Cartilage · Genou · Membre inférieur

Les lésions du cartilage articulaire du genou : la lésion focale n'est pas une arthrose qui commence

Un défaut cartilagineux vu à l'IRM peut être trois choses très différentes : un accident chez un sujet jeune, une usure qui commence, ou rien du tout. Un genou asymptomatique sur quatre en porte un. Ce qui sépare ces trois lectures ne se lit pas sur l'image, et la suite du traitement en dépend entièrement.

Lésion focale ou usure qui commence : où passe la ligne ?

C'est la question qui commande tout le reste, et c'est celle que l'imagerie ne tranche pas. Deux séries, l'une arthroscopique et l'autre en IRM sur des genoux sains, donnent ensemble les repères qui permettent de décider.

Ce que 25 124 arthroscopies ont compté

Widuchowski et ses collègues ont analysé toutes les arthroscopies de genou réalisées dans leur centre de 1989 à 2004, soit 25 124 interventions, en classant les lésions cartilagineuses selon Outerbridge¹.

Les lésions cartilagineuses sont retrouvées chez 60 % des patients. Réparties ainsi : lésion focale ostéochondrale ou chondrale 67 %, arthrose 29 %, ostéochondrite disséquante 2 %, autres 1 %. Le grade Outerbridge II est le plus fréquent (42 %). Les sièges dominants sont la surface patellaire (36 %) et le condyle fémoral médial (34 %).

Deux chiffres de cette série méritent d'être retenus par-dessus les autres, parce qu'ils cadrent la place réelle de la chirurgie de réparation. D'abord, 70 % des lésions ne sont pas isolées : elles accompagnent une autre lésion, le plus souvent une fissure du ménisque médial (37 %) ou une lésion du ligament croisé antérieur (36 %). Ensuite, les patients qui remplissent les critères d'une chirurgie de réparation, c'est-à-dire une à trois lésions focales de grade III ou IV, ne sont que 7 % de la série avant 40 ans et 9 % avant 50 ans¹.

Les auteurs concluent eux-mêmes avec prudence : ces patients forment un groupe hétérogène, et l'histoire naturelle des lésions cartilagineuses reste inconnue, si bien que le nombre exact de patients qui bénéficieraient d'une réparation ne peut pas être établi.

Le grade, et ce qu'il ne dit pas

Deux classifications circulent, et il est utile de savoir laquelle on lit. La série de Widuchowski utilise Outerbridge, la plus ancienne, dont le grade II est le plus représenté (42 % des lésions)¹. Les travaux plus récents utilisent la classification de l'International Cartilage Regeneration and Joint Preservation Society, l'ICRS, qui gradue de la simple fissuration superficielle à l'exposition de l'os sous-chondral.

Ces grades servent à décrire une lésion et à poser une indication : une réparation se discute pour les lésions profondes, grade III ou IV, pas pour un ramollissement superficiel. Mais il faut savoir dès maintenant ce qu'ils ne font pas, parce que c'est mesuré et que le chapitre suivant y revient : le grade ICRS n'affecte pas les scores rapportés par le patient avant l'opération³. Un grade est une description de surface articulaire, pas un pronostic de gêne.

Ce que 5 397 genoux sains montrent à l'IRM

La contrepartie décisive vient de Culvenor et ses collègues, qui ont cherché la prévalence des signes d'arthrose à l'IRM chez des adultes asymptomatiques et non blessés. Six bases de données, 63 études incluses, 5 397 genoux chez 4 751 adultes, avec des estimations par méta-analyse à effets aléatoires².

Prévalence globale des défauts cartilagineux : 24 % (IC95 15 à 34). Stratifiée par âge : 11 % avant 40 ans (6 à 17) et 43 % à 40 ans et plus (29 à 57). Les fissures méniscales suivent la même pente : 4 % avant 40 ans, 19 % après. Les lésions médullaires osseuses concernent 18 % des genoux, les ostéophytes 25 %².

La conclusion des auteurs est une consigne de lecture : ces images doivent être interprétées dans le contexte de la présentation clinique, et prises en compte comme telles dans la décision.

Le tableau qui sépare les deux situations

De ces deux séries, et de ce qu'établit la cohorte de luxations patellaires du chapitre suivant, on peut tirer une grille. Elle ne repose sur aucun test validé, et il faut le dire : c'est une synthèse de repères cliniques, pas un score.

D'où viennent les lésions traumatiques, et chez qui les chercher ?

Le mécanisme le mieux documenté est la luxation de rotule, parce qu'une cohorte consécutive l'a imagée systématiquement en phase subaiguë. Les chiffres qui en sortent changent la conduite devant un premier épisode.

