Ostéonécrose · Hanche · Membre inférieur

Une hanche douloureuse chez un patient de quarante ans sous corticoïdes, avec une radiographie lue normale. C'est la présentation la plus banale de l'ostéonécrose, et c'est aussi celle qui coûte le plus cher : à ce stade la maladie est réversible, et l'examen qui la voit n'est pas celui qu'on a demandé.

Pourquoi une hanche douloureuse à radiographie normale doit-elle inquiéter ?

Ce chapitre pose le problème central de la maladie, qui n'est pas thérapeutique mais diagnostique. L'ostéonécrose ne se distingue d'une lombalgie irradiée, d'une coxarthrose débutante ou d'une tendinopathie fessière ni par le siège de la douleur, ni par sa qualité. Elle s'en distingue par le terrain, et par un examen que l'on ne demande pas.

La douleur inaugurale de l'ostéonécrose est une douleur de hanche mécanique, inguinale le plus souvent, parfois fessière ou projetée à la face antérieure de la cuisse et au genou. Elle n'a rien de spécifique. Ce qui l'est, en revanche, c'est l'ensemble formé par trois éléments : un patient plus jeune que le patient arthrosique, une exposition identifiable, et une imagerie de première intention qui ne montre rien.

Ce que la base chinoise a réellement compté

Le travail le plus utile sur cette question n'est pas une série de cas mais une étude cas-témoins sur le diagnostic lui-même. Li et ses collègues ont extrait 1 471 patients de la China Osteonecrosis of Femoral Head Database, recrutés entre juillet 2016 et décembre 2018, et les ont séparés selon qu'ils avaient ou non reçu un premier diagnostic erroné, défini par un second diagnostic différent dans les six mois à symptomatologie constante, ou par un désaccord avec le groupe d'experts⁸.

Trois cent trois patients, soit 20,6 %, avaient été mal étiquetés. Le détail des erreurs vaut mieux qu'un long développement : 118 en hernie discale lombaire, 86 en synovite de hanche, 48 en coxarthrose, 32 en polyarthrite rhumatoïde, 11 en syndrome du piriforme, 5 en sciatique, 3 en lésion des parties molles⁸.

Le facteur de risque d'erreur est technique, et il est mesuré

L'analyse multivariée de cette même étude est le résultat qui devrait changer la pratique. N'avoir fait qu'une radiographie au premier examen multiplie par 4,74 le risque de se tromper (IC95 3,16 à 7,12). À l'inverse, avoir réalisé une IRM d'emblée est protecteur (OR 0,65, IC95 0,43 à 0,99)⁸.

Deux autres facteurs sont protecteurs, et ils disent quelque chose de l'interrogatoire : un antécédent connu de corticothérapie (OR 0,30) et une consommation d'alcool documentée (OR 0,31)⁸. Autrement dit, quand le clinicien connaît l'exposition, il pense au diagnostic. Le retard ne vient pas d'une méconnaissance de la maladie, il vient d'un interrogatoire qui n'a pas posé les deux questions.

Deux facteurs augmentent enfin le risque d'erreur : des symptômes discrets (OR 1,55) et le grade du praticien au premier examen, interne ou chef de clinique plutôt que senior (OR 3,32)⁸.

Le stade I se définit par une radiographie normale

Ce n'est pas une nuance, c'est la définition. La révision 2019 de la classification ARCO, obtenue par un Delphi en quatre tours réunissant 29 experts internationaux avec des taux de réponse de 93,1 à 100 %, énonce le stade I ainsi : « la radiographie est normale, mais l'IRM ou la scintigraphie est positive »⁹.

Une radiographie normale ne réduit donc pas la probabilité d'ostéonécrose chez un patient à risque : elle exclut seulement les stades II à IV. C'est exactement l'inverse du raisonnement spontané, qui traite l'imagerie normale comme un élément rassurant.

La démarche, dans l'ordre

De ces trois éléments (le terrain, la définition du stade I, et le facteur de risque d'erreur mesuré) découle une conduite simple, qui n'ajoute aucun examen inutile mais en déplace un.

Qui développe une ostéonécrose, et à partir de quelle exposition ?

Deux expositions dominent, et elles ne pèsent pas du même poids. Ce chapitre donne les chiffres qui permettent de hiérarchiser l'interrogatoire, et le résultat qui surprend le plus : chez un patient déjà sous corticoïdes, l'alcool n'ajoute presque rien.

Ce que le registre japonais mesure

Le Japon enregistre nationalement l'ostéonécrose non traumatique, ce qui produit des données que peu de pays possèdent. Ikeuchi et ses collègues ont examiné sur trois ans les dossiers et les images de la préfecture d'Aichi, 7,4 millions d'habitants. Sur 327 demandes d'enregistrement, 285 remplissaient les critères diagnostiques : 42 dossiers, soit 12,8 %, n'étaient pas des ostéonécroses¹.

Sur ces 285 patients : âge moyen 50,4 ans, ratio hommes-femmes de 2,1 pour 1. La répartition étiologique est le chiffre à retenir.

Les corticoïdes : une relation de dose, pas un effet de bolus

La démonstration de référence date de 1987 et n'a pas été démentie. Felson et Anderson ont réuni 22 publications donnant à la fois la dose moyenne de corticoïdes d'une cohorte et le pourcentage de patients y ayant développé une ostéonécrose, puis ont corrélé les deux à l'échelle des études³.

