contracte normalement quand il ne la regarde pas transforme une affirmation en évidence sensible. C'est l'inverse du « vos examens sont normaux », qui laisse le patient avec une absence à la place d'un diagnostic.

« Vos examens sont normaux » n'est pas un diagnostic, c'est un constat de vacuité. Le patient repart chercher ailleurs, et le coût recommence.

Ce que l'annonce évite

La revue systématique du coût économique conclut que des interventions, y compris le seul fait de poser un diagnostic ferme, réduisent le coût de la maladie de 9 à 90,7 %¹⁴. Et la revue de pronostic montre que le retard diagnostique est corrélé négativement au résultat¹⁵. Ces deux résultats se rejoignent : le temps passé sans nom coûte, en argent comme en récupération.

Le vocabulaire à tenir en séance

Formulations à privilégier et à éviter lors de l'explication d'un trouble neurologique fonctionnel.
À éviter	Pourquoi	À dire plutôt
« Vos examens sont normaux »	Énonce une absence, pas un diagnostic. Le patient conclut qu'on n'a pas encore trouvé.	« Votre examen montre quelque chose de précis, je vais vous le montrer. »
« C'est psychologique », « c'est le stress »	Attribue une cause que le diagnostic ne suppose plus depuis le DSM-5, et qui est souvent fausse.	« C'est un trouble du contrôle du mouvement. Le circuit est intact, la commande passe mal. »
« Il n'y a rien »	Contredit l'expérience du patient, qui a bien quelque chose.	« Il y a un vrai trouble, et il a un nom. »
« Vous pourriez le faire si vous vouliez »	Suggère une simulation. C'est la faute la plus destructrice de la prise en charge.	« Ce n'est pas volontaire. C'est justement ce que le signe démontre. »
« On verra si ça passe »	Le retard diagnostique est un facteur pronostique défavorable documenté.	« On commence maintenant, et voici par quoi. »

L'annonce comporte quatre temps : nommer, valider la réalité du symptôme, expliquer le mécanisme, affirmer la réversibilité.
Montrer le signe positif au patient est la démonstration la plus convaincante dont on dispose.
Poser un diagnostic ferme fait baisser le coût de la maladie de 9 à 90,7 % selon les études.
Le retard diagnostique est corrélé à un moins bon résultat. L'attente n'est pas neutre.

Quelle rééducation, et sur quel niveau de preuve ?

Le contenu de la kinésithérapie du TFN est décrit dans un consensus international, et il diffère franchement de la rééducation neurologique habituelle. Ce chapitre décrit ce qui est recommandé, puis dit exactement d'où vient cette recommandation.

Le consensus de 2015, et ce qu'il est

Quatorze auteurs, kinésithérapeutes, neurologues et neuropsychiatres, ont produit en 2015 une recommandation consensuelle publiée dans le Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. Le cadre est explicitement biopsychosocial, et le traitement s'articule autour de quatre axes : agir sur les croyances de maladie, corriger l'attention auto-dirigée vers le membre, réentraîner les schémas moteurs devenus habituels, et transmettre des stratégies d'autogestion, le tout dans un contexte positif et non accusateur. Les auteurs écrivent eux-mêmes que les données étaient alors insuffisantes pour produire des recommandations fondées sur les preuves⁹.

Ce que cela change concrètement en séance

Trois principes distinguent cette rééducation de la rééducation neurologique classique.

Détourner l'attention du membre, au lieu de l'y ramener. En rééducation neurologique après un accident vasculaire cérébral, on demande au patient de regarder son mouvement, de le sentir, de le contrôler. Ici, c'est le contraire : l'attention auto-dirigée fait partie du mécanisme. On passe par des tâches automatiques, des mouvements rythmés, des consignes indirectes.

Chercher les moments où le mouvement fonctionne. Le patient a presque toujours des situations où le symptôme s'efface : un pas en arrière, une marche latérale, un mouvement fait sans y penser. Ces moments sont le point de départ du réentraînement, et leur démonstration au patient est en soi thérapeutique.