La luxation patellaire, mécanisme le mieux mesuré

Isacsson et ses collègues ont exploité une cohorte consécutive de 1 145 genoux traumatisés examinés par IRM dans un centre à bassin de population défini, pour en extraire les luxations latérales primaires de rotule. Cent quatre-vingt-quatre cas identifiés, IRM réalisée dans un délai médian de six jours⁴.

Le profil est celui d'un adolescent : âge médian 16 ans (intervalle interquartile 14 à 21, étendue 9 à 47), 41 % de femmes. L'incidence annuelle globale est de 14 pour 100 000, avec un pic entre 13 et 15 ans à 125 pour 100 000. Les hommes sont plus âgés que les femmes au premier épisode (17 contre 15 ans) et se luxent plus souvent au sport (65 % contre 40 %)⁴.

Le résultat qui doit changer la pratique est le suivant : des lésions des surfaces articulaires sont visibles à l'IRM ou retrouvées en chirurgie dans 75 genoux sur 184, soit 43 %, et il s'agit de fractures ostéochondrales dans 32 genoux, soit 18 %. Le risque n'est pas significativement différent selon que la luxation soit survenue au sport ou dans la vie courante⁴.

La conséquence pratique

Devant une première luxation de rotule chez un adolescent, la question n'est pas seulement l'instabilité future : c'est de savoir si une fracture ostéochondrale est présente, parce qu'un fragment libre ou un fragment fixable change la décision et le calendrier. Presque une luxation sur cinq en porte une, et la clinique seule ne les distingue pas.

L'ostéochondrite disséquante, l'autre entrée

L'ostéochondrite disséquante est la seconde grande voie vers une lésion ostéochondrale chez le sujet jeune, et elle obéit à une logique différente. La revue de Chau et ses collègues, publiée au Journal of Bone and Joint Surgery, en donne le cadre : elle touche surtout l'enfant actif et l'adulte jeune, siège au genou, au coude ou à la cheville, et peut mener à une arthrose précoce⁵.

Le point décisionnel tient en deux paramètres : la maturité squelettique et la stabilité de la lésion, cette dernière étant définie par la présence ou l'absence d'une fracture du cartilage articulaire et d'une séparation de l'os sous-chondral, appréciées par l'imagerie et l'arthroscopie. Le traitement est typiquement non opératoire pour les lésions stables chez le sujet à squelette immature, et opératoire en cas d'échec du conservateur ou de lésion instable⁵.

Les auteurs signalent que l'origine reste discutée (ischémie locale, ossification endochondrale aberrante de la physe sous-articulaire secondaire, microtraumatismes répétés, prédisposition génétique) et surtout que les recommandations de pratique clinique sont limitées par la rareté des preuves de haut niveau. Un effort multicentrique est en cours pour construire des classifications fiables et des algorithmes décisionnels à valeur pronostique.

Un lien mérite d'être fait ici avec ce que le site documente déjà : deux adolescents ayant développé une ostéochondrite disséquante à la suite d'une contusion osseuse d'un condyle fémoral sont rapportés dans notre article sur la contusion osseuse. Deux cas ne font pas une fréquence, mais ils justifient de surveiller un sujet à squelette immature après une impaction condylienne.

Pourquoi la taille de la lésion ne dit-elle pas la gêne du patient ?

C'est un des résultats les plus utiles du sujet, et un de ceux qui protègent le mieux le patient d'un discours anxiogène. Le lien entre ce que montre l'image et ce que vit la personne est faible.

Ce que 90 patients consécutifs établissent

Randsborg, Årøen et Owesen ont recueilli prospectivement les données préopératoires de 90 patients consécutifs programmés pour une chirurgie d'une lésion cartilagineuse isolée symptomatique, âge moyen 33,2 ans, 69 % d'hommes, puis les ont comparées à celles de patients programmés pour une reconstruction ligamentaire et pour une prothèse de genou³.

Premier résultat. Il n'y a pas de différence significative de scores entre les patients dont la lésion mesure moins de 2 cm² et ceux dont elle en mesure davantage, à une exception près : la sous-échelle « symptômes » du KOOS, meilleure chez les petites lésions (62,8 contre 51,9, p = 0,005). La corrélation entre taille de la lésion et score de Lysholm existe mais est faible, et elle disparaît après ajustement sur l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle et la localisation³.

Deuxième résultat. Le grade ICRS n'affecte pas les scores préopératoires. Ni la profondeur, ni la taille, ni la localisation n'ont d'impact notable sur les symptômes ressentis³.