Le résultat tient en deux lignes. La dose quotidienne totale est fortement corrélée au taux d'ostéonécrose (r de 0,61 à 0,80), et la dose orale plus encore (r de 0,70 à 0,86). En revanche, la dose administrée en bolus n'est pas associée au risque³.

Les auteurs relèvent eux-mêmes pourquoi les études individuelles ne voyaient rien : dans un centre donné, cas et témoins reçoivent des protocoles proches et ne diffèrent donc guère en dose. Il fallait comparer entre études pour que la relation apparaisse. C'est une limite méthodologique à garder en tête : cette corrélation est écologique, elle porte sur des moyennes de cohortes, pas sur des individus. Elle établit qu'il existe une relation dose-effet ; elle ne fournit aucun seuil individuel en deçà duquel un patient serait à l'abri.

La fenêtre des douze premiers mois

Koo et ses collègues ont repris, dans quatre hôpitaux universitaires, les dossiers de patients dont l'ostéonécrose cortico-induite avait été prise au stade ARCO I, c'est-à-dire à IRM positive et radiographies normales. Vingt-deux patients, de 17 à 60 ans, moyenne 33 ans⁴.

La dose cumulée au moment de la détection allait de 1 800 à 15 505 mg d'équivalent prednisolone, moyenne 5 928 mg. Le délai entre le début du traitement et le diagnostic IRM allait de 1 à 16 mois, moyenne 5,3 mois. Et surtout : 21 des 22 patients ont été diagnostiqués dans les douze premiers mois⁴.

L'alcool : une relation dose-réponse continue

Yoon et ses collègues ont conduit une méta-analyse dose-réponse sur cinq études cas-témoins japonaises, 1 251 sujets, en modélisant la relation par des splines cubiques restreintes⁵.

La consommation actuelle est associée au risque : OR 3,63 chez le buveur occasionnel, 5,90 chez le buveur quotidien. Et la relation est bien graduelle : le risque augmente de 35,3 % par tranche de 100 g par semaine (IC95 1,24 à 1,47) et de 44,1 % par tranche de 500 g-années (IC95 1,295 à 1,601). Les auteurs précisent que la forme de la relation est non linéaire⁵.

Le résultat qui hiérarchise : l'alcool ne s'ajoute pas aux corticoïdes

Fukushima et ses collègues ont conduit une étude cas-témoins hospitalière multicentrique japonaise, 71 cas d'ostéonécrose idiopathique contre 227 témoins appariés, pour chercher spécifiquement une interaction entre les deux expositions⁶.

Le résultat est net et contre-intuitif. Chez l'ensemble des sujets, une consommation d'au moins 3 032 drink-years donne un OR de 3,93 (IC95 1,18 à 13,1). Mais après stratification : cet OR vaut 11,1 chez ceux qui n'ont jamais pris de corticoïdes (IC95 1,30 à 95,5), et 1,10 chez ceux qui en ont pris (IC95 0,21 à 4,79). Sur un tableau à deux entrées, les corticoïdes seuls donnent un OR de 31,5, et l'association des deux un OR de 31,6, c'est-à-dire aucune augmentation supplémentaire. Ni interaction multiplicative (p = 0,19), ni additive (indice de synergie 0,95)⁶.

Ce que le COVID a changé, et ce qu'il n'a pas changé

Les corticothérapies massives des formes sévères de COVID-19 ont fait craindre une vague d'ostéonécroses. La donnée la plus solide vient de la base multicentrique japonaise, qui a comparé 20 patients (32 hanches) ayant développé une ostéonécrose après un COVID à 693 patients d'ostéonécrose cortico-associée non liée au COVID sur la même période⁷.

Le groupe COVID avait une corticothérapie beaucoup plus courte (2,3 mois contre 44,9), à dose maximale plus faible (28,1 contre 53,2 mg par jour), et moins souvent en bolus (15,0 % contre 49,4 %). Il comptait plus d'hommes, et une proportion plus élevée de types C2 de la classification japonaise, c'est-à-dire de lésions étendues latéralement⁷.

La conclusion des auteurs est prudente et mérite d'être reprise telle quelle : il faut savoir qu'une ostéonécrose peut survenir même quand la corticothérapie a été brève et modérée, chez un patient ayant fait un COVID, et donc explorer tôt un symptôme musculo-squelettique dans ce contexte. Vingt patients sur une base de 5 371 ne constituent pas une épidémie ; c'est un signal, décrit comme tel.

Faut-il dépister, et qui ?

La question du dépistage systématique n'est tranchée par aucun essai, et il faut le dire d'emblée. Aucune des sources de ce socle n'établit qu'imager systématiquement les patients mis sous corticothérapie améliore leur devenir. Ce que les données permettent, en revanche, c'est de délimiter une population et une fenêtre où le rendement d'une IRM serait le plus élevé si on décidait de la demander.

Les trois éléments se recoupent. La fenêtre est celle des douze premiers mois de corticothérapie, où se concentrent 21 des 22 diagnostics posés au stade ARCO I⁴. La population est celle des fortes doses quotidiennes prolongées, la relation dose-effet étant établie sur la dose orale cumulée et non sur les bolus³. Et le bénéfice attendu est concentré sur les hanches encore rondes, puisque la préservation articulaire est surtout efficace avant l'affaissement structurel¹⁰.