Fixer un cadre et une fin. Le consensus insiste sur la construction du parcours : critères d'orientation, contenu, et modalités de sortie. Une rééducation sans terme prévu entretient l'idée d'une maladie chronique irréversible.

Ce que les séries prospectives montrent

Avant l'essai randomisé de phase 3, plusieurs cohortes avaient documenté des résultats francs. Le programme intensif de 5 jours décrit par la même équipe a inclus 47 patients dont la durée moyenne des symptômes était de 5,5 ans et dont 64 % étaient sans emploi pour raison de santé : 65 % se déclaraient « beaucoup » ou « très nettement » améliorés en fin de programme, 55 % à trois mois, avec des gains significatifs sur les domaines physiques du SF-36, l'échelle d'équilibre de Berg et le test de marche de 10 mètres. Les mesures de santé mentale, elles, n'ont pas bougé¹⁶.

Aux États-Unis, le programme pluridisciplinaire hospitalier Motor Retraining (une semaine, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie et psychothérapie quotidiennes) a rapporté sur 32 patients consécutifs 86,7 % d'amélioration déclarée à la sortie et 69,2 % à six mois, avec une baisse de 59,1 % du score PMDRS coté par un médecin sur vidéos standardisées. Résultat notable : ni la durée des symptômes, ni des antécédents d'abus, ni la comorbidité psychiatrique ne prédisaient l'échec¹⁷.

Enfin, l'étude de faisabilité randomisée de 2017, qui a précédé Physio4FMD, avait produit des chiffres nets : sur 57 patients analysés, 72 % du groupe intervention se déclaraient améliorés à six mois contre 18 % des témoins, avec une différence ajustée de 19,8 points (IC 95 % 10,2 à 29,5) sur la fonction physique du SF-36, et un coût par QALY de 12 087 livres¹⁸.

Modalités de rééducation du TFN et niveau de preuve associé

Chaque carte porte la source qui la soutient, et le type d'étude. Le niveau ne juge pas l'utilité clinique : il dit ce que la littérature autorise à affirmer.

Aucune modalité de rééducation du TFN n'atteint aujourd'hui le niveau d'une recommandation fondée sur des preuves de haute qualité. Le dire au patient fait partie du soin.

Le contenu de la kinésithérapie du TFN est décrit par un consensus international de 2015, et il diffère de la rééducation neurologique classique.
Détourner l'attention du membre au lieu de l'y ramener : c'est le principe central.
Les cohortes prospectives montrent 55 à 69 % d'améliorés à trois et six mois, sans groupe témoin.
L'essai de faisabilité randomisé de 2017 était franchement positif : 72 % contre 18 %.
Ni la durée des symptômes, ni la comorbidité psychiatrique ne prédisaient l'échec dans la série MoRe.

Que change l'essai Physio4FMD à la pratique ?

C'est l'essai le plus important du champ, et son résultat principal est négatif. Le passer sous silence serait malhonnête ; le lire comme une condamnation de la kinésithérapie serait faux. Ce chapitre le lit ligne à ligne.

Le protocole

Essai pragmatique, multicentrique, de phase 3, conduit dans 11 hôpitaux d'Angleterre et d'Écosse. Adultes avec un diagnostic cliniquement certain de trouble moteur fonctionnel, posé par un neurologue. Randomisation 1:1 entre une kinésithérapie spécialisée protocolisée (neuf séances plus un suivi) et le traitement habituel (adressage à la kinésithérapie neurologique de proximité). Critère principal : domaine « fonction physique » du SF-36 à 12 mois. Recrutement d'octobre 2018 à mars 2020, interrompu par la pandémie, repris d'août 2021 à janvier 2022¹⁰.