Troisième résultat, et le plus frappant. Ces patients rapportent des symptômes plus sévères que les candidats à une reconstruction ligamentaire, et qui approchent ceux des candidats à une arthroplastie du genou³.

Ce que cela change dans la consultation

Trois conséquences directes.

La première est un devoir de prudence dans le discours. Annoncer une taille en centimètres carrés ou un grade ICRS comme s'il s'agissait d'un pronostic n'a pas de fondement : ces paramètres ne prédisent pas ce que le patient ressent aujourd'hui. Ils ont une valeur pour poser une indication chirurgicale, pas pour prédire un vécu.

La deuxième est un devoir de reconnaissance. L'autre face du même résultat est que ces patients vont souvent beaucoup moins bien qu'on ne l'imagine, jusqu'à un niveau de symptômes proche des candidats à la prothèse. Un jeune adulte avec une lésion de 1 cm² peut être très gêné, et cela n'a rien d'une exagération.

La troisième porte sur le suivi. Si la taille ne prédit pas la gêne, alors le suivi se fait sur des mesures fonctionnelles et sur les scores rapportés par le patient, pas sur des images répétées.

Que valent réellement les chirurgies de réparation ?

Le kinésithérapeute ne pose pas l'indication, mais il reçoit les patients avant et après, et il est le premier interrogé sur ce que l'opération va apporter. La littérature récente est plus sobre que la réputation des techniques.

L'essai de 2025 : la microfracture n'est pas supérieure à un débridement

C'est le résultat le plus important de ces dernières années sur le sujet, et il vient d'un essai randomisé multicentrique en double insu, de niveau 1. Randsborg et ses collègues ont inclus 65 patients de 18 à 50 ans porteurs d'une lésion cartilagineuse fémorale isolée symptomatique de moins de 2 cm², randomisés entre microfracture (31) et débridement arthroscopique simple (34), suivis deux ans. Taille moyenne des lésions : 1,2 ± 0,6 cm²⁶.

Le critère principal, la variation du KOOS Qualité de vie à deux ans, ne diffère pas : 3,5 points (IC95 -10,0 à 16,9), p = 0,61. Aucun critère secondaire ne diffère non plus, à aucun temps de suivi, selon un modèle mixte linéaire. En revanche, les complications ne sont pas symétriques : 10 complications chez 5 patients dans le bras microfracture, contre 2 chez 2 patients dans le bras débridement. Conclusion des auteurs, mot pour mot : la microfracture n'était pas supérieure au débridement pour les lésions fémorales de moins de 2 cm²⁶.

Deux réserves à poser avec le résultat, sans l'affaiblir. L'effectif de 65 patients laisse un intervalle de confiance large, qui n'exclut pas un bénéfice modéré de la microfracture. Et le périmètre est étroit : lésions fémorales de moins de 2 cm², chez des adultes de 18 à 50 ans. Rien ne se transpose aux grandes lésions.

Le recul de quatorze à quinze ans

Knutsen et ses collègues ont suivi 80 patients porteurs d'une lésion cartilagineuse fémorale symptomatique chronique isolée, sans arthrose générale, inclus entre janvier 1999 et février 2000 et randomisés entre greffe autologue de chondrocytes et microfracture. Ils avaient publié les résultats à 2 ans puis à 5 ans ; en 2016 ils publient le recul de 14 à 15 ans, radiographies standardisées à l'appui⁷.

Aucune différence clinique significative entre les deux groupes. 17 échecs dans le groupe greffe contre 13 en microfracture, et davantage de prothèses totales dans le groupe greffe (6 contre 3). Les patients n'ayant pas échoué gardent une amélioration significative par rapport à leur état de départ, mais 57 % des survivants du groupe greffe et 48 % de ceux du groupe microfracture présentent une arthrose radiographique (Kellgren-Lawrence 2 ou plus), différence non significative⁷.

La conclusion des auteurs est inhabituellement franche pour un article de chirurgie : leurs résultats soulèvent de sérieuses inquiétudes quant à l'efficacité de ces procédures pour retarder l'arthrose et éviter une nouvelle chirurgie.

La durabilité de la microfracture, mesurée deux fois

La revue systématique de Mithoefer et ses collègues, 28 études et 3 122 patients, recul moyen de 41 mois avec seulement 5 études à 5 ans ou plus, donne le tableau : la microfracture améliore la fonction du genou dans toutes les études pendant les 24 premiers mois, mais les données sur la durabilité de ce gain sont contradictoires. Le comblement du défaut à l'IRM est très variable et corrèle au résultat fonctionnel. Les limites relevées sont le caractère peu hyalin du tissu de réparation, le volume variable de cartilage produit, et une possible détérioration fonctionnelle⁸.