Là où le raisonnement se resserre nettement, c'est chez un patient déjà diagnostiqué d'un côté. Ce n'est plus un dépistage de population mais l'exploration d'un patient à risque connu, et deux sources la soutiennent : l'IRM controlatérale est explicitement recommandée par la mise au point 2026¹⁰, et la recommandation S3 précise que le risque controlatéral est concentré sur les deux premières années puis devient improbable¹¹. Une IRM au diagnostic et une surveillance clinique de deux ans suffisent donc à couvrir l'essentiel du risque, sans imagerie répétée indéfiniment.

Ce que la maladie coûte, et pourquoi elle est mal comptée

Deux ordres de grandeur, tirés de deux registres nationaux, situent le problème.

Au Japon, l'incidence annuelle estimée est de 1,91 pour 100 000 habitants¹. En Corée du Sud, l'analyse de la base d'assurance maladie sur 2013-2022 montre une prévalence brute partant de 74,1 pour 100 000 adultes, une baisse en 2020 attribuée par les auteurs à la restriction d'accès aux soins pendant la pandémie, puis une reprise. Le coût médical total est passé de 26,7 à 41,2 milliards de wons sur la période².

Deux précautions avant de transposer. D'abord, ces deux pays enregistrent la maladie nationalement, ce qui n'est pas le cas partout : l'écart entre 1,91 (incidence) et 74,1 (prévalence) ne mesure pas une différence de fréquence entre le Japon et la Corée, mais deux indicateurs différents. Ensuite, aucune donnée d'incidence française n'existe dans ce socle, et les habitudes de prescription de corticoïdes comme de consommation d'alcool varient assez d'un pays à l'autre pour interdire une extrapolation directe.

Le chiffre du registre d'Aichi qui parle le plus au clinicien est ailleurs, et il est humble : sur 327 dossiers déposés pour enregistrement, 42 (12,8 %) ne remplissaient pas les critères diagnostiques¹. Le diagnostic se rate dans les deux sens : par défaut chez un patient sur cinq⁸, par excès chez un dossier sur huit.

Que devient une tête fémorale qu'on ne traite pas ?

C'est la question dont dépend toute décision, et la réponse n'est pas univoque. Une partie des hanches s'affaisse inexorablement, une autre s'arrête en chemin, et ce qui les sépare se mesure sur l'IRM initiale. Ce chapitre donne les deux séries qui permettent de trier.

Les hanches asymptomatiques ne sont pas des hanches tranquilles

Une hanche asymptomatique porteuse d'une ostéonécrose est le plus souvent découverte comme la controlatérale d'une hanche douloureuse. Faut-il la traiter ? Mont et ses collègues ont conduit une revue systématique pour répondre : 16 études, 664 hanches asymptomatiques¹³.

Globalement, 394 hanches sur 664, soit 59 %, ont progressé vers les symptômes ou l'affaissement. Mais la stratification est ce qui compte : les petites lésions médiales ont une prévalence d'affaissement inférieure à 10 %. À l'inverse, les lésions moyennes et surtout grandes, ou latérales, progressent chez une proportion substantielle de patients. Le terrain module aussi : la drépanocytose donne la progression la plus fréquente, le lupus l'évolution la plus bénigne¹³.

Et l'affaissement peut s'arrêter

La contrepartie est tout aussi importante, et elle est moins connue. Nishii et ses collègues ont suivi au moins cinq ans 54 hanches sans affaissement initial ou avec un simple signe du croissant¹⁴.

Vingt-huit hanches, soit 52 %, ont collabé. Mais parmi ces 28, l'affaissement s'est arrêté dans 15 cas, soit 54 %, et notamment dans 8 des 9 hanches à petite lésion nécrotique (89 %), c'est-à-dire occupant moins des deux tiers médiaux de la zone portante. Sur ces 15 hanches stabilisées, 11 sont restées sous 2 mm d'affaissement et 10 sont redevenues asymptomatiques sans aucune chirurgie¹⁴.

L'angle de Kerboul : le prédicteur le mieux discriminant

Ha et ses collègues ont testé l'hypothèse que l'angle nécrotique combiné, mesuré non plus sur radiographies mais sur IRM coronale et sagittale médianes, prédit l'affaissement. Trente-sept hanches au stade précoce chez 33 patients consécutifs, suivies jusqu'à l'affaissement ou au minimum cinq ans¹².

La séparation est franche. En grades : aucune des 5 hanches de grade 1 (moins de 200 degrés) n'a collabé ; 6 des 9 hanches de grade 2 ; les 16 hanches de grade 3 et les 7 de grade 4 ont toutes collabé avant 36 mois. Exprimé en seuils continus : aucune des 4 hanches à 190 degrés ou moins n'a collabé, les 25 hanches à 240 degrés ou plus ont TOUTES collabé, et 4 des 8 hanches situées entre les deux¹².

Le calendrier : deux ans, puis le risque controlatéral s'éteint

La recommandation allemande S3, construite sur 3 715 publications criblées dont 159 retenues selon les critères SIGN, donne deux repères temporels utiles. Non traitée, la fracture sous-chondrale survient couramment dans les deux ans. Et c'est pendant cette même période que le risque d'atteinte controlatérale est élevé : au-delà, il devient improbable¹¹.