Le résultat

355 patients inclus, 179 en kinésithérapie spécialisée et 176 en traitement habituel. 89 patients ont dû être exclus de l'analyse principale parce que la suspension des soins pendant la pandémie les avait empêchés de recevoir le traitement tiré au sort (27 dans le bras spécialisé, 62 dans le bras témoin). L'analyse principale a finalement porté sur 241 patients.

Différence ajustée sur la fonction physique du SF-36 à 12 mois : 3,5 points (IC 95 % -2,3 à 9,3 ; p = 0,23). Non significative. Aucun événement indésirable grave lié aux interventions ; 35 événements graves chez 24 patients du bras spécialisé (17,0 %) et 24 chez 18 patients du bras témoin (17,0 %), tous jugés sans lien avec la kinésithérapie¹⁰.

Ce que ce résultat autorise à dire, et ce qu'il n'autorise pas

Ce qu'il autorise. Le protocole spécialisé de neuf séances n'a pas fait mieux, sur la fonction physique auto-évaluée à un an, qu'un adressage vers la kinésithérapie neurologique disponible localement. Le comparateur n'était pas l'abstention : les deux bras recevaient de la kinésithérapie.

Ce qu'il n'autorise pas. Conclure que la kinésithérapie ne sert à rien dans le TFN. Aucun bras sans kinésithérapie n'existait. Les auteurs eux-mêmes écrivent que davantage de patients du bras spécialisé jugeaient leurs symptômes moteurs améliorés et obtenaient de meilleurs scores sur les mesures subjectives de santé mentale, et que les deux formes de kinésithérapie apparaissent sûres et appréciées chez des patients sélectionnés. Ils appellent à affiner les interventions et à construire des méthodes d'orientation fondées sur les preuves¹⁰.

Une réserve méthodologique importante. Les 89 exclusions liées à la pandémie sont fortement déséquilibrées : 62 sur 176 dans le bras témoin contre 27 sur 179 dans le bras spécialisé. Une perte de cette taille et de cette asymétrie affecte la comparabilité initiale, quelle que soit la qualité du plan d'analyse.

Un essai négatif sur son critère principal n'est pas un essai qui prouve l'inutilité. Il dit qu'à ce comparateur, sur ce critère, à cette échéance, la différence attendue n'a pas été retrouvée.

Physio4FMD compare une kinésithérapie spécialisée à une kinésithérapie de proximité, pas à rien.
Critère principal non significatif : 3,5 points (IC 95 % -2,3 à 9,3 ; p = 0,23).
Résultats secondaires favorables sur l'auto-évaluation des symptômes moteurs et la santé mentale.
Aucun événement indésirable grave lié aux interventions dans les deux bras.
Le déséquilibre des exclusions liées à la pandémie (62 contre 27) est une limite à garder en tête.

Les crises fonctionnelles : ce qui change pour le kinésithérapeute ?

Les crises non épileptiques psychogènes (CIM-11 6B60.4) forment le sous-type que le kinésithérapeute rencontre le moins et redoute le plus. Deux choses à savoir : ce que dit le meilleur essai disponible, et ce qu'il faut faire quand une crise survient en séance.

L'essai CODES

CODES est un essai randomisé pragmatique multicentrique conduit dans 27 services de neurologie ou d'épileptologie du Royaume-Uni, puis 17 services de psychiatrie de liaison. 368 adultes ayant présenté des crises dissociatives dans les huit semaines précédentes et aucune crise épileptique depuis douze mois ont été randomisés entre une thérapie cognitivo-comportementale spécifique plus soins standardisés et les soins standardisés seuls.

Critère principal, la fréquence mensuelle des crises à 12 mois : non significatif (médiane 4 crises contre 7 ; IRR estimé 0,78 ; IC 95 % 0,56 à 1,09 ; p = 0,144). Plusieurs critères secondaires étaient en revanche favorables : crises jugées moins gênantes, période sans crise plus longue sur les six derniers mois (IRR 1,64 ; 1,22 à 2,20 ; p = 0,001), meilleure qualité de vie, meilleur fonctionnement psychosocial, moins de détresse psychologique et moins de symptômes somatiques¹⁹.