Deux essais randomisés à long terme ont depuis mesuré cette détérioration. Volz et ses collègues ont randomisé 47 patients entre microfracture, AMIC suturée et AMIC collée, et les ont suivis dix ans : les trois bras s'améliorent les deux premières années, puis le bras microfracture se détériore progressivement et significativement, tandis que les deux bras AMIC restent stables. Les scores MOCART sont comparables entre groupes⁹.

Gudas et ses collègues ont randomisé 60 athlètes d'âge moyen 24,3 ans entre mosaïcplastie et microfracture, avec un recul moyen de 10,4 ans. Les deux techniques restent au-dessus du niveau préopératoire mais déclinent entre 3 et 10 ans. À dix ans : 15 échecs (26 %), dont 4 (14 %) après mosaïcplastie et 11 (38 %) après microfracture. Le maintien du niveau d'activité physique antérieur est de 75 % après mosaïcplastie contre 37 % après microfracture. Les athlètes de moins de 25 ans à la chirurgie gardent de meilleurs scores¹⁰.

Ce qui soutient chaque décision, du plus solide au plus vide

Après réparation : pourquoi le délai de remise en charge commande tout

C'est le chapitre où le kinésithérapeute a le plus de prise, et où la littérature est, pour une fois, nette. Trois essais randomisés successifs ont raccourci le délai de remise en charge complète sans jamais abîmer le greffon.

Le point de départ : personne ne savait

Ebert et ses collègues ouvrent leur essai de 2012 par un constat qui date de moins de quinze ans : bien que la rééducation postopératoire structurée après greffe de chondrocytes soit considérée comme critique, très peu de données ont été publiées sur la façon d'augmenter progressivement la mise en charge et l'exercice après la chirurgie¹². Les protocoles en usage venaient de la prudence, pas de la mesure.

Premier essai : 11 semaines contre 8

L'essai princeps randomise 62 patients après greffe de chondrocytes sur matrice au condyle fémoral médial ou latéral. Les deux protocoles protègent l'implant une période initiale puis augmentent la charge par paliers ; le groupe accéléré atteint la charge complète à 8 semaines, le groupe traditionnel à 11¹¹.

À trois mois, le groupe accéléré fait de meilleures distances au test de marche de 6 minutes et une activité quotidienne mesurée par accélérométrie plus élevée. Il rapporte une amélioration significativement meilleure de la douleur au KOOS à 12 semaines. Et surtout : aucun patient, quel que soit le protocole, n'a subi d'effet indésirable sur l'implant à l'IRM de trois mois.

Le résultat biomécanique est le plus parlant. Comparés à un groupe témoin sain, les moments d'adduction et de flexion du genou du groupe traditionnel diffèrent significativement des sujets indemnes, ceux du groupe accéléré non. Autrement dit, moins de temps passé à marcher avec des béquilles se traduit par un retour plus rapide à une marche normale¹¹.

Le même essai à cinq ans

Soixante-trois des 70 patients recrutés ont été revus cliniquement à cinq ans, 58 avec IRM haute résolution. Tous les scores cliniques et IRM s'améliorent significativement sur la période. Le groupe accéléré rapporte une douleur significativement moins fréquente à l'EVA à cinq ans ; aucune autre différence entre les deux groupes, ni clinique ni radiologique¹².

Deux observations de cet essai méritent d'être retenues au-delà de la question de la charge. L'âge du patient et la taille du défaut corrèlent négativement avec plusieurs scores IRM à cinq ans. Et il n'existe aucune corrélation significative entre les scores cliniques et les scores IRM : ce que montre l'image du greffon ne dit pas ce que ressent le patient, exactement comme en préopératoire. À cinq ans, 94 % des patients sont satisfaits du soulagement de leur douleur et 95 % de leur capacité à mener leurs activités quotidiennes¹².

La conclusion des auteurs vaut d'être citée : le protocole accéléré est sûr et efficace, et fournit des résultats cliniques comparables sinon supérieurs tout au long du suivi.

Deuxième essai : 8 semaines contre 6

Edwards, Ackland et Ebert ont ensuite testé un raccourcissement supplémentaire dans l'articulation tibio-fémorale. Vingt-huit genoux évalués à douze mois, charge complète à 6 semaines contre 8 semaines, ces 8 semaines étant explicitement présentées comme la « meilleure pratique actuelle » issue des travaux précédents¹⁴.