Cette seconde information a une conséquence pratique directe : elle borne la surveillance. Un patient dont la seconde hanche est restée saine deux ans après le diagnostic de la première ne doit pas être imagé indéfiniment.

Faut-il décharger ? Ce que les preuves autorisent réellement à dire

C'est le chapitre pivot de cet article, et celui où l'écart entre pratique et preuve est le plus grand. La décharge est prescrite quasi systématiquement en pré-collapsus, sur un raisonnement mécanique qui semble évident. Elle n'a jamais été testée.

Le raisonnement, et pourquoi il ne suffit pas

Le raisonnement est simple : la tête fémorale nécrosée a perdu sa résistance mécanique, l'appui la charge, donc soulager l'appui doit retarder la fracture sous-chondrale. Il est cohérent. Il n'a pourtant jamais fait l'objet d'un essai comparant une décharge protocolisée à une mise en charge libre, sur des hanches par ailleurs traitées de la même façon.

Ce vide n'est pas un oubli de recherche documentaire : c'est une observation qu'il faut poser explicitement, parce que la littérature existante est régulièrement lue comme si elle avait répondu à cette question. Elle a répondu à une autre.

Ce que Mont 1996 mesure, et ce qu'il ne mesure pas

La revue de Mont, Carbone et Fairbank est la source que l'on cite pour condamner le traitement non opératoire. Elle réunit 42 publications, 2 025 hanches : 1 206 traitées par décompression, 819 par traitement non opératoire, en excluant la stimulation électrique et les cas isolés¹⁵.

Les résultats cliniques satisfaisants sont de 63,5 % pour la décompression contre 22,7 % pour le traitement non opératoire. En ne retenant que les hanches pré-collapsus, l'écart reste large : 71 % contre 34,5 %. Et les auteurs eux-mêmes corrigent leur propre résultat : en excluant les quatre centres qui pratiquent le plus de décompressions et en rapportent les meilleurs résultats, le taux de succès chirurgical tombe à 53 %, celui du traitement non opératoire restant à 22,7 %¹⁵.

Ce que cette revue ne dit pas mérite d'être écrit noir sur blanc. Le « traitement non opératoire » y agrège des protocoles hétérogènes rassemblés sur trente ans, dont la décharge est le pilier historique mais dont la nature exacte, la durée et l'observance ne sont pas contrôlées. Ce n'est pas une comparaison randomisée, c'est un rassemblement de séries. Les auteurs concluent d'ailleurs eux-mêmes que seuls de grands essais prospectifs randomisés permettraient de clarifier l'effet.

Ce que l'on peut donc affirmer honnêtement : l'abstention chirurgicale accompagnée d'une décharge donne, historiquement, moins d'un résultat satisfaisant sur quatre. Ce que l'on ne peut pas affirmer : que la décharge en soit responsable, ni qu'elle apporte quoi que ce soit.

Le seul essai randomisé qui compare une kinésithérapie à la chirurgie

Neumayr et ses collègues ont conduit un essai prospectif randomisé multicentrique chez des patients drépanocytaires porteurs d'une ostéonécrose de stade Steinberg I, II ou III. Quarante-six patients randomisés, huit sorties d'étude, 38 analysés : 17 en décompression suivie d'un programme de kinésithérapie, 21 en kinésithérapie seule¹⁶.

À trois ans en moyenne, la survie de la hanche est de 82 % dans le bras chirurgical et de 86 % dans le bras kinésithérapie seule. Le gain fonctionnel, mesuré par un score de Harris modifié, est de 18,1 points contre 15,7. Aucune de ces différences n'est significative. La conclusion des auteurs est explicite : la kinésithérapie seule est apparue aussi efficace que la décompression suivie de kinésithérapie pour améliorer la fonction et repousser le besoin d'une intervention supplémentaire¹⁶.

Deux réserves, qui ne l'annulent pas mais en bornent la portée. La population est drépanocytaire, et l'article rappelle en introduction que dans cette maladie l'affaissement survient chez 90 % des patients dans les cinq ans suivant le diagnostic : c'est un terrain particulièrement défavorable. Et surtout, il n'y avait pas de bras sans traitement : cet essai établit que la kinésithérapie fait jeu égal avec la chirurgie, il n'établit pas qu'elle fasse mieux que rien.

Ce que les recommandations en disent

Deux textes de synthèse tranchent, et dans le même sens.

La recommandation allemande S3 écrit qu'un traitement conservateur par iloprost et alendronate peut être tenté, mais que les autres traitements pharmacologiques ou physiques sont inappropriés¹¹. C'est une formulation dure, et elle vise explicitement les traitements physiques.

La mise au point du JBJS de 2020 est du même ordre, avec une exception qu'il faut retenir : « les modalités non opératoires ont généralement été inefficaces à arrêter la progression. Le traitement non opératoire n'est donc pas approprié aux stades précoces lorsqu'on cherche à préserver l'articulation native, sauf éventuellement, dans de rares occasions, pour les lésions de petite taille et de siège médial, qui peuvent guérir sans chirurgie »¹⁷.

Cette exception recoupe exactement ce que montrent les deux séries d'histoire naturelle : petite lésion médiale, moins de 10 % d'affaissement chez Mont¹³, arrêt de l'affaissement dans 8 cas sur 9 chez Nishii¹⁴.