La leçon transposable est la même que pour Physio4FMD : dans ce champ, les critères principaux « durs » résistent, et les critères qui décrivent la vie quotidienne bougent.

Une crise en séance

Le kinésithérapeute n'a pas à poser le diagnostic, mais il a intérêt à savoir quoi faire. Les principes issus des recommandations de prise en charge sont simples : sécuriser l'environnement, ne pas contraindre, ne pas stimuler douloureusement, parler calmement et brièvement, laisser la crise se terminer, reprendre la séance quand le patient le peut. Une crise connue et documentée n'appelle pas d'appel systématique aux secours ; un tableau nouveau, ou une crise qui ne ressemble pas aux précédentes, oui.

Devant une crise en cabinet, appeler le 15

Première crise, ou crise dont la présentation diffère nettement de celles que le patient décrit habituellement.
Traumatisme au cours de la chute, en particulier crânien, ou morsure latérale de langue.
Trouble de conscience persistant après la fin des mouvements, ou récupération anormalement longue.
Signe neurologique focal nouveau au décours immédiat.
Cyanose, détresse respiratoire, anomalie hémodynamique.
Un diagnostic de crises fonctionnelles au dossier ne protège pas d'une crise épileptique : les deux coexistent chez une partie des patients.

Quel pronostic, et qu'est-ce qui le fait bouger ?

Le pronostic du TFN est souvent présenté de deux façons opposées et également fausses : « ça part tout seul » ou « c'est définitif ». Les données disent autre chose, et surtout elles désignent des leviers.

La revue systématique de référence a retenu 24 études et 10 491 patients présentant des symptômes moteurs fonctionnels, avec un suivi moyen pondéré de 7,4 ans. Le résultat est sombre et il faut le donner tel quel : en moyenne, 39 % des patients sont identiques ou aggravés au suivi, avec une dispersion considérable entre études (10 à 90 %). Les niveaux d'incapacité physique et de comorbidité psychologique au suivi restent élevés¹⁵.

Les facteurs pronostiques identifiés sont peu nombreux mais cliniquement exploitables. Sont associés à un meilleur résultat : une durée courte des symptômes, un diagnostic précoce, et une satisfaction élevée vis-à-vis des soins reçus. Sont associés à un moins bon résultat : le retard diagnostique et un trouble de la personnalité. Le sexe n'a aucun effet. D'autres facteurs (âge, anxiété et dépression comorbides, quotient intellectuel, niveau d'études, statut marital, litige en cours) variaient d'une étude à l'autre¹⁵.

Ce qui pèse sur le pronostic, et ce qui n'y change rien

Facteurs pronostiques des symptômes moteurs fonctionnels. Revue systématique de 24 études, 10 491 patients, suivi moyen pondéré 7,4 ans. D'après Gelauff 2014 (PMID 24029543).

Trois des cinq facteurs identifiés dépendent de la conduite du soin, pas du patient. C'est ce qui rend ce tableau utilisable.

39 % identiques ou aggravés à 7,4 ans en moyenne, avec une très grande dispersion entre études.
Favorable : durée courte, diagnostic précoce, satisfaction des soins. Trois leviers, tous partiellement entre nos mains.
Défavorable : retard diagnostique, trouble de la personnalité.
Le sexe n'a aucun effet. Beaucoup d'autres facteurs souvent cités varient d'une étude à l'autre.
Les études incluses sont majoritairement rétrospectives et sélectives : le chiffre de 39 % décrit des populations vues en centre spécialisé.

Comment appliquer concrètement en cabinet ?

Ce chapitre résume le parcours d'une prise en charge, du premier contact à la sortie, en distinguant ce qui relève du kinésithérapeute et ce qui doit être adressé.