Les deux groupes s'améliorent significativement sur toutes les mesures. Le groupe accéléré obtient de meilleurs scores physiques au SF-36 à 8 semaines et un KOOS qualité de vie supérieur à 6 et 12 mois. Il retrouve l'extension active complète du genou dès 4 semaines, contre 12 semaines pour l'autre groupe. Aucune différence de qualité du greffon à l'IRM (score composite MOCART 3,34 contre 3,04), et aucun patient n'a subi d'effet indésirable de l'implant jusqu'à douze mois, quel que soit le protocole¹⁴.

Et le recul à cinq ans du protocole de six semaines

Ebert et ses collègues ont enfin suivi 35 patients (37 genoux) randomisés entre retour à la charge complète à 6 semaines (18) et à 8 semaines (19), avec un recul minimum de cinq ans (5,5 à 7 ans), incluant force isocinétique et IRM¹³.

Aucune différence entre les groupes, sur aucune mesure. Amélioration significative de tous les scores rapportés, de la distance de marche en 6 minutes, des amplitudes actives en flexion et en extension, et de l'index de symétrie de force des extenseurs. Satisfaction globale : 87,5 % à 6 semaines et 82,4 % à 8 semaines. Le score composite IRM décline non significativement entre un an et la revue finale, sans différence entre groupes. Deux greffons en échec à l'IRM, un patient orienté vers une arthroplastie : 8,1 % d'échec à cinq ans minimum¹³.

Les auteurs concluent que le retour à la charge complète en six semaines donne des résultats cliniques et IRM comparables au-delà de cinq ans sans compromettre le greffon, et que ce protocole est plus rapide que tous ceux proposés et étudiés jusqu'ici.

Ce que ces essais autorisent, et ce qu'ils n'autorisent pas

Ce qu'ils autorisent. Après greffe de chondrocytes sur matrice au condyle fémoral chez l'adulte, une progression amenant à la charge complète en six semaines est soutenue par trois essais randomisés, sans dégradation du greffon à l'IRM à trois mois, douze mois et cinq ans, avec moins de douleur, une extension active retrouvée plus tôt et une marche normalisée plus vite.

Ce qu'ils n'autorisent pas. Trois limites doivent accompagner ce résultat partout où on l'emploie.

• Le périmètre est la greffe de chondrocytes sur matrice, au condyle fémoral, chez l'adulte. Aucun de ces essais ne porte sur la microfracture, ni sur la mosaïcplastie, ni sur l'AMIC. Transposer le calendrier à une microfracture est un raisonnement, pas une preuve, et il faut le dire au patient comme au chirurgien.
• Les effectifs sont modestes et proviennent tous de la même équipe australienne : 62, puis 70, puis 28, puis 37 genoux. La cohérence de la série est un argument, elle ne remplace pas une réplication indépendante.
• Le protocole ne se réduit pas à une date. Dans les deux bras de chaque essai, l'implant est protégé une période initiale, puis la charge augmente par paliers. Ce qui a été raccourci, c'est la durée de la progression, pas le principe de la progression.

Quand peut-on reprendre le sport, et à quel niveau ?

Deux revues systématiques, séparées de seize ans, donnent une réponse cohérente et une hiérarchie entre techniques que le patient a le droit de connaître avant d'être opéré.

Ce que la première revue avait établi

Mithoefer et ses collègues ont réuni 20 études et 1 363 patients, recul moyen 42 mois. Le retour au sport est possible pour 73 %, avec les taux les plus élevés après greffe ostéochondrale. Le délai varie de 7 à 18 mois selon la technique. Le retour initial au niveau antérieur à la blessure concerne 68 % des patients et ne varie pas significativement entre techniques ; le maintien de ce niveau dans le temps concerne 65 %, avec la meilleure durabilité après greffe de chondrocytes¹⁵.

Les facteurs qui influencent ce retour sont identifiés : âge de l'athlète, durée des symptômes avant l'opération, niveau de pratique, taille de la lésion et morphologie du tissu de réparation. La durée des symptômes préopératoires est le seul de ces facteurs sur lequel la filière de soins a prise, et c'est un argument pour ne pas laisser traîner le diagnostic.

Ce que la revue de 2025 ajoute

Kunze et ses collègues ont repris la question sur 52 études et 2 387 patients, avec des méta-analyses de proportions à effets aléatoires. Le retour au sport global est de 80,3 % (IC95 73,3 à 86,5)¹⁶.