La position défendable en pratique

De cet ensemble, on peut tirer une position qui n'invente rien.

• La décharge ne préserve pas la tête fémorale. Aucune donnée ne le montre, et le devenir historique du traitement non opératoire ne plaide pas en sa faveur.
• La décharge reste légitime comme mesure antalgique, au même titre que dans toute pathologie articulaire douloureuse, et pour la durée où elle soulage. C'est un usage symptomatique, à présenter comme tel.
• Une décharge prolongée a un coût mesurable : fonte quadricipitale, déconditionnement, perte osseuse d'immobilisation, appréhension. Ce coût est certain là où le bénéfice est hypothétique.
• Ce qui décide, c'est la taille et le siège de la lésion, pas le nombre de semaines de béquilles. Un angle de Kerboul supérieur à 240 degrés annonce un affaissement quelle que soit la conduite non opératoire ; une petite lésion médiale a de bonnes chances de s'en tirer, y compris en marchant.

Ce qu'on dit au patient, et ce qu'on évite de dire

La conversation sur les béquilles se joue souvent en deux phrases, et ces deux phrases engagent des mois de comportement. Voici ce que les données autorisent.

Ce qu'on peut dire. « Les béquilles servent à soulager votre douleur. Utilisez-les tant qu'elles vous soulagent, et posez-les quand elles ne changent plus rien. » Cette formulation est exacte : elle assigne à la décharge le seul rôle que la littérature lui reconnaisse, un rôle antalgique, identique à celui qu'elle occupe dans n'importe quelle articulation douloureuse.

Ce qu'il vaut mieux éviter. « Ne posez pas le pied par terre, sinon votre tête fémorale va s'écraser. » Cette phrase est très répandue et n'a aucun support. Elle produit trois effets mesurables et tous délétères : une perte de force qui prolongera la rééducation, une peur du mouvement qui survivra à l'indication, et une observance qui s'effondre au premier écart, puisque le patient qui a marché sans dommage conclut que le conseil était faux.

Ce qu'on dit sur le pronostic. C'est ici que l'information a une valeur réelle, parce qu'elle est chiffrée et qu'elle dépend d'un paramètre que le patient peut comprendre : la taille de la zone atteinte. Un patient dont l'angle de Kerboul est inférieur à 190 degrés peut s'entendre dire qu'aucune des hanches de cette catégorie n'a collabé dans la série disponible¹² ; un patient dont la lésion dépasse 240 degrés doit savoir que l'affaissement est très probable et que la question chirurgicale se posera, ce qui vaut mieux qu'une découverte brutale six mois plus tard.

Ce qu'on dit sur le calendrier. Deux ans. C'est la période pendant laquelle survient couramment la fracture sous-chondrale, et celle où le risque controlatéral est concentré¹¹. Un patient qui connaît cette borne accepte une surveillance rapprochée, et l'accepte d'autant mieux qu'il sait qu'elle s'arrêtera.

Que valent les médicaments et la chirurgie conservatrice ?

Le kinésithérapeute ne prescrit ni bisphosphonate ni décompression, mais il accompagne des patients qui en reçoivent, et il est le premier interrogé sur ce qu'ils valent. Deux essais randomisés sur l'alendronate donnent des réponses opposées : la façon dont ils diffèrent est instructive.

Deux essais, deux conclusions inverses

Lai et ses collègues, en 2005, ont randomisé 40 patients porteurs d'une ostéonécrose de stade Steinberg II ou III avec une zone nécrotique supérieure à 30 % (classe C). Vingt reçoivent 70 mg d'alendronate par semaine pendant 25 semaines, vingt ne reçoivent rien. Suivi minimal de 24 mois. Résultat spectaculaire : affaissement de 2 têtes sur 29 dans le bras alendronate contre 19 sur 25 dans le bras contrôle (p inférieur à 0,001), et une seule arthroplastie contre seize (p inférieur à 0,001)¹⁸.

Chen et ses collègues, en 2012, ont refait l'essai autrement : multicentrique, randomisé, en double insu, contre placebo, sur deux ans. Soixante-quatre patients inclus, 52 analysés (65 hanches), stades IIC ou IIIC de l'université de Pennsylvanie. Résultat : 4 arthroplasties sur 32 hanches sous alendronate contre 5 sur 33 sous placebo (p = 0,837). Aucune différence radiographique, IRM, de score de Harris ou de SF-36. Conclusion des auteurs : « l'alendronate n'a pas d'effet évident »¹⁹.

Deux essais de taille comparable, sur des stades comparables, aboutissent à l'opposé. La différence la plus visible est méthodologique : le premier n'avait ni placebo ni insu, le second les deux. Ce n'est pas une preuve que Lai se trompe, mais c'est la hiérarchie de preuve que la lecture critique impose. Ce qu'il faut dire à un patient sous alendronate pour cette indication : la preuve est contradictoire, et le seul essai en double insu contre placebo est négatif.

Chirurgie conservatrice et arthroplastie

La recommandation S3 ne recommande aucune procédure conservatrice en particulier, mais retient que la décompression peut se discuter aux stades précoces si la nécrose occupe moins de 30 % de la tête. Aux stades ARCO IIIc ou IV, l'arthroplastie totale doit être envisagée, avec des résultats comparables à ceux obtenus dans l'arthrose. Le principal facteur de révision est le jeune âge¹¹.