À la première séance

Vérifier que le diagnostic est posé et qu'il a été expliqué. Demander au patient de dire, avec ses mots, ce qu'on lui a expliqué. La réponse « on n'a rien trouvé » signale que l'annonce n'a pas eu lieu, quel qu'ait été le compte rendu.
Rechercher soi-même un ou deux signes positifs, et les montrer au patient. Le Hoover et le signe de l'abducteur se font en deux minutes, sur une table d'examen.
Chercher les moments où le mouvement fonctionne : marche arrière, marche latérale, montée d'escalier, geste automatique. Les noter, ils seront le point de départ.
Poser le cadre : objectifs, nombre de séances envisagé, critères de fin. Une durée annoncée est en elle-même un message pronostique.

Au fil des séances

Travailler en attention détournée : consignes indirectes, tâches doubles, rythme externe, mouvements globaux plutôt qu'analytiques.
Éviter les aides techniques qui entretiennent le symptôme quand elles ne sont pas nécessaires : le consensus insiste sur ce point, et le sevrage progressif fait partie du plan.
Réserver le retour visuel et le contrôle conscient du membre aux situations où ils sont indispensables.
Documenter les progrès en mesures : vitesse de marche, test de marche de 10 mètres, échelle d'équilibre de Berg, mesures que les cohortes ont utilisées et qui bougent.

Quand adresser

Vers le neurologue : tout élément de la liste des drapeaux rouges, un tableau qui change de nature, ou l'absence de diagnostic formel.
Vers le psychiatre ou le psychologue : quand une comorbidité anxieuse, dépressive ou post-traumatique est au premier plan, ou quand le patient le demande. Ce n'est pas un préalable à la rééducation.
Vers un programme pluridisciplinaire : symptômes anciens, incapacité lourde, échec d'une prise en charge ambulatoire bien conduite. Les séries de programmes intensifs incluaient des patients dont la durée moyenne des symptômes dépassait cinq ans.

La première séance sert à vérifier l'annonce et à montrer un signe, avant toute technique.
Le principe de travail est l'attention détournée, l'inverse de la rééducation neurologique classique.
Un terme annoncé fait partie du traitement : une rééducation sans fin prévue entretient l'idée de chronicité.
La comorbidité psychiatrique n'est pas un préalable à traiter avant de commencer : elle ne prédisait pas l'échec dans la série MoRe.

Questions fréquentes

Le patient simule-t-il ?

Non. La simulation existe, elle est rare, et elle relève d'un autre diagnostic (trouble factice ou simulation au sens médico-légal). Le TFN désigne des symptômes involontaires. C'est précisément ce que démontre un signe positif : le mouvement se produit quand le patient ne le commande pas, ce qu'aucun simulateur ne chercherait à produire.

Faut-il un facteur de stress pour poser le diagnostic ?

Non, et c'est un changement de fond du DSM-5 puis de la CIM-11. Un facteur psychologique peut exister et compter dans la prise en charge, mais son absence n'écarte en rien le diagnostic. Le chercher pour valider le diagnostic conduit à des interrogatoires inutiles et parfois blessants.

Est-ce qu'un signe de Hoover positif exclut un accident vasculaire cérébral ?

Non. Il établit qu'une composante fonctionnelle est présente. Les deux peuvent coexister, et la cohorte de McWhirter portait justement sur des patients adressés pour suspicion d'accident vasculaire. Devant un déficit brutal, la démarche d'urgence prime, quels que soient les signes fonctionnels observés.

Combien de séances ?

Aucun nombre n'est validé. Le protocole de Physio4FMD comportait neuf séances plus un suivi ; les programmes intensifs publiés durent cinq jours. Ce qui est documenté, c'est l'intérêt d'annoncer un cadre et un terme, pas une durée optimale.

Faut-il attendre l'avis du psychiatre pour commencer ?

Non. Le consensus de kinésithérapie décrit une prise en charge qui commence dès le diagnostic posé, dans un cadre pluridisciplinaire quand il existe. La série Motor Retraining a montré que la comorbidité psychiatrique ne prédisait pas l'échec du programme moteur.