La hiérarchie entre techniques est le résultat neuf. Pour le retour au même niveau ou à un niveau supérieur : greffe de chondrocytes sur matrice OR 2,15, greffe ostéochondrale OR 1,83. La microfracture est la seule technique associée à un retour à un niveau INFÉRIEUR, avec un OR de 0,78. Le retour le plus rapide est obtenu après greffe ostéochondrale : 6,6 ± 2,6 mois en moyenne¹⁶.

Les auteurs relèvent eux-mêmes un biais qu'il faut reprendre : tous les athlètes professionnels de leur échantillon avaient eu une microfracture, ce qui confond partiellement le niveau de pratique et la technique. L'association entre microfracture et retour à un niveau inférieur reste toutefois retrouvée aussi chez les amateurs. Le niveau de preuve global de cette revue est 4.

Quelle place pour le kinésithérapeute avant et sans chirurgie ?

Il faut ici être franc sur ce qui manque. Toute la littérature de rééducation citée dans cet article porte sur les suites d'une chirurgie. Ce qui ne veut pas dire qu'il n'y a rien à faire avant, ni sans.

Le trou dans la littérature, et pourquoi il faut le nommer

Il existe une asymétrie frappante dans ce dossier, et le clinicien la ressent tous les jours sans toujours l'identifier. La question « comment remettre en charge après une greffe » a reçu trois essais randomisés. La question « que devient une lésion cartilagineuse focale qu'on n'opère pas » n'en a reçu aucun dans ce socle, et les auteurs de la plus grande série arthroscopique publiée écrivent noir sur blanc que l'histoire naturelle des lésions cartilagineuses demeure inconnue¹.

Cette lacune a une conséquence directe sur ce qu'on peut promettre. Personne ne sait dire à un patient de 30 ans porteur d'une lésion focale symptomatique de 1,5 cm² ce qu'il deviendra dans dix ans s'il ne se fait pas opérer. On sait, en revanche, ce qu'il devient s'il se fait opérer, et ce n'est pas triomphal : à quinze ans, environ un tiers d'échecs et la moitié des survivants avec une arthrose radiographique, quelle que soit la technique⁷.

La bonne manière de présenter cela à un patient n'est ni de dramatiser ni de rassurer faussement : c'est de dire qu'il existe deux inconnues, et que la décision se prend sur la gêne actuelle et le projet, pas sur une prédiction que personne ne peut faire.

Ce que le socle ne contient pas

Aucune des seize sources de cet article n'établit qu'un programme de rééducation isolé traite une lésion cartilagineuse focale, ni qu'il en modifie l'évolution structurelle. Il n'existe pas non plus, dans ce socle, de donnée d'histoire naturelle de la lésion focale non opérée. C'est une lacune, et elle doit être annoncée plutôt que comblée par des affirmations.

Ce que les données permettent quand même de tenir

Ne pas traiter une image. C'est la conséquence la plus directe des 24 % de défauts cartilagineux chez l'asymptomatique². Un défaut découvert fortuitement chez un patient de plus de 40 ans se lit comme un signe d'âge, pas comme une indication.

Prendre au sérieux la gêne du patient, quelle que soit la taille de la lésion. Le symétrique du point précédent : quand un patient est gêné, il l'est souvent beaucoup, jusqu'à des niveaux de symptômes proches de ceux qui attendent une prothèse³. Minimiser parce que « la lésion est petite » n'a pas de fondement.

Traiter ce qui accompagne la lésion. Sept lésions sur dix ne sont pas isolées¹ : ménisque médial et ligament croisé antérieur les accompagnent une fois sur trois chacun. La lésion associée est souvent celle sur laquelle il existe des données de rééducation, et souvent celle qui produit une part de la gêne. La prise en charge du LCA opéré est détaillée dans notre article dédié.

Raccourcir le délai avant la décision. La durée des symptômes préopératoires est un des facteurs qui influencent le retour au sport¹⁵. Chez un sujet jeune avec un tableau focal et un mécanisme daté, laisser traîner six mois de rééducation d'attente sans réévaluation est un choix qui a un coût.

Préparer la chirurgie quand elle est décidée. Force, amplitudes, contrôle moteur et compréhension du calendrier post-opératoire : le patient qui arrive au bloc avec un quadriceps entretenu et une extension complète ne part pas du même point.

Le renforcement quand la charge est limitée

La phase post-opératoire pose un problème mécanique précis : pendant les six à onze semaines de charge progressive, le quadriceps fond, et c'est justement lui qu'il faudra pour reprendre. C'est la configuration où le renforcement sous restriction du flux sanguin trouve son indication de principe, puisqu'il produit un gain de force à faible intensité de charge. Aucune des sources de cet article ne l'a évalué dans cette indication précise : c'est une transposition raisonnée, et elle doit être présentée comme telle.