La mise au point du JBJS 2020 confirme : les procédures de préservation articulaire doivent être tentées aux stades précoces, et les résultats de l'arthroplastie totale dans l'ostéonécrose sont excellents, similaires à ceux de l'arthrose¹⁷. La mise au point 2026 formule la même chose autrement : les procédures de préservation sont surtout efficaces avant l'affaissement structurel, et l'arthroplastie totale reste le traitement le plus fiable une fois qu'il est survenu¹⁰.

Cette dernière phrase est la charnière de toute la prise en charge : l'affaissement de la tête est la frontière. Avant, on peut espérer préserver. Après, on remplace. C'est pourquoi le diagnostic précoce n'est pas une élégance académique.

Le tableau des modalités, et ce qu'il faut en dire au patient

Quelle place pour le kinésithérapeute, et sur quel niveau de preuve ?

Il faut être exact ici, parce que la tentation est double : surestimer ce que la rééducation peut sur l'os, ou renoncer à une prise en charge qui a fait jeu égal avec la chirurgie dans le seul essai disponible. Ni l'un ni l'autre.

Ce que la kinésithérapie ne fait pas

Elle ne revascularise pas un secteur nécrosé, ne referme pas une fracture sous-chondrale, ne modifie pas l'angle de Kerboul. Aucune donnée ne suggère qu'un programme d'exercice change l'histoire naturelle structurelle de la maladie, et la recommandation S3 va jusqu'à juger les traitements physiques inappropriés dans cette indication¹¹. Prétendre l'inverse à un patient, c'est lui faire manquer une fenêtre chirurgicale.

Ce qu'elle fait, et ce qui le documente

Le bras kinésithérapie de l'essai de Neumayr est la meilleure donnée qui existe : 21 patients traités par kinésithérapie seule, 86 % de survie de la hanche à trois ans, 15,7 points de gain au Harris modifié, sans différence significative avec la chirurgie¹⁶. C'est un essai randomisé de niveau I par son design, et c'est aussi un essai de 38 patients sur une population particulière : les deux choses sont vraies.

S'y ajoute un cas clinique documenté avec un recul rare. Jayaseelan et ses collègues décrivent un homme de 56 ans porteur d'une ostéonécrose bilatérale, pris en charge par thérapie manuelle orientée par les déficiences, exercice thérapeutique et éducation : huit séances sur dix semaines, améliorations cliniquement significatives de la douleur, du Lower Extremity Functional Scale et du score de Harris, maintenues à deux ans²¹. Les auteurs écrivent eux-mêmes que les interventions non chirurgicales dans cette maladie « ne sont pas bien décrites ». Un cas n'est pas une preuve d'efficacité ; c'est la démonstration qu'une prise en charge fonctionnelle est possible et qu'elle peut tenir.

Le contenu défendable d'une prise en charge

• Entretenir la force du membre inférieur, et particulièrement le quadriceps et les abducteurs, qui fondent vite quand l'appui est limité. Quand la douleur interdit la charge externe classique, le renforcement sous restriction du flux sanguin est l'outil dont c'est précisément l'indication.
• Maintenir la mobilité de hanche, en travaillant dans les amplitudes non douloureuses. La perte de rotation interne est un marqueur de la souffrance articulaire, pas une cible à forcer.
• Doser l'appui sur le symptôme, pas sur un protocole. C'est la traduction pratique de tout le chapitre précédent : la décharge se règle sur ce qu'elle soulage, et se lève dès qu'elle ne soulage plus rien.
• Éduquer sur le calendrier : la fracture sous-chondrale survient dans les deux ans, le risque controlatéral se concentre sur la même période¹¹. Un patient qui sait cela accepte mieux une surveillance rapprochée puis son arrêt.
• Repérer le moment de repasser la main. Une aggravation nette, une boiterie qui s'installe, une douleur de repos ou nocturne, un raccourcissement apparent du membre imposent une réévaluation d'imagerie.

Un programme, et la façon de le présenter

Ce qui suit n'est pas un protocole validé : aucun n'existe pour cette maladie, et l'écrire autrement serait mentir. C'est une transposition raisonnée de ce que contenait le bras kinésithérapie du seul essai randomisé¹⁶ et de ce que décrit le cas suivi à deux ans²¹, présentée comme telle au patient.

Première séance : établir la base et le contrat. Bilan de la force des abducteurs et du quadriceps, des amplitudes, du périmètre de marche, et d'un score fonctionnel qui servira de référence. Le score de Harris et le Lower Extremity Functional Scale sont ceux qu'utilisent les deux sources disponibles, ce qui permet de se situer par rapport à elles. Le contrat, lui, tient en une phrase : la rééducation vise la fonction, la surveillance vise la structure, et les deux se mènent en parallèle.

Le renforcement, et la question de la charge. Le problème pratique est réel : la charge externe qui développerait la force est souvent celle qui réveille la douleur. C'est exactement la configuration où le renforcement sous restriction du flux sanguin trouve son indication, puisqu'il produit un gain de force à des intensités basses. Il n'existe aucune étude de cette modalité dans l'ostéonécrose, et il faut le dire au patient : on transpose un outil, on ne suit pas une preuve.

La marche et l'endurance. Le périmètre de marche est le paramètre le plus parlant pour le patient et le plus facile à suivre. Il permet aussi de régler l'appui au symptôme plutôt qu'au protocole, ce qui est la position défendable exposée plus haut.