Que répondre à « alors c'est dans ma tête » ?

Que le symptôme est réel, qu'il vient d'un problème de fonctionnement du contrôle moteur, et que la structure du système nerveux est intacte. La comparaison la plus parlante est celle du logiciel et du matériel : rien n'est cassé, quelque chose s'exécute mal, et cela se rééduque.

Les crises fonctionnelles justifient-elles d'arrêter la rééducation ?

Non, hors de la crise elle-même. Elles imposent de savoir quoi faire si une crise survient en séance, et d'orienter vers une prise en charge spécifique, que l'essai CODES documente sur ses critères secondaires.

Peut-on parler de guérison ?

Prudence. Les données de pronostic à long terme sont défavorables (39 % identiques ou aggravés à plus de sept ans), et les études disponibles portent sur des populations vues en centre spécialisé, donc sévères. Il est en revanche exact et documenté de dire que le trouble est réversible et que la précocité du diagnostic améliore les chances.

Références

Vingt-deux références, résolues une à une par l'API PubMed E-utilities. Pour chacune, le résumé a été lu intégralement et les chiffres cités dans l'article vérifiés à la source. L'année retenue est celle du fascicule, relue sur la fiche XML : le premier champ « année » d'une fiche PubMed est parfois une date de révision, et décale la citation d'un an.

Épidémiologie et cadre nosographique (5)

Finkelstein SA, Diamond C, Carson A, Stone J. Incidence and prevalence of functional neurological disorder: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2025;96(4):383-395. PMID 39663114.
Stone J, Carson A, Duncan R, Roberts R, Warlow C, Hibberd C, Coleman R, Cull R, Murray G, Pelosi A, Cavanagh J, Matthews K, Goldbeck R, Smyth R, Walker J, Sharpe M. Who is referred to neurology clinics? The diagnoses made in 3781 new patients. Clin Neurol Neurosurg. 2010;112(9):747-751. PMID 20646830.
Espay AJ, Aybek S, Carson A, Edwards MJ, Goldstein LH, Hallett M, LaFaver K, LaFrance WC, Lang AE, Nicholson T, Nielsen G, Reuber M, Voon V, Stone J, Morgante F. Current concepts in diagnosis and treatment of functional neurological disorders. JAMA Neurol. 2018;75(9):1132-1141. PMID 29868890.
Hallett M, Aybek S, Dworetzky BA, McWhirter L, Staab JP, Stone J. Functional neurological disorder: new subtypes and shared mechanisms. Lancet Neurol. 2022;21(6):537-550. PMID 35430029.
Aybek S, Perez DL. Diagnosis and management of functional neurological disorder. BMJ. 2022;376:o64. PMID 35074803.

Diagnostic positif et signes cliniques (6)

Daum C, Hubschmid M, Aybek S. The value of 'positive' clinical signs for weakness, sensory and gait disorders in conversion disorder: a systematic and narrative review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(2):180-190. PMID 23467417.
McWhirter L, Stone J, Sandercock P, Whiteley W. Hoover's sign for the diagnosis of functional weakness: a prospective unblinded cohort study in patients with suspected stroke. J Psychosom Res. 2011;71(6):384-386. PMID 22118379.
Sonoo M. Abductor sign: a reliable new sign to detect unilateral non-organic paresis of the lower limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(1):121-125. PMID 14707320.
Horn D, Galli S, Berney A, Vingerhoets F, Aybek S. Testing head rotation and flexion is useful in functional limb weakness. Mov Disord Clin Pract. 2017;4(4):597-602. PMID 30363481.
van der Veen S, Klamer MR, Elting JWJ, Koelman JHTM, van der Stouwe AMM, Tijssen MAJ. The diagnostic value of clinical neurophysiology in hyperkinetic movement disorders: a systematic review. Parkinsonism Relat Disord. 2021;89:176-185. PMID 34362669.
Stone J, Smyth R, Carson A, Lewis S, Prescott R, Warlow C, Sharpe M. Systematic review of misdiagnosis of conversion symptoms and "hysteria". BMJ. 2005;331(7523):989. PMID 16223792.