Ce que les essais d'Ebert mesurent, en revanche, mérite d'être suivi comme un objectif : à cinq ans, l'index de symétrie de force des extenseurs du genou s'améliore significativement dans les deux bras¹³. C'est une mesure simple, reproductible, et directement pilotable en rééducation.

Les phases, et le repère qui les sépare

Ce découpage n'est pas un protocole validé. C'est la mise en forme de ce que les trois essais d'Ebert décrivent de leurs deux bras, complétée par les critères qu'ils mesurent. Il vaut pour la greffe de chondrocytes sur matrice au condyle fémoral chez l'adulte, et pour elle seule.

Deux choses méritent d'être soulignées dans ce tableau. La première est que la période de protection initiale n'a jamais été raccourcie : ce que les essais ont comprimé, c'est la durée de la progression, pas le principe de protéger l'implant au départ. La seconde est que l'extension active complète est le marqueur le plus précoce et le plus net du bénéfice : quatre semaines contre douze, c'est un écart de deux mois sur un paramètre qui conditionne la marche, la force et le vécu du patient.

Comment appliquer concrètement en pratique ?

Trois situations couvrent l'essentiel de ce qui arrive au cabinet : le défaut découvert par hasard, le genou traumatisé du sujet jeune, et le post-opératoire.

Situation 1 : un défaut cartilagineux découvert sur une IRM

La première question n'est pas « que faire de cette lésion » mais « cette lésion explique-t-elle ce dont se plaint le patient ». Trois éléments orientent : l'âge (43 % des genoux sains de plus de 40 ans en portent un²), le caractère focal ou diffus de l'atteinte, et l'existence d'un événement déclenchant daté.

Si la réponse penche vers l'usure, la prise en charge est celle de l'arthrose, décrite dans la gonarthrose, et la question méniscale associée dans les lésions méniscales dégénératives. Si elle penche vers une lésion focale chez un sujet jeune, l'avis chirurgical se justifie, et le délai compte.

Situation 2 : un genou traumatisé chez un sujet jeune

Après une luxation de rotule, retenir les 43 % de lésions des surfaces articulaires et les 18 % de fractures ostéochondrales⁴ : l'IRM en phase subaiguë n'est pas un luxe. Un blocage vrai ou une sensation de corps étranger doit faire évoquer un fragment libre et accélérer le circuit.

Chez un sujet à squelette immature, l'ostéochondrite disséquante a sa propre logique : la décision se prend sur la maturité squelettique et la stabilité de la lésion, et les lésions stables chez l'immature se traitent typiquement sans chirurgie⁵.

Situation 3 : le post-opératoire

La première chose à établir est quelle technique a été faite, parce que c'est elle qui commande à la fois le calendrier et le pronostic sportif. La seconde est le protocole de charge prescrit, et la troisième est de savoir si ce protocole a une justification dans la technique employée.

Trois erreurs qui coûtent cher

Première erreur : transposer le calendrier de la greffe à une microfracture en croyant s'appuyer sur des preuves. Les trois essais de remise en charge accélérée portent tous sur la greffe de chondrocytes sur matrice. Le raisonnement peut se tenir, mais il faut le nommer comme un raisonnement.

Deuxième erreur : allonger un protocole de charge « par prudence ». C'est le geste qui paraît sans risque et qui n'en est pas un : le groupe traditionnel des essais d'Ebert a plus de douleur, retrouve son extension active huit semaines plus tard, et garde une marche anormale plus longtemps, sans aucun gain sur le greffon¹¹¹⁴.

Troisième erreur : promettre le niveau sportif antérieur sans regarder la technique. Le taux global de 80,3 % est encourageant, mais il masque une hiérarchie que le patient a le droit de connaître, et dans laquelle la microfracture est la seule technique associée à un retour à un niveau inférieur¹⁶.

Questions fréquentes

Un défaut du cartilage vu à l'IRM veut-il dire que l'arthrose commence ?

Pas nécessairement. Un genou asymptomatique et jamais blessé sur quatre en porte un, et cette proportion monte à 43 % après 40 ans². L'image doit être interprétée dans le contexte clinique, ce que les auteurs de cette méta-analyse écrivent explicitement.

Comment distinguer une lésion traumatique d'une usure débutante ?

Sur quatre éléments cliniques, pas sur l'image seule : l'âge, l'existence d'un événement déclenchant daté, le nombre de lésions, et l'état du cartilage voisin. Les lésions focales de grade III ou IV au nombre de une à trois chez un sujet de moins de 40 ans ne représentent que 7 % d'une série de 25 124 arthroscopies¹.