L'éducation, qui n'est pas un supplément. Trois messages : ce que la kinésithérapie peut (la fonction) et ne peut pas (l'os) ; le rôle antalgique et non protecteur de la décharge ; et le calendrier des deux ans, avec la surveillance de la hanche controlatérale. Le patient du cas publié a obtenu ses gains en huit séances sur dix semaines, et les a tenus deux ans²¹ : un volume modeste, ce qui suggère que la valeur ajoutée tient autant à l'orientation qu'au nombre de séances.

Que nous apprennent des cas cliniques publiés ?

Deux observations publiées, toutes deux issues de la littérature de kinésithérapie, encadrent les deux versants du sujet : celui où la maladie échappe au diagnostic, et celui où elle est prise en charge sans chirurgie. Elles sont citées avec leur identifiant PubMed.

Cas 1 : l'homme de 51 ans, ou le diagnostic qui arrive par l'aggravation

Signorino, Jayaseelan et Brindle rapportent dans le Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy le cas d'un homme de 51 ans se présentant en soins non programmés deux semaines après le début d'une douleur latérale de hanche et fessière gauche. Les radiographies ne sont pas contributives. Un orthopédiste l'adresse en kinésithérapie. Devant l'aggravation du tableau clinique, il est renvoyé vers l'orthopédiste pour évaluation complémentaire. L'IRM alors demandée montre un contour anormal de la tête fémorale et de l'acétabulum, un œdème médullaire étendu et un épanchement articulaire complexe : ostéonécrose de la tête fémorale²⁰.

Ce que ce cas enseigne. D'abord que la présentation peut être atypique, ici latérale et fessière plutôt qu'inguinale, ce qui oriente spontanément vers une tendinopathie fessière. Ensuite que le kinésithérapeute occupe une position particulière : il est le seul soignant qui revoit le patient plusieurs fois par semaine, et c'est cette répétition qui rend l'aggravation visible. Enfin que la bonne décision, ici, n'a pas été de modifier le traitement mais de renvoyer vers l'imagerie.

Cas 2 : l'homme de 56 ans, ou une prise en charge conservatrice qui tient deux ans

Les mêmes auteurs, dans le Journal of Bodywork and Movement Therapies, rapportent un homme de 56 ans porteur d'une ostéonécrose bilatérale des têtes fémorales. La prise en charge associe thérapie manuelle orientée par les déficiences, exercice thérapeutique et éducation, sur huit séances réparties sur dix semaines. Les améliorations, cliniquement significatives sur la douleur, le Lower Extremity Functional Scale et le score de Harris, sont maintenues au recul de deux ans²¹.

Ce que ce cas enseigne, et ce qu'il n'enseigne pas. Il montre qu'une indépendance fonctionnelle peut être obtenue et tenue sans chirurgie, sur un volume de soins modeste. Il ne montre pas que la kinésithérapie a modifié l'os : aucune donnée d'imagerie de suivi n'est rapportée dans le résumé, et un cas unique ne permet aucune inférence causale. Les auteurs le disent : des travaux sont nécessaires pour décrire les méthodes optimales.

Ce que ces deux cas ont en commun

Dans les deux, le kinésithérapeute voit le patient longtemps et souvent. Dans le premier, cette position lui permet de détecter l'échec ; dans le second, de conduire une prise en charge suivie. C'est exactement le double rôle que la littérature autorise à revendiquer : un rôle de vigie, et un rôle fonctionnel. Pas un rôle structurel.

Comment appliquer concrètement en consultation ?

Ce chapitre traduit tout ce qui précède en gestes. Il tient en trois moments : ce qu'on demande au premier bilan, ce qu'on écrit dans le courrier, et ce qu'on surveille ensuite.

Le premier bilan

Devant toute hanche douloureuse, deux questions doivent être posées systématiquement, parce que ce sont elles qui protègent de l'erreur diagnostique⁸ :

1. Avez-vous pris de la cortisone, sous quelque forme que ce soit, dans les deux dernières années ? Pour quelle maladie, à quelle dose, pendant combien de temps. Rappel : le risque se concentre sur les douze premiers mois⁴.
2. Quelle est votre consommation d'alcool ? En quantité hebdomadaire, et depuis combien d'années. La relation est graduelle, il n'y a pas de seuil rassurant⁵.

S'y ajoutent les antécédents de drépanocytose, de transplantation, de chimiothérapie, de radiothérapie pelvienne, de lupus, et un COVID sévère hospitalisé⁷. Et l'âge : sous 50 ans avec une douleur de hanche persistante et des radiographies normales, la mise au point 2026 demande de suspecter le diagnostic¹⁰.

Ce qu'on écrit dans le courrier

La formulation compte, parce que c'est elle qui déclenche ou non l'IRM. Un courrier qui dit « douleur de hanche, kinésithérapie sans amélioration » n'obtient rien. Un courrier qui dit ceci en obtient une :

Trois erreurs qui coûtent cher

Première erreur : traiter la radiographie normale comme un résultat rassurant. Elle définit le stade I. C'est le seul stade entièrement réversible, et celui où la préservation articulaire a le plus de chances¹⁰.

Deuxième erreur : prescrire une décharge longue en croyant protéger la tête. Le bénéfice n'est pas établi, le coût fonctionnel l'est. Décharger pour soulager, oui ; décharger pour préserver, non.