Traitement et essais cliniques (7)

Nielsen G, Stone J, Matthews A, Brown M, Sparkes C, Farmer R, Masterton L, Duncan L, Winters A, Daniell L, Lumsden C, Carson A, David AS, Edwards M. Physiotherapy for functional motor disorders: a consensus recommendation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(10):1113-1119. PMID 25433033.
Nielsen G, Stone J, Lee TC, Goldstein LH, Marston L, Hunter RM, Carson A, Holt K, Marsden J, Le Novere M, Nazareth I, Noble H, Reuber M, Strudwick AM, Santana Suarez B, Edwards MJ, Physio4FMD study group. Specialist physiotherapy for functional motor disorder in England and Scotland (Physio4FMD): a pragmatic, multicentre, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2024;23(7):675-686. PMID 38768621.
Nielsen G, Buszewicz M, Stevenson F, Hunter R, Holt K, Dudziec M, Ricciardi L, Marsden J, Joyce E, Edwards MJ. Randomised feasibility study of physiotherapy for patients with functional motor symptoms. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(6):484-490. PMID 27694498.
Nielsen G, Ricciardi L, Demartini B, Hunter R, Joyce E, Edwards MJ. Outcomes of a 5-day physiotherapy programme for functional (psychogenic) motor disorders. J Neurol. 2015;262(3):674-681. PMID 25557282.
Jacob AE, Kaelin DL, Roach AR, Ziegler CH, LaFaver K. Motor retraining (MoRe) for functional movement disorders: outcomes from a 1-week multidisciplinary rehabilitation program. PM R. 2018;10(11):1164-1172. PMID 29783067.
Nicholson C, Edwards MJ, Carson AJ, Gardiner P, Golder D, Hayward K, Humblestone S, Jinadu H, Lumsden C, MacLean J, Main L, Macgregor L, Nielsen G, Oakley L, Price J, Ranford J, Ranu J, Sum E, Stone J. Occupational therapy consensus recommendations for functional neurological disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(10):1037-1045. PMID 32732388.
Goldstein LH, Robinson EJ, Mellers JDC, Stone J, Carson A, Reuber M, Medford N, McCrone P, Murray J, Richardson MP, Pilecka I, Eastwood C, Moore M, Mosweu I, Perdue I, Landau S, Chalder T, CODES study group. Cognitive behavioural therapy for adults with dissociative seizures (CODES): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2020;7(6):491-505. PMID 32445688.

Pronostic et coût (2)

Gelauff J, Stone J, Edwards M, Carson A. The prognosis of functional (psychogenic) motor symptoms: a systematic review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85(2):220-226. PMID 24029543.
O'Mahony B, Nielsen G, Baxendale S, Edwards MJ, Yogarajah M. Economic cost of functional neurologic disorders: a systematic review. Neurology. 2023;101(2):e202-e214. PMID 37339887.

Classification (2)

Organisation mondiale de la santé. CIM-11 pour les statistiques de mortalité et de morbidité, chapitre 06, catégorie 6B60 « Dissociative neurological symptom disorder » et ses sous-catégories. Table de tabulation simple, version 2025-01-24. icd.who.int.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cinquième édition (DSM-5), critères du trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle. Washington, 2013.

Trois articles voisins du corpus éclairent les tableaux avec lesquels le TFN se discute le plus souvent. Le syndrome douloureux régional complexe est l'autre diagnostic de ce site posé sur des critères cliniques positifs, avec la même exigence de démonstration. La fibromyalgie partage le vocabulaire d'explication et la même difficulté d'annonce. Enfin, devant un trouble de la marche isolé chez un sujet âgé, l'hydrocéphalie à pression normale est le diagnostic à ne pas manquer, et l'ataxie cérébelleuse celui dont l'examen sépare le mieux les deux.