Une grande lésion fait-elle plus mal qu'une petite ?

Non, pas de façon mesurable. Sur 90 patients programmés pour chirurgie, aucune différence de scores entre lésions de moins et de plus de 2 cm² sauf une sous-échelle du KOOS, et le grade ICRS n'affecte pas les scores préopératoires³.

Faut-il opérer une lésion de moins de 2 cm² ?

La question est ouverte, et un essai récent la déplace : chez des patients de 18 à 50 ans avec une lésion fémorale isolée de moins de 2 cm², la microfracture n'a pas fait mieux qu'un débridement arthroscopique simple à deux ans, avec plus de complications⁶. Cela ne dit pas qu'il ne faut rien faire, cela dit que la microfracture n'est pas l'évidence qu'on croyait dans ce créneau.

La chirurgie évite-t-elle l'arthrose ?

Rien ne le montre. À 14-15 ans, 57 % des survivants du groupe greffe de chondrocytes et 48 % du groupe microfracture présentent une arthrose radiographique, et les auteurs écrivent que leurs résultats soulèvent de sérieuses inquiétudes sur l'efficacité de ces procédures à retarder l'arthrose⁷.

Combien de temps sans appui après une greffe de cartilage ?

Le protocole le mieux soutenu amène à la charge complète en six semaines, par paliers progressifs, après greffe de chondrocytes sur matrice au condyle fémoral. Trois essais randomisés successifs ont raccourci ce délai de 11 à 8 puis de 8 à 6 semaines sans jamais observer de dégradation du greffon à l'IRM¹¹¹⁴¹³.

Ce délai vaut-il aussi après microfracture ?

Aucun essai ne l'a testé. Toute la série d'Ebert porte sur la greffe de chondrocytes sur matrice. Appliquer le même calendrier après microfracture est une transposition défendable, mais c'est un raisonnement et non une preuve, et il faut le présenter ainsi.

Peut-on aller plus vite que six semaines ?

Rien ne le soutient à ce jour. Les auteurs du dernier essai écrivent eux-mêmes que leur protocole de six semaines est plus rapide que tous ceux proposés et étudiés jusqu'ici¹³ : il n'y a pas de donnée en deçà.

Quand reprendre le sport ?

Entre 7 et 18 mois selon la technique, avec un retour au sport global de 80,3 %¹⁶¹⁵. Le plus rapide est obtenu après greffe ostéochondrale, à 6,6 ± 2,6 mois en moyenne. Ces chiffres sont des moyennes de séries, pas un calendrier individuel.

Une luxation de rotule justifie-t-elle une IRM ?

Chez un adolescent après un premier épisode, les chiffres plaident pour : 43 % de ces genoux ont une lésion des surfaces articulaires et 18 % une fracture ostéochondrale, avec une IRM réalisée à six jours médians dans la cohorte de référence⁴. Le risque n'est pas plus faible pour une luxation survenue hors sport.

Que peut apporter la kinésithérapie sans chirurgie ?

Il faut être honnête : aucune des seize sources de cet article n'établit qu'un programme de rééducation traite une lésion cartilagineuse focale. Ce que la kinésithérapie peut faire est de traiter ce qui accompagne la lésion (sept lésions sur dix ne sont pas isolées¹), de restaurer force et fonction, de préparer une éventuelle chirurgie, et de ne pas laisser traîner une situation où le délai avant décision compte.

Références

Seize références, vérifiées une à une par les E-utilities du NCBI : PMID réel, revue, année de fascicule, liste d'auteurs complète, et résumé lu pour contrôler que la source établit bien ce qui lui est attribué. Le socle de travail est versionné dans le dépôt, avec la liste de ce qu'il ne soutient pas.

Cette page traite la lésion cartilagineuse focale du genou et ses suites chirurgicales. L'usure diffuse et sa prise en charge conservatrice font l'objet d'un article distinct : la gonarthrose. La question méniscale du même terrain est traitée dans les lésions méniscales dégénératives. L'os sous-chondral et l'œdème médullaire post-traumatique sont détaillés dans la contusion osseuse. Les lésions ligamentaires qui accompagnent une lésion cartilagineuse une fois sur trois sont décrites dans les entorses du genou et, pour le post-opératoire, dans la rééducation après reconstruction du LCA. Enfin, la douleur antérieure du genou, dont le diagnostic différentiel croise celui-ci, est traitée dans le syndrome fémoro-patellaire.