Troisième erreur : ne regarder qu'une hanche. L'atteinte bilatérale est fréquente, l'IRM controlatérale est recommandée, et le risque se concentre sur les deux premières années¹⁰¹¹.

Ce qui distingue ce tableau des voisins que le site traite

Questions fréquentes

Une radiographie normale élimine-t-elle une ostéonécrose ?

Non, et c'est le point le plus important de cet article. Le stade I de la classification ARCO 2019 se définit littéralement par une radiographie normale associée à une IRM ou une scintigraphie positive⁹. Chez un patient à risque, une radiographie normale ne modifie pas la probabilité du diagnostic : elle écarte seulement les stades II à IV.

Faut-il imager la hanche qui ne fait pas mal ?

Oui, chez un patient nouvellement diagnostiqué. La mise au point 2026 du JBJS recommande explicitement l'IRM de la hanche controlatérale, l'atteinte bilatérale étant fréquente¹⁰. Et une hanche asymptomatique n'est pas une hanche indemne d'évolution : 59 % progressent dans la revue systématique de 664 hanches¹³.

Combien de temps faut-il surveiller la seconde hanche ?

La recommandation S3 donne le repère : le risque d'atteinte controlatérale est élevé pendant les deux années qui suivent, et devient improbable ensuite¹¹. C'est aussi la période où survient couramment la fracture sous-chondrale de la hanche atteinte.

La décharge protège-t-elle la tête fémorale ?

Rien ne le démontre. Aucun essai n'a comparé une décharge protocolisée à une mise en charge libre. Ce qu'on sait est indirect : le traitement non opératoire historique, dont la décharge est le pilier, donne 22,7 % de résultats satisfaisants¹⁵, et la recommandation S3 juge les traitements physiques inappropriés dans cette indication¹¹. La décharge garde une valeur antalgique, et c'est ainsi qu'il faut la présenter.

Une ostéonécrose peut-elle guérir sans opération ?

Oui, dans un cas de figure précis : les lésions de petite taille et de siège médial. Elles s'affaissent dans moins de 10 % des cas¹³, l'affaissement s'arrête dans 8 cas sur 9 quand il survient¹⁴, et la mise au point du JBJS reconnaît explicitement cette exception¹⁷.

À partir de quelle dose de corticoïdes faut-il s'inquiéter ?

Il n'existe pas de seuil individuel. Felson et Anderson ont établi une relation dose-effet à l'échelle des études, entre la dose quotidienne moyenne d'une cohorte et son taux d'ostéonécrose³. Dans la série de Koo, la dose cumulée à la détection allait de 1 800 à 15 505 mg d'équivalent prednisolone⁴ : l'écart d'un facteur huit dit assez qu'aucun seuil ne protège.

Les bolus de corticoïdes sont-ils plus dangereux ?

La donnée disponible dit le contraire : dans l'analyse de Felson et Anderson, la dose administrée en bolus n'était pas associée au risque, alors que la dose orale l'était fortement³. C'est la dose quotidienne cumulée qui compte.

Un patient qui boit peu mais prend des corticoïdes doit-il arrêter l'alcool ?

L'arrêt reste souhaitable pour d'autres raisons, mais son bénéfice sur le risque d'ostéonécrose est probablement faible dans cette configuration : chez les utilisateurs de corticoïdes, l'odds ratio de l'alcool tombe à 1,10, et l'association des deux expositions ne donne pas plus que les corticoïdes seuls⁶. Chez un patient qui n'a jamais reçu de corticoïdes, en revanche, l'alcool est le facteur dominant.

Que peut apporter la kinésithérapie, honnêtement ?

Une fonction, pas une structure. Le seul essai randomisé disponible montre qu'un programme de kinésithérapie seule fait jeu égal avec la décompression à trois ans, sur 38 patients drépanocytaires¹⁶, et un cas publié documente des gains maintenus à deux ans après huit séances²¹. Aucune donnée ne montre d'effet sur la nécrose elle-même.

L'arthroplastie donne-t-elle de moins bons résultats que dans l'arthrose ?

Non. Les mises au point de 2020 et 2016 s'accordent : les résultats sont excellents et comparables à ceux de l'arthrose¹⁷. Le facteur de révision principal n'est pas la maladie, c'est le jeune âge du patient au moment de la pose¹¹. La suite de la prise en charge est décrite dans notre article sur la rééducation après prothèse totale de hanche.

Références

Vingt et une références, vérifiées une à une par les E-utilities du NCBI : PMID réel, revue, année de fascicule, liste d'auteurs complète, et résumé lu pour contrôler que la source établit bien ce qui lui est attribué. Le socle de travail est versionné dans le dépôt, avec la liste de ce qu'il ne soutient pas.

Cette page traite l'ostéonécrose de la tête fémorale comme une maladie à part entière. Le diagnostic différentiel le plus fréquent chez le sujet plus âgé fait l'objet d'un article distinct : la coxarthrose. L'œdème médullaire osseux et ses causes non nécrotiques sont détaillés dans la contusion osseuse. La même maladie sur un autre os est décrite dans la maladie de Kienböck, nécrose avasculaire du lunatum. Et le terme de la trajectoire, quand la tête est affaissée, est traité dans la rééducation après prothèse totale de hanche.